 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Peter Selby (MBBS, CCFP, MHSc, ASAM) Profesor asociado de la Universidad de Toronto Director clínico.

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1  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Peter Selby (MBBS, CCFP, MHSc, ASAM) Profesor asociado de la Universidad de Toronto Director clínico del programa de adicciones, CAMH Investigador principal, OTRU Asistencia para dejar el tabaco

2  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Divulgación Subvenciones/respaldo para la investigación:  CAMH, Health Canada, Smoke Free Ontario, MHP, CTCRI, CIHR  Alberta Health Services, Vancouver Coastal Authority  Pfizer Canada, OLA, ECHO, NIDA, CCS, CCO Honorarios de la agencia de oradores:  Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada  Pfizer Inc. Canada, Pfizer Global, Sanofi-Synthelabo Canada,  GSK Canada, Genpharm Canada, Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals Cargos por consultoría:  Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada,  Pfizer Inc. Canada, Pfizer Global, Genpharm Canada,  Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals, V-CC Systems Inc.,  eHealth Behaviour Change Software Co. Financiación de la investigación: Schering Canada (Buprenorphine training 2000) No se recibió financiación de las industrias del tabaco, el alcohol ni los alimentos. 2

3  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Exención de responsabilidades Si bien hablaré acerca de medicamentos, la información presentada tiene solo fines educativos. La decisión de recetar o dar un medicamento deben tomarla profesionales de atención sanitaria calificados y capacitados. Las diferencias nacionales y regionales determinan qué grupos de profesionales pueden estar autorizados a recetar estos medicamentos. El presentador y el patrocinador no avalan ningún método en particular. 3

4  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health ¿Por qué la gente deja de fumar? Efectos en la salud Costo Presión social 4

5  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health ¿Cuándo deja de fumar la gente? La mayoría de las personas deja de fumar en la década de los 30 o de los 40 años Dejar a los 30 = expectativa de vida normal Dejar a los 40 = se ganan 9 AVAC Dejar a los 60 = se ganan 3 AVAC Algunas personas nunca dejan de fumar y mueren por una enfermedad relacionada con el tabaquismo Recuérdeles a los fumadores que nunca es tarde para dejar de fumar 5 Fuentes: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11): 837-844. (Comentarista invitado); Doll et al. (2004). BMJ, 328(7455):1529–1533.

6  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Dos marcos para intervenciones efectivas A = Averiguar en todos los fumadores su consumo de tabaco en los últimos seis meses A = Aconsejar a cada uno que deje de fumar tan pronto como sea posible A = Averiguar su disposición para dejar de fumar A = Ayudarlos asesorándolos y/o recetándoles medicamentos A = Arreglar una cita de seguimiento 6 Fuentes: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidios. (2008). Guía de práctica clínica: Actualización del tratamiento de la dependencia del tabaco. Obtenida desde, http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf

7  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Dos marcos para intervenciones efectivas A: Preguntarles acerca de su consumo W: Advertirles a los pacientes que fuman que si continúan fumando, las probabilidades de morir por enfermedades provocadas por el tabaco son de 50% A: Informarles que al dejar de fumar, el riesgo disminuye significativamente (un 25% cuando ya son mayores y mucho más antes de los 40) R: Derivarlos a una clínica o línea telefónica de asistencia para dejar de fumar D: Repetir los pasos hasta que dejen de fumar 7

8  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health ¿Cómo deja de fumar la gente? Las políticas aumentan la motivación para dejar Dejar de manera espontánea Autoayuda Terapia de la conducta (de leve a intensiva)  Líneas telefónicas de asistencia para dejar de fumar  Grupos de apoyo  Intervenciones individuales Asistencia farmacéutica para dejar 8 Fuente de la imagen: iStockphoto.com

9  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Progreso natural del abandono del tabaco 9

10  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Intentos de dejar de fumar 10

11  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Fuentes del texto: Piper et al. (2009). Archives of General Psychiatry, 66, 1253-1262; USDHHS, Clinical Practice Guidelines. (2008); fuente de la imagen: Daniel Bachhuber. Creative Commons BY-NC-ND. http://www.flickr.com/photos/danielbachhuber/3228358059/in/photostream/ Niveles de intervenciones 11

12  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Intervenciones de autoayuda Evaluación sistemática de 68 ensayos  Efecto de grupo estadísticamente significativo con autoayuda versus sin ninguna intervención (RR = 1,21; IC 95% = 1,05-1,39)  No se detectó ningún efecto cuando la condición de control involucró otro material escrito  No hubo ningún beneficio adicional al comparar material de autoayuda con asesoramiento cara a cara o terapia de reemplazo de nicotina  Hubo cierto beneficio al adaptar el material según la persona (RR = 1,31; IC 95% = 1,20-1,42)  Puede haberse debido al contacto adicional entre el paciente y el médico 12 Fuente: Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.

13  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Grupos para dejar de fumar Permiten que el médico trate a más personas Son mas costoefectivos que la terapia individual Los clientes tienen un lugar para compartir sus experiencias, rendir cuentas al grupo y recibir motivación Los fumadores que están en etapas más avanzadas del proceso de dejar de fumar sirven como modelos a seguir Se da la oportunidad de practicar interacciones sociales sin fumar 13

14  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Efectividad de los grupos para dejar de fumar Revisión sistemática de 53 ensayos Las probabilidades de dejar de fumar casi se duplican con programas de grupos en comparación con la autoayuda (RR = 1,98; IC 95% = 1,60-2,46) Los grupos son más efectivos que la falta de tratamiento No hubo diferencias significativas en el resultado entre la comparación del asesoramiento individual y el asesoramiento grupal Hay poca evidencia de que se logre más éxito al combinar el grupo con otros tratamientos 14 Fuente: Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.

15  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Terapia conductual individual Revisión sistemática de 30 ensayos con más de 7000 participantes El asesoramiento individual fue más efectivo que la intervención conductual mínima para dejar de fumar a largo plazo (RR = 1,39; 95% IC = 1,24-1,57) No hubo efectos diferentes en el asesoramiento intensivo versus el leve No hubo efectos con distintos métodos de asesoramiento de intensidad similar Existe alguna evidencia de que la terapia individual es un agregado efectivo para la terapia de reemplazo de nicotina (RR = 1,27; 95% IC = 1,02-1,59) 15 Fuente: Lancaster & Stead. (2005). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD001292.

16  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Intensidad y duración del contacto El tratamiento debe ser compatible No todos necesitan intervenciones intensivas Duplicar la intensidad no duplica la tasa de éxito 16 Fuente: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidios. (2008). Guía de práctica clínica: Actualización del tratamiento de la dependencia del tabaco. Obtenida desde, http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf Duración de la sesiónTasa estimada de abstinencia Sin contacto10,9% < 3 minutos13,4% 3 a 10 minutos16,0% > 10 minutos22,1%

17  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Intensidad y duración del contacto Se deben considerar los recursos disponibles 17 Fuente: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidios. (2008). Guía de práctica clínica: Actualización del tratamiento de la dependencia del tabaco. Obtenida desde, http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf Tiempo total de contactoTasa estimada de abstinencia Nada11,0% 1 a 3 minutos14,4% 4 a 30 minutos18,8% 31 a 89 minutos26,5% 90 a 300 minutos28,4% > 30025,5%

18  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Líneas telefónicas de asistencia para dejar de fumar Las líneas telefónicas de asistencia para dejar de fumar pueden ofrecer apoyo a través de:  correo postal  mensajes grabados  asesoramiento por teléfono  llamadas de seguimiento  acceso a farmacoterapia 18 Fuente de la imagen: iStockphoto.com

19  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Eficacia de las líneas telefónicas de asistencia Evaluación sistemática de 8 ensayos, datos combinados de 18.500 participantes El asesoramiento por llamadas de seguimiento fue mejor que el control (PP = 1,41; 95% IC = 1,27-1,57) Cierto efecto dosis respuesta (pero puede ser por una mayor motivación) No existe evidencia suficiente como para determinar las diferencias entre los tipos de apoyo 19 Fuente: Stead et al. (2007). Tob Control, 16(1): 13-18.

20  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Intervenciones farmacológicas Pueden aumentar la motivación para dejar de fumar o intentarlo Pueden aumentar la confianza al intentar dejar Disuaden las ganas de fumar Permiten dejar de fumar gradualmente Mantenimiento y prevención de recaídas El tipo de tratamiento depende del paciente 20

21  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Medicamentos para dejar de fumar aprobados Medicamentos de primera línea  Parche de nicotina  Chicle de nicotina  Inhalador de nicotina  Pastilla de nicotina  Espray nasal de nicotina  Bupropión  Vareniclina 21 Fuente de la imagen: iStockphoto.com

22  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health MedicamentoTerapia de reemplazo de nicotinaBupropiónVareniclina ChiclePastillaParcheInhalador Duración del tratamiento [1] 8 a 12 semanas (hasta 1 año) 8 semanas (hasta 1 año) 12 semanas (hasta 24 semanas) Efectos secundarios principales [2] Mareos Dispepsia Hipo Irritación en la boca Náuseas/ vómitos Dolor de mandíbula/garg anta Diarrea Flatulencias Acidez estomacal Hipo Irritación en la boca Náuseas Dolor de mandíbula Problemas para dormir (insomnio, sueños extraños/ vívidos) Dolor de cabeza Irritación en el lugar Irritación de la garganta por tos e irritación en las fosas nasales Estomatitis Boca seca Problemas gastrointestinales Insomnio Nervios Náuseas Convulsiones Sabor desagradable Estreñimiento Flatulencias Náuseas Problemas para dormir Dosis2 mg 4 mg 2 mg 4 mg 5, 10, 15 mg o 7, 14, 21 mg 6 a 12 cartuchos por día 150 a 300 mg/día 0,5 mg una vez al día a 1 mg dos veces al día Eficacia a los seis meses o más (RR [95% IC]) [3],[4],[5] 1,43 [1,33-1,53] (53 ensayos) 2,00 [1,63 a 2,45] (6 ensayos) 1,66 [1,53 a 1,81] (41 ensayos) 1,90 [1,36-2,67] (4 ensayos) 1,69 [1,53-1,85] (36 ensayos) 2,31 [2,01-2,66] (10 ensayos) Farmacoterapia para dejar de fumar 22 Fuentes: [1] Le Foll & George. (2007). CMAJ, 177(11): 1373-1380; [2] e-CPS [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; c2007, citada el 14 de septiembre de 2011, desde: http://www.e-cps.ca; [3] Stead et al. (2008). Cochrane Database of Syst Rev (1): CD000146; [4] Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031; [5] Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103

23  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Terapia de reemplazo de nicotina  Le da al cuerpo nicotina para ayudar a reducir los síntomas de abstinencia y el deseo  Elimina las sustancias tóxicas que se inhalan con los cigarrillos  Está demostrado que duplica prácticamente las tasas de éxito  Es más efectiva cuando se la combina con asesoramiento  Se puede utilizar para fumar menos  Puede comenzar antes de la fecha en la que se deja de fumar  Una intervención conductual puede ser más efectiva para aquellos que fuman 10 cigarrillos o menos por día, o para aquellos que no fuman a diario 23 Fuente: Stead et al. (2008). The Cochrane Collaboration, (1):CD000146

24  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Farmacoterapia Bupropión  Antidepresivo  Casi duplica las probabilidades de éxito (RR = 1,69; 95% IC = 1,53-1,85)  No hay evidencias de que agregar bupropión a la terapia de reemplazo de nicotina aumente la efectividad  Está demostrado que reduce el aumento de peso asociado con dejar de fumar  Estas son algunas de sus contraindicaciones: antecedentes de convulsiones, trastornos alimenticios activos, medicamentos con IMAO, sensibilidad al bupropión 24 Fuente: Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031.

25  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Farmacoterapia Vareniclina  Disminuye los síntomas de abstinencia y el deseo  Anula los efectos placenteros de fumar  Agonista parcial del receptor nicotínico de acetilcolina α4  2  Efectividad a largo plazo  Se debate su seguridad  La evaluación sistemática de 14 ensayos determinó que es más efectivo que el placebo (R = 2,27; 95% IC = 2,02-2,55)  Ligeramente mejor que la terapia de reemplazo de nicotina (RR = 1,13, 95% IC = 0,94-1,35) y que el bupropión (RR = 1,52; 95% IC = 1,22-1,88). Fuentes: Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103; Cahill et al. (2012). Cochrane Database of Syst Rev (4):CD006193. 25

26  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Medicamentos de segunda línea Usar a criterio del médico (si los medicamentos de primera línea no funcionaron) No aprobados como medicamentos para dejar de fumar Clonidina  Antihipertensivo  Ayuda a disminuir los síntomas de abstinencia Nortriptilina  Antidepresivo  Dos estudios demostraron que aumenta las tasas de abstinencia 26

27  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health ¿Qué decir sobre mascar tabaco? Aparentemente las intervenciones conductuales aumentan las tasas de éxito El asesoramiento telefónico y la examinación oral brindan un beneficio adicional Hallazgos negativos con respecto al uso de parches de nicotina y bupropión para la cesación a largo plazo pero algunos beneficios a corto plazo La vareniclina puede ser beneficiosa para los consumidores del snus sueco* 27 *Fuente: Ebbert et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD004306.

28  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health ¿Qué decir sobre la pipa de agua? No se han realizado estudios que demuestren la eficacia de ninguna intervención en particular Ensayo sobre terapia conductual 28

29  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health El futuro Vacunas que eviten que la nicotina llegue al cerebro Estimulación magnética transcraneana Citosina 29 Fuentes del texto: Ottney. (2011). Pharmacotherapy, 31(7), 703-713; Brody & Cook. (2011). Biol Psychiatry, 70, 702- 703; West et al. (2011). New England Journal of Medicine, 365, 1193-1200; Image source: iStockphoto.com

30  2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Ayuda para que los pacientes dejen el tabaco 30 Si ayudó a dos pacientes fumadores a dejar de fumar, al menos ha salvado una vida. Fuente del texto: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11), 837-844. (Invited Commentary); Fuente de la imagen: iStockphoto.com