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PREECLAMPSIA Y LES.

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Presentación del tema: "PREECLAMPSIA Y LES."— Transcripción de la presentación:

1 PREECLAMPSIA Y LES

2 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. DEFINICIÓN
El LES es una enfermedad autoinmune de causa desconocida y de patogenia compleja que puede afectar a cualquier aparato o sistema del organismo.

3 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. EPIDEMIOLOGÍA
Los datos varían de forma considerable según las características de la población estudiada. La incidencia de LES en la población general oscila entre 1 y 25 casos por habitantes. La prevalencia en población general se encuentra entre 20 y 150 casos por habitantes. Es mucho más frecuente en mujeres, con ratios mujer/hombre de 6-14:1. Los varones sólo representan el 4-22% de todos los casos. Puede afectar desde recién nacidos a ancianos, pero en general las manifestaciones clínicas aparecen entre los años, con una edad promedio entre los 29 y los 32 años. Es más frecuente en pacientes de raza no caucásica.

4 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. CLÍNICA

5 EMBARAZO Y EAS Las enfermedades autoinmunes sistémicas, y entre ellas el LES, suelen afectar de forma frecuente a mujeres jóvenes en edad reproductiva, por lo que el deseo de quedar embarazada suele ser motivo de consulta al cínico. Durante muchos años, la presencia de una EAS determinaba, en muchas ocasiones, una contraindicación formal para el embarazo por los riesgos materno-fetales. Actualmente la situación ha cambiado, y la mayoría de las pacientes podrán llevar a cabo un embarazo a término sin complicaciones.

6 LES Y EMBARAZO El LES se presenta frecuentemente en mujeres jóvenes en edad fértil, no existiendo distinción de fertilidad en comparación con la población general, es decir, el LES en si mismo no provoca alteración en la fertilidad materna. A pesar d esto, es necesario conocer los factores que pueden afectar a la fertilidad de estas pacientes: Edad materna: es mayor la fertilidad en las pacientes más jóvenes. El compromiso orgánico y el grado de actividad del lupus. El tratamiento inmunosupresor: por su acción a nivel ovárico, pueden disminuir la fertilidad la azatioprina, el metotrexato y sobretodo la ciclofosfamida.

7 LES Y EMBARAZO CICLOFOSFAMIDA
El tratamiento con ciclofosfamida puede determinar fallo ovárico, lo cual está en estrecha relación con la edad de la paciente y la dosis acumulada. Las mujeres que han recibido ciclofosfamida con más de 32 años están expuestas a un mayor riesgo de toxicidad ovárica que las que la han recibido a edades más tempranas. Ciclos cortos con dosis bajas son menso nocivos. En general dosis acumulada menores de 10 gramos se asocian raramente a menopausia precoz.

8 CAMBIOS FISIOLÓGICOS INDUCIDOS POR EL EMBARAZO
La mujer embarazada sufre una serie cambios fisiológicos o adaptivos: Anemia, multifactorial, pero en general dilucional y también con cierto componente ferropénico, es habitual. A veces aparece componente megaloblástico. Trombocitopenia, suele ser leve y dilucional. La VSG sufre modificaciones al alza, con valores de hasta 50-60mm/h. Hay un aumento del filtrado glomerular, lo que produce una disminución de la creatinina plasmática por debajo de lo normal. Debido a dicho aumento del FG, se incrementa la excreción tubular de proteínas, por lo que la excreción diaria d éstas aumenta hasta los 300 mg/24h. Aumento de la síntesis hepática de las proteínas del complemento, C3 y C4.

9 COMPLICACIONES El embarazo de una paciente con LES es una gestación de riesgo, ya que las mujeres lúpicas están expuestas durante el embarazo a un mayor número de complicaciones que la población general. Presentan mayor tasa de HTA, diabetes gestacional y trombofilía. Problemas médicos como los ACV, la ETEV, el embolismo pulmonar, las infecciones, la hipertensión pulmonar, la insuficiencia renal, los sangrados y la trombopenía son de 2 a 8 veces más frecuentes en las mujeres embarazadas con lupus respecto a la población general d embarazadas. Presentan también mayor frecuencia de complicaciones obstétricas y fetales, como nacimientos pretérmino y crecimiento intrauterino retardado, que son de 2 a 4 veces más frecuentes en lupus que en población sana. La tasa de abortos asciende hasta casi un 30%. La preeclampsia también es más frecuente en este grupo de pacientes, aparece en hasta un 15-30% de las embarazadas con lupus. Por último, las pacientes lúpicas también presentan complicaciones inherentes o específicas de la propia enfermedad como nefritis o serositis.

10 CAUSAS DE ELEVADA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES
INMUNITARIAS: en la tolerancia a la gestación normal influyen componentes tanto de la inmunidad humoral como de la inmunidad celular, y en la gestante con lupus ambas respuestas están alteradas. PLACENTARIAS: No hay alteraciones específicas. Se han descrito depósitos de inmunocomplejos, hematomas, vasculopatía necrotizante decidual. Dicha lesión puede causar isquemia placentaria, disminución del desarrollo de la placenta y de su función, con el consiguiente crecimiento intrauterino retardado y/o muerte fetal.

11 MARCADORES DE MAL PRONÓSTICO EN LA GESTANTE CON LES.
Son predictores de complicaciones maternofetales durante la gestación en mujeres lúpicas: La actividad de la enfermedad. La existencia de nefropatía. Presencia de ciertos autoanticuerpos, entre ellos, antifosfolípido, anti-Ro, anti-La, anti-RNP. Hipocomplementemia persistente. Títulos elevados de anti-DNA. Antecedentes de complicaciones obstétricas previas como prreclampsia.

12 PERFILES CLÍNICOS DE ALTO RIESGO
Historia obstétrica adversa. Nefritis lúpica. Brote renal en los últimos 6 meses. Insuficiencia renal. Insuficiencia cardiaca. Hipertensión pulmonar. Enfermedad intersticial pulmonar. Tratamiento con corticoides a dosis mayores a 15 mg/día. Anticuerpos antifodfolípido o SAF. Anticuerpos anti-Ro/anti-La. Edad superior a 40 años.

13 ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO
Grupo heterogéneo de anticuerpos de los que el anticoagulante lúpico y los anticardiolipina son los más representativos. El anticoagulante lúpico está presente en 7-65% de las pacientes con lupus y los anticardiolipina en un 17-85%, d las pacientes, diagnosticándose de SAF un 20-30%b de las pacientes con lupus. Dichos anticuerpos son los marcadores de riesgo más evidentes en relación con la morbimortalidad obstétrica, en especial se relacionan con aborto recurrente, prematuridad y preeclampsia.

14 CONTRAINDICACIONES PARA EMBARAZO EN LES
Brote lúpico en los últimos 6 meses. Enfermedad activa, con complicaciones viscerales graves. Accidente cerebrovascular previo. Preeclampsia severa o HELLP a pesar de tratamiento con aspirina y heparina. Hipertensión pulmonar grave (PAP sistólica estimada >50 mmHg o sintomática). Enfermedad pulmonar restrictyiva (CVF>1 litro). Insuficiencia cardiaca. Insuficiencia renal crónica ( creat >3 mg/dl). Necesidad de tratamiento inmunosupresor intenso para controlar la enfermedad o tratamiento con ciclofosfamida.

15 COMPLICACIONES DEL LES DURANTE EMBARAZO. BROTE LÚPICO
La relación entre embarazo y la actividad lúpica ha sido motivo de intensa controversia durante muchos años. Los resultados de los estudios son contradictorios, pero actualmente se admite que el embarazo supone un aumento del riesgo de sufrir un brote lúpico, particularmente en aquellas pacientes con actividad cercana al momento de la concepción. Si la enfermedad está inactiva de formas prolongada, el riesgo de brote lúpico se reduce. El díficil predecir cuando se producirá una recaída durante el embarazo, encontrándose que éstas se producen en cualquier trimestre de la gestación y en el puerperio. Los síntomas suelen ser leves-moderados, con síntomas constitucionales, clínica articular, cutánea, serositis y trombopenia; pero también se pueden producir brotes graves, con afectación neurológica y renal.

16 COMPLICACIONES DEL LES DURANTE EMBARAZO. BROTE LÚPICO
Identificar un brote lúpico durante el embarazo es fundamental, ya que representa un problema tanto para la madre como para el feto. La evaluación de la actividad de la enfermedad es complicado por la presencia de cambios fisiológicos durante el embarazo que simulan manifestaciones clínicas de Lupus. Existen escalas validadas para medir actividad durante el embarazo, pero el juicio clínico es insustituible.

17 COMPLICACIONES DEL LES DURANTE EMBARAZO NEFRITIS LÚPICA VS PREECLAMPSIA
El embarazo supone una carga adicional sobre los órganos afectados por el lupus. Este fenómeno es particularmente importante en pacientes con afectación renal. La nefropatía lúpica puede manifestarse o empeorar durante el embarazo. El riesgo es variable y depende del estado de actividad preconcepcional y de la historia previa de nefropatía. En pacientes con IR residual, la presencia de niveles de creatinina entre mg/dl se relaciona con alta tasa de complicaciones durante el embarazo y con deterioro de función renal tras el parto. El difícil el diagnóstico de un brote renal durante el embarazo, debido a la interferencia con los cambios de adaptación del organismo al embarazo.

18 COMPLICACIONES DEL LES DURANTE EMBARAZO NEFRITIS LÚPICA VS PREECLAMPSIA
Síndrome específico de la gestación. Se caracteriza por ser un trastorno hipertensivo gestacional asociado a un daño vascular sistémico materno con afectación de los endotelios fenestrados presentes en riñón, higado y cerebro. Se define como el desarrollo, de novo, de HTA y proteinuria a partir de la semana 20 de gestación. Afecta 2-5% de las embarazadas. En LES la cifra asciende al 22-30%. Puede clasificarse en leve o grave de acuerdo con los niveles de PA y proteinuria, y en precoz y tardía.

19 COMPLICACIONES DEL LES DURANTE EMBARAZO NEFRITIS LÚPICA VS PREECLAMPSIA
Existen numerosos factores predisponentes par el desarrollo de preeclampsia, algunos de los más conocidos son los antecedentes de preeclampsia previa, enfermedad renal, anticuerpos antifodsfolipido, el LES, DM, la obesidad, el embarazo gemelar y la edad materna. El espectro clínico de la preeclampsia es muy amplio, algunas de las manifestaciones son HTA, edemas, cefalea, alteraciones visuales, dolor abdominal, náuseas y vómitos, disnea, dolor torácico, oliguria y alteraciones del estado mental, convulsiones (eclampsia). A nivel de laboratorio podemos encontrar trombopenia, aumento de enzimas hepáticos, proteinuria, deterioro de función renal.

20 COMPLICACIONES DEL LES DURANTE EMBARAZO NEFRITIS LÚPICA VS PREECLAMPSIA
IMITADORES DE PREECLAMPSIA Además del brote lúpico, existen una serie de entidades que pueden remedar una preeclampsia durante la gestación: SAF catastrófico. PTT. SHU. Vasculitis sistémicas. Crisis renal esclerodérmica. Se caracterizan por anemia hemolítica, tromocitopenia y esquistocitos.

21 MARCADORES ANGIOGÉNICOS EN PREECLAMPSIA
En la preeclampsia existe un desequilibrio en la producción y liberación a la circulación materna de factores reguladores de la angiogénesis desde la placenta en situaciones de isquemia. El estudio y cuantificación de ciertas citocinas angiogénicas como el PIGF y antiangiogénicas como el sFlt-1 y la s-endoglina puede aportar información sobre riesgo de preeclampsia. Estas citocinas son básicas para la adecuada placentación y para mantener microambiente vascular. Valores elevados de sFlt-1 y bajos de PIGF, y sobretodo, un cociente sFlt-1+sendoglina/PIGF mayor de 5, son un buen predictor de preeclampsia.

22 MARCADORES ECOGRÁFICOS EN PREECLAMPSIA
La ecografía doppler ayuda a la valoración del flujo placentario, y no sólo sirve para valorar situación fetal, sino que ayuda a detección precoz de preeclampsia. En concreto, si en el doppler de arteria uterina a partir de la semana 20 de gestación, aparece un aumento del índice de resistencia y/o presencia de melladura protodiastólica (“notch”), es muy sugestivo de preeclampsia. El doppler tiene un alto valor predictivo negativo, por lo que resultados reiteradamente normales se asocian con bajo riesgo de complicaciones obstétricas.

23 DIFERENCIAS NEFRITIS LÚPICA VS PREECLAMPSIA.
Factores clínicos Primera gestación Preeclampsia previa Gestación múltiple Nefritos lúpica Tiempo de gestación Alteraciones de laboratorio Aletraciones de sedimento Prueba de cooms Complemento Anti-DNA Ácido úrico Calcio urinario sFLT-1 S-endoglina PIGF Bipsia renal Respuesta a esteroides Preeclampsia Aumenta riesgo >20 semanas No Negativa Normal/alto Ausentes Elevado Bajo Muy alto Típica no Nefritis lúpica No efecto Aumento de riesgo Toda la getsación Si Puede ser positiva Disminuido Presentes. Normal Desconocido si

24 TRATAMIENTO EXARCERBACIÓN LES
Hidroxicloroquinqa Prednisona Metilprednisolona Dexametasona Azatioprina Ciclosporina/tacrolimus Inmunoglobulinas DOSIS mg/dl 20-30 mg brote grave- 10-15 mg brote moderado. No más de 5 mg mantenimiento Pulsos iv de 125/250 mg/día durante 3 días. 4 mg/día 1-2 mg/kg/día Ajustar con niveles 2 mg/kg/dosis total en 2-5 días INDICACIÓN Todas las pacientes, no suspender en embarazo. Brote lúpico y de mantenimiento. Brote moderado-grave. Tto intraútero BCI. Brotes mode/severo. Mantenimiento como ahorrador de esteroides. Nefritis lúpica. Brotes graves. Permite ganar tiempo mpara maduración fetal.

25 TRATAMIENTO PRRECLAMPSIA
La administración de aspirina a dosis bajas (100 mg/día) desde el primer trimestre del embarazo disminuye en un % la posibilidad de preeclampsia, por lo que se recomienda en toda paciente de riesgo. El manejo de la hipertensión arterial requiere uso de antihipertensivos. En el embarazo pueden emplearse con razonable efectividad y seguridad: alfametildopa, labetalol y nifedipino.

26 CONCLUSIONES El embarazo es una situación “de riesgo” para pacientes con LES, por lo que para asegurar una evolución segura tanto para la madre como para el feto, es fundamental una valoración preconcepcional adecuada. Durante la gestación deberá establecerse un plan de seguimiento con visitas periódicas y controles de laboratorio y ecográficos.


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