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Linfocitos Fagocitos Sistema inmune Algunas células capturan microorganismos y otros antígenos que presentan a los linfocitos.

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Presentación del tema: "Linfocitos Fagocitos Sistema inmune Algunas células capturan microorganismos y otros antígenos que presentan a los linfocitos."— Transcripción de la presentación:

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2 Linfocitos Fagocitos Sistema inmune Algunas células capturan microorganismos y otros antígenos que presentan a los linfocitos

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6 1.Enteropatía por sensibilidad al gluten
Definición de Enfermedad celíaca 1.Enteropatía por sensibilidad al gluten 2.Trastorno inflamatorio multiorgánico: mediado por el sistema inmune y desencadenado por la ingestión de gluten (y otras prolaminas) en individuos genéticamente predispuestos, aparición a cualquier edad, distribución mundial, caracterizado por la presencia de autoanticuerpos, con o sin manifestaciones clínicas o enteropatía. Falta integrar conocimiento sobre patogenia. Los tests serológicos (nuevos, mejores, muy disponibles) han permitido: mejor definición de la historia natural de EC, y mejor conocimiento del amplio espectro de manifestaciones clínicas y su relación con la lesión histológica. Basado en Troncone et al, CDEUSSA 2008

7 Prioridades en la Enfermedad celíaca
* Revisar los criterios diagnósticos Integrar marcadores serológicos, genéticos, histológicos * Mejorar protocolos de uso de la serología (Sería necesario identificar marcadores de uso diagnóstico que no se relacionen con la ingestión de gluten) * Promover conocimiento de la enfermedad, mejorar detección y tratamiento precoz * Aumentar la adherencia a dieta sin gluten * Identificar los mecanismos patogénicos * Desarrollar terapias complementarias Basado en R. Troncone JPGN 2004

8 Factores implicados en la inmuno- patogenia de la enfermedad celíaca
Extrínsecos Gluten/trigo prolaminas Intrínsecos Infecciones, Lactancia, flora? Hipersensibilidad tipo IV Linfocitos T CD4+ Autoanticuerpos Citotoxicidad En último término, la patogenia parece depender de 2 mecanismos integrados pero diferentes: 2 señales generadas por la inmunidad innata y adaptativa (mediada por células T) Genéticos HLA-DQ2/DQ8 Genes no-HLA Inmunológicos Pérdida de tolerancia oral? EA2009

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10 a-gliadina 19mer LGQQQPFP------------PQ------------QP------YPQPQPF
Aminoácidos hidrofóbicos seguidos de resíduos de Prolina bloquean la acción de las peptidasas Riqueza en Glutamina y Prolina LGQQQPFP PQ QP------YPQPQPF L – QLQPFPQPELPYPQPELPYPQPELPYPQPQPF 19mer 33mer

11 Susceptibilidad genética asociada a HLA
DQB1 DQA1 02 05 DR3 b a cis 0301 DR5 trans 0201 DR7 0302 DR4 HLA-DQ(a1*05,b1*02) HLA-DQ(a1*03,b1*0302) DQ2 DQ8 El papel funcional de la molécula HLA-DQ2 en la EC está bien definido y explica la asociación genética Máximo riesgo en homozigotos DR3-DQ2 o combinación DR2-DQ2 con DR7-DQ2 Sollid LM. et al. J Exp Med 1989

12 Célula presentadora de antígeno CD4 DQ2 Linfocito T

13 Efecto dosis del dímero DQ2.5
La molécula HLA-DQ2 presenta péptidos de gliadinas a los linfocitos T CD4+ CD4 TCR 02 05 DR3 b a DQB1 DQA1 HLA-DQ2 (ab) Linfocito T Transglutaminasa modifica la gliadina gliadina El papel funcional de la molécula HLA-DQ2 en la EC está bien definido y explica la asociación genética Efecto dosis del dímero DQ2.5 Número/calidad de moléculas DQ2 mejoran la presentación de péptidos

14 TCR ab HLA-DQ2 E Control genético de la Inmunidad específica al gluten
CD4 DQ2 TCR HLA-DQ2 TCR ab 7 1 Q S F P R 4 6 9 E H - TGt induce deamidación PQQPQQSFPQQQRP HLA-DQ2 EA2009

15 Frecuencia de HLA-DQ2 y otros alelos
en la población de Castilla y León 25% DQ2+ DQ2 negativos: 6% en España 14% Finlandia Alrededor del 10% de familiares DQ2+ desarrollan la EC Arranz E. J Clin Immunogenet 1997; Polvi A-Arranz E. Hum Immunol 1998

16 Basado en Kagnoff MF. J Clin Invest 2007
Susceptibilidad genética: sistema HLA contribuye <40% (Otros genes: relacionados con la función inmunológica) HLA-DQ(a1*05,b1*02) HLA-DQ(a1*03,b1*0302) Población general Individuos con E. celíaca Expresión HLA-DQ2/8 Solo el 2% de portadores HLA-DQ2+ desarrollan EC Basado en Kagnoff MF. J Clin Invest 2007

17 Genes HLA y no-HLA en enfermedad celíaca
Otros en región HLA: genes MICA, MICB, TNF (desequilibrio ligamiento)

18 Enfermedad celíaca: modelo en 2 señales Péptido de gliadina 33-mer
Péptido 19-mer IL-15 Péptido de gliadina 33-mer IL-15Ra HLA-clase I 1 CD8 CD71 MICA KGF MMP NKG2D TGt 1) Procesamiento y selección de péptidos (proteolisis, TGt); 2) Activación de linfocitos T reactivos (reconocimiento de péptidos/ moleculas HLA-DQ, producción de citoquinas); 3) Lesión o transformación mucosa (mediadores: MMP, KGF). Th1 2 IFNg TCRab CD4 DQ2 B Anticuerpos NLM EA2009 18

19 Datos conocidos en la patogenia
1. Digestión incompleta del gluten con acúmulo de fragmentos ricos en glutamina y prolina 2. Efecto doble del gluten sobre el intestino interviene la Inmunidad Innata en epitelio (citolisis), y la I. Adaptativa en la lámina propia (linfocitos T CD4+) 3. La transglutaminasa modifica el gluten deamidación de péptidos, aumento de inmunogenicidad 4. La molécula HLA-DQ une ciertos péptidos restricción en la presentación de péptidos a linfocitos T 5. Producción de citocinas proinflamatorias Balance alterado. Pérdida de tolerancia. Remodelación EA2009

20 Tipo 0 Tipo 1 Tipo 3 Tipo 2 Tipo 4 a b
Marsh MN (1993) Gastroenterology Espectro de cambios progresivos. Lesión reversible (al contrario de otras patologías inflamatorias crónicas del intestino) Análisis morfométrico de la mucosa del intestino delgado: evaluación vellosidad/cripta, recuentos de LIE Espectro de cambios histológicos asociados al gluten (reversibles)

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22 Modelo de cultivo ex vivo de explante de biopsia
Medio de cultivo Antígenos, péptidos Determinación de proteínas Estudios histológicos Aislamiento celular Aislamiento y purificación de poblaciones celulares EDTA DTT colagenasa Ficoll EA2006

23 Respuesta Th1 con predominio de IFNg
Niveles mRNA de IFNg y cociente IFNg/TGFb Biopsias sin cultivar Correlación con el grado de lesión León AJ et al. Clin Exp Immunol 2006;146:479-85

24 IL-18 podría mantener las respuestas Th1
b a.Niveles mRNA de IL-18. Biopsia sin cultivar b.Inmunohistoquimia en secciones (criptas) Densitometría: bandas de IL-18 (18 kDa) Células dendríticas del intestino celíaco expresan niveles altos de IL-18 e IFNa (pero no de IL-12p40) Análisis por Western blot: 1-6 EC activa, 7-8 controles, 9-10 patológicos León AJ et al. Clin Exp Immunol 2006;146:479-85

25 Expresión de IL-15 en biopsias de duodeno
a. Niveles mRNA de IL-15 en biopsias sin cultivar (pacientes, controles) b. Inmunohistoquimia: células mononucleares en lámina propria Western blot: EC activa 1-4, control patológico 5-6, control normal 7-8 León AJ et al. Clin Exp Immunol 2006;146:479-85

26 Gliadina induce IL-15 en cultivo de biopsia
Sobrenadante de cultivo (24h) Extracto biopsia Bernardo D. et al. Gut 2007; Clin Exp Immunol 2008 a b Expresión mRNA de IL15Rα (Biopsia sin cultivo) La respuesta al péptidos de gliadina mediada por la inmunidad innata, con producción de IL-15 puede estar generalizada a todos los individuos

27 Biopsias: controles no-EC (1,2), EC activa (3,4), en DSG (5)
92 82 35 33 26 24 20 Zimograma: técnica electroforética, para revelar bandas que degradan el mismo sustrato. Enzimas post-prolina (bacterias) Matrix Metallopeptidasa-9 MMP9, M10.004, 92 kDa Prolyl Oligopeptidase POP, S09.001, 80,7 kDa Dipeptidyl—peptidase II DPP7, S28.002, 54,3 kDa Proline-specific peptidyldipeptidase Streptomyces, M9D.002 Biopsias: controles no-EC (1,2), EC activa (3,4), en DSG (5) Pacientes muestran 7 perfiles con actividad degradadora gliadina de origen bacteriano Los pacientes EC presentan un perfil de 7 enzimas (92kDa, 82kDa, 35kDa, 33kDa, 26kDa, 24kDa, 20kDa) con actividad gliadinasas de naturaleza metaloproteasa y origen en la flora duodenal Bernardo D et al. Gut 2009;58:887-7 27

28 Posibles tratamientos complementarios
Estrategias de tipo cuantitativo: Paliativas, impiden la llegada del gluten al intestino a) Generación de cereales no inmunogénicos Selección de cultivos. Modificación genética de cereales b) Destrucción del gluten, o bloqueo de su entrada Enzimas proteolíticos. Ligandos (Acs). Bloqueo de zonulina 2. Estrategias de tipo cualitativo: Tratan la causa, modifican la respuesta al gluten a) Inhibición de la respuesta adaptativa: TGt, HLA-DQ2 b) Bloqueo de mediadores: antagonistas de CCR, a4b7, citocinas (IL15, IFNg, IL21, otras), TNFa (en EC refractaria) c) Inducción de tolerancia: falta por identificar epítopos dominantes y estrategias eficaces (Sobre células dendríticas) Falta un modelo animal: para estudiar eficacia, toxicidad/seguridad

29 Posibles puntos de intervención terapéutica Anticuerpos anti-gluten
Péptidos de gluten Anticuerpos anti-gluten IL15 zonulina IL15Ra HLA-clase I CD8 MICA tolerancia NKG2D TGt IL21 1) Procesamiento y selección de péptidos (proteolisis, TGt); 2) Activación de linfocitos T reactivos (reconocimiento de péptidos/ moleculas HLA-DQ, producción de citoquinas); 3) Lesión o transformación mucosa (mediadores: MMP, KGF). Th1 IFNg TCRab CD4 DQ2 B Anticuerpos EA2008 29

30 Inmunoterapia en la enfermedad celíaca
Vacuna ¿realidad o ciencia ficción? -Podría elegirse entre la dieta sin gluten o la vacuna, aunque su eficacia sería de alrededor de 3 años -Sólo para pacientes DQ2/DQ8+ y Biopsia confirmada -Actúa sobre la respuesta inmune adaptativa -Criterios similares a la inmunoterapia utilizada en alergia y enfermedades autoinmunes -Problemas: es una inyección! ¿Cómo controlar la inmunidad innata al gluten? ¿Qué dosis utilizar y cuál es la vía óptima? ¿Qué péptido/epitopo T elegir ? (eficacia x3) Role of IL-15 in the epithelium of patients with CD 2c Objetivo: re-inducción de la tolerancia al gluten EA2006 30

31 Epítopos estimuladores de los linfocitos T CD4+
Péptido origen HLA TG2 secuencia Glia ( ) gliadina DQ8 parcial SGQGSFQPSQQN Glt ( ) glutenina DQ8 no QQGYYPTSPQQSG Glia-g1 ( ) gliadina DQ2 si QPQQPQQSFPQQQRP Glia-a2 (62-75) gliadina DQ2 si PQPQLPYPQPQLPY Glia-a9 (57-68) gliadina DQ2 si QLQPFPQPQLPY Glia-a-20 (93-106) gliadina DQ2 si PFRPQQPYPQPQPQ Glt-156 (40-59) glutenina DQ2 si QPPFSQQQQSPFSQ Glt-17 (46-60) glutenina DQ2 si QPPFSQQQQSPFSQ Glia-g30 ( ) gliadina DQ2 no VQGQGIIQPQQPAQL La identificación de DQ2/DQ8 ha permitido identificar gran número de secuencias “tóxicas” en prolaminas, etc. (Basado en Vader 2002, Koning 2003)

32 Posible mecanismo de Tolerancia oral
Antígenos solubles (dieta) y de la flora comensal Epitelio TSLP RA PGE2 TLR Th3 a4b7 CCR9 Supresión de respuestas Th1 Tr1 IL-10 TGFb Anticuerpos CPA TGFb Cytokine production by mucosal T helper cells in response to oral antigens, and role of mucosal dendritic cells CD80/86 CD28 MHC CD4+ TCR IL-10 16

33 Bloqueo de mediadores: estrategias combinadas
IL15 Gliadina LIE MICA NKG2D CCL20 IL15 IFNg IL21 Treg Role of IL-15 in the epithelium of patients with CD Th1 IFNa *IL15 e IL21 potencian respuestas CD4+ Th1. Activan a LIE CD8+ *IL21 estimula liberación MMP (fibroblastos) y producción CCL20 *IL21 inhibe maduración de CDs; y expresión de NKG2D por LIE 33 33

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