Dr.Vega.R 1 Embarazo de Alto Riesgo Métodos de vigilancia fetal “Hasta hace no mucho tiempo, el principal objetivo de la asistencia obstétrica, era la.

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1 Dr.Vega.R 1 Embarazo de Alto Riesgo Métodos de vigilancia fetal “Hasta hace no mucho tiempo, el principal objetivo de la asistencia obstétrica, era la prevención de la muerte materna…, cuando la mortalidad perinatal había disminuido de una forma espectacular, ha podido dedicarse más interés al feto” Eskes, 1992.

2 2Dr.Vega.R Embarazo de alto riesgo concepto Todo aquel embarazo en que hay factores maternos o fetales que afectarán de manera adversa los resultados de la gestación antes, durante o después del parto. Todo aquel embarazo en que hay factores maternos o fetales que afectarán de manera adversa los resultados de la gestación antes, durante o después del parto.

3 3Dr.Vega.R Impacto en la Mortalidad Perinatal Constituye mas o menos el 20% del total de embarazos Constituye mas o menos el 20% del total de embarazos Son responsables del 70 a 80% de la morbimortalidad perinatal Son responsables del 70 a 80% de la morbimortalidad perinatal

4 ¿Muertes evitables? Mercey, Inglaterra, 1982: Mercey, Inglaterra, 1982: 309 muertes perinatales, 157 fetales 309 muertes perinatales, 157 fetales En 58% se consideró existía factores evitables: En 58% se consideró existía factores evitables: Falta de respuesta a: Falta de respuesta a: alteración del crecimiento fetal alteración del crecimiento fetal alteración del bienestar fetal intraparto alteración del bienestar fetal intraparto pérdida ponderal significativa de la madre pérdida ponderal significativa de la madre disminución de movimientos fetales. disminución de movimientos fetales. Gabbe 2004, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. p 315. 4

5 ¿Hay diferencia? Schneider, 1988: Schneider, 1988: Tasa mortalidad perinatal 22,4% en población no vigilada, 11,8% en población de alto riesgo vigilada. Tasa mortalidad perinatal 22,4% en población no vigilada, 11,8% en población de alto riesgo vigilada. Fetos muertos al nacer sin vigilancia 11,1%; con vigilancia 2,2% corrigiendo para anomalías congénitas. De los 18 fetos muertos dentro de los 7 días luego de la prueba, mayoría por anomalías congénitas y abruptio placentae. Fetos muertos al nacer sin vigilancia 11,1%; con vigilancia 2,2% corrigiendo para anomalías congénitas. De los 18 fetos muertos dentro de los 7 días luego de la prueba, mayoría por anomalías congénitas y abruptio placentae. Gabbe 2004, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. p 315. 5

6 6Dr.Vega.R Que se debe saber 1. Como es un control prenatal de rutina 2. Como identificar pacientes de ARO 3. Que elementos se necesitan para alcanzar una buena supervivencia materno-fetal. 4. Como prestar atención adecuada a la madre y al recién nacido

7 7Dr.Vega.R Que se debe saber 1. Identificar los puntos críticos que llevan a la mortalidad infantil. 2. Tratar de influir en ellos para su disminución y corrección. 3. Concebir el proceso de salud enfermedad como el resultado de la interacción de factores, biológicos de conciencia de conducta, sociales económicos, ecológicos.

8 Fuente: Base de datos de la Clínica de Espina Bífida, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica. Fortificación ácido fólico

9 Valoración estadística Resultado de la prueba Resultado perinatal RN normalRN anormal (muerte intraútero) Normal (Negativo)A Verdadero negativoB Falso negativo Anormal (Positivo)C Falso positivoD Verdadero positivo Gabbe 2004, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. p 317-8. Sensibilidad D D + B Especificidad A A + C VPN A A + B VPP D C + D Sensibilidad: Prueba será positiva o anormal si enfermedad presente. Especificidad: Prueba será negativa y enfermedad no está presente. VPP: Proporción pacientes con prueba anormal que tiene la enfermedad. VPN: Proporción pacientes con prueba normal que no tiene la enfermedad. 9

10 10Dr.Vega.R Mortalidad materna Costa Rica (tasa 2,11 muertes por cada 10.000 nacimientos* 2010 ) Causa principales

11 Mortalidad materna Costa Rica 2010 11Dr.Vega.R

12 Muertes Maternas Anuales en América Latina y El Caribe (23.000) comparada con países Desarrollados Source WHO Biomed Central Public Health 2005 5:131 América Latina y El Caribe Países Desarrollados

13 Causa principal de en LA. Total de casos = 338 Comité de Mortalidad Materna y Perinatal FLASOG 24 %

14 CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA - SALUD DE LA MUJER Y REPRODUCTIVA www.clap.ops-oms.org CLAP - SMR Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud Momento de ocurrencia de la muerte materna. 50% 1as. 24Hs. post parto 20% entre el 2º y 7º día 25% durante el embarazo 5% entre la 2ª y la 7ª sem. UNICEF, 1999

15 15Dr.Vega.R Mortalidad perinatal Prematuridad. Prematuridad. Anomalías congénitas Anomalías congénitas Parto pélvico Parto pélvico DPPNI DPPNI Preeclampsia Preeclampsia Eclampsia Gemelar Pielonefritis Polidramnios Placenta previa

16 Muertes Fetales Mayoría de muertes fetales < 32 de gestación. Mayoría de muertes fetales < 32 de gestación. Clasificación: Clasificación: Anteparto (70-90%): Anteparto (70-90%): Asfixia crónica 30%. Asfixia crónica 30%. Malformaciones congénitas 20%. Malformaciones congénitas 20%. Complicaciones sobreañadidas del embarazo 30%. Complicaciones sobreañadidas del embarazo 30%. Desconocida 20%. Desconocida 20%. Intraparto. Intraparto. Gabbe 2006, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. P 314. 16

17 Graficas por año y provincia

18 Tasa mortalidad infantil 2000 a 2011 18Dr.Vega.R

19 Mortalidad infantil nacimientos 1997-2011

20 20Dr.Vega.R Principales causas de mortalidad infantil en el hospital México 1. Neumopatia por inmadurez. (atelectasia pulmonar, con o sin membrana hialina). 2. Bronconeumonia congénita. 3. Hipoxia intra uterina (los cercanos al termino sobre todo) aspiración de liquido amniótico secundario a hipoxia intrauterina. Estas tres causas, coexisten con prematuridad y con hemorragia cerebral secundaria a hipoxia. 4. Malformaciones congénitas ( destacando el sistema nerviosos central) 5. Infección sistémica.

21 21Dr.Vega.R Preguntas a realizar al enfrentar la mortalidad perinatal. Que fue lo que hicimos. Que fue lo que hicimos. Que fue lo que no hicimos. Que fue lo que no hicimos. Que pudimos haber hecho. Que pudimos haber hecho. Tanto con la madre como con el producto para evitar la mortalidad perinatal. Tanto con la madre como con el producto para evitar la mortalidad perinatal.

22 22Dr.Vega.R Princiapales factores de riesgo Factores medicos Factores medicos 1.cardiopatía materna grave 2.hipertensión 3.diabetes mellitus 4.enfermedad renal grave 5.Abuso de alcohol Riesgo obstetrico 1.historia negativa 2.malformación uterina 3.I.I.C 4.Hemorragias 5.Sensibilización Rh 6.Embarazo Múltiple 7.Crecimiento fetal alterado 8.Polidramnios.

23 23Dr.Vega.R

24 24Dr.Vega.R Identificación clínica de factores de riesgo

25 25Dr.Vega.R Causas para traslado de pacientes a tercer nivel Patología medica materna Patología medica materna Afecciones que requieren procedimientos invasivos fetales Afecciones que requieren procedimientos invasivos fetales Mala evolución recurrente del embarazo Mala evolución recurrente del embarazo Complicaciones obstetricas especiales Complicaciones obstetricas especiales

26 26Dr.Vega.R Métodos de Control Fetal en pacientes de ARO OBJETIVOS 1. Determinar la edad gestacional 2. Detectar anomalías congénitas 3. Detectar anomalías de crecimiento fetal 4. Detectar la asfixia fetal aguda o cronica

27 Dr.Vega.R 27 BIENESTAR FETAL Pruebas principales

28 28Dr.Vega.R Evaluación biofisica placentaria y fetal Prueba no estresante (NST) Prueba no estresante (NST) Prueba estresante con contraccion(OCT-CST) Prueba estresante con contraccion(OCT-CST) Perfil biofisico fetal (PBF) Perfil biofisico fetal (PBF) Perfil biofisico modificado (PBM) Perfil biofisico modificado (PBM) Test de estimulacion vibro acustica (TEVA) Test de estimulacion vibro acustica (TEVA) Ecografia Doppler Ecografia Doppler Recuento de los movimientos fetales Recuento de los movimientos fetales

29 29Dr.Vega.R Monitorización materno-fetal

30 30Dr.Vega.R Monitorización fetal biofisica La monitorización fetal continua de la frecuencia cardiaca fetal y la dinámica uterina. La monitorización fetal continua de la frecuencia cardiaca fetal y la dinámica uterina.

31 31Dr.Vega.R Monitorización fetal biofísica INSTRUMENTACION El registro externo de la actividad uterina suele hacerse mediante un captor mantenido sobre la pared abdominal que recubre el fondo uterino con la ayuda de una cinta elástica. Este captor lleva un tocadinamometro capaz de transformar un fenómeno mecánico en una señal eléctrica que el monitor transforma en un valor numérico gracias a un indicador de aguja, y al mismo tiempo se registra sobre papel. El registro externo de la actividad uterina suele hacerse mediante un captor mantenido sobre la pared abdominal que recubre el fondo uterino con la ayuda de una cinta elástica. Este captor lleva un tocadinamometro capaz de transformar un fenómeno mecánico en una señal eléctrica que el monitor transforma en un valor numérico gracias a un indicador de aguja, y al mismo tiempo se registra sobre papel.

32 32Dr.Vega.R Funcionamiento del monitor Monitorización FCF Monitorización FCF Se mide la FCF instantanea Se mide la FCF instantanea Directa: electrodo en piel fetal Directa: electrodo en piel fetal Indirecta:electrodo en pared abdominal materna Indirecta:electrodo en pared abdominal materna Monitor actividad contractil Directa: presión intraamniotica con balón. Indirecta:tocodinamo metro en pared abdominal

33 33Dr.Vega.R Monitoreo fetal interno.

34 34Dr.Vega.R Estandarización del papel 3

35 Descripcion completa del MFE: Cualitativa y cuantitativa de: Cualitativa y cuantitativa de:  FCF basal  Variabilidad de la FCF basal  Acceleraciones ( Reactividad)  Desaceleraciones (periodicas / episodicas)  Cambios temporales  Contracciones uterinas

36 36Dr.Vega.R Patrones de la FCF Depende de dos sistemas antagónicos entre si,de acción continua y simultanea. Depende de dos sistemas antagónicos entre si,de acción continua y simultanea. Simpatico: acelerador Simpatico: acelerador actúa automáticamente sobre el miocardio fetal actúa automáticamente sobre el miocardio fetal inotropismo y cronotropismo positivos. inotropismo y cronotropismo positivos. Parasimpático: desacelerador. Parasimpático: desacelerador. X par craneal modulando los nodos sinusal y atrioventricular del corazón fetal. X par craneal modulando los nodos sinusal y atrioventricular del corazón fetal. Tiene efectos cronotopico e inotropico negativo que son acentuados por la hipoxia. Tiene efectos cronotopico e inotropico negativo que son acentuados por la hipoxia. El equilibrio de ambos sistemas permite registros de aspecto sinuoso y no rectilíneo dando origen a las oscilaciones. El equilibrio de ambos sistemas permite registros de aspecto sinuoso y no rectilíneo dando origen a las oscilaciones. Los desequilibrios de ambos sistemas originan cambios en el trazo del monitoreo. Los desequilibrios de ambos sistemas originan cambios en el trazo del monitoreo.

37 Clinical obstetrics and gynecology vol 54, number 1, 16-21 2011 FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL La media fcf con incrementos de 5 lat/min que se mantiene La media fcf con incrementos de 5 lat/min que se mantiene 1. Durante 10 minutos en ausencia de aceleraciones periódicas, desaceleraciones 1. Durante 10 minutos en ausencia de aceleraciones periódicas, desaceleraciones 2. Entre dos contracciones sucesivas de al menos dos minutos. 2. Entre dos contracciones sucesivas de al menos dos minutos. 3. Entre dos alteraciones de la FCF como variabilidad. 3. Entre dos alteraciones de la FCF como variabilidad.

38 38Dr.Vega.R Línea de base Bradicardia Bradicardia 110 lat por minuto por 2 o mas minutos 110 lat por minuto por 2 o mas minutos Es la respuesta principal a la hipoxia Es la respuesta principal a la hipoxia Causas: Causas: Asfixia fetal Asfixia fetal Arritmia fetal Arritmia fetal farmacos farmacos Taquicardia 160 o mas latidos por minuto Causas: Asfixia fetal Prematuridad Infección fetal Arritmia fetal Fiebre materna Fármacos tirotoxicosis Clinical obstetrics and gynecology vol 54, number 1, 16-21 2011

39 39Dr.Vega.R Línea de base

40 40Dr.Vega.R Características de la línea de base ( variabilidad ) Es el indicador clínicamente mas significativo del estado fetal. Son fluctuaciones rítmicas y rápidas que se sobreponen a la frecuencia fetal basal irregulares en amplitud y frecuencia consecuencia del equilibrio dinámico simpático parasimpático, es pues la sinuosidad del trazado de la FCF basal. Se cauntifica en latidos por minuto a travez de los picos de fcf a travez del trazo. Clinical obstetrics and gynecology vol 54, number 1, 16-21 2011

41 Variabilidad: Variabilidad:  Fluctuaciones irregulares de la FCF basal  Rango de las oscilaciones Ausente Minima (hasta 5 lpm) Moderada (6 a 25 lpm) Marcada (mas de 25 lpm)

42 Interpretacion de MFE: La presencia de variabilidad requiere:  La integridad anatomica de: 1. Corteza cerebral 2. Tallo cerebral 3. Nervio vago 4. Sistema de conduccion cardiaca  Adecuada perfusion del sistema

43 Interpretacion de MFE: La presencia de variabilidad requiere:  La integridad anatomica de: 1. Corteza cerebral 2. Tallo cerebral 3. Nervio vago 4. Sistema de conduccion cardiaca  Adecuada perfusion del sistema

44 Tipos de variabilidad 44Dr.Vega.R Ausente : amplitud y rango indetectable Mínima: amplitud y rango detectable pero ≤ 5 lat/ min. Moderada: amplitud y rango 6-25 lat/min Marcada: amplitud y rango > 25 lat/min Clinical obstetrics and gynecology vol 54, number 1, 16-21 2011

45 45Dr.Vega.R Tipos de variabilidad minima: amplitud menor de 5 lat/min minima: amplitud menor de 5 lat/min Recibe el nombre de ritmo silente Recibe el nombre de ritmo silente Se observa durante el reposo fetal fisiológico o farmacologico siempre que corrija con el movimiento fetal, de no ser así indicara hipoxia Se observa durante el reposo fetal fisiológico o farmacologico siempre que corrija con el movimiento fetal, de no ser así indicara hipoxia

46 46Dr.Vega.R Tipos de variabilidad Moderada Moderada Amplitud 6 a 25 lat/min Amplitud 6 a 25 lat/min Fluctuaciones de 10 a 25 lat\min. Fluctuaciones de 10 a 25 lat\min. Es la llamada frecuencia ondulatoria normal. Es la llamada frecuencia ondulatoria normal. Se considera un patrón de FCF capaz de adaptarse a todas las exigencias habituales Se considera un patrón de FCF capaz de adaptarse a todas las exigencias habituales

47 47Dr.Vega.R Tipos de variabilidad Marcada Marcada Denominado también ritmo saltatorio y son oscilaciones de mas de 25 lat\min Denominado también ritmo saltatorio y son oscilaciones de mas de 25 lat\min Aquí el corazón fetal esta bien pero debe suponerse que los factores que han provocado esta gran fluctuación serán peligrosos a largo plazo para el feto Aquí el corazón fetal esta bien pero debe suponerse que los factores que han provocado esta gran fluctuación serán peligrosos a largo plazo para el feto

48 48Dr.Vega.R Reactividad Aceleracion Son ascensos transitorios de la FCF. Que pueden presentarse de modo Son ascensos transitorios de la FCF. Que pueden presentarse de modo Espontaneo o ser inducidos por la Espontaneo o ser inducidos por la Actividad uterina o fetal. Actividad uterina o fetal. Son de corta duración +\- un minuto de unos 15 a 20 lat\min y en general indican buen pronostico fetal. Son de corta duración +\- un minuto de unos 15 a 20 lat\min y en general indican buen pronostico fetal.

49 Reactividad de la FCF: Reactividad de la FCF: 32 sem 0 Mas de 15 lpm por al menos 15 seg < de 2 min Si < 32 sem: 10 x 10 seg pero < 2min

50 50Dr.Vega.R Tipos de Reactividad Tipos de Reactividad Tipo omega Tipo omega Tienen forma de V invertida aparecen secundarias a estímulos fetales y cumplen ascensos de 15 lat por al menos 15 segundos pero menos de 2 min. Indican bienestar fetal. Tipo lambda Tienen la forma de la anterior mas una imagen en espejo de la misma Indican inmadurez fetal o patología funicular.

51 51Dr.Vega.R Tipos de Reactividad aceleraciones Tipo epsilon ( prolongada) Tipo epsilon ( prolongada) O en huso son de pendiente mas suave que las omega y duración> 2 por min pero 2 por min pero < 10min. Si la aceleración es > 10 min es un cambio de línea de base. La ausencia de reactividad puede ser causada en un 20 a 30% por insuficiencia placentaria sobre todo de tipo crónico

52 52Dr.Vega.R Tipos de Reactividad

53 53Dr.Vega.R Desaceleraciones Son bradicardias transitorias de duración entre 1 y 2 min a veces mas y caracterizadas por estar relacionadas estrechamente con las contracciones Son bradicardias transitorias de duración entre 1 y 2 min a veces mas y caracterizadas por estar relacionadas estrechamente con las contracciones

54 54Dr.Vega.R Desaceleraciones Amplitud: Amplitud: Es la diferencia entre la fcf registrada antes de la depresión y la FCF mínima registrada en el momento mas bajo de la misma Es la diferencia entre la fcf registrada antes de la depresión y la FCF mínima registrada en el momento mas bajo de la misma Decalaje: Tiempo de retraso en segundos entre el pico máximo de la contracción y el fondo de la desaceleración

55 55Dr.Vega.R Desaceleraciones

56 56Dr.Vega.R Desaceleraciones Dips tipo I.( temprana) Dips tipo I.( temprana) Compresión de cabeza fetal. Compresión de cabeza fetal. Coinciden con el acmé de la contracción. Coinciden con el acmé de la contracción. Decalaje de 3 a 18 seg. Decalaje de 3 a 18 seg. Duración menor de 90 segundos. Duración menor de 90 segundos. Amplitud 20 a 30 lat\min. Amplitud 20 a 30 lat\min. No aumentan morbimortalidad fetal a no ser que sean muy profundos y repetitivos. No aumentan morbimortalidad fetal a no ser que sean muy profundos y repetitivos.

57 57Dr.Vega.R Desaceleraciones Dips tipo 2. (tardia) Dips tipo 2. (tardia) Decalaje 20 a 41 seg. Decalaje 20 a 41 seg. Inician al ceder la contracción. Inician al ceder la contracción. Recuperación lenta y tortuosa. Recuperación lenta y tortuosa. Amplitud de 20 a 30 lat\min o mas. Amplitud de 20 a 30 lat\min o mas. Duración menor de 45 seg. Duración menor de 45 seg. Po2 fetal menor a 18 mm de mg o menos. Po2 fetal menor a 18 mm de mg o menos. Indican hipoxia fetal. Indican hipoxia fetal.

58 58Dr.Vega.R Desaceleraciones Dips tipo III. (variable) Dips tipo III. (variable) Compresion de cordón umbilical. Compresion de cordón umbilical. Aparición extemporánea. Aparición extemporánea. No aumentan la morbilidad a no ser que sean repetitivos y profundos. No aumentan la morbilidad a no ser que sean repetitivos y profundos. Duración amplitud y decalaje variables 15 lat/ min de por lo menos 15 seg pero < 2 min. Duración amplitud y decalaje variables 15 lat/ min de por lo menos 15 seg pero < 2 min.

59 Desaceleraciones Desaceleración prolongada. Desaceleración prolongada. Caída de la FCF de al menos 15 lat/min por debajo de la línea de base de al menos 2 min pero < 10 min y retorno a la línea de base. Caída de la FCF de al menos 15 lat/min por debajo de la línea de base de al menos 2 min pero < 10 min y retorno a la línea de base. 59Dr.Vega.R

60 Desaceleracion variable: Descenso abrupto (< 30 seg entre comienzo y nadir) Descenso es > 15 lpm y dura > 15 seg

61 61Dr.Vega.R NST Su fundamento: observación de las aceleraciones de la fcf por al movimiento fetal. Es la mas utilizada para evaluar el buen estado fetal El feto normal alterna estados de sueño y de vigilia en forma arbitraria El feto normal alterna estados de sueño y de vigilia en forma arbitraria Durante el sueno MOR ocurren movimientos de las extremidades, respiratorios y del tronco, los cuales suelen acompañarse de aceleraciones de la FCF. Durante el sueno MOR ocurren movimientos de las extremidades, respiratorios y del tronco, los cuales suelen acompañarse de aceleraciones de la FCF. No ocurren movimientos durante el sueno no MOR, cuando existen ciertas anomalías del SNC, después de la ingesta de fármacos sedantes hipnóticos o alcohol o cuando el feto se encuentra hipoxico o acidotico. No ocurren movimientos durante el sueno no MOR, cuando existen ciertas anomalías del SNC, después de la ingesta de fármacos sedantes hipnóticos o alcohol o cuando el feto se encuentra hipoxico o acidotico.

62 62Dr.Vega.R Prueba no estresante DESVENTAJAS: DESVENTAJAS: Elevada frecuencia de falsos positivos. Dependen en gran medida de lo que dure la observación. Elevada frecuencia de falsos positivos. Dependen en gran medida de lo que dure la observación. Mayor posibilidad de que un resultado verdaderamente anormal refleje un estado de SF avanzado mas que precoz. Mayor posibilidad de que un resultado verdaderamente anormal refleje un estado de SF avanzado mas que precoz. Su interpretación se basa en una sola variable (aceleraciones de la FCF asociadas a los MF). Su interpretación se basa en una sola variable (aceleraciones de la FCF asociadas a los MF). VENTAJAS: VENTAJAS: No invasivo No invasivo Fácil de realizar Fácil de realizar Bien aceptado por las pacientes Bien aceptado por las pacientes

63 63Dr.Vega.R NST Feto reactivo. Feto reactivo. Al menos 2 movimientos con aceleración del corazón fetal en 20 min de 15 lat\min. Al menos 2 movimientos con aceleración del corazón fetal en 20 min de 15 lat\min. Variabilidad de al menos 10 lat\min. Variabilidad de al menos 10 lat\min. Sobrevida del 99% en plazo de una semana o mas. Sobrevida del 99% en plazo de una semana o mas.

64 64Dr.Vega.R NST INDICACIONES HTA.inducida por el embarazo HTA.inducida por el embarazo HTA.Crónica HTA.Crónica DBM DBM Óbito previo Hipoquinesia fetal Postermino Sensibilización Rh otros

65 65Dr.Vega.R Evaluación de los patrones de la FCF Test de Fischer y cols. oscilaciones Por movimiento fetalPor contracciones

66 66Dr.Vega.R

67 67Dr.Vega.R

68 68Dr.Vega.R Test de estimulación vibro acústica (TEVA) Utiliza la estimulación con una laringe artificial sobre la cabeza fetal durante 1 a 3 segundos. Este instrumento produce un estimulo vibratorio y acústico de 80 Hz y 82 dB. Utiliza la estimulación con una laringe artificial sobre la cabeza fetal durante 1 a 3 segundos. Este instrumento produce un estimulo vibratorio y acústico de 80 Hz y 82 dB. La reacción sana del feto a la estimulación es un movimiento brusco ( reacción de alarma), seguido de una aceleración de la FCF. La reacción sana del feto a la estimulación es un movimiento brusco ( reacción de alarma), seguido de una aceleración de la FCF. Los fetos de Los fetos de ≤24 semanas no responden, ≤24 semanas no responden, 25 y 30 semanas responden en un 80% de los casos y 25 y 30 semanas responden en un 80% de los casos y ≥semana 31 lo harán en el 96% de los casos. ≥semana 31 lo harán en el 96% de los casos. La percepción materna de MF después de la estimulación vibro acústica es otro indicador de bienestar fetal. La percepción materna de MF después de la estimulación vibro acústica es otro indicador de bienestar fetal.

69 69Dr.Vega.R Test de estimulación vibro acústica VENTAJAS: VENTAJAS: Es seguro Es seguro No afecta la audición fetal. No afecta la audición fetal. DESVENTAJAS: DESVENTAJAS: Se ve influenciado por varios factores: grosor de la pared abdominal, cantidad de liquido amniótico, presión de la laringe contra el abdomen materno e intensidad del estimulo. Se ve influenciado por varios factores: grosor de la pared abdominal, cantidad de liquido amniótico, presión de la laringe contra el abdomen materno e intensidad del estimulo. Solo 2% de los NST después de un TEVA son no reactivos Solo 2% de los NST después de un TEVA son no reactivos Sensibilidad y VPP bajos: 11 y 50% Sensibilidad y VPP bajos: 11 y 50% Especificidad y VPN: 99 y 92% Especificidad y VPN: 99 y 92%

70 70Dr.Vega.R Prueba estresante de la contracción (oct) Es una de las mejores pruebas para el control del embarazo de ARO y para evaluar la reserva funcional fetal después de la semana 28. Es una de las mejores pruebas para el control del embarazo de ARO y para evaluar la reserva funcional fetal después de la semana 28. FUNDAMENTO: FUNDAMENTO: La contracción uterina produce una disminución del gasto sanguíneo en el espacio intervelloso de la placenta con un descenso transitorio de la pO2 fetal. Cuando la pO2 desciende por debajo del nivel critico ( 18 mmHg), se produce estimulación del nervio vago, llevando a desaceleraciones del músculo cardiaco fetal segundos después del pico de la contracción. La contracción uterina produce una disminución del gasto sanguíneo en el espacio intervelloso de la placenta con un descenso transitorio de la pO2 fetal. Cuando la pO2 desciende por debajo del nivel critico ( 18 mmHg), se produce estimulación del nervio vago, llevando a desaceleraciones del músculo cardiaco fetal segundos después del pico de la contracción. Las desaceleraciones tardías son uno de los indicadores mas precoces del SF ya que aparecen antes que la perdida de la variabilidad, disminución de MF o ausencia del tono fetal. Pueden ser secundarias a síndrome de hipotensión supina materna, hipoxia materna o anemia. Las desaceleraciones tardías son uno de los indicadores mas precoces del SF ya que aparecen antes que la perdida de la variabilidad, disminución de MF o ausencia del tono fetal. Pueden ser secundarias a síndrome de hipotensión supina materna, hipoxia materna o anemia.

71 71Dr.Vega.R OCT DESVENTAJAS: DESVENTAJAS: Tiene contraindicaciones Tiene contraindicaciones Larga duración del test Larga duración del test Supervisión continua por personal adiestrado Supervisión continua por personal adiestrado Existencia de riesgos Existencia de riesgos VENTAJAS: VENTAJAS: Indicador precoz de hipoxia fetal. Indicador precoz de hipoxia fetal.

72 72Dr.Vega.R OCT FUNDAMENTO: Respuesta de la fcf a la contracción FUNDAMENTO: Respuesta de la fcf a la contracción Tres contracciones adecuadas en 10 min. Tres contracciones adecuadas en 10 min. Posición semifowler Posición semifowler

73 73Dr.Vega.R OCT REALIZACIÓN Estimulación del pezon Estimulación del pezon Se estimula un pezón cada 5 min por 2 min. Se estimula un pezón cada 5 min por 2 min. Se aplican compresas calientes Se aplican compresas calientes Infusión de oxitocina Infusión de oxitocina 1.0 mU x min. aumentando cada 15 min hasta 10 mU\min. 1.0 mU x min. aumentando cada 15 min hasta 10 mU\min.

74 74Dr.Vega.R OCT indicaciones OCT indicaciones HTA inducida por el embarazo HTA inducida por el embarazo Hipertensión crónica Hipertensión crónica Diabetes mellitus Diabetes mellitus Postermino Postermino Óbito previo Óbito previo RCIU RCIU Enfermedades medicas maternas Enfermedades medicas maternas NST no reactivo NST no reactivo

75 Interpretación Negativo: No hay desaceleraciones tardías FCF basal normal Reactividad conservada Positivo : Desaceleraciones tardías y persistentes en la mayoría de las contracciones (>50%) Ausencia de reactividad Sospechoso: Desaceleraciones tardías inconsistentes Gabbe 2006, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. p 322.  Hiperestimulación: > 5 contracciones en 10 min. > 5 contracciones en 10 min. Duración > 90 seg. Duración > 90 seg.  No satisfactoria : Calidad inadecuada del trazo. Calidad inadecuada del trazo. Imposibilidad de conseguir contracciones uterinas adecuadas. Imposibilidad de conseguir contracciones uterinas adecuadas. 75

76 76Dr.Vega.R OCT POSITIVO POSITIVO Bajas puntuaciones de apgar en el 50% de los casos Bajas puntuaciones de apgar en el 50% de los casos 22% de óbitos fetales 22% de óbitos fetales Negativo Negativo Mortalidad fetal de 1\1000 en plazo de una semana o mas. Mortalidad fetal de 1\1000 en plazo de una semana o mas.

77 77Dr.Vega.R OCT contraindicaciones Cicatrices uterinas previas Cicatrices uterinas previas Inserción baja de placenta Inserción baja de placenta Amenaza de parto prematuro Amenaza de parto prematuro Sufrimiento fetal agudo confirmado Sufrimiento fetal agudo confirmado Sufrimiento fetal crónico grave Sufrimiento fetal crónico grave Líquido amniótico escaso Cervix incompetente RPM Embarazo múltiple Placenta previa DPPNI Polidramnios

78 78Dr.Vega.R Movimientos fetales Luego de las 30 semanas, la madre puede controlar la salud de su feto eligiendo a lo largo del día 4 períodos que duren 30 minutos ( cada uno) en los cuales contaremos los movimientos del feto y que luego sumaremos y cuyo total debe ser superior a 10 para ser considerado dentro de valores normales. Luego de las 30 semanas, la madre puede controlar la salud de su feto eligiendo a lo largo del día 4 períodos que duren 30 minutos ( cada uno) en los cuales contaremos los movimientos del feto y que luego sumaremos y cuyo total debe ser superior a 10 para ser considerado dentro de valores normales. Ejemplo: Ejemplo: Número de movimientos Período Número de movimientos Período A 30 minutos1Período A 30 minutos1Período B 30 minutos2Período B 30 minutos2Período C 30 minutos3Período C 30 minutos3Período D 30 minutos4Total D 30 minutos4Total ( mayor de 10= NORMAL ( mayor de 10= NORMAL

79 Disminuirán percepción de MF: Placenta anterior Placenta anterior Polihidramnios Polihidramnios Actividad de la madre Actividad de la madre Obesidad de la madre Obesidad de la madre Toma de medicación Toma de medicación Aprecia mejor los MF semisentada del lado izquierdo. Aprecia mejor los MF semisentada del lado izquierdo. Gabbe 2004, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. p 319. 79

80 80Dr.Vega.R Perfil Biofísico fetal

81 81Dr.Vega.R Perfil biofisico fetal Fundamento: Fundamento: Observación ecográfica de variables dependientes de la integridad del SNC Observación ecográfica de variables dependientes de la integridad del SNC Tono fetal ( 8 a 9 sem) ( corteza) Tono fetal ( 8 a 9 sem) ( corteza) Mov corporales ( 9 sem) (nucleos corteza) Mov corporales ( 9 sem) (nucleos corteza) Mov respiratorios ( 22 sem) Mov respiratorios ( 22 sem) Reactividad cardiaca ( 26-28 sem) (hipotalamo posterior) Reactividad cardiaca ( 26-28 sem) (hipotalamo posterior) Volumen de liquido amniotico Volumen de liquido amniotico Gabbe 2006, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. p 330

82 82Dr.Vega.R Cascada de Distress Fetal Anteparto Tono Fetal (7.5 – 8.5 semanas) Movimientos fetales (9 semanas) Movimientos Fetales Respiratorios (20-21 semanas) NST/Prueva pasiva (24-28 semanas) EMBRIOGENESISEMBRIOGENESIS HIPOXIAHIPOXIA

83 83Dr.Vega.R Perfil biofísico fetal GENERALIDADES: GENERALIDADES: Excelente prueba para evaluar el bienestar fetal Excelente prueba para evaluar el bienestar fetal Protocolo: Protocolo: Se realiza un NST Se realiza un NST Se realiza un US para evaluar la información restante Se realiza un US para evaluar la información restante A cada variable se le da un puntaje de 0 o 2 A cada variable se le da un puntaje de 0 o 2 RESULTADOS: RESULTADOS: 0-2 puntos: prueba positiva (peligro fetal) 0-2 puntos: prueba positiva (peligro fetal) 4-6 puntos: prueba dudosa 4-6 puntos: prueba dudosa 8-10 puntos: prueba negativa (incluye cantidad de liquido amniótico normal) 8-10 puntos: prueba negativa (incluye cantidad de liquido amniótico normal)

84 84Dr.Vega.R Perfil biofisico 2

85 85Dr.Vega.R Perfil biofisico fetal Falsos positivos 30% Falsos positivos 30% Falsos negativos 0,7 Falsos negativos 0,7 VPN 98,5% VPN 98,5% VPP 50,8% VPP 50,8% VENTAJAS VENTAJAS Fácil de realizar Fácil de realizar Rápido Rápido No presenta contraindicaciones No presenta contraindicaciones No supone riesgos No supone riesgos

86 86Dr.Vega.R Perfil biofisico fetal DESVENTAJAS: a los criterios se les asigna una puntuación de 0-2, a pesar de la distinta importancia que tienen cada una de estas variables. DESVENTAJAS: a los criterios se les asigna una puntuación de 0-2, a pesar de la distinta importancia que tienen cada una de estas variables. No es preciso si se han administrado fármacos, sedantes o hipnóticos o si se ha ingerido alcohol. No es preciso si se han administrado fármacos, sedantes o hipnóticos o si se ha ingerido alcohol. El trabajo de parto puede afectar cuando menos un componente del PBF, por ejemplo los movimientos respiratorios fetales se detienen al principio del trabajo de parto verdadero. El trabajo de parto puede afectar cuando menos un componente del PBF, por ejemplo los movimientos respiratorios fetales se detienen al principio del trabajo de parto verdadero. Las alteraciones de los criterios en algunas de las pruebas aparecen tardíamente en el proceso de asfixia: la disminución del MF y tono fetal solo se observan cuando el compromiso fetal es grave. Las alteraciones de los criterios en algunas de las pruebas aparecen tardíamente en el proceso de asfixia: la disminución del MF y tono fetal solo se observan cuando el compromiso fetal es grave.

87 Esteroides y perfil biofisico Kelly et al; J Clin Ultrasound 2000; 28:224: Estudio prospectivo de 84 fetos (28-34 sem) que recibieron betametasona con PBF basal y entre 24 y 48 hs post: Estudio prospectivo de 84 fetos (28-34 sem) que recibieron betametasona con PBF basal y entre 24 y 48 hs post: 37 % (26.6-47.2%): >= 2 puntos del PBF 37 % (26.6-47.2%): >= 2 puntos del PBF Variables mas afectadas: respiraciones y NST Variables mas afectadas: respiraciones y NST No diferencias en complicaciones neonatales No diferencias en complicaciones neonatales  Conocimiento de este fenomeno puede prevenir intevencion innecesaria

88 88Dr.Vega.R Velocimetria Doppler Determina la cantidad de sangre que pasa en la sístole y diástole hacia el feto en un punto determinado. Obtiene valor numérico de las ondas que reflejan la resistencia al flujo sanguíneo en el vaso examinado. Detecta precozmente aparición de eventos siniestros. Utilización de índices para su valoración IR=S\D.

89 89Dr.Vega.R TIPOS DE ONDA DOPPLER

90 90Dr.Vega.R Doppler Conclusiones: El mejor predictor del resultado perinatal en embarazos de alto riesgo es la velocimetría Doppler de la arteria umbilical. Instrumento aceptable en el diagnóstico de RCIU. Pudiese tener un papel importante en la predicción del resultado neurológico a largo plazo.

91 91Dr.Vega.R MORTALIDAD DENTRO DE LA PRIMERA SEMANA DE UN ESTUDIO NORMAL Falsos-negativos taza NST PBF CST NST PBF CST Por 1000 nacidos 1-4 0.68 0.4 Por 1000 nacidos 1-4 0.68 0.4

92 92Dr.Vega.R Indicaciones específicas de vigilancia fetal

93 93Dr.Vega.R Vigilancia Intraparto 1969: “Es más posible que el ser humano muera en el día de su nacimiento que en los siguientes 40 años”. Hon

94 94Dr.Vega.R PERFIL BIOQUÍMICO Fetal UNIDAD FETO PLACENTARIA Hormona gonadotrifina corionica Hormona gonadotrifina corionica Progesterona Progesterona Estriol y estetrol Estriol y estetrol Somatotrofina corionica Somatotrofina corionica Insulina Insulina prolactina prolactina

95 95Dr.Vega.R Perfil bioquímico fetal De todos los métodos utilizados solo sobreviven De todos los métodos utilizados solo sobreviven Gonadotrofina corionica Gonadotrofina corionica Progesterona Progesterona El resto han caído en deshuso por su complejidad inexactitud costo y lentitud El resto han caído en deshuso por su complejidad inexactitud costo y lentitud

96 96Dr.Vega.R Gonadotrofina corionica Síntesis Síntesis Comienza con la implantación del blastocisto Comienza con la implantación del blastocisto Desde los 10 días duplica sus valores cada 31 horas ( 66% en 2 días ) Desde los 10 días duplica sus valores cada 31 horas ( 66% en 2 días ) Máxima producción a las 8 a 10 sem. Máxima producción a las 8 a 10 sem. Vida media 38 horas. Vida media 38 horas. 2 cadenas alfa y beta esta especifica 2 cadenas alfa y beta esta especifica

97 97Dr.Vega.R Gonadotrofina corionica función biologica Mantenimiento del cuerpo luteo hasta las 12 semanas Mantenimiento del cuerpo luteo hasta las 12 semanas Diferenciación gonadal en fetos de sexo masculino Diferenciación gonadal en fetos de sexo masculino Función tirotrofica Función tirotrofica

98 98Dr.Vega.R Gonadotrofina corionica Niveles para detección sonografica del embarazo. Niveles para detección sonografica del embarazo. Transvaginal 500 a 1000 UI/Litro con edad gestacional de 4 semanas Transvaginal 500 a 1000 UI/Litro con edad gestacional de 4 semanas Transabdominal 1800 UI/Litro con edad gestacional de 5 a 6 semanas Transabdominal 1800 UI/Litro con edad gestacional de 5 a 6 semanas La subunidad beta especifica (+) a las 3 semanas de amenorrea y con 5UI/Litro.con método de RIA La subunidad beta especifica (+) a las 3 semanas de amenorrea y con 5UI/Litro.con método de RIA

99 99Dr.Vega.R Gonadotrofina corionica HORMONA NO DETECTABLE HORMONA NO DETECTABLE 1 a 2 semanas posparto 1 a 2 semanas posparto 2 a 3 semanas luego de curetaje. 2 a 3 semanas luego de curetaje.

100 100Dr.Vega.R Gonadotrofina corionica Subbeta 600muI/ML US VAGINAL NEGATIVO SOSPECHAR EMBARAZO ECTOPICO La no visualización de saco aun con Subbeta > de 1000 no es patognomonico

101 101Dr.Vega.R Gonadotrofina corionica ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL DIAGNOSTICO H.C.G mayor de 1.000.000 Evaluación del tratamiento Dosificación seriada de subunidad b por un año Negativizacion en plazo máximo de 8 semanas

102 102Dr.Vega.R Estriol y estetrol Sulfato de dehidroepiandrosterona ( glándula suprarrenal fetal) Sulfato de dehidroepiandrosterona ( glándula suprarrenal fetal) Sulfato de 16alfahidroxidehidroepiandrosterona( hígado fetal) Sulfato de 16alfahidroxidehidroepiandrosterona( hígado fetal) Estriol ( placenta) Estriol ( placenta) Estetrol(hígado fetal) Estetrol(hígado fetal) No son útiles para asesorar el bienestar fetal. No son útiles para asesorar el bienestar fetal.

103 103Dr.Vega.R Progesterona Fuente cuerpo luteo hasta la 7 semana. Fuente cuerpo luteo hasta la 7 semana. Luego de la 7 a 12 semana es placentaria. Luego de la 7 a 12 semana es placentaria. 25 mcg por ml o mas se considera normal. 25 mcg por ml o mas se considera normal. Valores menores a 25 mcg por ml pueden indicar aborto retenido. Valores menores a 25 mcg por ml pueden indicar aborto retenido. Embarazo anembrionico o ectopico. Embarazo anembrionico o ectopico.

104 104Dr.Vega.R Progesterona Función: Función: 1. Mantener el potencial de reposo de la fibra miometrial. 2. Suprime la respuesta inmunitaria materna hacia el feto. 3. Almacenamiento principal para que la cápsula suprarrenal produzca gluco y mineralocorticoides.

105 105Dr.Vega.R Progesterona Utilidad clínica: Utilidad clínica: Se utiliza en el primer trimestre para el estudio del aborto habitual Se utiliza en el primer trimestre para el estudio del aborto habitual

106 bibliografía Creasy and Resnik Maternal- Fetal Medicine: Principles and Practice Second Edition 1989 Fernando Arias Guía Practica para el embarazo y el parto de alto riesgo 2da edición 1994 John t Queenan High –Risk preganacy The american college of obstetrics and gynecologits Womens Health care physians 2007 Daniel Cafici Ultrasonografia en obstetricia y diagnostico prenatal. Normas del servicio de obstetricia hospital mexico julio 2000. Estadisticas INEC 2010 Estadisticas Ministerio de Salud Costa Rica 2010. Guías para el continuo de atencion de la mujer y el recién nacido focalizadas en aps Fescina RH De Mucio B Et al 3ª Edición 2011. Clin Perinatol 38 (2011) 127-142