V Reunión de la Sociedad Asturiana de H y H Marzo 2012

Presentación del tema: "V Reunión de la Sociedad Asturiana de H y H Marzo 2012"— Transcripción de la presentación:

1 Estrategias para promover el uso apropiado de los CS: experiencia en el HUS
V Reunión de la Sociedad Asturiana de H y H Marzo 2012 Mercedes Corral Alonso

2 MEDICINA TRANSFUSIONAL Objetivos
Tratamiento del enfermo con CS Eficaz No transmisión de enfermedades No responsable de efectos adversos El trat. Con CS ha contribuido decisivamente al desarrollo de la Medicina; sin la disponibilidad de CS seguros y de alta calidad no hubieran sido posibles las complejas cirugías, el desarrollo de los trasplantes , los protocolos de QT intensiva; Que mejore el pronóstico clínico del enfermo

3 Seguridad de la transfusión
1900: Landsteiner descubre los antígenos A y B SIGLO XX 1910 / 20 soluciones de conservación celular 1930’s primeros B. de S;se descubre el sistema Rh 1940: fraccionamiento plasma; colecta estéril; reactivos estándar; Se descubren otros grupos sanguíneos 1950: Bolsas de plástico 1972 Test HBsAg 1983 Transmisión VIH Cuestionario:autoexclusión SIGLO XXI OMS 1985 Test VIH 1990 HCV Testing “Uso óptimo” de los CS 1999 NAT C.sanguíneos SEGUROS 1

4 Uso óptimo de los CS La decisión médica de transfundir
Punto crítico La decisión médica de transfundir

5 componentes sanguíneos
Uso óptimo de los componentes sanguíneos Lograr que la indicación de transfusión se base en la “evidencia científica” de su eficacia ¿qué conocemos? ¿qué creemos conocer? ¿qué no conocemos? balance correcto entre - los beneficios esperados - los riesgos posibles

6 ¿Por qué la preocupación por el uso óptimo de los CS en el año 2012?
Porque su uso no siempre es acorde con la evidencia científica disponible perspectiva clínica Porque persiste el riesgo asociado al tratamiento transfusional perspectiva ética Porque necesitamos optimizar un recurso tan escaso como necesario perspectiva social

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8 ¿Responde el uso de los CS a la evidencia científica disponible?
Variabilidad de la práctica transfusional

9 ESTUDIO SANGUIS Revisión práctica transfusional en Cirugía (1994)
10 países de la Unión Europea 43 hospitales 5 procedimientos quirúrgicos hemicolectomia bypass coronario aneurisma abdominal prostatectomia transuretral prótesis total de cadera ST: 0 a 80% PFC: 0- 50% Plaquetas: 0- 15%

10 ESTUDIO SANGUIS: 1994 Probability of perioperative transfusions for colectomy
10 países de la Unión Europea. 43 hospitales. 5 procedimientos quirúrgicos: hemicolectomia, bypass coronario, resección aneurisma abdominal, resección transuretral de próstata, prótesis total de cadera Sirchia G, Biovanetti AM, McClelland DBL, Fracchia GN. Safe and Good Use of Blood in Surgery (SANGUIS). European Commission, Brussels, Fig. 3.17, p. 91 Wide variations in practice for the same diagnosis Examples from Europe, US, Canada Diagnoses include total hip replacement, cardiac bypass grafting, colectomy, etc. Transfusion may be harmful – Canada, western Europe In critical care setting Vincent JL, Baron J-F, Reinhart K, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002;288: Hebert PC, Fergusson DA. Red blood cell transfusion in critically ill patients. JAMA 2002;288:1525-6Hebert PC, Fergusson DA. Red blood cell transfusion in critically ill patients. JAMA 2002;288:1525-6Hebert PC, Fergusson DA. Red blood cell transfusion in critically ill patients. JAMA 2002;288:1525-6 Vincent et al: Both ICU and overall mortality rates were significantly higher in patient who had received a transfusion 29% v. 15%, p <0.001 Patients with similar degrees of organ dysfunction, patients transfused did WORSE. Hebert Sirchia G, Biovanetti AM, McClelland DBL, Fracchia GN. Safe and Good Use of Blood in Surgery (SANGUIS). European Commission, Brussels, Fig. 3.17, p. 91 10

11 Maki T. Transfusion 2007; 47: 145S- 148

12 Martin Ghoran: EBA scorecard 2006: clinical utilization rates /1000
Martin Ghoran: EBA scorecard 2006: clinical utilization rates /1000. CH, PF, PC

13 Cirugía de enfermedad arterial coronaria; ensayos prospectivos, cohortes de pacientes macheados, misma enfermedad subyacente, mismo tipo de cirugía, tiempo de bypass, medicaciones…y vol. de hemorragia Lo que determina si transfusión y el vol. No es la condición clínica del enfermo, sino en qué hospital estás y quién te cuida 13

14 Trasplante hepático Trasplante hepático
Trasplante hepático. Variabilidad de hospital a hospital, en términos de cantidad de CS transfundidos 14

15 Figure 1. Observed Variation in Hospital-Specific Transfusion Rates for Primary Isolated CABG Surgery With Cardiopulmonary Bypass During 2008 (N = 798 Sites)‏ Bennett-Guerrero, E. et al. JAMA 2010;304:

16 Observed Variation in Hospital-Specific Transfusion Rates for Primary Isolated CABG Surgery With Cardiopulmonary Bypass During 2008 (N = 798 Sites)‏ CABG indicates coronary artery bypass graft; CPB, cardiopulmonary bypass. The “true” hospital-specific blood usage rate and its variability among hospitals are estimated by hierarchical models (random effect models). X-axes are blood product transfusion rates (percentages) divided into intervals of 5%. Y-axes represent distribution density. The area of each bar represents the estimated proportion of hospitals falling into the indicated range of transfusion rates. Bennett-Guerrero, E. et al. JAMA 2010;304:

17 ¿Por qué la variabilidad de la práctica transfusional?
Falta de formación de los médicos prescriptores información científica inadecuada - desconocen guías actualizadas - no evidencia/ base de evidencia débil Poca información en Uso de las alternativas a la transfusión Indicaciones “históricas; desconocimiento de guías actualizadas, 17

18 Fewer patients were transfused at EH compared with OH-M (10
Fewer patients were transfused at EH compared with OH-M (10.6% versus 42.5%; p < ). Englewood Hospital had 5 (0.8%) deaths versus 15 (2.5%) in the OH-M group (p = 0.02). Of the EH patients, 11.1% experienced a very serious complication or serious complication versus 18.7% in the OH-M cohort (p = ). Transfusion was associated with an increased risk of an adverse outcome in both cohorts (EH: odds ratio, 7.3; 95% confidence interval, 3.7 to 14.4 versus OH-M: odds ratio, 4.6; 95% confidence interval, 2.8 to 7.7). 18

19 Bloodless Surgery at University of Southern California University Hospital, 1997–2005

20 Evidencia en las indicaciones de CH

21 Transfusión de CH Constituye uno de los pilares del tratamiento en el enfermo con anemia A pesar de los millones de unidades de CH transfundidos hay poca evidencia de cuándo y donde éstos son “eficaces o ineficaces” Seguimos confusos respecto al “uso óptimo” en las diferentes situaciones clínicas en las que rutinariamente transfundimos

22 Riesgos de la anemia/ transfusión
Cuando se evalúa un paciente: ¿Cómo estimar la tolerancia/ riesgos de la anemia? ¿ Cómo prever el impacto potencial de la transfusión en la morbi/mortalidad del paciente?

23 Los CH son un recurso escaso:
Transfusión de CH Beneficios La transfusión de CH aporta una rápida expansión de volumen y aumenta la capacidad de trasportar O2 La transfusión de CH puede ser una intervención vital en el contexto de la hemorragia aguda Retos Los CH son un recurso escaso: - obligación de un uso apropiado y responsable - balance favorable a los efectos positivos frente a los posibles efectos adversos La transfusión de CH puede asociarse a complicaciones y reacciones potencialmente graves. 3

24 Transfusión en hemorragia aguda

25 Hemorragia aguda: Los límites de la compensación
El umbral de Hb crítico es desconocido en humanos Weiskopf et al. JAMA 1998. Anemia voluntarios sanos despiertos A 5 gr/dl se mantiene el VO2, pero se producen cambios del ST (5%) y se afecta la memoria A 6 gr/dl se afecta ligeramente la función cognitiva Estos resultados no son extrapolables a contextos clínicos en los que la anemia co-existe con otras co-morbilidades Van Woerkens et al. Anesthesia Analg. 1992 Varón de 84 a., testigo de Jehová DO2 crítico bajo anestesia: Hb de 4gr/dl Murió postoperatoriamente con 1,6gr/dl de Hb

26 Hemorragia aguda Los límites de la compensación
Parámetros a evaluar cuando se considera la transfusión Edad Función cardíaca Signos/ síntomas de anemia Función pulmonar Velocidad de la pérdida de sangre Enf. Cardíaca/vasc. isquém. Volumen de la hemorragia Tratamientos farmacológ. Expectativa de control de la hemorragia

27 Transfusión en anemia aguda
Nivel de Hb Indicación Hb: > 10 gr/dl Raramente indicada Hb: < 6 gr/dl Siempre indicada Hb: gr/dl Evaluar riesgos del enfermo

28 Transfusión en pacientes críticos

29 Causas de la anemia en los enfermos en UCI
Anemia en UCI Habitual en pacientes en UCI 95% prevalencia en el día 3 20- 55% son transfundidos El 85% son transfundidos si permanecen en UCI > 1 semana La indicación en 2/3 de los enfermos no es por hemorragia aguda Causas de la anemia en los enfermos en UCI Hemorragia aguda: (trauma, sangrado GI..) MO: Fallo de eritropoyesis (aumento de la apoptosis, afectación de la diferenciación celular) Déficit funcional de hierro Flebotomias Déficit de eritropoyetina y/o no rpta a la misma 2

30 Pacientes ancianos, con IMA, y VH más bajo a la admisión: tasas de
2001. Retrospectivo, observacional, cohorte Proyecto Cooperativo Cardiovascular 78974 pacientes ≥ 65 años IMA Medida pronóstica pral: mortalidad a los 30 días Pacientes ancianos, con IMA, y VH más bajo a la admisión: tasas de mortalidad más altas a los 30 días La transfusión de CH fue beneficiosa para la supervivencia a corto plazo No evaluaron el momento de la transfusión y su impacto en el VH, basando sus asociaciones únicamente en el VH en la admisión No relación directa entre transfusión y mejora del pronóstico

31 Relationship of Blood Transfusion and Clinical Outcomes in Patients
With Acute Coronary Syndromes Sunil V. Rao, MD, James G. Jollis, MD, Robert A. Harrington, MD, Christopher B. Granger, MD et al. JAMA, October 6, 2004—Vol 292, No Objetivo: establecer la asociación entre transfusión y mortalidad Pacientes: pacientes con síndrome coronario agudo (3 ensayos internacionales, GUSTOIIb, PURSUIT y PARANGON) Agrupa a los enf. de acuerdo con haber o no recibido transfusión durante la hospitalización Asociación entre transfusión y pronóstico: evaluada usando el Modelo Cox de azar proporcional Medida pronóstica principal: mortalidad al día 30 Resultados (10%) pacientes transfundidos - La predicción de probabilidad de muerte a los 30 días fue mayor con una transfusión a un nadir de VH>25% La transfusión se asoció a una tendencia hacia un aumento de la mortalidad Results Of the patients included, 2401 (10.0%) underwent at least 1 blood transfusion during their hospitalization. Patients who underwent transfusion were older and had more comorbid illness at presentation and also had a significantly higher unadjusted rate of 30-day death (8.00% vs 3.08%; P.001), myocardial infarction (MI) (25.16% vs 8.16%; P.001), and death/MI (29.24% vs 10.02%; P.001) compared with patients who did not undergo transfusion. Using Cox proportional hazards modeling that incorporated transfusion as a time-dependent covariate, transfusion was associated with an increased hazard for 30-day death (adjusted hazard ratio [HR], 3.94; 95% confidence interval [CI], ) and 30-day death/MI (HR, 2.92; 95% CI, 2.55- 3.35). In the landmark analysis that included procedures and bleeding events, transfusion was associated with a trend toward increased mortality. The predicted probability of 30-day death was higher with transfusion at nadir hematocrit values above 25%. Conclusions Blood transfusion in the setting of acute coronary syndromes is associated with higher mortality, and this relationship persists after adjustment for other predictive factors and timing of events. Given the limitations of post hoc analysis of clinical trials data, a randomized trial of transfusion strategies is warranted to resolve the disparity in results between our study and other observational studies. We suggest caution regarding the routine use of blood transfusion to maintain arbitrary hematocrit levels in stable patients with ischemic heart disease. JAMA. 2004;292:

32 La transfusión en el contexto del SCA se asocia a > mortalidad
Relationship of Blood Transfusion and Clinical Outcomes in Patients With Acute Coronary Syndromes Sunil V. Rao, MD, James G. Jollis, MD, Robert A. Harrington, MD, Christopher B. Granger, MD et al. JAMA, October 6, 2004—Vol 292, No Conclusiones: La transfusión en el contexto del SCA se asocia a > mortalidad La asociación persiste tras el ajuste para otros factores predictivos o el momento de los eventos Dada la disparidad con los resultados de otros estudios se necesitan ensayos aleatorizados Debería evitarse el uso rutinario de la transfusión para mantener niveles arbitrarios de VH en enfermos estables con enfermedad cardíaca isquémica Results Of the patients included, 2401 (10.0%) underwent at least 1 blood transfusion during their hospitalization. Patients who underwent transfusion were older and had more comorbid illness at presentation and also had a significantly higher unadjusted rate of 30-day death (8.00% vs 3.08%; P.001), myocardial infarction (MI) (25.16% vs 8.16%; P.001), and death/MI (29.24% vs 10.02%; P.001) compared with patients who did not undergo transfusion. Using Cox proportional hazards modeling that incorporated transfusion as a time-dependent covariate, transfusion was associated with an increased hazard for 30-day death (adjusted hazard ratio [HR], 3.94; 95% confidence interval [CI], ) and 30-day death/MI (HR, 2.92; 95% CI, 2.55- 3.35). In the landmark analysis that included procedures and bleeding events, transfusion was associated with a trend toward increased mortality. The predicted probability of 30-day death was higher with transfusion at nadir hematocrit values above 25%. Conclusions Blood transfusion in the setting of acute coronary syndromes is associated with higher mortality, and this relationship persists after adjustment for other predictive factors and timing of events. Given the limitations of post hoc analysis of clinical trials data, a randomized trial of transfusion strategies is warranted to resolve the disparity in results between our study and other observational studies. We suggest caution regarding the routine use of blood transfusion to maintain arbitrary hematocrit levels in stable patients with ischemic heart disease. JAMA. 2004;292:

33 Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature
Cohort studies that assessed the independent effect of RBC transfusion on patient outcomes. From 571 articles screened, 45 met inclusion criteria and were included for data extraction. DATA EXTRACTION: Forty-five studies including 272,596 were identified (the outcomes from one study were reported in four separate publications). The outcome measures were mortality, infections, multiorgan dysfunction syndrome, and acute respiratory distress syndrome. The overall risks vs. benefits of RBC transfusion on patient outcome in each study was classified as (i) risks outweigh benefits, (ii) neutral risk, and (iii) benefits outweigh risks. The odds ratio and 95% confidence interval for each outcome measure was recorded if available. The pooled odds ratios were determined using meta-analytic techniques. Asociación entre Transfusión y el riesgo de muerte (OR & 95% CI). Pooled OR 1.7 (95% CI ) Asociación entre transfusión y riesgo de complicaciones infecciosas (OR & 95% CI). Pooled OR 1.8 (95% CI ) Marik PE, Corwin HL. Crit Care Med 2008;36(9):

34 Marik PE, Corwin HL Crit Care Med 2008;36(9):2667-74
Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature Asociación entre transfusión y riesgo de SDRA (OR & 95% CI). Pooled OR 2.5 (95% CI ) Marik PE, Corwin HL Crit Care Med 2008;36(9):

35 Trauma patients from CRIT Study (USA) [3] TRICC Investigators
ABC Trial (Western Europe) [1] CRIT Study (USA) [2] Trauma patients from CRIT Study (USA) [3] TRICC Investigators (Canada) [4] North Thames Blood Interest Group (UK) [5] ABA Multicenter Trials Group (US, Canada) [6] n 3534 4892 576 5298 1247 666 Mean admission hemoglobin (g/dL) 11.3 ± 2.3 11.0 ± 2.4 11.1 ± 2.4 9.9 ± 2.2 - - Percentage of patients transfused in ICU 37.0% 44.1% 55.4% 25.0% 53.4% 74.7% Mean transfusions per patient (units) 4.8 ± 5.2 4.6 ± 4.9 5.8 ± 5.5 4.6 ± 6.7 5.7 ± 5.2 13.7 ± 1.1 Mean pre-transfusion hemoglobin (g/dL) 8.4 ± 1.3 8.6 ± 1.7 8.9 ± 1.8 8.6 ± 1.3 9.3 ± 0.1 Mean ICU length of stay (days) 4.5 7.4 ± 7.3 9.4 ± 8.6 4.8 ± 12.6 ICU mortality 13.5% 13.0% 22.0% 21.5% Hospital mortality 20.2% 17.6% 9.9% 21.0% [1] Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. ABC (Anemia and Blood Transfusion in Critical Care ) Investigators. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002;288: [2] Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill – current clinical practice in the United States. Crit Care Med 2004;32:39-52. [3] Shapiro MJ, Gettinger A, Corwin H, Napolitano LM, Levy M, Abraham E, Fink MP, MacIntyre N, Pearl RG, Shabot MM. Anemia and blood transfusion in trauma patients admitted to the intensive care unit. J Trauma 2003;55: [4] Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requireemtns in Critical Care investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999;340: [5] Rao MP, Boralessa H, Morgan C, et al and the North Thames Blood Interest Group. Blood component use in critically ill patients. Anaesthesia 2002 Jun;57(6):530-4. [6] Palmieri TL, Caruso DM, Foster KN, et al and the American Burn Association (ABA) Multicenter Trials Group. Effect of blood transfusion on outcome after major burn injury: A multicenter study. Crit Care Med 2006 Jun;34(6):

36 838 pacientes anémicos, normovolémicos, críticamente enfermos, ingresados en UCIs de Canadá
Los pacientes fueron estratificados de acuerdo con el centro, gravedad de la enfermedad (APACHE II) y colocados en uno de dos grupos Grupo restrictivo: Transfundir si Hb < 7 y mantener entre 7 y 9 gr/dl Grupo liberal : Transfundir si Hb < 10 y mantener entre 10 y 12 gr/dl La medida pronóstica primaria: muerte de cualquier causa, en los 30 días posteriores a la aleatorización

37 No diferencia en la mortalidad al día 30 en las dos ramas: liberal versus restrictiva
En enfermos “sanos” (APACHE II < 20) y jóvenes (<55 años) la transfusion aumentó la mortalidad “Una estrategia transfusional restrictiva de CH, parece ser segura en la mayoría de los pacientes críticamente enfermos con enfermedad cardiovascular, con la posible excepción de los enfermos con IAM y angina inestable”

38 Crit Care Med Jan;32(1):39-52. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill--current clinical practice in the United States. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, MacIntyre NR, Shabot MM, Duh MS, Shapiro MJ. Source Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, NH 03756, USA. Abstract OBJECTIVE: To quantify the incidence of anemia and red blood cell (RBC) transfusion practice in critically ill patients and to examine the relationship of anemia and RBC transfusion to clinical outcomes. DESIGN: Prospective, multiple center, observational cohort study of intensive care unit (ICU) patients in the United States. Enrollment period was from August 2000 to April Patients were enrolled within 48 hrs of ICU admission. Patient follow-up was for 30 days, hospital discharge, or death, whichever occurred first. SETTING: A total of 284 ICUs (medical, surgical, or medical-surgical) in 213 hospitals participated in the study. PATIENTS: A total of 4,892 patients were enrolled in the study. La transfusión de CH se asoció independientemente con mayor mortalidad (OR 1.65 CI ). OR 2.62 si transfusión de 3-4 U de CH p < Media Hb pre-transfusión: 8.6 ± 1.7 g/dL

39 Recomendaciones de transfusión de CH en UCI
Disponemos de buenos datos prospectivos en el contexto de los cuidados críticos Las diferencias de opinión son considerables Siempre que sea posible, transfundir unidad a unidad Tratar al enfermo, no la Hb/ VH Variables Umbral transfusional* gr/l Objetivo: Hb gr/l Enfermo crítico, estable (no hemorragia aguda) 70 70-90 Enfermo crítico shock séptico(> 6 h) Enfermo crítico shock séptico(< 6 h) 100 Enfermo crítico con enf. cardíaca crónica 70- 90 Enfermo crítico con enf. cardíaca aguda

40 Transfusión en la anemia crónica

41 TRANSFUSIÓN EN ANEMIA CRÓNICA
La mayoría de las anemias crónicas pueden ser tratadas sin transfusiones Hierro Vitamina B12 Ácido fólico Proteínas eritropoyéticas Tratamiento de la enfermedad subyacente...

42 TRANSFUSIÓN EN ANEMIA CRÓNICA
¿Cuando plantear la transfusión? Mayor tolerancia que en a. aguda Los mecanismos adaptativos, (aumento de 2,3 DPG) facilitan el trasporte de O2 No existe un algoritmo apropiado de intervención en la anemia crónica que se apoye en el consenso médico ¿”Hb óptima”?: medida subjetiva ¿”Hb crítica”?: nivel de Hb por debajo del cual se compromete la liberación de O2

43 TRANSFUSIÓN EN ANEMIA CRÓNICA
Individualizar el programa de transfusión: Evaluar el riesgo/ beneficio en el enfermo concreto Estilo de vida Duración de la anemia Otros problemas médicos asociados Pronóstico del enfermo ¿Qué medidas alternativas se podrían utilizar para evitar a la vez la transfusión y los riesgos de la anemia?

44 Transfusión en anemia crónica
En a. crónica los índices de transfusión inapropiada son con frecuencia muy elevados Seguimos sin una comprensión clara de los riesgos de la anemia versus los riesgos /beneficios de la transfusión No usar el umbral de Hb como único criterio transfusional: Decisión de transfundir en cabecera del enfermo: “el arte de la Medicina aún es necesario…”

45 Anemia crónica asociada al cáncer
Infra-diagnosticada e infra-tratada 30- 90% de los enfermos con cáncer tienen anemia (Knight et al. Am J Med 2004: Rev. Sistemática ( ) Anemia crónica en el enfermo anciano La incidencia y prevalencia de la anemia crónica aumenta con la edad Ezekowitz et. al. Circulation 2003; 107: La a. crónica tiene un gran impacto en la mortalidad del enfermo anciano con otras condiciones comórbidas El uso juicioso de la transfusión contribuye a mejorar el pronóstico y la calidad de vida

46 Transfusión en niños con
anemia crónica Los principios que guían la transfusión son los mismos que en los adultos

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48 Evidencia en Transfusión de
Plaquetas

49 Transfusión de plaquetas: cuestiones pendientes de consenso
¿Cuál es el umbral que marca la indicación profiláctica de plaquetas? ¿Cuál es la dosis óptima de plaquetas en uso profiláctico? ¿Es superior en prevención de hemorragia trombocitopénica grave el uso profiláctico al uso terapéutico?

50 ¿Cuál es el umbral que marca la indicación profiláctica de plaquetas?
Numerosos ensayos El consenso formulado a partir de ellos: - “Los enfermos deben recibir transfusión profiláctica de plaquetas si recuentos < 10000/ ml” - El umbral debe ser > 10000/ ml si factores de riesgo hemorrágico: sepsis, antibióticos, otras anomalías de la hemostasia..

51 ¿Cuál es la dosis óptima de plaquetas
en uso profiláctico?

52 Enf. en trat. QT por hemopatías malignas
Standard compared to low dose Platelet transfusion (SToP) Heddle, NM Blood 2009; 113: A L E T O R I Z Dosis estándar: 3 x 1011 n= 61 Enf. en trat. QT por hemopatías malignas Transfusión si plaquetas <10,000/µl Bajas dosis x 1011 n=58 Platelet Dose to Prevent Bleeding in Thrombocytopenic Patients (PLADO) Slichter, SJ et al. N Engl J Med 2010; 362:600-13 Transfundir si plaquetas <10,000/µl/day A L E T O R I Z Altas dosis:4.4 x 1011 Enf. en trat. QT por hemopatías malignas n=1,272 Dosis media: 2.2 x 1011 Dosis bajas:

53 ¿Cuál es la dosis óptima de plaquetas
en uso profiláctico? Las dosis bajas requieren más transfusiones En uso de dosis bajas no parecen aumentar los eventos hemorrágicos

54 Trial of Prophylactic Platelet Study (TOPPS): Enero 2006- Agosto 2011
¿Se benefician realmente los enfermos de las transfusiones profilácticas de plaquetas? Wandt et al, BMT 2006, 37, 387. Therapeutic strategy in autografts (106 enfermos) Reducción en transfusiones de plaquetas. 1/3 trasplantes sin transfusión plaquetas Trial of Prophylactic Platelet Study (TOPPS): Enero Agosto 2011 A L E T O R I Z Trans. PQ profiláctica Recuentos <10,000/µl Enf. en trat. QT por hemopatías malignas UK/ Australia Trans. PQ. sólo terapéuticas

55 Uso clínico del Plasma Fresco Congelado
Can Med Assoc 2010; 82: El tercer CS usado con mayor frecuencia No hay ensayos aleatorizados ni ninguna evidencia objetiva para su uso Aproximadamente el 34% se usa para tratar un INR elevado El uso inapropiado va en aumento El PFC contribuye de forma importante a la morbi- mortalidad asociada a transfusión

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57 Apropiadas Inapropiadas Hemorragia por CID o hepatopatía
Can Med Assoc 2010; 82: Apropiadas Hemorragia por CID o hepatopatía Coagulopatía dilucional en transf. masiva CID o coagulopatia por hepatopatía y procedimiento invasivo Reversión de emergencia de anticoagulación oral RPT en PTT Inapropiadas Para elevar el INR o TTP en ausencia de hemorragia o procedimiento invasivo Reversión no urgente de antagonistas de vit. K Reemplazamiento de volumen Reversión de coagulopatía por heparina Suplemento nutricional

58 La promoción del uso óptimo en Europa
Colloquium on Blood Safety and Self-Sufficiency: an agenda for the European Community. Discussion Document on optimal use. County Limeric, Ireland 1996 Conference on blood safety in the European Community: an iniciative for optimal use.Wildbad Kreuth, Germany 1999 Recomendación R (2002) 11 of the Committee of Ministers to member states on the hospital’s and clinician’s role in the optimal use of blood and blood products 10-octubre 2002 Optimal Clinical Use of Blood Components: Proceedings. International Symposium co-organized by the EDQM a Health Care/DBO- transfusion medicine, Council of Europe, PEI, The German Official National Agency for Biologicals, The Transfusions Medizine und Haemostasa Seologi, Klinikum der Universitaet Munchen. Wildbad Kreuth, Bavaria, Germany, April 2009 European Union Optimal Blood Use Project: EUOBUP. 2006

59 WHO initiative on rational transfusion therapy: improving the quality of therapy,
reducing inappropriate blood transfusion and promoting the use of alternatives (2000)

60 Disponemos de estrategias eficaces para promover el uso óptimo
El uso óptimo es evitar (1) la sobre-transfusión la infra-transfusión el uso inapropiado El uso óptimo implica (2) administrar el CS correcto en el volumen apropiado en el momento apropiado al paciente correcto de acuerdo con las guías consensuadas

61 Recomendación R (2002) 11 of the Committee of Ministers to member states on the hospital’s and clinician’s role in the optimal use of blood and blood product (10-octubre 2002): El desarrollo de una política nacional de Medicina Transfusional Clínica La educación y entrenamiento en el uso clínico de los C.S. La creación de comités de transfusión, que ayuden a implantar la “política nacional de uso clínico de los C.S.” La existencia de guías nacionales de uso clínico de C.S

62 Recomendación R (2002) 11 of the Committee of Ministers to member states on the hospital’s and clinician’s role in the optimal use of blood andblood product (10-octubre 2002): El desarrollo de estudios clínicos sobre el uso de los C.S. El uso de alternativas a la transfusión de C.S., y el desarrollo de estrategias para reducir el uso de los mismos Medidas para reducir la pérdida de productos por diferentes causas

63 Acciones para garantizar el uso óptimo de C.S en el hospital
Definir la política transfusional local Guías de uso locales Auditoria de práctica Programa de ahorro de sangre Hemovigilancia Educación reglada y continuada Sistemas de gestión de calidad Nuevas tecnologías

64 El Comité de transfusión hospitalario
Real Decreto 1088/2005 de 16 de septiembre Definir la política transfusional local La estructura organizativa en el hospital más eficaz para: la difusión y aplicación de las medidas que promuevan el uso óptimo la seguridad en transfusión

65 Uso óptimo: guías de uso de CS
La distribución de las guías no garantiza por si misma un mejor uso de los CS Es necesario combinarlas con otras intervenciones para mejorar y mantener el cambio Promover su discusión en sesiones clínicas hospitalarias Facilitar la información científica en la que se apoyan las guías locales Facilitar en la web información sobre transfusión

66 Comité Hospitalario de Transfusión
Revisión y análisis de la práctica transfusional Conocer las estructuras de uso de CS en el hospital - detectará áreas de mejora - elemento esencial en el programa educativo Sistema de Gestión de la calidad Definición de una política global de la calidad Mejora de la formación, cualificación, responsabilidad de los profesionales Detección, evaluación y manejo del error y de los riesgos Objetivo de ”mejora continua” Gestión óptima de los recursos

67 Figure 1. The lion, symbol of vigilance. This picture from an edition
 The lion, symbol of vigilance. This picture from an edition printed in Brussels in 1649 is from Saavedra’s Idea principis christiano politici. The lion is a symbol of vigilance because he needs little sleep and if he sleeps it was believed he is doing so with his eyes open because he knows that he is ‘non majestate securus’: not safe in his majesty ( © This slide is made available for non-commercial use only. Please note that permission may be required for re-use of images in which the copyright is owned by a third party. Figure 1. The lion, symbol of vigilance. This picture from an edition printed in Brussels in 1649 is from Saavedra’s Idea principis christiano politici. The lion is a symbol of vigilance because he needs little sleep and if he sleeps it was believed he is doing so with his eyes open because he knows that he is ‘non majestate securus’: not safe in his majesty ( 67 67

68 Evolución Hemoterapia Hospital Universitario de Salamanca
U T plasma C. Hematíes U. Plaquetas

69 Práctica transfusional HUS: 1990- 2012
: Política transfusional Guías de uso de CS : 1ª revisión concurrente de uso de CS análisis de la revisión intervención educativa difusión de guías : 2ª revisión Evaluación de la intervención

70 HUS: Uso óptimo Año 2000: se crea el CTH
Se consensuan las guías generadas en el S. de Transfusión Asume las funciones posteriormente definidas en el Real Decreto de 2005

71 La promoción del uso óptimo en el S. de Transfusión (HUS)
Auditoria y análisis de uso de CS anual Programa de HV: revisión efectos adversos graves Jornada Transfusional Hospitalaria anual los resultados de la revisión de práctica transfusional los resultados de HV revisión de guías locales temas relevantes para la seguridad en transfusión cualquier cambio en la política local Consulta prequirúrgica: prevención y o tratamiento de la anemia Algoritmo en artroplastia de cadera y rodilla

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73 La promoción del uso óptimo en el HUS: 2012
En el S. de Transfusión Revisión diaria de los CS transfundidos las 24 h. previas Si indicación “dudosa”: revisión datos de laboratorio “pre y post” transfusionales Si es considerada “inapropiada”: contacto con médico prescriptor (revisión hª del paciente)

74 Hospital Universitario de Salamanca
Indicadores clínicos que motivan revisión CH en a. crónica con Hb>80 g/L CH en a. susceptibles de tratamientos alternativos: postquirúrgicas al alta, ferropenias en ancianos… CP transfundidos con >20000/ ml U. de plasma transfundidos en enfermos sin hemorragia y/o sin anomalía del estudio de coagulación Hb pretransfusional en a. crónica <50 g/L

75 Proceso de la Transfusión
UNIDADES CLINICAS SECRETARIA S: TRANSFUSIÓN S. Transfusión Recepción de la solicitud Generan solicitud Transfusión No Extracción de muestra en U. Clínica Se acompaña de muestra? ST Si ST Selección de Hemocomponentes. Pruebas pretransfusionales Transfusión al paciente Devolución de envase e impreso control FIN ST

76 ¿Qué datos tenemos de que las estrategias combinadas referidas
mejoran la práctica?

77 Transfusión de C.H. inapropiada en los dos periodos
32 6 20 40 60 80 100 % Episodios transfusionales inapropiados Preintervención Postintervención p <

78 Transfusión inapropiada de C.H. por servicios en los dos periodos:
Onco/Hematología S. Quirúrgicos 33 3 29 6 34 10 20 40 60 80 100 % Episodios transfusionales inapropiados Preintervención Postintervención p < Transfusión inapropiada de C.H. por servicios en los dos periodos: S. Médicos

79 Transfusión inapropiada de PFC en los dos periodos
100 80 p 60 32 40 15 Preintervención 20 Postintervención % Episodios transfusionales inapropiados

80 Transfusión inapropiada de PFC por servicios en los dos periodos
100 79 80 60 40 31 23 23 11 20 Preintervención Servicios Servicios Médicos Quirúrgicos Postintervención % Episodios transfusionales inapropiados

81 TRANSFUSIÓN CP : primer periodo (94-95) Uso apropiado: 97% Aplicación desde 1993 de guías Revisión de todas las solicitudes

82 Uso de CH en artroplastia primaria de cadera
Maki T. Transfusion 2007; 47: 145S- 148S

83 Murphy MF. Transfusion 2007; 47: 150S- 151S

84 Murphy MF. Transfusion 2007; 47: 149S- 151S

85

86 Prostatectomia transuretral: % de enfermos transfundidos con CH
Maki T. Transfusion 2007; 47146S-148S

87 ¿Cuánto duran los cambios?

88 HUS: Trasfusiones CH inapropiadas
Intervención en Servicios Distribución de guías

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90 OMS (1998): principios para el uso clínico de los CS
La Hb del enfermo, aunque importante, no debe ser el único factor a valorar para la decisión de transfundir La decisión de transfundir debe apoyarse en la necesidad de mejorar el pronóstico clínico y en la prevención de la morbi/mortalidad La transfusión es sólo un elemento en el tratamiento del enfermo La prescripción de CS debe basarse en las guías de uso de los mismos, teniendo en cuenta las necesidades individuales del enfermo El enfermo con hemorragia aguda debe recibir medidas de resucitación mientras se valora la necesidad de transfusión

91 OMS (1998): principios para el uso clínico de los CS
El clínico debe conocer los riesgos asociados a la transfusión en el enfermo individual (en el momento actual las complicaciones no infecciosas superan a las c. infecciosas) La transfusión debe prescribirse sólo si los beneficios para el enfermo sobrepasan probablemente los riesgos El clínico debe registrar claramente en la historia clínica la razón de la transfusión Un profesional formado debe monitorizar al enfermo transfundido y responder de forma inmediata si se produce algún efecto adverso

92 USO ÓPTIMO DE CS OMS (1998): principios para el uso clínico de los CS
La transfusión es sólo una ¨alternativa¨ en el tratamiento ¿mejorará su situación el enfermo? La decisión de transfundir debe basarse en la situación clínica del enfermo y en los datos de laboratorio (importancia de las guías) Registrar en la Hª las razones para la transfusión, ayuda en el proceso de decisión

93 SEGURIDAD DE LA SANGRE: Uso óptimo
Requerir el Consentimiento del enfermo Aumenta la responsabilidad de médico y enfermo

94 Seguridad Transfusional
En los hospitales: Servicios de Transfusión: Medios apropiados Hemovigilancia S. Clínicos: Uso racional de los CS Suficiencia Asoc. Voluntarios Productos sanguíneos seguros Bajo riesgo residual C. de Hemodonación

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