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LESIONES Dr. E. González Macías
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TRAUMATOLOGÍA: trauma: herida logos: tratado.
TRAUMATOLOGIA FORENSE: Rama de la Medicina Forense que se encarga del estudio de las acciones u omisiones que impliquen violencias y de su resultado al ser ejercidas sobre el individuo, resultando un daño a la vida o a la salud. TRAUMATISMO: alteración o daño que se presenta en el cuerpo humano.
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Bien jurídico protegido: integridad del ser humano.
LESION: LAÉDERE DAÑAR Alteración en la salud física o psíquica. Que produzca daño que deje huella material en el cuerpo humano. Bien jurídico protegido: integridad del ser humano. NACIMIENTO – MUERTE Art. 22 CCF: se tiene por nacido desde el momento de la concepción.
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DAÑO: alteración estructural o funcional del organismo y/o todo efecto perjudicial derivado de ella.
Enfermedades Lesión Sufrimiento Discapacidad Muerte CCF. Art. 2108: pérdida o menoscabo sufrido en el patrimonio por la falta de cumplimiento de una obligación.
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SALUD (OMS): estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad. CUERPO: lo que tiene extensión limitada e impresiona los sentidos. Parte material de un ser vivo. SENTIDO: aptitud de percibir por medio de determinados órganos corporales, las impresiones de los objetos externos.
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UNIDAD ANATOMO-FUNCIONAL (Achaval): los órganos pares se valoran por función (p.e. visión: 2 ojos, audición 2: oídos). ORGANO: conjunto de elementos tisulares que concurren simultáneamente o sucesivamente al ejercicio de una función biológica determinada que no puede ser reemplazada parcial o totalmente por el organismo. MIEMBRO: todo apéndice articulado al tronco, mediante una cintura (escapular o pélvica). No cabeza/pene.
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PARCIAL / TOTAL – PERMANENTE / TRANSITORIA
ENFERMEDAD: trastorno del funcionamiento del organismo o algunos tejidos, órganos o sistemas. Disfunción fisiológica o psicológica. SUFRIMIENTO: experiencia de algo subjetivamente desagradable, comprende el dolor, malestar general, náuseas, depresión, agitación, alarma, miedo y aflicción. DISCAPACIDAD: alteración estructural o funcional del organismo, limitación de la actividad y/o restricción de la participación en la sociedad, asociadas a un daño pasado o presente. PARCIAL / TOTAL – PERMANENTE / TRANSITORIA
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Deformación permanente del rostro.
Pérdida de la capacidad para engendrar o concebir: impotencia sexual en el hombre y acopulia en la mujer. Esterilidad masculina o femenina. Peligro de pérdida de vida: riesgo o contingencia inminente de que suceda un mal. Valor diagnóstico y no pronóstico. Cada caso debe ser evaluado en forma individual para emitir un informe pericial. Peligro: estado en que ya se produjo la situación (diagnóstico) y no que pudiese ocurrir (pronóstico). Muerte: pérdida de la vida.
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MEDIDAS DE GRAVEDAD Médico legal Capacidad de engendrar o concebir.
Anatómica o funcional de un órgano, sentido, miembro o función. Palabra Marca indeleble o deformación permanente en rostro. Peligro para la vida.
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OMS: Daño o alteración a los tejidos producida por un agente o evento.
LESION OMS: Daño o alteración a los tejidos producida por un agente o evento. JURIDICO: alteración en la salud y cualquier otro daño que deje huella material en el cuerpo humano producido por una causa externa. Art. 288 CPF / Art. 357 CPEY
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LESION MEDICO MEDICO FORENSE Intención o voluntad del agente Indistinta Determina gravedad (culposo, doloso o preterintencional) Agente vulnerante Interno / externo Externo Huella material No distingue Comprobación mediante valoración clínica / paraclínica (estado mental) Comprobación de su origen No distingue, Finalidad estrictamente terapéutica Imprescindible Comprobación objetiva (anatómica/ fisiológica) Valoración subjetiva del estado mental Causalidad entre el agente y la alteración a la salud
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NEXO CAUSAL: Resultado típico.
Objetivo /Subjetivo. Fisiológicos: alteración patológica (enfermedad) Anatómicos: herida Psíquicos: psicosis o psicopatía.
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Lesión Médico: incidencia adversa para el paciente que podría haber sido evitable o no. Interna o natural Externas: naturaleza violenta Accidental Intencional
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CAUSA Causa: acto, factor o antecedente por el que se produce un efecto, evento, resultado o consecuencia. Próxima / Remota Agente: sustancia, objeto o sistema que actúa para producir cambios.
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CAUSA EXTERNA Alteración evidente de órganos o tejidos a nivel externo o interno (heridas, contusiones, intoxicaciones). Alteración funcional: enfermedades orgánicas / psíquicas (spt, ansiedad, depresión). Penal Civil Laboral Administrativo
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AGENTE EXTERNO MECANICOS. Traumatismo activo / pasivo: cuerpo vulnerante. cuerpo sólido que determina la atrición de los tejidos. PAF Cortante / punzante Contusos irregulares (bastón, látigo, vehículo, hueso fx, etc.)
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MECANICOS. Tamaño. Peso. Forma. Energía. Zona corporal. Circunstancias peligrosas (bordes, filos, etc.).
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FISICOS CALOR HUMEDO Vapor Líquidos B) CALOR SECO Flama Cuerpos sobrecalentados Radiaciones solares
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FISICOS Frío congelamiento hipotermia Electricidad doméstica
industrial atmosférica Destruyen elementos celulares Provocan reacciones físico-químicas
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QUÍMICOS Sustancias que acceden al organismo por cualquier vía. Tóxica. Mecanismos bioquímicos particulares. Irritante. Cáustica. Destrucción y necrosis de tejidos. Sólidos Líquidos Gases
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BIOLÓGICOS Virus Bacterias Parásitos Dolosa o imprudencia punible lesión (ITS). CPF Art. 199 Bis.
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MEDIOS PSICOLOGICOS Estudio médico forense Lesiones psíquicas Relación causa - efecto culposa o dolosa Maltrato, robo, agresiones sexuales, mobbing, etc.
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PRONÓSTICO Prognostikon: lo que ha de venir.
Predicción del desarrollo y fin de la enfermedad Quo ad vitam. Quo ad longitudinem vitae Quo ad sanationem Quo ad restitutionem
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PRONÓSTICO MÉDICO: quo ad vitam: Riesgo para la vida.
MÉDICO LEGAL: Código Penal Criterios: Criminalístico Delito Naturaleza Falta de lesiones Tratamiento Gravedad de penas Secuelas
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Primera asistencia facultativa y tratamiento médico o quirúrgico.
Temporal/Conductual Primera: orden, no inmediatez. 1° ocasión en que el médico se pone en contacto. Asistencia facultativa: valoración clínica diagnóstico tratamiento preventivo/curativo farmacológico/ quirúrgico Facultativo: profesionales sanitarios.
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Descartar conductas engañosas:
No patología Simuladores Hipocondríacos Trastornos psiquiátricos Primera asistencia facultativa: primer acto médico por el que se presta asistencia a la víctima de un mecanismo violento para evaluar el daño sufrido y prescribir y aplicar tratamiento correspondiente.
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Tratamiento médico: suficiente para que sea valorada como delito.
Hospitalización Manejo ambulatorio: medicación, dieta, hábitos, curación. Continuidad de actos médicos para una adecuada evolución de la lesión.
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Tratamiento quirúrgico: enfermedad, traumatismo, deformidad.
Cirugía mayor: penetrar cavidades. Mayor dificultad / riesgo. Cirugía menor: superficiales. Limpieza y sutura de heridas, cambio de drenajes y curaciones. Implantar Restituir Suturar Cortar Seccionar Eliminar
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Acto quirúrgico: único y medios especiales:
Quirófano con ambiente e instrumental especializado estériles. Medios anestésicos y de reanimación. Especialistas. Sala de reanimación / cuidados intensivos Tratamiento médico: hospital / domicilio
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Herida superficial: 1° asistencia Facultativa
Enfermería No quirófano Anestesia local Fracturas: Rx Naturaleza (ruptura ósea) Complicaciones (compromiso vascular/nervioso) Tratamiento (reducción o inmovilización) Especialista en Traumatología
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Órganos dentarios: pérdidas
Extracción - Endodoncia Valoración: varias sesiones Anestesia Antibiótico Inmovilización
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LESIONES MORTALES: Producen la muerte del individuo. Mecanismo: directo o indirecto. Temporalidad: Inmediata o diferida, sin ruptura de causalidad. Lesión inicial Muerte Homicidio
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LESIONES NO MORTALES: alcanzan gravedad variable Pueden poner en riesgo la vida, pero no ocasionan la muerte. Mecanismo: directo o indirecto. Temporalidad: Inmediata o diferida, sin ruptura de causalidad. Delito: “lesiones”
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HOMICIDIO CPF Artículo Comete el delito de homicidio el que priva de la vida a otro. Artículo Lesión mortal: I. Alteraciones causadas por la lesión en el órgano u órganos interesados. III. Autopsia
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Artículo 304.- Lesión mortal aunque se pruebe:
I. Que se habría evitado la muerte con auxilios oportunos; II. Que la lesión no habría sido mortal en otra persona; y III. Que fue a causa de la constitución física de la víctima, o de las circunstancias en que recibió la lesión. Artículo Lesión no mortal: Cuando la muerte sea resultado de una causa anterior a la lesión y sobre la cual ésta no haya influido. Cuando la lesión se hubiere agravado por causas posteriores (medicamentos, cirugías, paciente) C.P.F
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HOMICIDIO DOLOSO Intención criminal. Causar la muerte (asesinato: p.e. eutanasia activa sufrida). Puede ser agravado: Premeditación (reflexión) Alevosía (sorpresa o acecho) Ventaja Traición (confianza)
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HOMICIDIO CULPOSO. Sin intención de causar la muerte.
Imprudencia Impericia Negligencia Puede ser agravado por responsabilidad profesional.
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LESIONES Y DEBERES MÉDICO LEGALES DE PROFESIONALES SANITARIOS
Cualquier profesional médico que atienda enfermedades o lesiones que pudieren ser debidas a un hecho ilícito, debe dar aviso al Ministerio Público. El responsable de un establecimiento de atención médica en donde se atienda a un lesionado o se presente una defunción que sospeche tiene un origen ilícito, debe dar aviso al Ministerio Público.
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La simple omisión en el aviso al Ministerio Público puede dar lugar a:
Delito: omisión de informes forenses (Código Penal del Distrito Federal), encubrimiento (Código Penal Federal, Código Penal de Yucatán). Falta administrativa (Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
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MUERTE DE PROBABLE ORIGEN ILÍCITO No certificar la defunción
Aviso al Ministerio Público Autopsia judicial Directamente por lesión. Indirectamente por proceso patológico. Aparecer Despertar Agravar
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LESIONES MORTALES: MECANISMO DIRECTO
Destrucción de centros vitales. Centros nerviosos Pulmones Corazón Anulación funcional (neumotórax, tamponade, etc.) Shock. De cualquier origen.
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LESIONES MORTALES: MECANISMO INDIRECTO
Proceso morboso despertado, agravado o aparecido con motivo de la lesión. Anterior: diabetes, hemofilia, perforación úlcera, aneurisma, etc. Concomitante: bacterias, embolia, etc. Posterior: complicaciones sépticas, úlceras de decúbito, etc.
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VALORACION DE LAS LESIONES
Estudio de lesiones provocadas. Estado de salud o enfermedad. Nexo de causalidad. Evolución e incidencias. Fecha de curación o consolidación. Estado de salud / detrimento final tras evolución máxima (secuelas). Consecuencias (laboral, social, familiar, personal, etc.).
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LESIONES Tejido vivo: responde ante estímulo externo
Agresión traumática: Inflamación John Hunter 1793: Efecto destinado a restaurar la función normal; no enfermedad. Reacciones bioquímicas y enzimáticas Cambios hemodinámicos y vasculares Actividades celulares
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INFLAMACION Agregación plaquetaria Activación del complemento
Activación de prostaglandinas Reacción vital Examen macroscópico Inflamación aguda
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Diagnóstico macroscópico de vitalidad de lesión
ESQUEMA DE LEGRAND DU SAULLE Vital Bordes de la herida engrosados, infiltrados de sangre y separados. Exudación de linfa y supuración. Hemorragia abundante con infiltración de sangre. Sangre coagulada. No vital Bordes blandos, no engrosados, aproximados, no retraídos. Ausencia de exudado y supuración. No hemorragia arterial, ni venosa. No sangre coagulada.
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PERIODO DE INCERTIDUMBRE
VIDA - MUERTE Características de la persona Causa de muerte Duración de agonía Terapéutica empleada Factores ambientales Reacción agónica o intermedia Tourdes: Período de incertidumbre diagnóstica: 6 horas
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MARCADORES DE VITALIDAD
Examen macroscópico coagulación de la sangre 6 hrs. hemorragia ? retracción de tejidos y reabsorción de sangre
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reacción leucocitaria intensa 3 hrs. desintegración de glóbulos rojos
Examen microscópico reacción leucocitaria intensa 3 hrs. desintegración de glóbulos rojos 4 hrs alterados 12-24 hrs esféricos. puntas afiladas 2-3 días superficie lisa 6-8 días glóbulos deformados
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hemoglobina trama capilar tejido conjuntivo hemosiderina hematoidina
hematina trama capilar tejido conjuntivo
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EQUIMOSIS Lesión antemortem 1° día rojo 2°-3° día negruzco / violeta
4°-6° día azul 7°-12° día verde 13°-21° día amarillo
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Lesión antemortem Tiempo de evolución por histopatología: El tipo de migración leucocitaria varía con la edad de la lesión y el tipo de estímulos. Inflamación aguda: infiltrado de neutrófilos en las primeras 6 a 24 horas monocitos en 24 a 48 horas.
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Lesión antemortem Tiempo de evolución por histopatología: Infecciones bacterianas: (Pseudomonas) los neutrófilos predominan entre 2 a 4 días. Infecciones virales: los linfocitos pueden ser las primeras células en presentarse. Reacciones de hipersensibilidad los eosinófilos pueden ser el tipo celular predominante.
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Lesión antemortem Tiempo de evolución por histopatología: Inflamación celular aguda, si el agente es eliminado, eventualmente los macrófagos desaparecen (mueren o migran a los linfáticos y nódulos linfáticos). Inflamación crónica (más de 48 horas), la acumulación de macrófagos persiste (continúa la infiltración monocitaria, estímulo quimiotáctico, citoquinas, etc.).
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Lesión antemortem Tiempo de evolución por histopatología: Otro tipo de células presentes en la inflamación crónica son linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y mastocitos.
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MARCADORES BIOQÚIMICOS
Aminas vasoactivas Histamina inicio de cambios vasculares > 50 % heridas vitales minutos Serotonina 100 % 10 minutos 5 min: histamina /serotonina 5 -15 min: histamina>serotonina 15 – 60 min serotonina>histamina
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Curación de heridas Primera intención Segunda intención
Bordes regulares Heridas quirúrgicas Evitar infección y mínima deformación Segunda intención Gran pérdida de tejido o infección Tejido de granulación
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CICATRIZACION PATOLÓGICA
Queloide Brillante Redondeada Pruriginosa Excede área lesionada Proceso inmunológico Predisposición constitucional Quemaduras Raza negra
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Hipertrófica Superficie irregular No pruriginosas
Limitadas al área lesionada Proceso tormentoso Proliferación de tejido conjuntivo
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CICATRICES CPF. Art 290: Lesión que deje cicatriz en cara perpetuamente notable. Cara: parte anterior de la cabeza. Límites: línea de inserción del cabello. plano horizontal tangencial al mentón lateralmente (oreja) ? CPEY. Art 359: Lesión que deje cicatriz en cara y siempre que además sea perpetua y notable.
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NEXO DE CASUALIDAD Etiología. Diversas posibles causas de enfermedad física y psíquica. Patogénesis. Mecanismo mediante el cual se desarrolla un proceso morboso. Varios procesos etiológicos exógenos y endógenos. Etiopatogénesis. Intima conexión existente entre etiología y patogénesis.
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Causalidad. Relación causa-efecto
Bacterianas y virales Físicas, químicas o bioquímicas endógenas y ambientales de factores situacionales Efectos psicológicos traumatizantes Actividad laboral Alteraciones hereditarias o trastornos del genoma Monofactorial. gran interés médico-legal Multifactorial. La concurrencia de un factor etiológico principal junto con otros factores generalmente endógenos.
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Concausas Cosa que, juntamente con otra, es causa de algún efecto.
Causas concurrentes o concausas: Preexistentes. Situaciones en las que un traumatismo afecta a un individuo con una patología previa. (estado anterior) Simultáneas Sobrevenidas
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acelera evolución y acentúa la sintomatología.
PREEXISTENTES Agravamiento del estado patológico anterior a la acción del traumatismo: acelera evolución y acentúa la sintomatología. reactiva un foco latente anteriormente controlado. osteomielitis antigua úlcera gastroduodenal
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Efectos traumáticos potenciados por un estado mórbido anterior:
PREEXISTENTES Efectos traumáticos potenciados por un estado mórbido anterior: Estados patológicos propiamente dichos (concausas patológicos) Particularidades patológicas (concausas fisiológicas).
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Estado anterior. Toda predisposición patológica o disminución somática o funcional conocida o no, que una persona posee en el momento de sufrir una lesión, que dará origen a un litigio. No sólo las lesiones preexistentes al nuevo menoscabo, sino también cualquier predisposición genética o adquirida, que modifique la normal evolución de una lesión.
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El estado anterior es conocido pero no tiene ningún nexo causal con la nueva lesión, aunque se produzca un detrimento en el patrimonio biológico de la víctima y resulte una invalidez permanente. El estado anterior es desconocido, pero no ha desempeñado papel alguno en la nueva lesión, ni existe nexo causal. El estado anterior es desconocido, no tiene nexo causal con la lesión resultante pero ha podido desempeñar cierto papel en la etiología de los hechos.
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CONCLUSIONES Nexo causal entre acción y daño actual.
Estado anterior demostrable o presumible. Incidencia del estado anterior en el devenir de la lesión o en el resultado final.
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