ENFERMEDAD RENAL CRONICA AGUDIZADA. TERAPIA DIALITICA

Presentación del tema: "ENFERMEDAD RENAL CRONICA AGUDIZADA. TERAPIA DIALITICA"— Transcripción de la presentación:

1 ENFERMEDAD RENAL CRONICA AGUDIZADA. TERAPIA DIALITICA
ADOLFO VILLARREAL G. AGOSTO DE 2012

2 INTRODUCCION Gran parte de las nefropatías son capaces de desencadenar en algún momento de su evolución, el deterioro funcional del órgano, lo que conocemos como insuficiencia renal. Esta insuficiencia renal se manifiesta mediante dos cuadros absolutamente diferentes: la insuficiencia renal aguda (IRA) y la insuficiencia renal crónica (IRC).

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INTRODUCCION Podría suponerse que la IRC es la secuela cronológica de la IRA, pero esto es un error: IRA IRC

4 INTRODUCCION La IRA, independientemente de su gravedad, es un proceso que cura, y que, aunque dejara algún grado de insuficiencia, nunca evoluciona como una IRC. Por el contrario, la IRC se inicia siempre como tal y no registra el antecedente de una forma aguda.

5 INTRODUCCION Eso sí: una IRA puede injertarse durante la evolución de una IRC, situación no difícil de reconocer clínicamente, lo que llamamos una insuficiencia renal crónica agudizada. IRA IRC = IRC agudizada

6 DEFINICIONES El fracaso renal agudo es un síndrome clínico, secundario a múltiples etiologías, que se caracteriza por un deterioro brusco de la función renal, cuya expresión es el aumento de los productos nitrogenados de la sangre, con alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base.

7 DEFINICIONES Es la disminución o supresión brusca (horas o días) de las funciones renales, casi siempre reversible, que se puede asociar a menudo con oliguria o anuria. Se trata de una enfermedad en ocasiones extremadamente grave, dependiendo de la causa; una de las patologías más graves de la que puede recuperarse totalmente el ser humano.

8 DEFINICIONES La mayoría de los casos de IRA son reversibles, por una simple razón de prevalencia: Más de 50 % de los casos de IRA corresponden a etiología prerrenal por déficit de perfusión, por lo que la falla desaparece cuando se restablece el flujo; y en las causas parenquimatosas, el % son por necrosis tubular aguda, también altamente reversible; lo mismo cuando es por obstrucción.

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11 DEFINICIONES La insuficiencia renal crónica es la disminución global, progresiva, lenta e irreversible de las funciones renales, que termina en la necrosis y esclerosis difusa del parénquima (riñón de estadío final). Esto ocasiona un aumento de los productos nitrogenados, urea y creatinina, clínicamente manifiesta como lo que se denomina síndrome urémico.

12 DEFINICIONES La uremia, también conocida como síndrome urémico, es un conjunto de signos y síntomas cerebrales, respiratorios, circulatorios, digestivos, entre otros, producida por la acumulación en sangre de los productos tóxicos que normalmente son eliminados por los riñones, y que se hallan retenidos por falla renal.

13 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (Y SU AGUDIZACION)
Como ya se mencionó, la IRC está dada por la disminución irreversible del filtrado glomerular, con retención de azoados. En las fases iniciales, los pacientes suelen aparecer asintomáticos.

14 IRC Pero cuando el filtrado glomerular es inferior a 30 ml/min, inician ciertos síntomas como malestar general y cansancio (anemia), alteraciones metabólicas (acidosis) y del metabolismo fosfocálcico. Por debajo de 15 ml/min, es frecuente la aparición de síntomas digestivos (naúseas, vómitos y anorexia).

15 IRC En fases más tardías, ocurren síntomas cardiovasculares (disnea, edemas), síntomas neurológicos ( como insomnio, somnolencia, dificultad para concentrarse). Cuando el filtrado glomerular es inferior a 5 ml/min, se llega a la IRC terminal, que en forma inevitable requiere diálisis.

16 ETIOLOGIA Las causas más frecuentes de IRC son:
Glomerulopatías crónicas (20 a 25 %). Diabetes mellitus (15 a 20 %). Nefropatía intersticial (15 %). Hipertensión arterial (10 a 15 %).

17 ETIOLOGIA Causas menos frecuentes de IRC son: Uropatía obstructiva.
Enfermedades sistémicas como el Lupus. Enfermedades heredofamiliares como la poliquistosis.

18 CUADRO CLINICO Un paciente con IRC puede presentarse en urgencias con diferentes cuadros clínicos: 1)Asintomático: es muy frecuente, dada la evolución lenta y progresiva de la enfermedad. 2) Con cuadro clínico inespecífico: astenia, anorexia, debilidad, calambres, prurito, palidez cutaneomucosa.

19 CUADRO CLINICO 3) Con clínica urémica presente: alteraciones neurológicas, digestivas, cardiopulmonares y hematológicas.

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21 CUADRO CLINICO Cuando la función renal está mínimamente alterada (filtrado glomerular 70 – 99 % del normal), la adaptación es completa y los pacientes no tienen síntomas urémicos.

22 CUADRO CLINICO A medida que la destrucción de las nefronas progresa, se disminuye la capacidad de concentración del riñón, que para eliminar la carga obligatoria de solutos aumenta la diuresis. En ésta fase, la poliuria y nicturia son la regla.

23 CUADRO CLINICO Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 15 – 20 % del normal, aparecen progresivamente anorexia y naúseas, astenia, déficit de concentración, retención hidrosalina, hipertensión, acidosis, parestesias e insomnio.

24 CUADRO CLINICO Al llegar el filtrado glomerular a menos de 15 ml/min, aparecen progresivamente los síntomas y signos del denominado síndrome urémico.

25 DIAGNOSTICO Historia clínica. Exploración física.
Medición del filtrado glomerular. Valor de la urea (o BUN). Diagnóstico por imagen. Biopsia renal.

26 HISTORIA CLINICA Sintomatología urinaria: nicturia, poliuria, disuria o hematuria. Historia de las enfermedades sistémicas. Exposición a tóxicos renales. Antecedentes familiares de enfermedad renal.

27 EXAMEN FISICO Peso y talla. Búsqueda de posibles malformaciones.
Exploración cardiovascular. Tensión arterial Fondo de ojo. Búsqueda de masas abdominales. Búsqueda de edema en extremidades. Revisión de la próstata.

28 MEDICION DEL FILTRADO GLOMERULAR
En etapas precoces, para que se produzca un aumento de la creatinina sérica, el filtrado glomerular debe haberse reducido por debajo del 50 %. Sin embargo, en fases avanzadas, pequeños cambios del filtrado glomerular, provocan aumentos importantes de la creatinina sérica.

29 MEDICION DEL FILTRADO GLOMERULAR
El aclaramiento de la creatinina (KCr) es el test más difundido, pero cuando el filtrado glomerular desciende, aumenta en forma significativa la secreción tubular de creatinina y sobreestima el filtrado glomerular real en un 10 – 30 %.

30 MEDICION DEL FILTRADO GLOMERULAR
El aclaramiento de creatinina también se puede estimar a partir de la creatinina plasmática, asumiendo que ésta se mantiene estable, mediante la fórmula de Cockroft: Depuración de creatinina= (140-edad) x peso entre creatinina plasmática x 72. (x 0.85 en mujeres). Valor normal= H= 95 a 145……..M=75 a 115

31 VALOR DE UREA (o BUN) Es un parámetro menos específico que la creatinina, ya que varía mucho según la ingesta proteica y el estado catabólico del paciente. Además, la urea depende directamente del flujo urinario; en estados oligúricos como deshidratación, depleción de volumen y procesos que se acompañan de edema, la urea aumenta desproporcionalmente respecto a la creatinina.

32 VALOR DE UREA (o BUN) Habitualmente la concentración de urea en sangre es unas 20 veces mayor que la creatinina (unas 10 veces si usamos el BUN). Aumentos desproporcionados de urea deben hacernos pensar en depleción de volumen, obstrucción, hemorragia digestiva, hematomas extensos en fase de absorción o hipercatabolismo de causa diversa.

33 BIOMETRIA HEMATICA Suele encontrarse anemia normocítica normocrómica, debida a un déficit en la producción de eritropoyetina, generalmente bien tolerada.

34 ELECTROLITOS SERICOS Puede haber hiperpotasemia e hiponatremia.

35 GASOMETRIA ARTERIAL Se realiza con carácter urgente cuando los síntomas o signos presupongan una descompensación de la IRC, y puede revelar una acidosis metabólica.

36 EKG Debe realizarse cuando haya alteración en las concentraciones séricas de potasio o calcio.

37 PA Y LATERAL DE TORAX Permiten valorar posibles complicaciones como derrame pleural, derrame pericárdico, edema agudo pulmonar.

38 ECOGRAFIA ABDOMINAL Prueba obligada en todos los casos de insuficiencia renal para comprobar primeramente que existen dos riñones, medir su tamaño y descartar obstrucción urinaria. Si los riñones son pequeños (por debajo de 9 cm) indican cronicidad e irreversibilidad. Riñones de tamaño normal favorecen el diagnóstico de proceso agudo.

39 CRITERIOS DE INGRESO Para establecer los criterios de ingreso, tenemos que tomar en cuenta a cual de los siguientes dos grupos pertenece nuestro paciente: 1) Pacientes no sometidos a tratamiento renal sustitutivo. 2) Pacientes en terapia renal sustitutiva.

40 CRITERIOS DE INGRESO Pacientes no sometidos a tratamiento renal sustitutivo. Pacientes en terapia renal sustitutiva.

41 CRITERIOS DE INGRESO Pacientes no sometidos a tratamiento renal sustitutivo: IRC no conocida. Según la situación clínica del paciente, hay que ingresarlo o derivarlo a la consulta externa de neurología, para continuar estudio.

42 CRITERIOS DE INGRESO 2) Descompensación de una IRC conocida: -Progresión rápida de la insuficiencia renal. -Sobrecarga de volumen (edema agudo pulmonar). -Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-básico graves, generalmente es la hiperpotasemia y la acidosis metabólica.

43 CRITERIOS DE INGRESO -Hipertensión arterial maligna. -Complicaciones agudas: pueden ser digestivas, cardiovasculares, infecciosas.

44 CRITERIOS DE INGRESO Pacientes en terapia renal sustitutiva:
Los pacientes tratados con diálisis deben ingresar ante: 1) Complicaciones agudas graves antes o después de la diálisis: arritmias cardiacas, embolias aéreas, hipertensión arterial grave, hemorragia gastrointestinal, edema agudo de pulmón, hiperpotasemia o una acidosis metabólica.

45 CRITERIOS DE INGRESO 2) Complicaciones relacionadas con el acceso vascular: infecciones, hemorragias o trombosis. 3) Los pacientes con trasplante renal se deben ingresar: -Cuando hay deterioro de la función renal respecto a la situación basal (aumento de urea y creatinina). -Infecciones.

46 TRATAMIENTO EN URGENCIAS
En general, los pacientes urémicos no conocidos previamente y que estén asintomáticos, no precisan tratamiento urgente. Los pacientes que sí estén sintomáticos pueden acudir a urgencias por 3 motivos: 1) deterioro de la función renal, 2)sobrecarga de volumen y 3)trastornos hidroelectrolíticos.

47 TRATAMIENTO EN URGENCIAS
Deterioro de la función renal: Deben detectarse los posibles factores desencadenantes para instalar el tratamiento adecuado: -Situaciones de hipovolemia, teniendo precaución en la reposición de volumen. -Situaciones de bajo gasto. -Obstrucción de las vías urinarias.

48 TRATAMIENTO EN URGENCIAS
Sobrecarga de volumen: -Si aparece edema agudo pulmonar, el tratamiento de elección es la diálisis (en éste caso, los diuréticos como la furosemide no son efectivos). -Si no aparece adema agudo pulmonar, se inicia tratamiento con furosemida, 20 mg/8 h IV.

49 TRATAMIENTO EN URGENCIAS
Trastornos hidroelectrolíticos. - El más frecuente es la hiperpotasemia. En los pacientes que están sometidos a diálisis, el tratamiento de elección de la hiperpotasemia es la misma diálisis.

50 HIPERPOTASEMIA Definición: la hiperpotasemia es la concentración plasmática de potasio superior a 5.5 mEq/l, y es especialmente grave cuando supera los 7.0 mEq/l. Clínicamente predominan al inicio, síntomas neuromusculares, como parestesias, debilidad, arreflexia y parálisis ascendente, y posteriormente, bradiarritmias, que pueden ser potencialmente mortales.

51 TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
El tratamiento sustitutivo renal está basado en : La diálisis bajo cualquiera de sus modalidades. El trasplante renal.

52 DIALISIS La diálisis se define como un tratamiento sustitutivo, cuya principal función es la depuración de sustancias tóxicas a nivel renal.

53 DIALISIS La palabra “diálisis” procede del griego, y significa “rotura de unión”, definiendo el fenómeno químico consistente en la difusión pasiva de solutos a través de una membrana que separa dos soluciones de distinta concentración.

54 DIALISIS Actualmente existen dos modalidades de diálisis: la diálisis peritoneal y la hemodiálisis. La elección de una u otra depende de el estado clínico del paciente, la experiencia del médico que la prescribe, de los recursos disponibles y de los deseos del paciente.

55 DIALISIS PERITONEAL Con el término de Diálisis Peritoneal (DP) englobamos a todas aquellas técnicas de diálisis que utilizan el peritoneo como membrana de diálisis, y la capacidad de ésta para permitir, tras un período de equilibrio, la transferencia de agua y solutos entre la sangre y la solución de diálisis.

56 DIALISIS PERITONEAL Los tres elementos básicos en la técnica de diálisis peritoneal son: La estructura anatomofuncional de la membrana peritoneal. Las características físico – químicas de la solución de diálisis. El catéter.

57 DIALISIS PERITONEAL Peritoneo:
La cavidad peritoneal es el espacio comprendido entre el peritoneo parietal y el visceral. En condiciones normales contiene unos 10 ml de líquido, con alto contenido en fosfatidilcolina. Esta cavidad puede acumular grandes volúmenes.

58 DIALISIS PERITONEAL La membrana peritoneal es una membrana serosa continua, que se comporta como una membrana “semipermeable imperfecta”, ya que permite el paso de agua y solutos en función de su tamaño, y tiene una superficie que va de 1 a 2 m2.

59 DIALISIS PERITONEAL Catéter peritoneal: el catéter es el elemento que permite la comunicación entre la cavidad peritoneal y el exterior.

60 CATETER PERITONEAL Se trata de un tubo de silicona o poliuretano, flexible (permanente – crónico), o semirrígido (temporal – agudo), de longitud variable (pediátrico y adulto), con una porción externa y otra interna. A la porción externa va unida la línea de transferencia (plástica o titanio).

61 CATETER PERITONEAL La porción interna tiene un trayecto subcutáneo y otro intraperitoneal; el primero puede ser recto (Tenckhoff ) o curvo (Cruz, Swan – neck Missouri ), con uno o dos manguitos de dacrón (cuffs), que producen una reacción fibrótica, lo que permite una mejor fijación del catéter y una menor progresión de las infecciones del orificio – túnel hacia la cavidad peritoneal.

62 CATETER PERITONEAL El trayecto intraperitoneal en su extremo terminal puede ser recto o curvo (espiral o pig – tail), y presenta un número variable de orificios. El más utilizado es el tipo Tenckhoff, dada su facilidad de implantación y su buen funcionamiento.

63 TENCKHOFF

64 CATETER PERITONEAL Inserción del catéter: existen tres métodos para la implantación de los catéteres: Quirúrgica. Percutánea a ciegas (con trocar o guía metálica). Es la técnica más utilizada, por su sencillez y resultados. Por laparoscopía.

65 CATETER PERITONEAL Cuidados postinserción:
Radiografía simple de abdomen, para comprobar la situación del extremo intaperitoneal del catéter. En caso de que el primer lavado sea hemático, se realizarán lavados diarios con heparina al 1 % ( 1 cc por cada litro ); posteriormente, tras un período de asentamiento de 2 a 4 semanas, se podrá utilizar el catéter.

66 CATETER PERITONEAL 3) Salvo complicaciones (dolor, sangrado), los apósitos de la implantación y del orificio de salida no se cambiarán en los primeros 4 días. 4) Mantener un adecuado tránsito intestinal, con el uso de laxantes.

67 SOLUCIONES PARA DIALISIS PERITONEAL
Soluciones de diálisis: se trata de un líquido transparente, apirógeno y estéril, compuesto de una solución de volumen variable (de 0.5 a 6 litros), hidroelectrolítica, tamponada y con un agente osmótico.

68 SOLUCIONES PARA DIALISIS PERITONEAL
Agentes osmóticos: la glucosa, en sus tres presentaciones ( 1.36, 2.27 y 3.86 % de dextrosa anhidra, todas con un peso molecular de 1.82), es el agente osmótico más utilizado.

69 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA LA DP

70 DP Situaciones donde la DP está indicada de forma prioritaria:
Dificultad de acceso vascular. Problemas transfusionales. Insuficiencia cardiaca refractaria. Función renal residual preservada.

71 DP Situaciones donde la DP está indicada: Diabetes mellitus.
Enfermedad cardiovascular: angor pectoris, enfermedad valvular, arritmias. Enfermedades crónicas: hepatitis, VIH,, enfermedad vascular periférica. Candidatos a trasplante.

72 DP Situaciones donde la indicación de DP es variable: Obesidad. EPOC.
Poliquistosis renal. Cirugía abdominal múltiple. Enfermedades del colágeno.

73 DP DP contraindicada: 1) Enfermedad inflamatoria intestinal severa: diverticulitis aguda activa, absceso abdominal, isquemia activa.

74 MODALIDADES DE DP Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA): constituye la modalidad de DP más utilizada. En ella, el tratamiento dialítico se realiza de forma manual, es continua porque la cavidad abdominal permanece llena de líquido en todo momento, y ambulatoria porque se desarrolla en el domicilio del paciente.

75 DPCA El volumen empleado habitualmente en cada intercambio es de 2 litros, y la concentración de glucosa empleada dependerá de las características funcionales de la membrana peritoneal. El líquido infundido se mantiene en la cavidad abdominal (tiempo de permanencia) durante 4 a 6 horas (intercambios diurnos) y 8 a 10 horas (intercambio nocturno).

76 DCPA Entonces, en la DCPA, el total de intercambios al día es de cuatro, tres diurnos y uno nocturno (esto tomando también en cuenta el tiempo que se lleva la realización de un intercambio, que puede ser hasta de una hora).

77 DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA
La diálisis peritoneal automatizada (DPA) hace referencia al empleo de sistemas mecánicos (cicladoras). Esto permite programar una pauta de tratamiento (volumen total de líquido de diálisis, volumen de intercambio, tiempo de permanencia, tiempo total de tratamiento) según la dosis de diálisis establecida.

78 DPA Las fases de drenaje, infusión y permanencia se realizan de forma automática, por lo que el paciente sólo tendrá que hacer la conexión y desconexión al inicio y final del tratamiento respectivamente.

79 COMPLICACIONES DE LA DP
Las infecciones peritoneales y las del orificio de salida y túnel subcutáneo del catéter peritoneal, continúan siendo las complicaciones más frecuentes de la DP y la causa más habitual de abandono de la técnica.

80 PERITONITIS POR DP El diagnóstico clínico de peritonitis se hace en primer lugar por la turbidez del líquido efluente. El dolor abdominal es menos frecuente, pero suele preceder a la turbidez. Con menos frecuencia puede aparecer fiebre, naúseas, vómitos, defensa abdominal a la palpación, distensión abdominal e íleo paralítico.

81 PERITONITIS POR DP A la muestra de líquido peritoneal se le debe realizar recuento celular: > 100 leucos/mm3 con predominio de neutrófilos es indicativo de peritonitis. Tinción de Gram, cultivo. Los gérmenes más frecuentemente aislados son los Gram + (75 %) como Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus y estreptococos.

82 PERITONITIS POR DP Un 25 % de los casos es causada por Gram (-) como E. coli, Pseudomona y Klebsiella.

83 TRATAMIENTO DE PERITONITIS POR DP
Si existe mucho dolor, dos o tres intercambios de lavado rápidos son suficientes para aliviarlo. Hacer intercambios con permanencias de aproximadamente 6 horas: la permanencia larga se asocia con aumento de los macrófagos y de la concentración de IgG en el dializado.

84 TRATAMIENTO DE PERITONITIS POR DP
Evitar el estreñimiento con el uso de laxantes. Si existen grumos de fibrina, utilizar heparina en los primeros intercambios (1000 UI/litro). Tratar en domicilio una vez instauradas las primeras medias terapeúticas. Ingreso hospitalario si hay fiebre, no mejoría en 48 horas, peritonitis fúngica o íleo.

85 TRATAMIENTO DE PERITONITIS POR DP
El tratamiento antibiótico inicial debe ser empírico, cubriendo gérmenes Gram (+) y Gram (-).

86 HEMODIALISIS La hemodiálisis (HD) es una técnica de depuración extracorpórea de la sangre que suple parcialmente las funciones renales de excretar agua y solutos, y de regular el equilibrio ácido – base y electrolítico. No suple las funciones endócrinas y metabólicas renales.

87 HEMODIALISIS La HD consiste en interponer entre dos compartimientos líquidos (sangre y líquido de diálisis) una membrana semipermeable. Para ello se emplea un filtro o dializador. La membrana semipermeable permite que circulen agua y de pequeño y mediano peso molecular, pero no proteínas o células sanguíneas.

88 HEMODIALISIS Los elementos esenciales para realizar una sesión de HD son un “monitor” y un “filtro” o dializador. El monitor se compone de dos circuitos: uno sanguíneo y otro de líquido de diálisis o hidraúlico.

89 HEMODIALISIS En el circuito sanguíneo, la sangre es impulsada por una bomba de rodillos desde el acceso vascular hasta el filtro, retornando al paciente ya depurada. La parte del circuito que lleva la sangre desde el acceso vascular hasta el filtro se llama línea arterial, y la que retorna la sangre se llama línea venosa.

90 HEMODIALISIS En el circuito hidraúlico se produce la mezcla de agua tratada y un concentrado de electrólitos, formándose el “baño” o “líquido de diálisis”. Este líquido es controlado de manera constante por el monitor en cuanto a: composición, temperatura, flujo, presiones y paso accidental de sangre. Se llama “dializado” a la suma del líquido de diálisis más el agua eliminada y los solutos depurados.

91 ACCESOS VASCULARES PERCUTANEOS
Consisten en la cateterización percutánea de una vena central y por lo tanto, atraviesan la piel permanentemente. Sus ventajas son que no necesita la maduración de las estructuras vasculares ni la punción del paciente en cada diálisis. Sus inconvenientes: la infección, trombosis o estenosis de las estructuras venosas.

92 ACCESOS VASCULARES PERCUTANEOS
Estos catéteres pueden ser temporales y permanentes.

93 INDICACIONES PARA CATETER CENTRAL TRANSITORIO
Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia renal crónica sin acceso vascular. DP con falla de la técnica dialítica o sobrecarga de volumen. Portadores de trasplante renal no funcional. Pacientes con necesidad de otras técnicas: plasmaféresis o hemoperfusión.

94 INDICACIONES PARA CATETER TUNELIZADO O PERMANENTE
Se emplean preferentemente en pacientes sin posibilidad de creación de accesos subcutáneos y que no sean subsidiarios de DP; en aquellos con problemas de acceso vascular en espera de solución y en pacientes con corta expectativa de vida.

95 ACCESOS VASCULARES SUBCUTANEOS
Los accesos vasculares son el “talón de Aquiles” de la hemodiálisis, dado que de ellos depende en gran medida la vida del paciente. Sus complicaciones son una causa frecuente de hospitalización.

96 CONSTRUCCION DEL ACCESO VASCULAR
Procurar realizarlo aproximadamente tres meses antes de la entrada prevista en diálisis, especialmente en diabéticos que progresan más rápidamente a IR terminal. El primer acceso, siempre que el lecho vascular sea adecuado, debe ser una fístula autóloga por éste orden de preferencia: 1) radiocefálica; 2) antecubital.

97 CUIDADOS Y RECOMENDACIONES PARA LA FISTULA
Si el paciente tiene tendencia a la hipotensión ortostática, mantenerlo en decúbito y vigilarlo por las primeras 24 a 48 horas. Nunca tomar la TA en la extremidad donde está la fístula. Mantener el brazo por encima de la altura del corazón para evitar el edema.

98 CUIDADOS Y RECOMENDACIONES PARA LA FISTULA
Comenzar ejercicios con la mano del lado del acceso a las 24 a 48 horas tras la realización de la fístula. Administrar crónicamente antiagregantes plaquetarios.

99 CONTROL DE LA FUNCION DE LA FISTULA
Todas las fístulas funcionantes tienen un frémito o vibración palpable y un soplo audible más intenso en las zonas de anastomosis. Un simple latido sin soplo ni frémito indica trombosis del acceso. El soplo y el frémito deben ser detectados antes de iniciar cada HD.

100 COMPLICACIONES DE LA HD
Hipotensión arterial. Naúseas y vómitos. Calambres musculares. Cefalea. Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad. Fiebre. Dolor torácico y de espalda. Hemorragias/coagulación. Arritmias. Síndrome de desequilibrio. Embolismo aéreo. Hipoxemia. Hemólisis Acidosis – alcalosis metabólica. Hipertensión arterial reactiva intradiálisis.

101 BIBLIOGRAFIA Manual de nefrología, Víctor Lorenzo Sellarés
Medicina interna, Harrison. Cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal, Lola Andreu Periz. Medicina de urgencias y emergencias, Luis Jiménez.