Lesiones pre-invasoras

Presentación del tema: "Lesiones pre-invasoras"— Transcripción de la presentación:

1 Lesiones pre-invasoras
Instituto Nacional de Cancerología TEMARIO Lesiones pre-invasoras cérvix y vacunas COORDINADOR: DR. DAVID FRANCISCO CANTÚ DE LEÓN REVISOR: DR. SALIM ABRAHAM BARQUET MUÑOZ R3 GINECOONCOLOGÍA MAYRA JIMÉNEZ AVALOS RESIDENTE 1° GO.

2 TEMARIO ANTECEDENTES HISTÓRICOS.
BASES : EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA, HISTOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO LESIONES PRE MALIGNAS Y FISIOPATOLOGÍA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS MANEJO DE LA LESIÓN PRE MALIGNA VACUNACIÓN

3 ANTECEDENTES HISTÓRICOS.

4 Antecedentes 2002 primer intento y protocolo vacuna
1921 Hinselmann (Alemania) 1950 Prueba de Papanicolaou. 1963 EE.UU y Sociedad Argentina de colposcopía 1967 Richart (EE.UU.) introduce el término NIC 1976 Zur Hausen aisla VPH y relac Cáncer 1980 Gissmann VPH 6 2002 primer intento y protocolo vacuna

5 Antecedentes HIbridación fluorescente in situ
Citología tenía una estadística y significativamente mejor especificidad (96,8%) que o bien el ensayo HCl (87,8%) o el ensayo de HCII (81,9%) (P <0,01).   prueba de captura de híbridos I (HCI) McCredie MR, Sharples KJ, Paul C, et al. Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study. Lancet Oncol 2008;9:425Y34.

6 BASES : ANATOMÍA, HISTOLOGÍA

7 ANATOMÍA El cérvix o cuello uterino, que constituye la parte distal del útero, está compuesto por un cilindro de tejido fibromuscular separado del cuerpo uterino por el orificio cervical interno, una unión fibromuscular. El cuello uterino se proyecta en la vagina con una porción supravaginal superior y una porción vaginal inferior. En la mujer adulta nulípara, el cuello uterino mide como mínimo 3,5 cm de longitud, con un diámetro medio de aproximadamente 2,5 cm. Forma: Cono aplanado con vertice hacia abajo, se divide en Fondo, Cuerpo y Cuello separados por el itsimo. Dimensiones: 6.5 (3.5 cuerpo, 2.5cm cuello y 1.5cm el itsmo. Dirección: antiflexión y anteversión.

8 Endocervix

9 ENDOCÉRVIX A practical manual of visual screening for cervical Neoplasia. Chap 1. IARC Screening Group. WHO

10 Exocervix Superficiales Intermedias Parabasales Basales
A practical manual of visual screening for cervical Neoplasia. Chap 1. IARC Screening Group. WHO

11 Se modifica con embarazo, hormonales, pH vaginal y las infecciónes
Se modifica con embarazo, hormonales, pH vaginal y las infecciónes. Histopathology In mild dysplasia (CIN I) only few cells in the basal third of the epitelium are abnormal, while in moderate dysplasia (CIN II) the abnormal cells involve about 2/3 of the thickness of the surface lining of the cervix. In severe dysplasia or carcinoma in-situ (CIN III) the entire thickness of the basal epithelium is abnormal. Spontaneous regression rate of CIN I is about 60-85%. The regression usually solves in about 2 years. All CIN II and CIN III lesions need treatment. The progression CIN II to CIS is 20% and invasion in about 5% of patients El epitelio está formado por cinco zonas o capas diferentes. Las células que las componen experimentan una maduración desde la profundidad hacia la superficie, caracterizándose por el aumento de tamaño del citoplasma y la disminución de los núcleos. Capa 1. Se denomina capa basal o estrato cilíndrico. Está formada por una sola hilera de pequeñas células elípticas de unos 10 μm de diámetro, que forman una empalizada a lo largo de la membrana basal. El citoplasma no es abundante y el núcleo oval, relativamente grande, posee cromatina granular fina con un nucléolo claramente visible. Pueden identificarse mitosis. Esta capa es responsable de la renovación continua de las células epiteliales. Capa 2. Se denomina capa parabasal o estrato espinoso profundo. Consta de 3-4 hileras de células de aspecto similar pero mayor tamaño. En esta capa pueden identificarse mitosis de forma ocasional. Capa 3. Se denomina capa intermedia o estrato espinoso superficial. Consta de 5-6 hileras de grandes células poliédricas unidas entre sí por puentes intercelulares. Las células de esta capa poseen un pequeño núcleo con abundante citoplasma claro, que contiene gran cantidad de glucógeno. Capa 4. Se denomina de condensación. Puede ser difícil de identificar; consta de células poliédricas que están concentradas de manera densa con gránulos queratohialinos. Capa 5. Se denomina capa superficial o estrato córneo. Está formada por 6-8 hileras de grandes células con abundante citoplasma y núcleos picnóticos. Estas células pueden experimentar queratinización. Debajo del epitelio escamoso se identifica una red de fibras de reticulina. Éstas forman la membrana basal, que separa el epitelio escamoso de la estroma subyacente. Endocérvix. La cavidad uterina está unida a la vagina a través del conducto endocervical, que es fusiforme y mide aproximadamente 3 cm de longitud y 8 mm de diámetro. El endocérvix está recubierto de epitelio columnar (glandular) que consta de una sola capa de células cilíndricas mucosecretoras.

12 HISTOLOGIA escamoso constituye un proceso fisiológico y permanente. «La tendencia a lo largo del tiempo siempre es hacia un aumento de la capa escamosa y una maduración del epitelio escamoso una vez formado» ( Jordan y Singer, 1976). La metaplasia se inicia principalmente por la exposición del epitelio columnar originario al pH vaginal ácido (Coppleson y Reid, 1967), con la destrucción del moco que protege las células columnares. El epitelio escamoso es más resistente a un medio vaginal agresivo. El coito, la inflamación y el embarazo también pueden desempeñar un papel significativo en la transformación metaplásica ( Jordan y Singer, 1976). Por consiguiente, tanto los acontecimientos exógenos como los endógenos influyen en el proceso metaplásico.Aunque la metaplasia designa estrictamente el proceso derivado de las células de reserva, en la actualidad el término «epitelio metaplásico» se considera aceptable para referirse al tejido reepitelizado o metaplásico. No obstante, es preciso evitarlo en terminología colposcópica, ya que la metaplasia per se no presenta un aspecto específico o característico. El término debe limitarse a los informes histológicos (Cartier, 1984).

13 EPIDEMIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO

14 Tipos de VPH América Latina
10.4% (95%(CI): 10.2–10.7 de las mujeres en el mudo serán + para VPH. La prevalencia de VPH es mayor en países en desarrollo (13.4%; 95% CI: 13.1–13.7) Que en países desarrollados (8.4%; 95% CI: 8.3–8.6). History of STD (yes ref) – Initiation of smoking (10–13 yrs ref) – Consumption of alcohol (no ref) – History of STD (yes ref) – – History of genital warts (yes; ref) – History of oral warts (no history; ref) – Second pregnancy during FU visit (no: ref) – – Change in marital status during FU – – Same sexual partner during FU (no ref) – Ciapponi A, Bardach A, Glujovsky D, PLoS One. 2011;6(10):25493

15 Epidemiología en México
Objetivo: Determinar la prevalencia y la distribución de tipos de VPH en la mujer mexicana Los virus de mayor prevalencia: VPH 16, 18, 31, 33, 58 Infectious Agents and Cancer 2012, 7:34

16 INCan En 5 años: 1269 casos 30 – 50 años de edad EPIDEMIOLOGÍA.
En 5 años se atendierón casos de este tipo de lesiones Grupo etáreo más afectado fue de 30 – 50 años de edad Incan 2007

17 EPIDEMIOLOGÍA. 50% Son lesiones subclínicas
NIC es mayor entre las mujeres de años de edad Presente entre las parejas en un % 50% Son lesiones subclínicas INCan 2007 En 5 años se atendierón casos de este tipo de lesiones Grupo etáreo más afectado fue de 30 – 50 años de edad < 30 años : RR 1,46, IC del 95%: 0.82 a 2,59 Rahul S, Sanjiv K, Sandeep A. South Asian J Cancer Apr-Jun; 2(2): 66–69.

18 COFACTORES DEL VPH PARA NIC
Herencia R.R = 2.87 CI 95% (0.05–7.83). HLA II R.R= CI 95%(0.2 – 1.1 ). INFECCIÓN Herpes Simple CI 95% ( ) VHS 2: 2.2 ( ) C. Trachomatis R.R.2.2 = CI 95% ( ) Adenovirus R.R. = 0.4 CI 95% ( 0.1 – 1.6) VITAMINA B ( ) tabaco (10–13 yrs ref) – Consumption of alcohol (no ref) –  Human leukocyte antigen Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans IARS OMS; 2007; 90 :

19 COFACTORES DEL VPH PARA NIC
Tabaco > 15 cigarros R.R = 5.8 CI 95% ( ). Hormonales oral 10 a R.R= CI 95%(1.6–3.9). Multípara R.R = 0.81 CI 95% (0.06–10.65). NUTRICIÓN Vita C: R.R. = CI 95% ( ) β Carot R.R. = CI 95% ( ) Retinol R.R. = 0.99 CI 95% ( ) VITAMINA B Tabaco (10–13 yrs ref) – Consumption of alcohol (no ref) – The overall clearance of oral HPV infection was nearly the same as found in their cervix (46% versus 52%). However, genotype specific differences in clearance were found; oral LR- HPV genotypes were less likely to clear than those in the cervix [12] [22]. Those oral LR-HPV infections that cleared, did quickly; HPV6 in 4.6 and HPV11 in 2.5 months. In cervix, HPV6 and HPV11 cleared within 14.8 and 12.4 months, respectively [12]. Pregnancy plays a special role in this cohort and a substantial proportion became pregnant again during FU. We showed previously that the prevalence of any oral HR-HPV infection was lowest during pregnancy (at baseline-visit) and increased after delivery [9]. Here we confirmed that a second pregnancy during FU decreased the probability of both incident oral HPV infections and their clearance (Tables 2 and 3), as found also in cervical HPV infections [22]. In our nested case control study focused on the second pregnancy of these mothers, we suggested that women committed to the second child did not share many of the known lifestyle behavioral risk factors of HPV infection [33], which supports the notion of Tenti and co-workers [34] who concluded that pregnancy as a general expression of more conscious social and sexual behavior might be a protective against HPV infections. Despite this protective effect of ongoing pregnancy against incident oral HPV infections, there must be a more mechanistic explanation for the decreased probability of clearance during the pregnancy, e.g., hormonal changes and/or immunosuppression, for which the second pregnancy is just a surrogate. Furthermore, immunological changes during pregnancy might hinder HPV clearance from the body Oral sex and open-mouth kissing have been implicated in increasing the risk of oral HPV infections [4] [7–8]. In this study, having the same sexual partner and a stable relationship during FU decreased the likelihood for incident oral HPV infections. We also found that HPV clearance was more common with increasing age, similarly as found in cervical HPV infections [38–40], albeit not confirmed by all studies [41]. Of interest is the emergence of Table 3. Predictors of species 7- and 9-specific incident* oral HPV-infections in panel Poisson regression 1 run in univariate mode and as adjusted for significant covariates. Covariates Incident Species 7 & 9 HPV Infections Crude IRR 95% CI IRR 95% CI P Age (at study entry) – – Mother seroconverted to HR-HPV (yes ref) – Mother seroconverted to LR-HPV (yes ref) – Mother seropositive to HR-HPV at baseline (yes ref) – Mother seropositive to LR-HPV at baseline (yes ref) – Baseline genital HR-HPV DNA status ( + :ve ref) – Baseline PAP smear ( , ASCUS ref) – Marital status at baseline (single ref) – Employment status (employed; ref) – Age at onset of sexual activity ( 13 yrs ref) – No. of sexual partners until 20 yrs old (0–2 ref) – Life-time number of sexual partners – Frequency of weekly intercourse (no trend) – No. of deliveries in all partnerships – Practices of oral sex (yes; ref) – Practices of anal sex (regular; ref) – Initiation of OC usage ( 13 yrs ref) – OC use (Y/N) (never ref) – Smoking habits (never ref) – Initiation of smoking (10–13 yrs ref) – Consumption of alcohol (no ref) – Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans IARC OMS; 2007; 90 : McCredie MR, Sharples KJ, Paul C, et al. Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study. Lancet Oncol 2008;9:425Y34.

20 LESIONES PRE MALIGNAS Y FISIOPATOLOGÍA

21 FISIOPATOLOGÍA 45-55 nm de diámetro
CARACTERISTICAS VPH Familia Papillomaviridae Virus DNA de doble cadena. 7,800-7,900 pares de bases Capside icosahédrica de 72 capsómeros 45-55 nm de diámetro El término utilizado para describir las verrugas era condiloma (del griego kondy´loma, que significa «protuberancia») acuminado, en referencia a sus dos principales características, esto es, su aspecto redondeado (condiloma) y acabado en punta (acuminado).

22 HISTORIA NATURAL El 90 % de las infecciones por VPH son transitorias , convirtiéndose indetectable dentro de uno a dos años. NIC 1 Regresión = 60% Persistencia = 30% Progresión = 10% P. a CaCU = 1% NIC 2 Regresión = 40% Persistencia = 35% Progresión = 20% P. a CaCU = 5% NIC 3 Regresión = 33% Progresión ≥ 12% Cuando estan asociadas a virus no oncogéncos, son policlonaes, en cambio las asociadas a virus de alto riesgo son monoclonales igual que NIC2,3 Hay datos que suguieren que las NIC 2,3 pueden desarrollarse de novo sin la necesidad de una NIC 1 prexisente Plummer M, Schiffman M, Castle PE, Maucort-Boulch D,r CM. A 2-year prospective study of human papillomavirus persistence among women with a cytological diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance or low-grade squamous intraepithelial lesion. J Infect Dis 2007;195:1582Y9.

23 HISTORIA NATURAL Castle PE, Fetterman B, Cox JT, et al. The age-specific relationships of abnormal cytology and human papillomavirus DNA results to the risk of cervical precancer and cancer. Obstet Gynecol 2010;116:76Y84

24 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Los VPH son virus de pequeño diámetro (55 nm) con una disposición icosaédrica de las proteínas de la cápside; están formados por 72 unidades en una superficie sin envoltura. El genoma consta aproximadamente de pares de bases, con un peso molecular de 5,2 × 106 daltons. Los VPH son exclusivamente epiteliotrópicos y específicos de cada huésped.

25 DIÁGNOSTICO 1.-Citología 2.-DNA 3.-Colposcopía 4. IVA A
5. Cervicografía Acceso del virus a las células basales. Proteoglicanos – heparán sulfato. Receptores secundarios para infección eficiente: alfa-6-integrina. Entran a través de endocitosis mediada por clatrina o por claveola. Las partículas se desensamblan en lisosomas y/o endosomas tardíos y el DNA se libera hacia el núcleo, facilitado por L2. Se mantiene como plasmidos extracromosomicos ( por celula infectada) Transcritos han podido ser detectados a las 12 hrs postinfección. MANAGET OF ANORMAL CERVICAL CANCER SCREENING TEST RESULT AND CERVICAL CANCER PRECURSOR. PRACTICE BULLETIN ACOG; (140) 2013

26 CITOLOGÍA CONVENCIONAL VERSUS
EN BASE LÍQUIDA Frotis Convencional Heterogéneo Células: presentación variable células/portaobjeto la fijación :es variable área grande para cribar Solamente porción pequeña de la muestra transferida al portaobjeto Capa delgada Homogéneo presentación es al azar células/portaobjeto La fijación : uniforme área de estudio es definida r (13mm o 20 mm) La mayoría o todo el espécimen transfirió al envase La muestro cervical se pone en un envase que contiene un medio conservante. (con Monocapa® nada se descarta) Portaobjetos de capa delgada son preparadas, sin necesidad de hacer frotis directo (todos los células son visible, no hay áreas espesas) Elementos oscurecedores (sangre, mucosidad, células inflamatorias) son grandemente reducidos. Muestra adicional está disponible para preparar más portaobjetos o para pruebas complementarias (VPH, inmunocitoquímica.) Presentación variable porque depende de cómo se extienda y se descartan varias. Fijación variable porque puede hacerse con gotitas o con un spray, entonces las células se pueden caer o desplazar con la fuerza del spray, usarlo mejor a 15 cm. Además hay áreas que no se fijan bien. Cytyc ThinPrep FDA(Food and Drug Administration) disponible, Mayo 1996. SurePath(Monocapa®) FDA disponible, Junio 1999. 2001, ThinPrep puede proclamar un aumento de un 59% en la detección de displasia de alto grado versus el Pap convencional. 2003, SurePath(Monocapa®) puede proclamar un aumento de un 64% en la detección de displasia de alto grado. Definición Resolver las limitantes de la citología convencional. Falta de una muestra adecuada distribución inadecuada de la muestra elementos que obscurecen la interpretación variabilidad en la técnica fijación inadecuada Permite realizar analisis asistido por computadora AutoPap 300 ThinpPrep Imagin System Reduciendo falsos negativos.

27 CLASIFICACIONES 2001 1967 1942 1961 BETHESDA OMS PAPANICOLAOU ASC
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV CLASE V 1961 RICHART NIC I NICII NICIII 1967 OMS DISPLASIA LEVE DISPLASIA MODERADA DISPLASIA GRAVE 2001 BETHESDA ASC LIEBG LIEAG CARCINOMA AGC ADENOCARCINOMA Fue introducido en 1988. Primera revisión en 1991. Segunda revisión en 2001. Ya está aceptado por la NOM. La principal ventaja de la nueva clasificación internacionalfue la introducción de un sistema basado en las entidades de cambio epitelial y atipia vascular, similar al propuestopor Coppleson y cols. en 1978 y por Mossetti y cols. en Otra ventaja fue la eliminación del término«atípico» en conexión con la ZT, ya que a menudo se constataba una disparidad significativa cuando se correlacionaba con la histología. De acuerdo con Wespi (1988),el término «anómalo» era más apropiado, ya que expresabauna oposición más directa al término «benigno»; además, la palabra «atípico» puede adquirir connotaciones diferentes cuando se traduce del inglés a otras lenguas europeas. Sin embargo, no cesaron las voces críticas con respecto a la nueva clasificación colposcópica de la IFCPC. La primera crítica iba dirigida a la clasificación de los cuadros colposcópicos anormales «dentro» y «fuera» (ectocérvix, vagina) de la zona de transformación y, por consiguiente, a la utilización de la misma terminología para las lesiones vaginales. Ya que el término colposcopia procede del griego kolpos, que significa cavidad, y siendo la vagina una cavidad, ésta debería incluirse en esta clasificación; sin embargo, no es correcto ya que en la vagina no existe ZT. 1942. Papanicolaou & Traut 1961, Viena: Comité de Nomenclatura de la OMS. (Displasias) 1967, Sociedad Internacional de Patología Cervical y Colposcopía (Richart: “El continuo biológico evolutivo de la displasia = NIC) 1988. National Institute of Health (Bethesda) Lesión intraepitelial escamosa (LIE)

28 BETHESDA 8.- CELULAS GLANDULARES:
7.- CELULAS ESCAMOSAS: -CELULAS ESCAMOSAS ATIPICAS (ASC) -CELULAS ESCAMOSAS ATIPICAS DE ORIGEN INCIERTO (ASC US) -NO EXCLUYE ALTO GRADO( ASC- H) -LBG -LAG -CA CU IN SITU CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS. 1.- TIPO ESPECIMEN 2.- MUESTRA ADECUADA 3.-NORMAL O NEGATIVO A LESION INTRAEPITELIAL 4.-MICROORGANISMOS 5.- CAMBIOS REACTIVOS 6.- OTROS HALLAZGOS: CEL ENDOMETRIALES (MAYORES DE 40 AÑOS) 8.- CELULAS GLANDULARES: -Celulas endometriales normales en menopausicas -Celulas glandulares de significado incierto -Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma endocervical -Adenocarcinoma endometrial sistema Bethesda :Es un sistema unificado para evaluar las citologías cervico-uterinas. Evalúa la calidad de la muestra. El Sistema Bethesda 2001 y sus revisiones tienen por objeto simplificar Papanicolaou (Pap) frotis de informes y hacer es más reproducible. Los principales tipos de preneoplásica lesiones descritas son: células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS); escamosas atípicas células, no pueden excluir de alto grado intraepitelial escamosa lesión (ASC-H); bajo grado de lesión intraepitelial escamosa (LSIL), de alto grado de lesión intraepitelial escamosa (HSIL), El carcinoma de células escamosas, las células glandulares atípicas (AGC), adenocarcinoma endocervical in situ (AIS) y adenocarcinoma DETECCIÓN TEMPRANAPAPANICOLAOU Extendido de células exfoliadas del exo y endocérvixSensibilidad 30 a 70 %Especificidad > 90%Falsos negativos 30 a 50%Falsos positivos 5 a 70% la Clasificación Bethesda, como se indica a continuación: Calidad de la muestra: A.-Adecuada 1.- Con presencia o ausencia de la zona de transformación. B.- Inadecuada 1.- Por artificios, inflamación y/o necrosis en más del 75% del extendido. % de hemorragia, inflamación, necrosis, mala fijación, etc. 3.- Información clínica insuficiente 4.- Laminillas rotas, etc. II. Interpretación/ Resultado A.-Negativo para lesión intraepitelial y/o maligno. 1.-Organismos: a- Tricomonas Vaginalis b.- Micro-organismos micóticos, morfológicamente compatibles con Cándida sp. c.- Cambio en la flora sugestivo de vaginosis bacteriana, d- Micro-organismos morfológicamente compatibles con Actinomices sp. e.- Cambios celulares compatibles con infección por Virus del Herpes Simple. 2.- Cambios celulares reactivos asociados a: a.- Inflamación (incluye reparación atípica) b.- Radioterapia c.- Dispositivo intrauterino d.- Células glandulares post- histerectomía e.- Atrofia B.- Anormalidades en epitelio plano/escamoso. 1.- Anormalidades en el epitelio plano (ASC). 2.- Anormalidades en el epitelio plano, probablemente de alto grado (ASC-H). 3.- Lesión intraepitelial de bajo grado (VPH, displasia leve, NIC). 4.- Lesión intraepitelial de alto grado (displasia moderada, displasia severa, carcinoma in situ, NIC2, NIC3). 5.- Carcinoma epidermoide. C.- Anormalidades en epitelio glandular. 1.- Células glandulares endocervicales atípicas. 2.- Células glandulares endometriales atípicas. 3.- Células glandulares atípicas. 4.- Adenocarcinoma in situ 5.- Adenocarcinoma. D.-Otros tipo de muestra Citología convencional ( prueba de Papanicolaou ) Preparación de base líquida adecuación de ejemplares Satisfactorio para la evaluación Insatisfactorio para la evaluación Interpretación de los resultados A. Negativo para lesión intraepitelial o malignidad 1 . Microorganismos ( Trichomonas , Candida , Gardnerella etc ) . 2 Otros hallazgos no neoplásicos ( inflamación o cambios celulares reactivos ; radioterapia ; atrofia , células glandulares ; DIU estado post histerectomía) B. Otras células endometriales ( en mujeres ≥ 40 años de edad ) Anomalías de las células epiteliales C. : 1 . Células escamosas Células escamosas atípicas (ASC ) - ASC de significado indeterminado ( ASC-US ) - ASC , no puede excluir de alto grado de lesión intraepitelial escamosa ( ASC- H) Bajo grado de lesión intraepitelial escamosa ( LSIL ) - Que abarca : el VPH , la displasia leve y CIN Alto grado de lesión intraepitelial escamosa ( HSIL ) - Abarcando : displasia moderada y severa , carcinoma in situ , CIN II y CIN III El carcinoma de células escamosas 2 . Célula glandular Células glandulares atípicas (AGC ) - Especifique endocervical , endometrial, o células glandulares no especificado ( NOS) Células glandulares atípicas , favorecer neoplásica - Especificar endocervical o no especificado ( NOS) Adenocarcinoma endocervical in situ ( AIS ) Adenocarcinoma D.Otras neoplasias malignas SCREENING OF CERVICAL CANCER. PRACTICE BULLETIN. CLINICAL MANAGMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN- GYNECOLOGIST NOVEMBE

29 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
CITOLOGIA EXFOLITATIVA SENSIBILIDAD 47-62% ESPECIFICIDAD 98% SE TRANSFIEREN SOLO EL 20% DE LAS CELULAS AL PORTAOBJETOS. BASE LÍQUIDA SENSIBILIDAD 86% ESPECIFICIDAD 40% 25-30% de la patología cervical. Falsos negativos. sensibilidad y especificidad (70% y 98 % respectivamente) y a continuación, variando los parámetros (rango : 30 % -70 % y 95 % -98 % , respectivamente ) Adyuvante de la citología cervical en el cribado primario.  El frotis de Papanicolaou es una prueba subjetiva que requiere un citólogo experto que analice con  Sensibilidad del frotis de Papanicolaou no supera el 70-75%, quedando sin detectar por este método el 25-30% de la patología cervical. Falsos negativos. Hay dos factores responsables de diagnósticos citológicos falsos negativos: el primero es el error humano; el segundo factor es el error de muestreo, es decir, la falta de una muestra representativa de la mucosa cervical, dependiendo de la habilidad en la extracción y la calidad del dispositivo utilizado. , las estimaciones de la sensibilidad de Papanicolaou tan bajo como el 35% han sido reportados en estudios llevados a cabo en los entornos de bajo riesgo con los estándares de control de calidad ( Terranova y Quebec , por ejemplo) , proporcionando evidencia para apoyar la ex prediction Tota M, Ramana K, Khatib E.The road ahead for cervical cancer prevention and control Curr Oncol. Apr 2014; 21(2): 255–264.

30 SENSIBILIDAD EN CITOLOGÍA CONVENSIONAL
LESIONES PREMALIGNAS SENSIBILIDAD EN CITOLOGÍA CONVENSIONAL LIEA 57% LIEB 79% ASCUS 90% SENSIBILIDAD BASE LÍQUIDA LIEA 55% LIEB 75% ASCUS 88 %.

31 Pruebas de ADN Hybrid Capture 2 Sensibilidad 95% Sensibilidad
RR 1,29 ; IC 95 % : 1,18 a 1,39 Especificidad R.R 0,94 , IC del 95 % : 0.92 a 0.96 ADN del VPH, introducido en 2008, es bien difundido en los países desarrollados y está despegando en los países en desarrollo En comparación con la prueba de Papanicolaou , la prueba del VPH es menos específico , pero mucho más sensible en la detección de lesiones precancerosas de alto grado, menos propensas a errores humanos , y más reproducible en todos los entornos . la prueba de VPH tiene una sensibilidad superior (razón : 1,29 ; intervalo de confianza del 95 % : 1,18 a 1,39 ), PARA NIC 2 Cepas de alto riesgo del VPH desempeñan al menos la principal , si no un papel imprescindible en la etiología . El concepto de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) se introdujo en 1968 como un equivalente a la displasia de plazo, lo que significa que la maduración anormal. El cáncer cervical progresa lentamente de preinvasora NIC a cáncer invasivo y por lo tanto la detección de la displasia es un importante esfuerzo de salud pública en todo el mundo , dada la accesibilidad del sitio primario de órganos , la aceptabilidad de los métodos actuales de detección , y el período de tiempo en el que preinvasora para detectar la enfermedad y intervenir con éxito . Es ampliamente aceptado que la detección y el tratamiento de los cambios epiteliales displásicas relacionadas con el VPH en forma de CIN -2 y CIN - 3 pueden prevenir el desarrollo de cáncer cervical invasivo en los pacientes individuales. El pilar de los programas de cribado ha sido la prueba de Papanicolaou , introducido originalmente por George Papanicolaou en Sin embargo , un número considerable de falsos negativos citologías vaginales pueden ocurrir con la técnica de Papanicolaou tradicional , sobre todo debido al error de muestreo . Más recientemente, el uso de las tecnologías de base líquida como ThinPrep y AutoCyte Prep han ganado popularidad , en parte debido a la evidencia que sugiere la reducción en la incidencia de casos de frotis inadecuados . También se espera que la capacidad para identificar a los pacientes con los tipos de VPH oncogénicos dará lugar a una mejor detección en las mujeres más propensas a tener lesiones intraepiteliales escamosas. Hybrid Capture 2 es el último refinamiento de las pruebas de VPH y se ha descrito como que tiene una mayor sensibilidad . Las pruebas de ADN de VPH se puede utilizar como un complemento a la citología en programas de cribado de cáncer cervical de rutina . Establecimiento de la relación entre el VPH y el cáncer cervical ha proporcionado aún más el impulso a la investigación de la vacunación profiláctica contra los tipos de VPH más comunes asociados con la enfermedad, el VPH 16 y 18 . Los estudios iniciales han aportado pruebas de que las vacunas de partículas parecidas a virus L1 contra los tipos de VPH ( como monovalente , bivalente , o vacunas tetravalentes ) prevenir al menos el 90 % de incidente y las infecciones persistentes y sus precursores asociados de cáncer de cuello uterino . Esta vacuna ha sostenido eficacia de la vacuna a largo plazo contra el incidente y las infecciones persistentes y en el largo plazo debería dar una respuesta al problema del cáncer cervical. Para la gran mayoría de las mujeres que ya han sido infectados , sin embargo, continuaron la detección y la resección es necesario enfatizar Detección del ADN La detección directa del ADN del VPH es el método más fiable para identificar el virus. Los procedimientos biológicos moleculares disponibles son los siguientes: Hibridación (Southern, Dot y Fish). El objetivo es extraer el ADN celular. La técnica denominada Southern blot fue el primer método utilizado; durante muchos años se consideró el «patrón oro» para la identificación del VPH, ya que su especificidad y sensibilidad son elevadas. La sensibilidad de la técnica Dot blot es menor que la del Southern blot. • Prueba de hibridación in situ (ISH). El objetivo son los núcleos infectados por VPH en un corte histológico estándar fijado en parafina. A pesar de que la ISH es menos sensible que la prueba blot, permite investigar muestras histológicas y realizar estudios retrospectivos. Así pues, la ISH es una técnica morfológica y molecular mixta que posibilita una evaluación cuantitativa, así como la demostración de virus en células neoplásicas o normales. Por ello podría considerarse la técnica de elección, si bien su elevado coste la hace desaconsejable en grandes estudios. • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Este método fue desarrollado por Mullis (1990). Consiste en una técnica enzimática sumamente sofisticada que amplifica al menos un millón de veces las secuencias específicas de ADN diana en la muestra de examen. Puede aplicarse en tejido fresco o fijado; en la actualidad es la técnica más sensible de que se dispone. Puede llevarse a cabo rápidamente (2-3 h), pero requiere una notable habilidad y debe realizarse en laboratorios que dispongan de medios especializados de contención, a fin de prevenir la contaminación de la muestra con material previamente amplificado. Dicha contaminación provoca falsos positivos. Análisis del VPH Hybrid capture (HC) II producida por Digene Diagnostic Inc, EE.UU. La HC-II es un procedimiento no isotópico, simple, que utiliza quimioluminiscencia para detectar la presencia de VPH y la cuantificación de su ADN. Un luminómetro mide la cantidad de luz generada, que será proporcional a la cantidad de ADN diana en la muestra. Puede proporcionar resultados cuantitativos en aproximadamente 4 h. En 1995 se empezó a comercializar la HC-I (Farthing y cols., 1995; Schiffman y cols., 1995; Sun y cols., 1995). La HC-I era una prueba rápida y sencilla, diseñada para identificar 14 VPH, nueve de ellos de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56) y cinco de bajo riesgo (6, 11, 42, 43, 44). Los primeros estudios hicieron evidente una notable concordancia del HC-I con la PCR, alcanzando una determinación de los VPH de alto riesgo en el 83-93% de los SIL de alto grado (Farthing y cols., 1995; Cox y cols., 1995). Estos y otros trabajos sucesivos llevaron a la conclusión de que la prueba VPH con HC-I podía aportar una mejora al cribado de las CIN de alto grado. Posteriormente se introdujo la segunda generación, la HC-II, que agregó 4 tipos oncogénicos (39, 58, 59, 68), llegando así a 13 el número de VPH de alto riesgo detectados por HC-II (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). La HC-II, asociada a la citología tradicional, se convirtió en la prueba recomendada por muchos autores en la práctica clínica de rutina para el cribado de lesiones de alto grado.La prueba ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. como examen diagnóstico in vitro. No cabe duda de que la HC-II es hoy en día la prueba ADN de VPH más sencilla y útil. Una amplia bibliografía avala la validez de la pruebaposee elevadas sensibilidad y especificidad, es sencilla, fácil y no presenta riesgo de contaminación en laboratorio, ofreciendo asimismo la ventaja de efectuarse con la misma muestra extraída de la paciente y utilizada para la citología de base líquida. No obstante, hay que recordar que, si bien la HC-II identifica 13 VPH de alto riesgo, a fecha de hoy los VPH de alto riesgo conocidos son 12, más los 6 sospechosos 2013 statement on human papillomavirus DNA test utilization. Am J Clin Pathol Apr;141(4):459-61 Tota M, Ramana K, Khatib E.The road ahead for cervical cancer prevention and control Curr Oncol. Apr 2014; 21(2): 255–264.

32 COLPOSCOPÍA

33 COLPOSCOPIA Técnica de observación ampliada de la superficie del cuello uterino, vagina y vulva, que permite identificar determinadas alteraciones no visible a la inspección ocular directa y biopsiarlas (biopsia dirigida), evidenciando desde las lesiones preclínicas no invasoras. Determinar y localizar lesión invasiva o precancerosa. Requiere un DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO de confirmación. Sensibilidad del 87-99% Especificidad del 23 al 87% Objetivos: • Hacer un esquema de las lesiones cervicales • Orientar a zona para realizar una biopsia
• Guiar el tratamiento El objetivo principal de la misma es localizar anormalidades de epitelio para poder dirigir biopsias hacia areas sospechosas de NIC 2 ,3 o cancer invasor. Gran variabilidad interobservador (84-89%) El colposcopio emite un haz de luz que refleja desde el estroma produciendo una coloración rosada en el epitelio escamoso Visualización magnificada del cuello uterino y áreas adyacentes antes y después de la aplicación de ácido acético y solución Lugol Gran variabilidad interobservador (84-89%)

34 Indicaciones de colposcopia
Cérvix de aspecto anormal Citología de carcinoma invasor Citología de NIC (I, II, III) Persistencia de NIC I por más de meses Persistencia de citología insatisfactoria Infección con VPH Acetopositivo a la inspección con ácido acético Acetopositivo a la inspección con ácido acético utilizando magnificación Positivo a la inspección visual con solución de Lugol Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. IARC Screening Group. WHO

35 Fuera de la ZT Dentro de la ZT Normales Intermedio Sospechoso
Sistema de Bughardt Dentro de la ZT Normales Anormales No sospechosos acetonegativos Intermedios Acetoblanco Sospechoso Fuera de la ZT Normales Intermedio Sospechoso

36 Sistema de Coplesson

37

38 Nomenclatura Colposcópica IFCPC 2011
EVALUACIÓN GENERAL ADECUADA/INADECUADA. UNIÓN ESCAMOCOLUMNAR: VISIBLE, NO VISIBLE. TIPOS ZT 1,2,3. HALLAZGOS NORMALES EPITELIO ESCAMOSO ORIGINAL Epitelio columnar Epitelio escamoso metaplásico Deciduosis en el embarazo ANORMALES GRADO 1 (MENOR) GRADO 2 (MENOR) HALLAZGOS NO ESPECÍFICOS VASOS ATÍPICOS Presenta adecuada colposcopia, TZ VISIBLE TIPO 1, HALLAZGOS ANORMALES , VASOS ATIPICOS Terminología colposcópica del cuello uterino de IFCPC 2011

39 Cérvix normal

40 Eversión glandular

41 Lesión de bajo grado

42 Lesión de alto grado

43 La inspección visual con ácido acético (IVA)
Pap o ADN del VPH. La sensibilidad postmenopáusicas no se pueda detectar ZT con la IVA. La inspección visual con yodo Lugol (VILI, por sus siglas en inglés) es similar a la IVA. Se cree que el ácido acético al 5% causa una coagulación o una precipitación reversible de las proteínas celulares. Causa también hinchazón del tejido epitelial, en particular del epitelio cilíndrico y de cualquier zona del epitelio escamoso. Igualmente, causa deshidratación de las células y ayuda a coagular y despejar el moco en el cérvix. El epitelio escamoso normal es rosado y el epitelio cilíndrico es rojo, debido a la reflexión de la luz del estroma subyacente muy vascularizado. Si el epitelio contiene muchas proteínas celulares, el ácido acético coagula estas proteínas que puedan opacar el color del estroma. Esta reacción acetoblanca produce un efecto perceptible que contrasta con el color rosado del epitelio escamoso normal circundante, un efecto que comúnmente se distingue a simple vista. El efecto del ácido acético depende de la cantidad de proteínas celulares presentes en el epitelio. Las zonas en las cuales se observa una actividad nuclear intensa y un contenido en ADN elevado muestran los cambios más intensos de color blanco. Cuando se aplica ácido acético al epitelio escamoso normal, ocurre poca coagulación en la capa de células superficiales, donde los núcleos son escasos. Aunque las células mas profundas contienen mas proteínas nucleares, el ácido acético no penetra lo suficiente y, en consecuencia, la precipitación resultante no logra opacar el color del estroma subyacente. Las NIC y los cánceres invasores experimentan una coagulación máxima debido a su mayor contenido de proteínas nucleares (en vista del número elevado de células indiferenciadas contenidas en el epitelio) e impiden el paso de la luz a través del epitelio. Como resultado, el patrón vascular subepitelial queda oculto y el epitelio toma un color blanco denso. En caso de una NIC, la reacción acetoblanca se limita a la zona de transformación cerca de la unión escamoso cilíndrica, mientras que en caso de un cáncer, esta reacción afecta a menudo el cuello uterino entero. La apariencia acetoblanca no es exclusiva de la NIC y del cáncer en estadios iniciales. También se observa en otras patologías en las cuales hay más proteínas nucleares, por ejemplo, en la metaplasia escamosa inmadura, en el epitelio que está en regeneración y cicatrización (asociado con inflamación), la leucoplasia (hiperqueratosis) y el condiloma. Mientras que el epitelio acetoblanco asociado con la NIC y el cáncer invasor temprano es más denso, grueso y opaco, con bordes bien delimitados con respecto al epitelio normal circundante, el epitelio acetoblanco asociado con una metaplasia inmadura, una inflamación o una regeneración es menos blanco, más delgado, a menudo translúcido y con una distribución difusa, sin bordes bien definidos. El acteblanqueo debido a una inflamación o una cicatrización por lo común se distribuye de manera amplia en el cuello uterino, no se limita a la zona de transformación y desaparece rápidamente (menos de un minuto). Con el ácido acético, la leucoplasia y el condiloma se manifiestan con la aparición de una zona blanca grisácea intensa. Los cambios acetoblancos asociados con las lesiones de NIC y cáncer invasor preclínico en estadios iniciales desaparecen mucho más lentamente que en la metaplasia escamosa inmadura y la inflamación. Aparecen rápidamente y pueden durar 3-5 minutos en las lesiones de NIC 2-3 y cáncer invasor. Principio fisiopatológico de la IVL El epitelio escamoso metaplásico contiene glucógeno mientras que la NIC y el cáncer invasor contienen escaso o ningún glucógeno. El epitelio cilíndrico tampoco contiene glucógeno, así como el epitelio escamoso metaplásico inmaduro o, en ocasiones, puede contenerlo en bajas cantidades. Por su parte, el yodo es glucofílico y, en consecuencia, la aplicación de una solución yodada da lugar a la captación de yodo por los epitelios que contienen glucógeno. Así pues, el epitelio escamoso normal, que sí contiene glucógeno, se tiñe de color castaño caoba o negro tras la lugolización. En cambio, el epitelio cilíndrico no capta el yodo y no se tiñe, e incluso puede aparecer algo descolorido debido a una capa delgada de solución de Lugol. Igualmente, las zonas del epitelio metaplásico escamoso inmaduro pueden no teñirse con el yodo o bien teñirse de manera parcial. Si hay descamación (o erosión) de las capas celulares superficiales e intermedias a consecuencia de afecciones inflamatorias del epitelio escamoso, estas zonas no se tiñen con el yodo y se mantienen claramente incoloras contra un fondo negro o caoba. Las zonas de NIC o de cáncer invasor tampoco captan el yodo (ya que carecen de glucógeno) y se ven como zonas gruesas de color amarillo mostaza o azafrán. Las zonas con leucoplasia (hiperqueratosis) tampoco se tiñen con el yodo. En cuanto a los condilomas pueden, en ocasiones, teñirse parcialmente con el yodo. Darwish, Atef; MD, PhD; Abdulla, Sayed; Zahran, Kamal; Abdel-Fattah, Nermat Reliability of Unaided Naked-Eye Examination as a Screening Test for Cervical Lesions in a Developing Country Setup. Journal of Lower Genital Tract Disease. 17(2): , April 2013.

44 • Técnicamente defectuosas
Cervicografía • Normal • Atípicas. • Insatisfactorias. • Técnicamente defectuosas Sensibilidad 77% 95% falsos positivos Es preciso mencionar que en cervicografía son posibles determinaciones precisas mediante micrómetro, mientras que en colposcopia las distancias entre capilares inferiores a 250 um Todas las pacientes con resultados positivos y atípicos de grado 3 deben someterse a colposcopia y biopsia dirigida. pero puede considerarse como complemento del cribado citológico para reducir la incidencia de frotis de Papanicolaou falsos negativos o como método de selección suplementario para evaluar los informes citológicos de lesión intraepitelial escamosa (SIL). Por consiguiente, podría reducirse el elevado coste que suponen las colposcopias innecesarias. • Ayuda complementaria del cribado citológico. • Método de selección suplementario para evaluar las SIL de bajo grado. • Método útil en áreas geográficas donde no se dispone de colposcopia. Seog-N, Jin H, Chung-WCorrelation between the Digital Cervicography and Pathological Diagnosis Performed at Private Clinics in KoreaInt J Med Sci. 2012; 9(8): 698–703.

45 Metilación de host o genes virales
Pruebas moleculares E6/E7 del VPH ARN m Metilación de host o genes virales P16INK4A . biomarcadores específicos E6/E7 prueba del VPH ARN mensajero metilación de host o genes virales tinción de p16INK4a . Tota M, Ramana K, Khatib E.The road ahead for cervical cancer prevention and control Curr Oncol. Apr 2014; 21(2): 255–264.

46 MANEJO DE LA LESIÓN PRE MALIGNA

47 Manejo establecido por la guía
Mujeres con LIEBG LIEBG + VPH negativo LIEBG sin prueba VPH LIEBG + VPH positivo Preferible Aceptable Repetir co-prueba 1 año Colposcopía No embarazo y no lesión identificada LEC preferible Colposcopía inadecuada LEC preferible Colposcopía adecuada y lesión identificada LECaceptable Citología negativa Y VPH negativa ≥ ASC O VPH positiva No NIC 2, 3 NIC 2, 3 Repetir co-prueba 3 años Manejo establecido por la guía

48 Manejo establecido por la guía
Mujeres con LIEAG Escisión con asa diatérmica inmediata Puede variar en menores de 24 años, embarazadas Colposcopía ( con LEC) O No NIC 2, 3 NIC 2, 3 Manejo establecido por la guía

49 Abordaje de mujeres con AGC
Todas las subcategorías (menos células endometriales atípicas) Células endometriales atípicas Biopsia endometrial y endocervical Colposcopía (con LEC) y Biopsia endometrial (si ≥ 35 años o si tiene riesgo de Ca endometrial) Sin patología endometrial Colposcopía

50 Otras recomendaciones …

51 . En las mujeres de menos de 25 años de edad , las anormalidades cervicales leves son muy frecuentes. Sin embargo , la mayoría de esas lesiones retroceden , y sus posibilidades de avanzar rápidamente con el cáncer de cuello uterino es extremadamente bajo. Por tanto, la decisión de aumentar la edad de inicio de selección y para extender los intervalos entre el cribado se pretende evitar un tratamiento excesivo y los resultados adversos asociados en embarazos futuros , y para reducir la carga de manera segura. Este último punto es particularmente relevante , teniendo en cuenta que aproximadamente el 10 % de todas las muestras procesadas por citotécnicos en los Estados Unidos se encuentra en posición de anomalías , lo que requiere un seguimiento adicional o tratamiento Martin H, Paraskevaidis E, Kitchener H, Sugery for cervical intraepitelial neoplasia Cochrane Database Syst Rev 2000

52 TERAPIA ABLATIVA Terapias ablativas ahora se utilizan con mucha menos frecuencia que el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa , tienen menos efecto en los resultados obstétricos adversos y por lo tanto son alternativas efectivas para el tratamiento de las lesiones precancerosas de cuello uterino en mujeres en edad reproductiva . Datos morfométricos indican que la gran mayoría de las lesiones precancerosas son de menos de 5 mm de profundidad , lo que sugiere que los tratamientos que alcanzan 6-7 mm por debajo del epitelio son adecuados en mujeres con colposcopia satisfactoria . Biopsias de cono , los procedimientos " top-hat " escisión electroquirúrgica , o el uso escisión con resultados obstétricos adversode electrodos de asa superior a 10 mm , por tanto, innecesario para la mayoría de las mujeres en edad reproductiva y aumento del riesgo de resultados obstétricos adversos . Las nuevas directrices de consenso permiten la observación en lugar del tratamiento en las mujeres jóvenes seleccionados adecuadamente. Hasta que la asociación de los métodos de s se aclara con más datos , los métodos ablativos deben ser revitalizados y utilizados por los proveedores de atención de la salud en los pacientes adecuadamente seleccionados

53 Crioterapia Comparado con equipo de LEEP, mucho menor costo
Requiere suministro constante de gases comprimidos refigerantes (N2O o CO2) Las células sometidas a -20°C durante más de un minuto llegarán a la Crionecrosis Con excelente contacto entre criosonda y exocérvix La curación se produce en las 6 semanas siguientes al tratamiento El tratamiento fracasa en cerca del 5 al 10% de las mujeres Khan, M, Smith-M, Karen K. Treatment of Cervical Precancers: Back to Basics. Obstet Gynecol. 2014:0:1-5

54 Crioterapia La profundidad media de criptas glandulares con displasia es de 1.24 mm La destrucción de 7 mm de profundidad debería erradicar la criptas involucradas en más de 99% de los casos La crioterapia destruye a una profundidad de 5 mm y 5 mm de extensión a la criosonda Lesiones en radio 3 y 9 serían más resistente al tratamiento por la vasculatura Riesgo reducido de curación con crioterapia: Lesión extensa (> 2 cuadrantes) Cérvix largo (>3 a 3.5 cm) Extensión al endocérvix Apgar. Colposcopy principles and practice.

55 Criterios de Admisibilidad
Lesión del exocérvix, sin invadir vagina ni el endocérvix No entre más de 2 o 3 mm en el conducto Cubrir adecuadamente la lesión la mayor criosonda disponible (2.5 cm), la cual la lesión no sobrepasará más de 2 mm Que no se evidencie cáncer invasor Que el conducto sea normal y no haya signos de displasia glandular Que la paciente no esté embarazada Que hayan transcurrido al menos 3 meses desde el último parto

56 Crioterapia Post QX Post QX 2 semanas Post Post 1 año 3 meses
La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: manual para principiantes

57 Ablación LASER CO2 Potencia de 20 a 40W
Al tratar lesiones del tracto genital debe utilizarse magnificación y guía colposcópica con micromanipulador Es inapropiado utilizar instrumental a mano Se puede utilizar como vaporización o como corte Potencia entre 500 y 1000 W/cm2 Penetración de 7 a 10 mm Potencia de 20 a 40W Al tratar lesiones del tracto genital debe utilizarse magnificación y guía colposcópica con micromanipulador Es inapropiado utilizar instrumental a mano Se puede utilizar como vaporización o como corte Potencia entre 500 y 1000 W/cm2 Penetración de 7 a 10 mm Efecto de “buttoning” y “clipping” Apgar. Colposcopy principles and practice.

58 TERAPIA ESCISIONAL

59 Cono cervical con Asa Diatérmica
Principal ventaja Vs crioterapia es que extirpa el epitelio afectado Menos del 2% presentan hemorragia postoperatoria La tasa de fracaso es aproximada del 10% EL cono es idealmente iniciado con el electrodo no en contacto con el tejido Ocurre con electrodo en contacto con él tejido a temp poco menor de 100°C El agua se evapora y las proteínas se coagulan La hemostasia resulta de evaporación sanguínea y contracción de vasos sanguíneos Remover la zona afectada con margen al menos de 3 mm extensión y 7 mm profundidad para menor riesgo de fallas “Coagulación” Ocurre con temperatura mayor de 100°C El agua de las células rápidamente se reduce y las células revientan Apgar. Colposcopy principles and practice.

60 Cono con LASER CO2 Calibrar de 800 a 1200 W/cm2
Delinear el margen del cono Se incide el cérvix sobre el margen trazado con profundidad de 3 a 5 mm Se aplica tracción con garra o sutura para cortar la orilla del cono Opcional realizar el último corte en endocervix con bisturí o tijeras para menor daño térmico Apgar. Colposcopy principles and practice.

61 Microdisección con Aguja
58 pacientes Tiempo min Profundidad de daño térmico mm Sin complicaciones tardias Éxito hasta del 94.8% Am J Obstet Gynecol 2000; 182:

62 Cono en Frío 460 pacientes 65.5% con anestesia local
Escisiones completas en 395 pac (85.5%) Hemorragia post cono 1.1% Recurrencias en 26 pac (6.6%) Amenorrea y dismenorrea en 0.1% 52 embarazos en 39 pacientes Reproductive Biology 121 (2005)

63 VACUNACIÓN

64 VACUNAS 5% a 30% las infecciones presentan múltiples tipos de virus en las mucosas. El antígeno para ambas vacunas es VLP VPH 16 representó el 10,4% de las infecciones. 99 % VPH incluido 1 mes. Eficacia 100 % 2013 Colonia Británica y Australia fue el primer país con inmunización. 5% a 30% las infecciones presentan múltiples tipos de virus en las mucosas. El antígeno para ambas vacunas es la principal proteína de la cápsida L1 del VPH, producido mediante el uso de tecnología de ADN recombinante. VPH 16 representó el 10,4% de las infecciones. No protegen contra otros tipos de VPH en un 30 % de los ca cervicales. CDC. Recommendations on the use of quadrivalent human papillomavirus vaccine in males – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR 2011;60(No. 50):

65 Ensayos clínicos sobre vacunas vs VPH
FUTURE I (Mujeres Unidas para Reducir unilateralmente Endo / Enfermedades Ectocérvicales ) FUTURE II10 evaluó la vacuna tetravalente PATRICIA ( Papiloma /el cáncer en adultos jóvenes ) CVT ( Costa Rica Guanacaste vacuna contra el VPH Trial) evaluaron la vacuna bivalente. Tanto Cervarix ( GlaxoSmithKline , Londres, Reino Unido) y Gardasil (Merck and Co., Whitehouse Station, NJ, EE.UU. ) FDA OCTUBRE 10 a 25 años. No está aprobado para varones. El antígeno L1 se adsorbe sobre aluminio (como sal de hidróxido). Cada dosis de 0,5 ml contiene 20 mcg de VPH escriba 16 proteína L1 y 20 mcg de tipo VPH 18 proteína L1. Eva H; Amy L, Alexander P. JAMA. 2014; 311;6: Britt K. Erickson, Emily E. Landers, Warner K. Huh, Clin Ther ;36(1):8-16

66 HPV vacuna bivalente (HPV2) (Cervarix, de GlaxoSmithKline)
Reacción cruzada VPH alto riesgo 31 y 45 (ASO4). 80% de los virus de alto riesgo. Protección 81% OR ( ) COMPARTE SIMILITUD CON LA TETRAVALENTE : Expresión recombinante de proteínas de la capside viral (Proteína L1 ). Estructuras similares a los viriones ó VLP (Virus like particules). Tanto Cervarix ( GlaxoSmithKline , Londres, Reino Unido) y Gardasil (Merck and Co., Whitehouse Station, NJ, EE.UU. ) FDA OCTUBRE Reacción cruzada VPH alto riesgo 31 y 45 (ASO4). Alcanzado 80% de los virus de alto riesgo. Protección 81% OR ( ) a diferencia de la cuadrivalente que es de un 35% OR ( ). Comparte similitud con la tetravalente : Expresión recombinante de proteínas de la capside viral (Proteína L1 ). Estructuras similares a los viriones ó VLP (Virus like particules).

67 Aplicación después de los 20 años : 48%
Efectividad Aplicación años : 93% Aplicación después de los 20 años : 48% Después de los 26 años : 21% El manejo de las lesiones De manera ex La clave es reconocer las lesiones precursoras, de las benignas con leve potencial maligno. Las infecciones por VPH representan aproximadamente el 5 % de todos los cánceres en todo el mundo pectante debe ir acompañada de su citología y colspocopía cada 4 a 6meses por lo menos durante 2 años y posteriormente anual (INCan) MANAGET OF ANORMAL CERVICAL CANCER SCREENING TEST RESULT AND CERVICAL CANCER PRECURSOR. PRACTICE BULLETIN ACOG; (140) 2013

68 Prevención primaria : Vacuna cuadrivalente.
MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y mamario en la atención primaria Pruebas de tamizaje Citología cervical y visualización directa con AA Pruebas complementarias: Captura de híbridos Ofrecerá entre 25 y 64 años de edad Se le realizará a toda la que quiera independientemente la edad 2 citologías negativas consecutivas Cada 3 años Si presenta una lesión intraepitelial o cáncer, No concluyente Requiere diagnóstico confirmatorio Prevención primaria : Vacuna cuadrivalente.

69 ESCENARIOS ESPECIALES
Situaciones especiales PAP alterado Prueba VPH + Verrugas genitales Inmunosupresión Lactancia Se cree que el ácido acético al 5% causa una coagulación o una precipitación reversible de las proteínas celulares. Causa también hinchazón del tejido epitelial, en particular del epitelio cilíndrico y de cualquier zona del epitelio escamoso. Igualmente, causa deshidratación de las células y ayuda a coagular y despejar el moco en el cérvix. El epitelio escamoso normal es rosado y el epitelio cilíndrico es rojo, debido a la reflexión de la luz del estroma subyacente muy vascularizado. Si el epitelio contiene muchas proteínas celulares, el ácido acético coagula estas proteínas que puedan opacar el color del estroma. Esta reacción acetoblanca produce un efecto perceptible que contrasta con el color rosado del epitelio escamoso normal circundante, un efecto que comúnmente se distingue a simple vista. El efecto del ácido acético depende de la cantidad de proteínas celulares presentes en el epitelio. Las zonas en las cuales se observa una actividad nuclear intensa y un contenido en ADN elevado muestran los cambios más intensos de color blanco. Cuando se aplica ácido acético al epitelio escamoso normal, ocurre poca coagulación en la capa de células superficiales, donde los núcleos son escasos. Aunque las células mas profundas contienen mas proteínas nucleares, el ácido acético no penetra lo suficiente y, en consecuencia, la precipitación resultante no logra opacar el color del estroma subyacente. Las NIC y los cánceres invasores experimentan una coagulación máxima debido a su mayor contenido de proteínas nucleares (en vista del número elevado de células indiferenciadas contenidas en el epitelio) e impiden el paso de la luz a través del epitelio. Como resultado, el patrón vascular subepitelial queda oculto y el epitelio toma un color blanco denso. En caso de una NIC, la reacción acetoblanca se limita a la zona de transformación cerca de la unión escamoso cilíndrica, mientras que en caso de un cáncer, esta reacción afecta a menudo el cuello uterino entero. La apariencia acetoblanca no es exclusiva de la NIC y del cáncer en estadios iniciales. También se observa en otras patologías en las cuales hay más proteínas nucleares, por ejemplo, en la metaplasia escamosa inmadura, en el epitelio que está en regeneración y cicatrización (asociado con inflamación), la leucoplasia (hiperqueratosis) y el condiloma. Mientras que el epitelio acetoblanco asociado con la NIC y el cáncer invasor temprano es más denso, grueso y opaco, con bordes bien delimitados con respecto al epitelio normal circundante, el epitelio acetoblanco asociado con una metaplasia inmadura, una inflamación o una regeneración es menos blanco, más delgado, a menudo translúcido y con una distribución difusa, sin bordes bien definidos. El acteblanqueo debido a una inflamación o una cicatrización por lo común se distribuye de manera amplia en el cuello uterino, no se limita a la zona de transformación y desaparece rápidamente (menos de un minuto). Con el ácido acético, la leucoplasia y el condiloma se manifiestan con la aparición de una zona blanca grisácea intensa. Los cambios acetoblancos asociados con las lesiones de NIC y cáncer invasor preclínico en estadios iniciales desaparecen mucho más lentamente que en la metaplasia escamosa inmadura y la inflamación. Aparecen rápidamente y pueden durar 3-5 minutos en las lesiones de NIC 2-3 y cáncer invasor. Principio fisiopatológico de la IVL El epitelio escamoso metaplásico contiene glucógeno mientras que la NIC y el cáncer invasor contienen escaso o ningún glucógeno. El epitelio cilíndrico tampoco contiene glucógeno, así como el epitelio escamoso metaplásico inmaduro o, en ocasiones, puede contenerlo en bajas cantidades. Por su parte, el yodo es glucofílico y, en consecuencia, la aplicación de una solución yodada da lugar a la captación de yodo por los epitelios que contienen glucógeno. Así pues, el epitelio escamoso normal, que sí contiene glucógeno, se tiñe de color castaño caoba o negro tras la lugolización. En cambio, el epitelio cilíndrico no capta el yodo y no se tiñe, e incluso puede aparecer algo descolorido debido a una capa delgada de solución de Lugol. Igualmente, las zonas del epitelio metaplásico escamoso inmaduro pueden no teñirse con el yodo o bien teñirse de manera parcial. Si hay descamación (o erosión) de las capas celulares superficiales e intermedias a consecuencia de afecciones inflamatorias del epitelio escamoso, estas zonas no se tiñen con el yodo y se mantienen claramente incoloras contra un fondo negro o caoba. Las zonas de NIC o de cáncer invasor tampoco captan el yodo (ya que carecen de glucógeno) y se ven como zonas gruesas de color amarillo mostaza o azafrán. Las zonas con leucoplasia (hiperqueratosis) tampoco se tiñen con el yodo. En cuanto a los condilomas pueden, en ocasiones, teñirse parcialmente con el yodo.

70 Embarazo Citología :1° consulta.
No se ha demostrado riesgo al usar LUGOL ni a. acético. Lesiones de bajo grado revalorar en el postparto (6semanas). Citologías o colposcopias c/12 semanas. Cono cervical solo en caso de sospecha de invasión. LAS DESPUÉS DE VACUNACIÓN Reacciones locales: Inflamación 20 % a 90 % Fiebre % a 13 % El síncope. No hay eventos adversos graves (CDC y el Administración de Alimentos y Drogas). Human Papillomavirus. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases The Pink Book: Course Textbook Printing (May 2012)

71 VPH ES 4 VECES MÁS FRECUENTE MAYOR RIESGO CON VALORES
VPH ASOCIADO A VIH VPH Y VIH 12% -77%. Embarazadas 35%. CIN 1seguimiento anual (AII) SEGUIMIENTO 24 meses BIII Persistente CIN 1, 2 y deben ser tratados como en mujeres no infectadas BIII Recurrencia del 40% al 60% VPH ES 4 VECES MÁS FRECUENTE LA PREVALENCIA 50-70% MAYOR RIESGO CON VALORES MENORES DE CD4= 200 cel/mm3 Un estudio reciente entre padres e hijos encontró que la tasa de detección acumulada de VPH de alto riesgo en muestras genitales del niño era de 53 % en 3 años ; 1,5 % persistió con el mismo tipo de VPH al final del estudio . Durante el mismo período , el V Persistencia en las muestras orales infantiles se asoció con la detección del VPH bucal persistente en las madres. Infecciones genitales persistentes se asociaron con la historia de la madre de las verrugas genitales. La prevalencia de ADN del VPH en la orofaringe en niños en Iowa se evaluó en un estudio; se encontró una distribución por edades bimodal , con una prevalencia del VPH más alta en los grupos más jóvenes y mayores : 2,5 % a la edad de < 1 año, 0.8 % a 1.4 años , 1.2 % a años , el 1,5% a los años , y el 3,3 % a los años. Estos datos apoyan la alta tasa de eliminación del VPH en los niños, incluso si el niño está expuesto al VPH durante la infancia PH se detectó con mayor frecuencia a partir de muestras orales , con una tasa acumulada de 63 % con un 10% de persistencia Tipos de VPH genitales causan hiperplasia, papilomatosa y lesiones epiteliales escamosas verrugosas en piel y las mucosas (anal, genital, oral, nasal, conjuntival, GI, la vejiga y vías respiratorias). Lesiones verrugas pueden aparecer como pápulas, plana, lesiones lisas, o pedunculados. A veces pueden ser suaves, rosa, blanco o crecimientos "de coliflor" sésiles en las superficies mucosas húmedas (accuminatum condiloma), o lesiones queratósicas en epitelio escamoso Debido a la alta tasa de progresión a HSIL, todos los adolescentes infectados por VIH con cualquier SIL, ya sea de bajo grado (LSIL) o de alto grado (HSIL), o de las células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) sugestivos de HSIL deben ser referidos para una colposcopia (BIII). En los pacientes con ASCUS sola, prueba de Papanicolaou para la citología se puede repetir en 6-12 meses. Si ASCUS o mayor se encuentra en la repetición de la citología, la remisión a colposcopia se justifica. Persistente CIN 1, 2 y 3 lesiones en las mujeres infectadas por el VIH deben ser tratados como en mujeres no infectadas por VIH Las terapias convencionales utilizados para tratar la NIC 2 o 3 incluyen crioterapia, terapia con láser, la biopsia de cono, y un procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP). LEEP por lo general es el modo preferido de tratamiento (BIII). Las tasas de recurrencia del 40% al 60% después del tratamiento han sido reportados entre las mujeres infectadas por el VIH sometidos a estos procedimientos. Adolescentes infectados por el VIH embarazadas deben ser tratadas de manera similar a las mujeres embarazadas infectadas por el VIH (BIII) Thomas R. Frederic E. Christine G. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections Among HIV-Exposed and HIV-Infected Children. MMWR.. CDC 2009, 58(9):88-92

72 efectividad VACUNA DE VPH EN EL HOMBRE TIENE UNA EFECTIVIDAD 90.4 %EN PAREJAS HETEROSEXUALES 77.5% EN PAREJAS HOMOSEXUALES La efectividad es de 75% a los 3 años de aplicación MANAGET OF ANORMAL CERVICAL CANCER SCREENING TEST RESULT AND CERVICAL CANCER PRECURSOR. PRACTICE BULLETIN ACOG; (140) 2013

73 Conclusiones Cáncer Prevención Primaria Vacunación Adquiere VPH
Persistencia. Lesión Pre invasiva La clave es reconocer las lesiones precursoras, de las benignas con leve potencial maligno. Las infecciones por VPH representan aproximadamente el 5 % de todos los cánceres en todo el mundo VPH factor etiológico para CaCU Métodos inovadores de tamizaje Prevención Secundaría Citología VPH PREVENCIÓN TERCIARIA TRATAMIENTO

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75 ¡ Gracias ! Cirugía para precánceres y cánceres de cuello uterino
Existen varios tipos de cirugía contra el cáncer de cuello uterino. En algunos se extrae (extirpa) el útero (histerectomía), mientras que en otros no. Esta lista abarca los tipos de cirugía más comunes contra el cáncer de cuello uterino. Criocirugía Se introduce una sonda de metal enfriada con nitrógeno líquido en la vagina para colocarla en el cuello uterino. Esto destruye las células anormales mediante congelación. La criocirugía se usa para tratar los precánceres de cuello uterino (etapa 0), pero no se usa para el cáncer invasivo. Cirugía láser Se emplea un rayo láser para quemar las células o para extraer una muestra pequeña de tejido para estudiarlo. La cirugía por láser solo se usa para tratar los precánceres de cuello uterino (etapa 0). No se usa para el cáncer invasivo. Conización Se extrae del cuello uterino un pedazo de tejido en forma de cono. Este procedimiento se hace utilizando un bisturí quirúrgico o bisturí láser (biopsia cónica con bisturí frío) o utilizando un alambre delgado calentado mediante electricidad (procedimiento LEEP o LEETZ). Este enfoque puede usarse para encontrar o tratar el cáncer en sus etapas iniciales (0, I). Rara vez se usa sólo para fines de tratamiento, salvo para las mujeres con cáncer en sus etapas iniciales que podrían querer tener hijos. Después de la biopsia, el tejido extirpado (el cono) se observa con un microscopio. Si los bordes exteriores (márgenes) del cono contienen células cancerosas o precancerosas, se requerirá de otro tratamiento para asegurarse de que todo el cáncer haya sido extraído. Histerectomía En una histerectomía, se extirpan el útero y el cuello uterino. Puede que se extirpen los ovarios y las trompas de Falopio o los ganglios linfáticos pélvicos durante la misma operación, pero esto no es parte de cada histerectomía. Los diferentes tipos de histerectomías se diferencian en términos de cuánto tejido se remueve. Para una histerectomía simple, sólo se extirpan el útero y el cuello uterino. A esto a veces se le llama histerectomía total. Tanto la vagina como el tejido próximo al útero se dejan intactos. El útero puede extraerse a través ya sea de un corte (incisión) en la parte delantera del abdomen o a través de la vagina. La laparoscopia se puede usar en cualquiera de estos métodos. Un laparoscopio es un tubo largo y delgado con una pequeña cámara en el extremo que se coloca en el abdomen a través de pequeños cortes en la piel para permitir que el cirujano vea el interior y use pequeñas herramientas para remover órganos. Debido a que los cortes son pequeños, la paciente puede recuperarse con más rapidez. La histerectomía se usa para tratar algunos casos de cáncer de cuello uterino que se encuentran en etapa I bien inicial. También se usa para algunos en etapa 0 cuando las células cancerosas fueron encontradas en los bordes de la biopsia cónica. Para esta operación se usa anestesia general o epidural (regional). El tiempo que toma la recuperación y la estadía en el hospital varía dependiendo de cómo se realizó la cirugía. Histerectomía radical: para esta operación, el cirujano extirpa más que el útero. También se extirpan los tejidos contiguos al útero, así como la parte superior de la vagina adyacente al cuello uterino. Este tipo de histerectomía se lleva a cabo con más frecuencia a través de un corte (incisión) en la parte delantera del abdomen y con menos frecuencia a través de la vagina. Esta cirugía, junto con la disección de los ganglios linfáticos pélvicos (vea información más adelante) son el tratamiento usual contra el cáncer de cuello uterino en etapa I, y con menos frecuencia para algunos casos en etapa II, especialmente entre mujeres jóvenes. La laparoscopia también se puede usar para llevar a cabo una histerectomía radical a través del abdomen. Los ganglios linfáticos también son extirpados. Efectos secundarios de la histerectomía Después de estas cirugías, una mujer no puede quedar embarazada, aunque todavía puede sentir placer sexual. Una mujer no necesita un útero o cuello uterino para alcanzar un orgasmo. Sin embargo, cuando el cáncer ha causado dolor o sangrado, la operación podría en realidad mejorar la vida sexual de una mujer al eliminar estos síntomas. (Lea nuestro documento Sexualidad para la mujer con cáncer para aprender más sobre estos temas). Si se extirpan los ovarios con el útero, la mujer pasará por la menopausia (cambio de vida), si es que esto aún no ha ocurrido. Esto puede causar problemas, como sofocos repentinos de calor, sudoración durante la noche, sequedad vaginal, y cambios en el estado de ánimo. En una histerectomía radical, se remueven algunos de los nervios que conducen a la vejiga. Esto puede causar que posteriormente muchas mujeres presenten problemas al vaciar sus vejigas. Cervicectomía Un procedimiento llamado cervicectomía radical permite que ciertas mujeres jóvenes con cáncer de cuello uterino en etapa inicial sean tratadas sin perder su capacidad para tener hijos. Este método conlleva extirpar el cuello uterino y la parte superior de la vagina, pero sin extraer el cuerpo del útero. El médico hace una sutura “en bolsa de tabaco” para que funcione como abertura de cuello uterino dentro del útero. También se extirpan los ganglios linfáticos cercanos. Esta operación se hace a través de la vagina o del abdomen. Después de la cirugía, algunas mujeres pueden tener un embarazo y dar a luz bebés saludables mediante cesárea. En un estudio, la tasa de embarazo después de 5 años fue de más del 50%, pero el riesgo de un aborto es mayor que el de las mujeres normales que están saludables. El riesgo de que el cáncer reaparezca después de este procedimiento es bajo. Exenteración pélvica En esta operación, además de extraer todos los órganos y tejidos como en una histerectomía radical, también puede extirparse la vejiga, la vagina, el recto y parte del colon. Lo que se extrae depende de la ubicación del cáncer. El objetivo es extirpar todo el cáncer. Esta operación se utiliza con más frecuencia cuando el cáncer ha regresado luego de un tratamiento inicial, y se ha propagado en la pelvis. Si se extirpa la vejiga, será necesario crear una nueva vía para almacenar y eliminar la orina. Una porción pequeña de intestino podría usarse para hacer una nueva vejiga. La orina puede drenarse a través de una pequeña abertura en el abdomen, lo cual es referido como una urostomía. Se puede colocar un pequeño tubo (catéter) en una abertura o la orina puede drenarse a través de una bolsa plástica pequeña que cubre la abertura y colocada en la parte delantera del estómago. Para más información sobre las urostomías, consulte nuestro documento Urostomía: una guía. Si se extirpa el recto y parte del colon, se necesita crear una nueva vía para eliminar el desecho sólido. Esto se hace con una colostomía, una abertura en el abdomen a través de la cual se pueden eliminar las heces fecales (se puede encontrar más información sobre las colostomías en nuestro documento Colostomía: una guía). O tal vez el cirujano pueda reconectar el colon de tal forma que no se requiera una bolsa por fuera del cuerpo. Si se extirpa la vagina, se puede crear una nueva con piel u otro tejido. La recuperación de esta cirugía puede tomar mucho tiempo (6 meses o más). Algunas mujeres dicen que les toma entre 1 año y 2 realmente ajustarse al cambio. Sin embargo, las mujeres que han tenido esta cirugía pueden tener una vida plena y productiva. Con práctica y determinación, también pueden experimentar deseo sexual, placer y orgasmos. (Lea nuestro documento Sexualidad para la mujer con cáncer para aprender más sobre estos temas). Pídale a su médico que le explique los detalles de la cirugía que le recomienda. A usted le interesará saber cuánto tiempo va a estar en el hospital, cuánto tiempo necesitará para recuperarse, cómo la cirugía cambiará la forma en que funciona su cuerpo y qué efectos secundarios podría esperar. Disección de los ganglios linfáticos pélvicos Algunas veces se extraen algunos ganglios linfáticos de la pelvis para determinar si contienen células cancerosas. Esto se conoce como disección de ganglios linfáticos o muestreo de ganglios linfáticos. Puede que esto se haga durante una histerectomía o una cervicectomía. La extirpación de ganglios linfáticos puede derivar en problemas con el drenaje de líquido en las piernas. Esto puede causar hinchazón severa en las piernas (linfedema). ¡ Gracias !