SINDROME METABÓLICO Dra Adriana Villarino

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1 SINDROME METABÓLICO Dra Adriana Villarino
Médica Esp en Medicina Interna y Diabetología Docente UNC Responsable del Área de Diabetología de DAMIC

2 Historia:  1920: Dr.Kylin documenta conexión entre HTA,hiperglucemia y gota. 1947: Dr. Vague elabora hipótesis en torno a adiposidad visceral. 1967: Avogaro et al: Associazione de iperlipemia,diabete mellito e obesita di medio grado. 1980: Dra. Albrink publica en Lipids: “Intercorrelations among plasma high density lipoprotein,obesity and triglycerides in a normal population “. En 1977 Haller había publicado un artículo sobre los factores de riesgo asociados a la hiperlipoproteinemia. 1988: Dr.Reaven: introduce el término síndrome X para definir la asociación entre HTA, hiperlipemia y diabetes como causa de ECV, ocasionados por resistencia a insulina e hiperinsulinismo.

3 Gerald Reaven: SINDROME X Bantig Lecture (13th IDF Congress-1988)
EL INICIO Gerald Reaven: SINDROME X Bantig Lecture (13th IDF Congress-1988) En 1988, el Dr Gerald Reaven postula que la IR y la hiperinsulinemia compensadora predisponen a los pacientes a HTA, dislipidemia y a Diabetes, siendo de ese modo un mecanismo principal subyacente de gran parte de la Enfermedad Cardiovascular Aunque no incluyó a la obesidad en este listado, en el tratamiento de este “Sindrome X” puntualizó la necesidad de mantener (descender) el peso y realizar Actividad física

4 Glucemia e insulinemia tras la administración oral de glucosa en
pacientes con DM2 o con IGT y en controles sanos 400 150 360 130 320 110 280 Insuli- nemia 90 Glucemia 240 (mg/dL) ( m U/ mL ) 70 200 50 160 30 120 10 80 1/2 1 2 3 1/2 1 2 3 Tiempo (h) Tiempo (h) Tolerancia normal Tolerancia alterada a la glucosa Glucemia en ayunas mg/dL Glucemia en ayunas >150 mg/dL . Reaven GM et al. Diabetologia 1977;13:

5 La comunidad científica se entusiasma con el hallazgo de un factor unificador subyacente, predictivo de ECV, tanto fue así, que importantes grupos presentaron sus diferentes versiones de este Sindrome Metabólico Hasta 1998: síndrome X/síndrome de resistencia a la insulina/síndrome plurimetabólico/Tétrada mortal/síndrome metabólico. En 1998 la OMS y en 2001 el NCEP/ATP III dan sus definiciones y consagran el término síndrome metabólico

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7 Esto no terminó allí, surgieron nuevos y viejos elementos que ampliaron aún mas este cluster
Proteína C Reactiva, Hiperuricemia, NAFL/NASH Estados pro-trombóticos S Apnea del sueño Algunos tipos de Cánceres Como integrantes de este Sindrome

8 PCR: Factor de riesgo independiente de ECV Marcador de RI
PCR aumenta el valor predictivo de SM Ridker PM., Circulation 2003 (14719 pacientes) Sattar N., Circulation 2003: (6595 pacientes) PCR no mejora el valor predictivo de SM Rutter Mk., Circulation 2004 (3037 pacientes) Reilly MP., Circulation 2004 (840 pacientes) PCR debería ser incluida en la definición de SM Ridker PM., Circulation 2004

9 PREGUNTAS ¿ El riesgo cardiovascular de los pacientes con diagnóstico de síndrome metabólico es mayor que la suma de los riesgos de los factores individuales ? ¿ Aporta algo en la estimación del riesgo el añadido de que sea un síndrome metabólico ? ¿ El diagnóstico de síndrome metabólico mejora la predicción de riesgo de los sistemas habitualmente utilizados para calcularlo ?

10 Sí, sólo por SM RR = 1,54 ( metaanálisis de Gami ) RR de 1,5
( post hoc 4 S ) RR de 1,4 ( post hoc AFCAPS/TexCAPS ) No, el riesgo de SM no es mayor que la suma de sus partes. ( Sattar N et al. Circulation.2003/Dekker JM et alCirculation.2005 Golden SH et al.Diabetes.2002 ) No, el Framinghan score predice mejor el riesgo ( Wannamethee et al. Arch Intern Med.2005 ) Ni sí, ni no. Con los componentes actuales no mejora al FRS pero aporta si FRS<20% y dentro del mismo FRS el SM aporta más riesgo ( McNeill AM et all. Diabetes care.2005 ) FRS S= 69% y 22% de FP SM S= 55% y 22% de FP

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12 Reaven GM. Adhiere al informe conjunto de ADA y EASD
No rotular al paciente con el término “SMet” ya que No implica mayor riesgo que sus componentes u otros factores de riesgo de ECV. En adultos con cualquier factor de riesgo importante para ECV, se debería evaluar la presencia de otros factores de riesgo No habría necesidad de un diagnóstico de SM, ni controversias sobre la mejor definición, ni confusiones en pacientes que a pesar de tener gran riesgo de ECV, no califican para el diagnóstico de SM.

13 LA INSULINORESISTENCIA
Sin embargo de lo que no podemos dejar de hablar es del Mecanismo que subyace a la mayoría de estos trastornos: LA INSULINORESISTENCIA

14 Insulin resistance syndrome
Type 2 diabetes Dyslipidemia Hyperinsulinemia Insulin resistance IGT Central obesity Atherosclerosis Hypertension

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16 A nivel hormonal,  los tejidos blanco controlan la secreción de forma directa determinando el nivel de estímulos positivos y negativos.

17 Las concentraciones circulantes de los sustratos
retroalimentan las señales a la célula beta (sobre todo la glucosa, pero también aminoácidos, ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos), que son el resultado de la acción de la insulina sobre el metabolismo intermediario en los diferentes tejidos

18 La compuerta de la sensibilidad es provista por los receptores de insulina situados sobre los tejidos blanco (y sobre la célula beta misma)

19 la resistencia a la insulina es una reducción de la sensibilidad de captación de la glucosa a la estimulación de insulina percibida por la célula b a través de los niveles plasmáticos elevados de glucosa. La sensibilidad a la insulina se establece no sólo por el número y la afinidad de los receptores de insulina sino también por el estado funcional de las vías de señales intracelulares que traducen la unión de la insulina a los diversos efectores

20 Lo más común es que la resistencia celular de la vía de la glucosa sea causada por un mal funcionamiento de la maquinaria de transmisión de señales. Los diversos efectores de insulina son, al menos en parte, independientes unos de otros. En consecuencia, la resistencia celular a la insulina puede ser de cualquier grado y suele ser incompleta, o específica de una ruta.

21 La resistencia en la vía de la glucosa refuerza la señal de insulina a otras rutas en virtud de una estimulación de la actividad de las células beta. Hasta el grado en que tengan su sensibilidad preservada, otras vías son estimuladas de forma manifiesta por la hiperinsulinemia compensadora. Eckel y col., Lancet 365: 1415, 2005

22 Tejidos implicados en el desarrollo de IR y DM2
Célula b Endotelio AUMENTO EN LA PRODUCCIÓN DE INSULINA Músculo esquelético Disfunción endotelial Disminución del ingreso y metabolización de la glucosa Tejido adiposo Hígado Disminución de la entrada de glucosa. Liberación de AGL Aumento de la producción de glucosa

23 Este es el origen del síndrome de resistencia a la insulina.
La implicación fisiopatológica de este fenómeno es que, en los estados insulinorresistentes, cualquier anomalía que se encuentre asociada con un metabolismo defectuoso de la glucosa (por ejemplo, dislipidemia, hipertensión arterial, hipercoagulación de origen plaquetario o cambios protrombóticos) puede ser el resultado bien sea de la resistencia misma a la insulina o bien de los efectos crónicos de la hiperinsulinemia acompañante. Este es el origen del síndrome de resistencia a la insulina.

24 Dislipemia Aterogénica
Las características principales de la dislipemia aterogénica son altos niveles de TG del plasma, los niveles bajos de colesterol HDL y el incremento de las partículas de LDL pequeñas y densas La Resistencia a la insulina y la obesidad visceral se asocian con Dislipidemia aterogénica (Semenkovich, 2006).

25 Inhibe LIPÓLISIS en el tejido graso
La Insulina interviene en el MTB de los LÍPIDOS por distintas acciones: Inhibe LIPÓLISIS en el tejido graso Reduce la producción de Apo B (VLDL) Regula el clearence de VLDL por su efecto sobre LPL En segundo lugar, la insulina normalmente degrada apoB a través de vías PI3K -dependiente, por lo que la resistencia a la insulina aumenta directamente la producción de VLDL. En tercer lugar, la insulina regula la actividad de la lipoproteína lipasa, limitante de la velocidad y mediador principal del clearance de VLDL. En tercer lugar, la insulina regula la actividad de la lipoproteína lipasa, limitante de la velocidad y mediador principal del clearance de VLDL.

26 La Resistencia a la insulina conduce a dislipidemia aterogénica de varias maneras:
Lipólisis La insulina suprime la lipólisis en los adipocitos, La alteración en la señalización de la insulina aumenta la lipólisis, lo que resulta en un aumento de niveles de AGL. En el hígado, los AGL sirven como un sustrato para la síntesis de TG. Los AGL también estabilizan la producción de la apoB, que es la principal partícula de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), resultando en una mayor producción de VLDL. Adaptado de Lewis y col., Endocrine Reviews, 2002

27 Así, hipertrigliceridemia en la IR es consecuencia tanto de un aumento en la producción de VLDL y una disminución de su aclaramiento Las VLDL se metabolizan a lipoproteínas remanentes y LDL pequeñas y densas, y ambas pueden promover la formación de ateroma.

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29 Los TG de las VLDL son transferidos a las HDL por la CETP en intercambio por esteres de colesterol resultando en HDL enriquecidas de TG;  y VLDL enriquecidas con EC . Esas HDL enriquecidas con TG son mejor sustrato para la LH (lipasa hepática) siendo quitadas rápidamente de la circulación y como consecuencia habrá menos partículas de HDL que hagan el transporte reverso de colesterol

30 A concentraciones plasmáticas de glucosa B concentraciones de AGL
Perfil metabólico del día entero en la diabetes tipo 2. Se midieron las concentraciones plasmáticas de glucosa (A), ácidos grasos libres (AGL) (B) e insulina (C) en respuesta al desayuno y el almuerzo en sujetos no diabéticos (círculos vacíos) y en diabéticos tipo 2 (círculos llenos). Aunque los niveles promedio de insulina fueron comparables en los dos grupos, tanto la glucosa como los AGL se encontraron marcadamente elevados en el plasma de los pacientes diabéticos [12]. De esta suerte, los pacientes con diabetes tipo 2 son resistentes a la acción de la insulina sobre la eliminación de la glucosa (glucemias más altas) al igual que sobre la lipólisis (es decir, sus niveles plasmáticos de AGL son más altos) durante todo el día. En consecuencia, los tejidos blanco de la insulina están expuestos a AGL crónicamente elevados y pueden llegar a cargarse de depósitos de triglicéridos. Adaptado de Golay et al. A concentraciones plasmáticas de glucosa B concentraciones de AGL C Insulinemia , en respuesta al desayuno y almuerzo en sujetos NO diabéticos (círculos vacíos) y en Diabéticos tipo 2 (círculos llenos)

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34 La obesidad es un trastorno metabólico, porque el tejido adiposo es:

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36 1. Limitación de la Adipogénesis

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38 2. Alteración oxidativa de las grasas

39 2. Alteración oxidativa de las grasas

40 2. Alteración oxidativa de las grasas

41 3. Respuesta adipocitaria anormal a la Insulina

42 4.Ubicación adiposa específica

43 4.Ubicación adiposa específica

44 4.Ubicación adiposa específica

45 4.Ubicación adiposa específica

46 Asociación recíproca entre la sensibilidad a la insulina y la acumulación intramiocelular de lípidos 
en pacientes delgados, pacientes con obesidad morbosa y pacientes con obesidad mórbida que bajaron de peso gracias a dieta hipocalórica o cirugía bariátrica MLG: masa libre de grasa. (Adaptado de Greco et al.)

47 5.Modificaciones en la elaboración de sustancias por el adipocito

48 5.Modificaciones en la elaboración de sustancias por el adipocito

49 6.Inflamación leve

50 6.Inflamación leve

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53 Riesgo cardiovascular estimado para 8 años
El riesgo de enfermedad cardiovascular se incrementa conforme aumenta la resistencia a la insulina Qt 5 Qt 4 Resistencia a la insulina (HOMA) Qt 3 Qt 2 Reference: Hanley AJ, Williams K, Stern MP, et al. Homeostasis model assessment of insulin resistance in relation to the incidence of cardiovascular disease: the San Antonio heart study. Diabetes Care 2002; 25:1177–1184. 1 2 3 4 5 Odds ratio Riesgo cardiovascular estimado para 8 años Quintiles de HOMA-IR ajustados para edad, sexo, raza,LDL, triglicéridos, presión sistólica, tabaquismo, consumo de alcohol, índice cintura-cadera, tiempo de ejercicio. Hanley AJ, Williams K, Stern MP, et al. Homeostasis model assessment of insulin resistance in relation to the incidence of cardiovascular disease: the San Antonio heart study. Diabetes Care 2002; 25:1177–1184.

54 Resistencia a la insulina y presión arterial.
La gráfica ilustra la significativa relación inversa entre la presión arterial media y la sensibilidad a la insulina en 450 sujetos no diabéticos pertenecientes a la cohorte del European Group for the Study of Insulin Resistance. Las líneas de regresión han sido ajustadas por género y edad y trazadas a través del rango observado de sensibilidad a la insulina. La línea punteada es un umbral arbitrario para la hipertensión clínica. La obesidad y la resistencia a la insulina trabajan juntas para elevar la presión arterial Los pacientes con hipertensión esencial son, como grupo, insulinorresistentes. Con todo, ésta no es una característica especial de la hipertensión esencial, sino la extensión de un vínculo fisiológico con el dominio de la enfermedad. En efecto, la resistencia a la insulina se asocia con niveles más altos de presión arterial en la población normotensa. Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, et al.: Insulin resistance, hyperinsulinemia, and blood pressure. Role of age and obesity. Hypertension 1997, 30:1144–1149.

55 CELULAS ADIPOSAS e HIPERTENSION
 Clearance Hepatico insulina Portal AGL  Insulina Plasmatica Reabsorción Renal Na+ HIPERTENSIÓN GRASA VISCERAL Angiotensinogeno Vaso Constriccion Angiotensina II Angiotensina I Bray GA. Contemp Diagn Obes

56 Historia natural de la RI y la DM 2
1er defecto bioquímico subyacente Nigro, Endo Rev 2006

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58 PREDIABETES Estadío intermedio entre la tolerancia normal a la glucosa y la diabetes tipo 2. Riesgo relativamente alto de desarrollar DIABETES y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ATEROSCLEROTICA clínicamente significativa. Se asocia a obesidad (especialmente abdominal o visceral), dislipidemia con valores elevados de TG o bajos de HDL Colesterol, e hipertensión.

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60 Prediabetes: IFG, IGT, Increased A1C
Categories of increased risk for diabetes (prediabetes)* FPG 100–125 mg/dL (5.6–6.9 mmol/L): IFG OR 2-h plasma glucose in the 75-g OGTT 140–199 mg/dL (7.8–11.0 mmol/L): IGT A1C 5.7–6.4% In 1997 and 203, The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus1,2 recognized an intermediate group of individuals whose glucose levels, although not meeting criteria for diabetes, are nevertheless too high to be considered normal This group was defined as having impaired fasting glucose (IFG) or impaired glucose tolerance (IGT) IFG: fasting plasma glucose (FPG) of 100–125 mg/dL (5.6–5.9 mmol/L)* IGT: 2-hour plasma glucose (2-h PG) on the 75-g oral glucose tolerance test (OGTT) of 140–199 mg/dL (7.8–11.0 mmol/L) Individuals with IFG and/or IGT have been referred to as having prediabetes, indicating a relatively high risk for future development of diabetes IFG and IGT should not be viewed as clinical entities in their own right but rather risk factors for diabetes as well as cardiovascular disease (CVD) IFG and IGT are associated with obesity (especially abdominal or visceral obesity), dyslipidemia with high triglycerides and/or low HDL cholesterol, and hypertension Individuals with an A1C of 5.7–6.4% should be informed of their increased risk for diabetes as well as CVD and counseled about effective strategies to lower their risks (see Section IV. Prevention/Delay of Type 2 Diabetes) *The World Health Organization (WHO) and a number of other diabetes organizations define the cutoff for IFG at 110 mg/dL (6.1 mmol/L) *For all three tests, risk is continuous, extending below the lower limit of a range and becoming disproportionately greater at higher ends of the range. ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S13. Table 3. References Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20: Genuth S, Alberti KG, Bennett P, et al., for the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2012. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S13. Table 3.

61 PREDIABETES Incluye la GAA y la TGA, y si bien suelen asociarse, tendrían mecanismos fisiopatológicos diferentes. TGA: predictor más importante de complicaciones macrovasculares que GAA. Estudios como DECODE, DECODA, Funagata mostraron que la mortalidad CV en TDG era cercana a la de personas con Diabetes 2 y mucho mayor que aquellos con GAA. La HbA1c es también un fuerte predictor de evolución a diabetes y eventos cardiovasculares (valores entre 5.7% y 6.4%).

62 La IR esta presente en TGA aún antes de cualquier anormalidad en la tolerancia a la glucosa y es un factor de riesgo independiente para ECV. Dado que prediabetes (TGA- GAA) y diabetes presentan un continuo de DISGLUCEMIA Y RIESGO CARDIOVASCULAR, los mismos principios que aplican a la evaluación y tratamiento de diabetes tipo 2 deberían aplicarse al estadío de PREDIABETES.

63 PREDIABETES Glucemia alterada en ayunas:
-Valores entre 110 a 125 mg/dl en ayunas, pero inferior a 140mg/dl a las 2 hs. post carga en POTG. Presentan moderada insulinoresistencia en el hígado, deterioro de la primera fase de secreción de la I. e insulinosensibilidad en el músculo normal o cercano a ella. Tolerancia disminuida a la glucosa: Valor de glucosa en ayunas < 110 mg/dl Valor a las 2 horas post POTG entre 140mg/dl y 199 mg/dl. Presentan IR moderada a severa en músculo y deterioro de la primera y segunda fase de secreción de insulina.

64 The Lancet, Volume 380, Issue 9838, Pages 294 - 305, 21 July 2012
La pandemia de la la inactividad física: una acción mundial para la salud pública Kohl, Craig, Lambert, Inoue, Alkandari, Leetongin, Kahlmeier para el Grupo de trabajo de actividad Física The Lancet La inactividad física es la cuarta causa de muerte en el mundo. Hemos resumimos los actuales esfuerzos mundiales para contrarrestar este problema y señalar el camino a seguir para hacer frente a la pandemia de la inactividad física. Aunque la evidencia de los beneficios de la actividad física para la salud ha estado disponible desde la década de 1950, la promoción para mejorar la salud de la población se ha quedado atrás en relación con la evidencia disponible y sólo recientemente ha desarrollado una infraestructura de identificación, incluidos los esfuerzos en la planificación, la política, el liderazgo y la promoción, la capacitación de trabajadores y el desarrollo, monitoreo y vigilancia. Las razones de este comienzo tardío son múltiples, multifactoriales y complejos……………… The Lancet, Volume 380, Issue 9838, Pages , 21 July 2012

65 Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy Lee, Shiroma, Lobelo , Puska , Blair , Katzmarzyk, for the Series Working Lancet Group Activity Physical Hay fuerte evidencia que muestra que la inactividad física aumenta el riesgo de varias condiciones adversas para la salud, incluyendo, las principales enfermedades no transmisibles como la enfermedad cardiaca coronaria, la diabetes tipo 2 , el cáncer de mama y de colon, y acorta la esperanza de vida. Debido a que gran parte de la población mundial está inactiva, esta asociación presenta un importante problema de salud pública. El objetivo fue cuantificar el efecto de la inactividad física sobre las principales enfermedades no transmisibles mediante la estimación de cómo la enfermedad podría evitarse si las personas inactivas se convirtieran en activas y para estimar la ganancia en esperanza de vida al nivel de la población

66 Los resultados A nivel mundial, se estima que la inactividad física es causa del 6% (desde el 3,2% en el sudeste de Asia hasta el 7,8% en la región del Mediterráneo oriental) de la carga de morbilidad por cardiopatía coronaria, el 7% (3,9 -9 · 6) la diabetes tipo 2, el 10% ( · 1) de cáncer de mama, y el 10% ( · 8) de cáncer de colon. La inactividad hizo que el 9% (rango · 5) de la mortalidad prematura, o sea más de 5,3 millones de los 57 millones de muertes se produjeran en todo el mundo en Si la inactividad no fuera eliminada, pero disminuyera en lugar de un 10% o 25%, más de y 1,3 millones más de muertes se podrían evitar cada año, respectivamente. Se estimó que la eliminación de la inactividad física podría aumentar la esperanza de vida de la población mundial en un 0,68 (rango de ·95) años. interpretación La inactividad física tiene un efecto de salud a nivel mundial. La disminución o eliminación de este comportamiento no saludable puede mejorar la salud considerablemente. The Lancet, Volume 380, Issue 9838, Pages , 21 July 2012Published Online: 18 July 2012

67 Tratamiento No difiere del de sus partes. Importante cambios estilo de vida. Tratamiento fisiopatológicos: Rosiglitazona Pioglitazona y metformina: beneficio marginal. Rimonabant Sibutramina Muraglitazar y tesaglitazar ( agonistas PPARα/γ ) Torcetrapip ( inhibidor CETP )

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70 EJERCICIO y PRODUCCION - DEGRADACION DE LIPOPROTEINAS

71 Principales vías metabólicas durante el ejercicio
NEJM, (9): 632

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75 Hipertensión/control de la presión arterial. Detección y diagnóstico
Se debe medir la presión arterial en cada visita del paciente diabético. A los pacientes con presión sistólica ≥130 mm Hg o presión diastólica ≥80 mm Hg se los debe volver a controlar otro día. Si estos valores se repiten se confirma el diagnóstico de hipertensión arterial. (C) Objetivos Para la mayoría de los diabéticos, el objetivo apropiado de presión arterial sistólica es <130 mm Hg. (C), Sobre la base de las características del paciente y la respuesta al tratamiento, los objetivos pueden ser más elevados o más bajos.(B) La presión diastólica objetivo en los diabéticos es <80 mm Hg. (B) Tratamiento Los pacientes con una presión sistólica de 120 a 129 mm Hg o una presión diastólica de 80 a 89 mm Hg pueden ser tratados solamente con la modificación del estilo de vida durante un máximo de 3 meses y luego, si no se alcanza el objetivo, se puede iniciar el tratamiento farmacológico. (E) Los pacientes con hipertensión más grave (presión sistólica ≥140 mm Hg o presión diastólica ≥90 mm Hg) en el momento del diagnóstico o en el seguimiento deben recibir tratamiento farmacológico, además de la modificación del estilo de vida. (A) El tratamiento para la hipertensión consiste en el estilo de vida y la pérdida de peso cuando hay sobrepeso; el patrón de dieta DASH incluye la reducción del sodio y el aumento de la ingesta de potasio; la reducción del consumo de alcohol y el aumento de la actividad física. (B)

76 Los pacientes con diabetes e hipertensión deben ser tratados farmacológicamente con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina (ARA). Ante la intolerancia a uno de ellos puede sustituirse por el otro. (C) Para alcanzar los objetivos de la presión arterial generalmente se requiere el tratamiento con varios medicamentos (2 o más agentes en su dosis máxima). (B) Administrar 1 o más antihipertensivos a la hora de acostarse. (A) Si se utilizan IECA, ARA II o diuréticos, se debe monitorear la función renal y el nivel de potasio sérico. (E) En las embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugiere un objetivo de presión arterial de /65-79 mm Hg para evitar el deterioro de la salud materna a largo plazo y minimizar el retardo del crecimiento fetal. Los IECA y los ARA están contraindicados durante el embarazo. (E)

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78 Cardiovascular Disease (CVD) in Individuals with Diabetes
Las ECV son la principal causa de morbimortalidad de las personas con diabetes Condiciones frecuentes que conviven con la diabetes tipo 2 (por ejemplo, hipertensión, dislipidemia) son claros factores de riesgo de ECV La diabetes en sí confiere un riesgo independiente Se observan beneficios cuando los F de R son controlados para prevenir y/o enlentecer la ECV en personas con diabetes CVD is the major cause of morbidity, mortality for those with diabetes Common conditions coexisting with type 2 diabetes (e.g., hypertension, dyslipidemia) are clear risk factors for CVD Diabetes itself confers independent risk Benefits observed when individual cardiovascular risk factors are controlled to prevent/slow CVD in people with diabetes For those with diabetes, cardiovascular disease (CVD) is the major cause of morbidity and mortality and the largest contributor to the direct and indirect costs of diabetes1 Common conditions that coexist with type 2 diabetes, such as hypertension and dyslipidemia, are clear risk factors for CVD, and diabetes itself confers independent risk1 Numerous studies have shown the efficacy of controlling individual cardiovascular risk factors in preventing of slowing CVD in people with diabetes1 Large benefits are seen when multiple risk factors are addressed globally2,3 There is evidence that measures of 10-year coronary heart disease (CHD) risk among U.S. adults with diabetes have improved significantly over the past decade4 ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S28. References Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al., for the American Heart Association, American Diabetes Association. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30: Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2012. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S28. Ford ES. Trends in the risk for coronary heart disease among adults with diagnosed diabetes in the U.S.: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, Diabetes Care 2011;34:

79 Recommendations: Glycemic, Blood Pressure, Lipid Control in Adults
A1C <7.0%* Blood pressure <130/80 mmHg† Lipids LDL cholesterol <100 mg/dL (<2.6 mmol/L)‡ This slide represents a summary of common treatment goals for A1C, blood pressure, and LDL cholesterol for most adults with diabetes *More or less stringent glycemic goals may be appropriate for individual patients. Goals should be individualized based on: duration of diabetes, age/life expectancy, comorbid conditions, known CVD or advanced microvascular complications, hypoglycemia unawareness, and individual patient considerations. †Based on patient characteristics and response to therapy, higher or lower systolic blood pressure targets may be appropriate. ‡In individuals with overt CVD, a lower LDL cholesterol goal of <70 mg/dL (1.8 mmol/L), using a high dose of statin, is an option. ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S32. Table 11. Reference American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2012. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S31. Table 11.

80 Recommendations: Antiplatelet Agents (2)
Aspirin should not be recommended for CVD prevention for adults with diabetes at low CVD risk, since potential adverse effects from bleeding likely offset potential benefits (C) 10-year CVD risk <5%: men <50 and women <60 years of age with no major additional CVD risk factors In patients in these age groups with multiple other risk factors (10-year risk 5–10%), clinical judgment is required (E) However, aspirin is no longer recommended for those at low CVD risk (women under age 60 years and men under age 50 years with no major CVD risk factors; 10-year CVD risk <5%), as the low benefit is likely to be outweighed by the risks of significant bleeding Clinical judgment should be used for those at intermediate risk (younger patients with one or more risk factors, or older patients with no risk factors; those with 10-year CVD risk of 5–10%) until further research is available. Use of aspirin in patients under the age of 21 years is contraindicated due to the associated risk of Reye’s syndrome Recommendations for the use of antiplatelet agents are summarized in three slides Slide 2 of 3 Aspirin should not be recommended for CVD prevention for adults with diabetes at low CVD risk (10-year CVD risk <5%, such as in men <50 and women <60 years of age with no major additional CVD risk factors), since the potential adverse effects from bleeding likely offset the potential benefits (C) In patients in these age groups with multiple other risk factors (e.g., 10-year risk 5%-10%) clinical judgment is required (E) ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S32. Reference American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2012. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S32.

81 Recommendations: Antiplatelet Agents (3)
Use aspirin therapy (75–162 mg/day) Secondary prevention strategy in those with diabetes with a history of CVD (A) For patients with CVD and documented aspirin allergy Clopidogrel (75 mg/day) should be used (B) Combination therapy with ASA (75–162 mg/day) and clopidogrel (75 mg/day) Reasonable for up to a year after an acute coronary syndrome (B) Recommendations for the use of antiplatelet agents1 are summarized in three slides Slide 3 of 3 Use aspirin therapy ( mg/day) as a secondary prevention strategy in those with diabetes with a history of CVD (A) For patients with CVD and documented aspirin allergy, clopidogrel (75 mg/day) should be used (B) Combination therapy with ASA ( mg/day) and clopidogrel (75 mg/day) is reasonable for up to a year after an acute coronary syndrome (B) Clopidogrel has been demonstrated to reduce CVD events in diabetic individuals2 It is recommended as adjunctive therapy in the first year after an acute coronary syndrome or as alternative therapy in aspirin-intolerant patients ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S32. References American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2012. Diabetes Care 2011;35(suppl 1):S32. Bhatt DL, Marso SP, Hirsch AT, Ringleb PA, Hacke W, Topol EJ. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2002;90:

82 The Diabetes Epidemic: Global Projections, 2010–2030
Figures given are: number of people with diabetes in 2011 and predicted number of people that will have diabetes in 2030 according to IDF estimates. Percentage is the increase in diabetes from 2011 to “World” box acts as the legend. The burden of diabetes is one of the greatest challenges of the 21st century, as seen in the global incidence and projections of diabetes epidemic worldwide. 366 million people have diabetes in 2011 and this is predicted to rise to 552 million by 2030. Diabetes caused at least $465 billion in healthcare expenditure in 2011 – 11% of the total expenditure, and is expected to exceed $595 billion by 2030. IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011

83 CONCLUSIONES 1 SMet Criterios ambiguos o incompletos
Demasiadas definiciones Umbrales de anormalidad diferentes No debería aparecer la diabetes ni la ECV La insulinoresistencia como causa unificadora Criterios de inclusión/exclusión de factores de riesgo El riesgo vascular del conjunto del síndrome no supera al de sus partes por separado El tratamiento del síndrome no difiere del de cada uno de sus componentes La utilidad clínica de diagnosticar el síndrome no está clara

84 CONCLUSIONES 2 Elevar el nivel de alerta de la comunidad médica ante un perfil clínico común Facilidad definición ATP III Impulsar la valoración global del riesgo Impulsar la investigación clínica Señalar el problema de salud pública que supone el sobrepeso centrípeto asociado a malos hábitos alimenticios y sedentarismo.

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