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TUMORES MALIGNOS CUTÁNEOS NO MELANOCÍTICOS. Elena Bravo Brañas FEA. Hospital Universitario La Paz.

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1 TUMORES MALIGNOS CUTÁNEOS NO MELANOCÍTICOS. Elena Bravo Brañas FEA. Hospital Universitario La Paz

2 Introducción Tumores más frecuentes en el ser humano. Dos tipos principales –Epitelioma basocelular –Carcinoma epidermoide

3 Introducción Diagnóstico clínico fácil. Tto precoz  Pronóstico excelente. Probabilidad mayor de padecer otros cánceres

4 Carcinoma Basocelular Epitelioma basocelular / Basalioma. Tumor maligno más frecuente.

5 Epidemiología Incidencia variable según países y razas. 75% de los Ca. No melanocíticos. 80% entre los 50- 70 años. Sexo masculino (2/1).

6 Etiopatogenia Radiaciones ultravioletas. –Daño directo sobre el ADN. –Daño indirecto del ADN. –Inmunosupresión local y sistémica. –Factores genéticos (p53, N-ras...).

7 Factores de riesgo Fototipo de piel (I y II). Edad. Arsénico e hidrocarburos. Cicatrices y lesiones cutáneas crónicas. Radiaciones ionizantes. Inmunodepresión. Enfermedades hereditarias.

8 Clínica Localización: zonas expuestas. Lesión única. Evolución lenta. Sangrado, prurito y disestesias. Metástasis 0.01-0.1%. Mucosas no. No en lesiones precancerosas.

9 Clasificación Clínica 1.Formas de inicio 2. Formas constituidas Papuloide Superficial Erosiva Nodular Combinada Ulcerada Esclerodermiforme Tenebrante Combinada

10 Formas Clínicas C. Nodular –Forma más común. –Varones. –Cara y cuello. –Lesión perlada. –Crecimiento lento con tendencia a ulcerarse. Ulcus rodens –Crecimiento excéntrico y depresión cicatizal central Planocicatrizal

11 Formas Clínicas

12 C. Basocelular Superficial –Crecimiento lento y centrífugo. –Placa eritematosa  escamocostrosa Forma Bowenoide –Tronco y piernas. –Mujeres. –DD: Psoriasis/ eccema.

13 Formas Clínicas C. Basocelular Escleridermiforme –Placas blanquecinas( morfeiforme) –Muy recurrente. –Radiorresistente.

14 Formas Clínicas C. Basocelular Pigmentado –Color negro, marrón. –DD: Melanoma.

15 Formas Clínicas Formas clínicas sindrómicas –Sd de Gorlin Polimalformativo AD. Lesiones cutáneas, óseas y neurológicas. Tumores viscerales. –Sd de Bazex Anhidrosis. Hipotricosis.

16 Localizaciones especiales –C. Cabelludo –Periocular –Nariz –Surco nasogeniano –Pabellón auricular

17 Diagnóstico 1.Clínica. 2.Dermatoscopía 3.Confirmación histopatológica.

18 Dermatoscopia –Vasos gruesos con ramificaciones. –Pigmentación azul-gris.

19 Histología Células inmaduras. Gran núcleo basófilo. Disposición en empalizada. Membrana basal indemne. Clasificación: –Superficial –Infiltrativo

20 Factores de riesgo Histológicos MetástasisMetatipia RecaídaTipo infiltrativo. Ulceración. Espesor tumoral. Nivel de infiltaración. Invasión perineural. Estroma amiloide Multicéntrico.

21 Diagnóstico Diferencial 1.Formas de inicio –Quiste de milium –Hiperplasia sebácea. –Nevo melanocítico. 2.Formas constituidas –Queratosis actínica. –Enfermedad de Bowen / Paget. –Ca. Espinocelular. –Melanoma. –Úlceras crónicas.

22 Tratamiento 1.Objetivo: Erradicación del tumor con resultado estético y funcional aceptable. 2.Elección 1.Según tumor. 2.Según paciente. 3.Recursos técnicos. 4.Experiencia personal.

23 Tratamiento 1.Cirugía 2.Cirugía micrográfica de Mohs 3.Curetaje y electrocuagulación. 4.Criocirugía. 5.Láser de CO2. 6.Radioterapia. 7.Terapia fotodinámica. 8.Tto famacológico.

24 Cirugía –Técnica más frecuente y de elección. –Índice de curación= 95%. –Márgenes de resección: 4mm / 10mm. –Estudio histológico.

25 Cirugía Lesión de límites indistinguibles: Biopsia intraoperatoria Cierre del defecto en 2º tiempo. Márgenes quirúrgicos positivos Re-escisión. Observación clínica. Subtipos agresivos siempre re- escisión + biopsia intraoperatoria o técnica de Mohs.

26 Cirugía micrográfica de Mohs 1.Incice mayor de curación 2.Indicaciones –Tumores recidivantes. –Tumores grandes. –Subtipos agresivos. –Sd de Gorlin. –Zonas críticas.

27 Legrado y electrocoagulación 1.Reparación lenta. 2.Formas pequeñas superficiales. 3.En ancianos. 4.No control histológico.

28 Láser de CO2 1.Objetivo  Agua. 2.Tumores de bajo riesgo. 3.Muy buenos resultados estéticos. 4.Formas: 1.Vaporizador 2.Electrobisturí

29 Criocirugía 1.Muerte celular por congelación local. 2.Formas de bajo riesgo. 3.Útil, rápido y sencillo. 4.No estudio histológico.

30 Radioterapia 1.Daño directo sobre ADN. 2.No control histológico. 3.Centros especializados. 4.Indicaciones –Lesiones extensas/ periorificiales. –Ancianos. 5.Desventajas –Radiodermitis. –Retracción y fibrosis.

31 Terapia Fotodinámica –Formas de bajo riesgo no pigmentadas. –Lesiones múltiples. –Fotosensibilizante + radiación. –Produce dolor.

32 Fármacos Formas de bajo riesgo. INFa2b intralesional (15 mill UI/ 3v sem) Imiquimod crema 5% 5-Fluoracilo: Tópico Cisplatino: Sistémica

33 Recurrencia 1.10% a 5 años con cirugía convencional. 2.Más frecuentes en inmunodeprimidos. 3.Signos de recurrencia 1.Cicatriz con ulceración. 2.Cicatriz que torna rojiza. 3.Formación de pápulas y nódulos. 4. Destrucción tisular.

34 SEGUIMIENTO 1.20-30% posibilidades de nuevo tumor. 2.Examen 2 veces al año. 3.Objetivo: –Diagnóstico precoz –Tto precoz. –Educación de los pacientes.

35 Pronóstico 1.Tipo de tumor. 2.Localización. 3.Tamaño. 4.Histología. 5.Paciente. 6.Tto previo efectuado.

36 Carcinoma Epidermoide

37 2º tumor cutáneo maligno más frecuente. Piel, mucosas y semimucosas. Crecimiento más rápido, con destrucción local y metástasis. Lesiones de novo o preexistentes.

38 Epidemiología Tumor más frecuente en mucosas y semimucosas. Hombres > Mujeres. Frecuencia según geografía. Raza negra baja incidencia.

39 Factores de riesgo ambientales Radiación ultravioleta, principal factor. Radiaciones ionizantes. Arsénico. Hidrocarburos aromáticos policíclicos.

40 Factores de riesgo del paciente Condiciones genéticas –Xeroderma pigmentosum (AR) –Albinismo Inmunodepresión Dermatosis inflamatorias e infecciosas –Liquen plano –Infección por HPV (16 y18)

41 Factores de riesgo del paciente Casi siempre sobre LESIONES PREMALIGNAS –Queratosis actínica. –Leucoplasia. Lesión blanquecina en mucosa oral. Malignizan 15-20%. Más agresivos que en queratosis actínica.

42 Factores de riesgo del paciente Enf linfoproliferativas (LLC, LNH) Cicatrices: Úlcera de Marjolin –2%. –Metástasis linfáticas. Lesiones crónicas –Úlceras por estasis venoso. –Fístulas crónicas.

43 Clínica Localización –Cara, mucosas, manos, brazos y genitales. Metástasis vía linfática. Curso progresivo

44 Formas Clínicas 1.Forma Clásica 2.Variedad “in situ” 3.Formas especiales 4.Formas controvertidas

45 Formas clásicas Inicial –Lesión indurada –Tipo cuerno cutáneo Constituida –Exofítica –Endofítica –Combinada

46 Formas” in situ” CEC “ in situ”. Enfermedad de Bowen. Eritroplasia de Queyrat.

47 Forma especial Carcinoma verrugoso –Masas lobuladas. –Crecimiento lento. –Agresividad local. –Metástasis raras.

48 Formas controvertidas Queratosis actínica. Queratoacantoma.

49 Histología Queratinocitos atípicos del estrato espinoso. Dermis con infiltrado linfocitario. Perlas córneas. Clasificación de Broders –Grado I <25% –Grado II <50% –Grado III <75% –Grado IV >75%

50 Clasificación “In situ” –Enfermedad de Bowen –Eritroplasia de Queyrat Superficiales –Ca Verrugoso Infiltrativos –Diferenciado –Moderadamente diferenciado –Pobremente diferenciado

51 Riesgo de metástasis y recaída Tamaño(>2cm) Tipo infiltrativo Nivel de infiltración Espesor tumoral Invasión perineural Ulceración extensa Relación directa con el estroma

52 Diagnóstico Clínico. Histopatológico.

53 Diagnóstico Diferencial Queratosis seborreicas. Ca. Basocelular Superficial/ Nodular/ Ulcerado. Enfermedad de Paget. Metástasis cutáneas. Melanoma. Ca. Células de Merkel. Linfoma.

54 Tratamiento Depende de la lesión y estado del paciente. Tto de elección –Cirugía +/- control de Mohs Tt conservador –Edad avanzada Lesión recurrente –Escisión + injerto

55 Cirugía 1.Técnica más frecuente y de elección. 2.Márgenes de rescción: 1. 4-5 mm  Bajo riesgo 2.6-10 mm  Alto riesgo 3.Estudio histológico.

56 Cirugía micrográfica de Mohs 1.Índice mayor de curación 2.Indicaciones –Tumores recidivantes. –Zonas de alto riesgo.

57 Legrado y electrocoagulación 1.Reparación lenta. 2.Contraindicado en CEC de alto riesgo. 3.En ancianos. 4.No control histológico.

58 Láser de CO2 1.Objetivo  Agua. 2.Tumores “ in situ”. 3.Muy buenos resultados estéticos. 4.Formas: 1.Vaporizador 2.Electrobisturí

59 Criocirugía 1.Muerte celular por congelación local. 2.Formas “ in situ” 3.Útil, rápido y sencillo. 4.No estudio histológico. 5.Deja cicatriz.

60 Radioterapia 1.Daño directo sobre ADN. 2.No control histológico. 3.Centros especializados. 4.Tto adyuvante. 5.Indicaciones –Lesiones extensas/ periorificiales. –Ancianos 6.Desventajas –Radiodermitis –Retacción y fibrosis

61 Terapia Fotodinámica –Lesiones múltiples “ in situ”. –Fotosensibilizante + radiación. –Produce dolor. –Resultados cosméticos buenos.

62 Fármacos Formas de bajo riesgo. INFa2b intralesional Imiquimod crema 5% 5-Fluoracilo: Tópico

63 Enfermedad regional RX / RMN / TAC / ECO Ganglios linfáticos palpablesPAAF Biopsia Ganglios linfáticos no palpablesGanglio centinela( no obligatorio)

64 Tratamiento de metástasis 1.Cirugía 2.Radioterapia 3.Quimioterapia 4.Combinación

65 SEGUIMIENTO 1.Examen –4 meses por 2 años. –6 meses por 3 años. 2.Objetivo –Diagnóstico precoz. –Tto precoz. –Prevención  Educación de los pacientes.

66 Pronóstico 1.Tipo de tumor. 2.Localización. 3.Tamaño. 4.Histología. 5.Paciente. 6.Tto previo efectuado.

67 Evolución Potencial metastásico Lesión 3-4%Queratósis actínica 18-31%Dermatitis por radiación Cicatrices de quemaduras Fístulas Muy altoMucosa orogenital


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