Enfermedad por Reflujo Servicio de Gastroenterología

Enfermedad por Reflujo Servicio de Gastroenterología
Gastroesofágico Dr. Félix Jiménez Servicio de Gastroenterología Hospital J.M. Cullen Santa Fe. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.
E R G E Condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas o complicaciones. Consenso de Montreal 2006 Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

P R E V A L E N C I A USA1. 19,8%, Brasil2. 11,9% pirosis al menos 1/sem. Argentina3. 23,0% 2 o mas/sem/ >3m/año pasado. En Asia, típicamente varía entre 2,5% y 6,7%. 1.-Locke Gastroenterology 1997 2.-Moraes-FilhoBest.Pract.Res.Clin.Gastroenterol 2004 3.-Chioca, et al Aliment Pharmacol. Ther 2005 Wong BCY, Kinoshita Y. Systematic review on epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Asia. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4: Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Heartburn Acid regurgitation GER Any Frequent* Any Frequent* Any Frequent* GERD– Men 18–30_ 31–40_ 41–50_ 51–60_ 61–80_ Subtotal_ Women 18–30_ 31–40_ 41–50_ 51–60_ 61–80_ Subtotal_ Total§ GER, gastro-oesophageal reflux; GERD, gastro-oesophageal reflux disease. * At least weekly symptoms. _ Directly geographical area-adjusted to 1991 National Census. _ Directly geographical area- and age-adjusted to 1991 National Census. § Directly geographical area-, age- and sex-adjusted to 1991 National Census. – Typical symptoms of a least moderate severity occurred two or more days per week. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Comorbilidades asociadas
Obesidad, insomnio, enfermedades respiratorias, dolor torácico no cardíaco y, asma, que mostró una prevalencia promedio de 4,6% en individuos con ERGE, comparado con un 3,9% en las personas sin ERGE [CP: 2,3 (IC 95%: 1,8-2,8)]. Chiocca JC, Olmos JA, Salis GB, Soifer LO, Higa R, Marcolongo M. Prevalence, clinical spectrum and atypical symptoms of gastro-oesophageal reflux in Argentina: a nationwide population-based study. Aliment Pharmacol Ther 2005;22: Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Mecanismos Fisiopatológicos
• Hernia Hiatal. • Relajaciones Transitorias del EEI. • Incremento de la presión abdominal. • Disminución de la presión basal del EEI. • Alteración del clearance esofágico. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

S í n t o m a s Típicos Pirosis Regurgitación Atípicos Tos crónica, disfonía, carraspera Sensación de globo oro-faríngeo Dolor torácico Asma Neumonía x aspiración Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

P i r o s i s Mecanismos fisiopatológicos propuestos
Hipersensibilidad visceral esofágica. Contracciones esofágicas sostenidas. Resistencia tisular anormal: ↑ permeabilidad celular. Incremento de los espacios intercelulares. Extensión ácida hacia proximal y exposición previa al ácido. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Métodos diagnósticos Prueba con IBP. Endoscopía. pHmetría. Manometría convencional o de alta resolución. Impedanciometría con pH y/o manometría. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Test de IBPs. como diagnóstico
Puede iniciarse ante síntomas típicos (recomendación grado C). IBP a altas dosis tiene75% de S pero solo 55% de E para reflujo por lo que debe balancearse con el costo. Evitar en pacientes con presunción de complicación, posibilidad de Barrett, historia de síntomas críticos, síntomas de alarma. Los síntomas no predicen el grado de esofagitis. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

¿Cuándo V E D A ? > 45 años < 45 años Sin respuesta al tto. IBP Síntomas de alarma Disfagia Odinofagia Anemia Pérdida de peso HDA Síntomas de larga data (> 5 años evol.) Consenso latinoamericano de RGE E.J.of Gast. & Hepat Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Aportes de la Endoscopía
Evaluar el grado de lesión de mucosa esofágica (clasificación de Los Ángeles), complicaciones y Barrett. Permite la toma de biopsias. Seguimiento de la evolución bajo tratamiento e historia natural de la enfermedad. Una endoscopía normal no descarta una enfermedad x reflujo (NERD). En estudio: valor del hallazgo de cambios mínimos de esofagitis. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Clasificación de Los Ángeles
Grado A: una (o más) lesiones de la mucosa, de longitud 5 mm o inferior, que no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa. Grado B: una (o más) lesiones de la mucosa, de longitud superior a 5 mm, que no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Clasificación de Los Ángeles
Grado C: una (o más) lesiones de la mucosa, que se extienden más allá de la parte superior de dos pliegues de la mucosa pero que afectan a menos del 75% de la circunferencia del esófago. Grado D: una (o más) lesiones de la mucosa, que afectan al menos al 75% de la circunferencia esofágica. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

pHmetría convencional
Ventajas Medir objetivamente – episodios de reflujo GE ácido en cantidad (% de tiempo con pH<4), – relación con posiciones, – correlación sintomática (SI y SAP). Accesible, no costoso Útil para estudios clínicos (drogas y tratamientos quirúrgicos-endoscópicos) Desventajas Evalúa solo eventos de reflujo ácido. La sensibilidad disminuye cuando el contenido gástrico es neutralizado (alimento o IBP). Relacionadas con la colocación de la sonda. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Impedanciometría - pH Ventajas sobre la convencional:. Evalúa distintos tipos de reflujo, su tiempo de exposición, aclaramiento y la relación con los síntomas ácido: pH < 4 No ácido: pH > 4 Débilmente ácido: pH 4-7 Débilmente alcalino. pH > 7. Evalúa el grado de extensión hacia proximal. Evita errores de interpretación (alimento y reflujo posprandial). Define tratamiento (quirúrgico en caso de reflujo no ácido). Inconvenientes: Sensación de cuerpo extraño permanente. Su lectura demanda tiempo (línea basal de impedancia con variabilidad interindividual), en especial ante esofagitis y Barrett Mayor costo y menor disponibilidad. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Impedance This is considered an investigational method. There is currently no evidence warranting its use in the routine clinical management of GORD. Voting: 100%. An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

¿Cuándo Manometría? Pre Quirúrgico: evaluación de las características de la peristalsis. An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins Para la colocación del electrodo de pH. An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins Para documentar causa de RGE ante ausencia de HH (EEI hipotensivo). Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Manometry is not considered to be a valuable diagnostic test for GORD. Radiology is not considered to be a valuable diagnostic test for GORD. An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

T R A T A M I E N T O Objetivos Proveer control satisfactorio de los síntomas de reflujo, tanto en el manejo agudo como en el mantenimiento. Prevenir la recaída sintomática. Evitar las complicaciones extra GI. Curar la esofagitis. Retrogradar el Barrett. Reducir significativamente la dependencia de medidas antireflujo que proveen alivio sintomático por corto plazo. Mejorar la calidad de vida de los pacientes. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Inhibidores de la Bomba de Protones
Omeprazol Rabeprazol Lansoprazol Pantoprazol Esomeprazol Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Tratamiento médico Modalidades Terapéuticas
Tratamiento de mantenimiento continuo (manejado x el médico) step up o down. Tratamiento a demanda (manejado x el paciente). Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Tratamiento Continuo Pacientes a elegir: Esofagitis erosiva moderada a severa. ERGE complicada. ERGE atípica o manifestaciones extraesofágicas. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Tratamiento a demanda Candidatos ERGE sintomática, no erosiva (70% de los pacientes) Esofagitis leve (LA A+B) (70-80% de los ERGE) Excluir Esofagitis severas (LA C+D). ERGE complicada. ERGE atípica o extraesofágica. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Evidence shows that in patients with ENRD, ‘on demand’ PPI therapy is more effective than placebo in controlling disease manifestations. Evidence type 1. Evidence shows that continuous PPI therapy is superior to placebo. PPI were better than H2 RA for maintenance treatment of patients with oesophagitis. There were no significant differences between omeprazole and rabeprazole, or between pantoprazole and lansoprazole. An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Candidatos a Doble Dosis de IBPs.
Síntomas o lesiones extraesofágicas. Pacientes con trastornos motores. Pacientes con Barrett. Pacientes con respuesta parcial a dosis única. Pacientes con tos crónica. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Porque puede fallar un IBPs?
Baja dosis (15% responde al duplicar dosis). Mal uso de la droga correcta (no en ayunas). Mala respuesta a un tipo de IBP (cambiarlo). Reflujo no ácido (20-40%)1. Error diagnóstico, pirosis funcional, síndrome Z-E, dispepsia. Exagerada secreción gástrica nocturna. Metabolizadores rápidos de IBP. 1. Xu XR et al. Can J Gastroenterol 2006;20:91-94 Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Proquinéticos en ERGE La mayoría tienen efectos adversos (metoclopramida, domperidona, betanecol, baclofeno) o, han sido removidos del mercado (cisapride, tegaserod, Lesogaberan, ADX10059). Estudios con número pequeño de pacientes y de pobre diseño. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Proquinéticos en ERGE Poca evidencia de su utilidad. Como complemento de los IBP, especialmente en pacientes con síntomas de dispepsia o con demostrado trastorno motor esofágico o retardo en evacuación gástrica. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Moduladores viscerales del dolor
Antidepresivos tricíclicos. Trazodone Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Modifications in the treatment of gastrooesophageal reflux disease
Elevation of the headboard of the bed (15 cm) Ingestion of the following foods in moderation and based on symptom correlation: fatty foods, citrus, coffee, chocolate, alcoholic and carbonated beverage, mint, tomato-based products Special care with ‘at risk’ medications: anticholinergics, theophylline, tricyclic antidepressants, calcium antagonists, b-adrenergic agonists, alendronate Avoidance of large meals Drastic reduction in, or cessation of, smoking Reduction of body weight, of overweight Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

E.R.G.E ???. Segunda área de controversia. Se recomendaba la erradicación ante la necesidad de tratamiento prolongado con IBPs., que acelerarían la progresión a gastritis crónica atrófica del fondo gástrico inducida por H. pylori. Estudios sugerían un rol protector del Helicobacter. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

RECOMENDACIONES La erradicación de Helycobacter no es causa de ERGE. La erradicación, no afecta el resultado del tratamiento con IBPs. en los países occidentales. Se recomienda test de Hp antes de empezar tratamiento de mantenimiento con IBPs y erradicar sin son positivos. (sin unanimidad) Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. P Malfertheiner, F Megraud et alt. Gut 2007;56: doi: /gyt Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

A quién tratar?? Buena práctica: tratar a todos los que tengan test positivos, pero no hacer estudios si no se tiene intención de tratar. R. Hunt et al, Guía Clínica WGO, 2010 Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Pharmacological versus surgical therapy
Surgical intervention is an alternative approach comparable to pharmacological therapy in terms of efficacy (grade A recommendation). An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins. Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Cuando Proponer Tratamiento Quirúrgico?
Cuando el tratamiento médico Fracasa – Dosis inefectivas – Reflujo biliar Es imposible – Intolerancia – Costoso – Peligro de efectos adversos Paciente joven Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

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