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INSUFICIENCIA CARDIACA Y SU MANEJO EN AP Antonio Tramontano R2 MFyC M.Dolores Aicart MFyC Centro de salud Rafalafena Mayo 2011.

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1 INSUFICIENCIA CARDIACA Y SU MANEJO EN AP Antonio Tramontano R2 MFyC M.Dolores Aicart MFyC Centro de salud Rafalafena Mayo 2011

2 INSUFICIENCIA CARDIACA: MAGNITUD DEL PROBLEMA Elevada (y creciente) prevalencia. Mortalidad muy importante, en ligero descenso. Ingresos hospitalarios en aumento. Coste elevado (2-5,4% del gasto sanitario total de un país) % del coste se origina en los ingresos hospitalarios.

3 DEFINICIÓN DE IC Síntomas típicos de insuficiencia cardiaca Falta de aire en reposo o durante el ejercicio,fatiga,cansancio,edema de miembros inferiores Signos típicos de insuficiencia cardiaca Taquicardia.taquipnea,estertpres pulmonares,derrame pleural,elevación de la presión yugular venosa,edema periférico,hepatomegalia Evidencia objetiva de una anomalia estructural o funcional del corazón en reposo Cardiomegalia,tercer sonido,soplos cardiacos,anomalias electrocardiograficas,concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología(ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008)

4 Etiopatogenia Sobrecarga hemodinámica - Sobrecarga de presión HTA Estenosis aórtica - Sobrecarga de volumen Insuficiencias valvulares Disminución contractilidad - Cardiopatía isquémica - Miocardiopatía dilatada Dificultad del llenado ventricular - HVI - Miocardiopatía hipertrófica - Estenosis mitral

5 CLASIFICACIÓN DE LA IC Derecha o Izquierda Compensada o Descompensada Sistolica o diastolica Aguda o Crónica Según capacidad funcional (de 1 a 4)

6 CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION -NYHA- - Clase I: disnea de grandes esfuerzos - Clase II: disnea de medianos esfuerzos - Clase III: disnea de pequeños esfuerzos - Clase IV: disnea de reposo

7 CLASIFICACIÓN DE LA IC SEGÚN ACC/AHA Estadio A: Pacientes asintomáticos con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, sin anomalía estructural o funcional identificada. Estadio B: Pacientes asintomáticos con enfermedad cardiaca estructural claramente relacionada con insuficiencia cardiaca. Estadio C: Pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática asociada a enfermedad estructural subyacente. Estadio D: Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento médico máximo.

8 Prevalencia de IC en Población General Española Estudio PRICE Anguita M et al. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: % N= Prevalencia global: 6,8%

9 TIPOS DE IC EN POBLACIÓN GENERAL ESPAÑOLA ESTUDIO PRICE Anguita M et al. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: N= Prevalencia global: 6,8%

10 Clase Funcional de la NYHA Estudios CARDIOPRES y GALICAP Rodriguez G et al. Rev Clin Esp 2007 ;207: Otero F et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60:

11 ETIOLOGÍA (Framingham ) 33% 23% 23% 23% 9% 2% 2% 10%

12 FACTORES DE RIESGO DE IC Taquicardia de reposo Valvulopatías Miocardiopatías Obesidad HVI Proteinuria Anemia Arritmias Edad HTA Cardiopatía isqémica Tabaquismo Diabetes Mellitus Cardiomegalia Hematocrito elevado

13 CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA DIAGNOSTICO DE IC Disnea paroxística nocturna. Ortopnea. Ingurgitación yugular. Crepitantes. Tercer tono Cardiomegalia radiológica. Edema pulmonar radiológico. o Edemas en piernas o Tos nocturna. Disnea de esfuerzo. Hepatomegalia. Derrame pleural. Frecuencia cardiaca mayor a 120x minuto. Perdida de mas de 4,5 Kg. tras cinco días de tratamiento CRITERIOS MAYORESCRITERIOS MENORES

14 Que hacer en AP Diagnóstico clínico: Correcta anamnesis Exploración clínica Sencillas pruebas complementarias: Analítica ECG Rx de tórax ¿BNP? ¿Ecocardiografía?

15 ANAMNESIS Disnea de esfuerzo Disnea paroxística nocturna Tos nocturna Anorexia Pérdida de peso Nicturia. Preguntar por consumo de tabaco y alcohol

16 REVISAR LA MEDICACIÓN Corticoides AINES Antiarrítmicos de clase I y III Antagonistas del calcio Minoxidil Metformina Anagrelida Cilostazol Anfetaminas Carbamazepina Clozapina Alcaloides derivados del cornezuelo del centeno Pergolida Antidepresivos tricíclicos Agonistas beta2 Itraconazol Infliximad y regaliz (Amabile CM, 2004).

17 EXPLORACIÓN FÍSICA Edema de los miembros inferiores. Ingurgitación yugular. Estertores. Cardiomegalia. Edema agudo de pulmón. Ritmo de galope (3º y 4º ruido). Hepatomegalia. Reflujo hepato- yugular. Derrame pleural. Taquicardia. Aspecto piel (cianosis, sudoración) Distensión y dolor abdominal. Hemoptisis.

18 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG Radiografía de tórax Análisis de sangre y orina ¿Los péptidos natriuréticos (ANP y BNP)? Ecocardiograma

19 ECG o Pobre especificidad diagnóstica para la IC o Alto valor predictivo negativo (ECG normal)

20 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO ECG DE LA HVI EN AP 1) Cornell: RaVL + SV3: > 28 mm (hombres) > 20 mm (mujeres) 2) Sokolow-Lyon (clásico): SV1 + RV5/V6 > 35 mm 3) Sokolow-Lyon (Guias Europeas): SV1 + RV5/V6 > 38 mm 4) Producto del voltaje de Cornell: RaVL + SV3 (+ 6 mm en mujeres) x QRS mseg > mseg x mV

21 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA CRITERIOS ECG SELECCIONADOS DE HVI CriterioSensibilidadEspecificidad Voltaje de Sokolow Lyon22100 Criterios de Voltaje de Cornell4296 Criterios de Voltaje-Duración de Cornell 5195 Okin PM, Roman MJ, Devereux RB, Kligfield P. Gender differences and the electrocardiogram in left ventricular hypertrophy. Hypertension Feb;25(2): [Medline][Medline]

22 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Normal CARDIOMEGALIA (índice cardiotorácico aumentado) Congestión pulmonar Edema intersticial pulmonar Edema alveolar

23 ANALITICA:¿QUE PEDIR? Hemograma Bioquímica Creatinina Electrolitos Función hepática Glucemia Orina elemental Pruebas adicionales TSH A. úrico PCR Aclaramiento Cr BNP

24 QUE NOS DICEN LAS GUÍAS Recientemente la Guía Nice, ha realizado cambios importantes en sus recomendaciones: El BNP (o NT-proBNP) se recomienda más que el ECG para el diagnóstico de la IC. Algunos pacientes deben ser remitidos directamente para realización de ecocardiografía sin realizar ningún estudio previo. Las pruebas recomendadas para evaluar los posibles factores agravantes y diagnósticos alternativos, son: Realizar ECG. Valorar la realización de Rx Tórax, análisis de sangre (hemograma y bioquímica: glucemia, electrolitos, urea, creatinina, FG, función tiroidea, función hepática, perfil lipídico), análisis de orina y el pico flujo o espirometria.

25 UTILIDAD DEL BNP ¿Diagnóstico diferencial de la disnea ? Reconocimiento precoz de la disfunción ventricular o IC poco sintomática en grupos de riesgo (cribado) Paso previo a la ECO en pacientes con sospecha clínica (VPN 98%) ¿Valor pronóstico en la IC establecida? Diagnóstico de la IC con FE preservada en ausencia de datos ecocardiográficos de DD

26 CAUSAS NO CARDÍACAS DE DISNEA EPOC, asma Otras enf. pulmonares o pleurales Embolismo pulmonar Anemia Ansiedad y/o depresión Obesidad Falta de entrenamiento físico Deformidades de la caja torácica

27 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Restricción salina Ejercicio físico regular Supresión de hábitos tóxicos (alcohol, tabaco) Control del balance hídrico Evitar el sobrepeso Vacunaciones recomendadas Control estricto de los factores de riesgo

28 TRATAMIENTO DE LA ICC SISTÓLICA Clase NYHAIECAARAIIDIUBB Antagon. Aldosterona Digoxina Clase I (Disfunción VI Asintomática) SI (intolerancia IECA) NO Post IM IM reciente FA Clase IISI (con o sin IECA) SI retención liquidos SI IM reciente 1) FA 2) Mejoría clase funcional Clase III-IVSI (con o sin IECA) SI Combinación diuréticos SI Control cardio SI Clase IV (Terminal) SI (con o sin IECA) SI Combinación diuréticos SI Control cardio SI Guidelines Chronic Heart Failure. ESC 2005

29 IECAS Indicado en el tratamiento inicial estándar de la IC Inicio a dosis bajas (pero si la TA no está baja y la severidad de la ICC es escasa, se puede empezar con dosis más altas) Enalapril: 2,5 a 5 mg/día 20 mg /día(dosis objetivo) Ramipril: 1,25 a 2,5 mg/día 10mg/día(dosis objetivo) Aumento paulatino de la dosis, según cada caso Vigilar PA, iones y función renal (sobre todo, si se asocian a diuréticos y/o ARA II y/o antialdosterónicos Controindicaciones:IR con Cr sérica >2.5 mg/dl,hiperpotasemia >5,estenosis bilateral de las arterias renales,historia de angioedema,estenosis aortica grave

30 ARA II Eficacia similar a IECAs como fármaco de primera elección Pueden asociarse a IECAs en casos muy sintomáticos (incluso tomando espironolactona, pero con mucha precaución y control de iones y función renal) Dosis inicial y objetivo: Candesartan: 4 32 mg/día Valsartan: mg/día

31 BETABLOQUEANTES Indicado en el tratamiento inicial estñandar de la IC Inicio a dosis bajas: Bisoprolol: 1,25 a 2,5 mg/día Carvedilol: 3,125 a 6,25 mg/día Dosis objetivo: Bisoprolol: 10 mg/día Carvedilol: 50 mg/día Aumento de dosis paulatino, según cada caso (cada 7-30 días...), con control clínico de Fc y TA Si la TA baja, es preferible reducir IECAs y/o diuréticos, si es posible, y mantener los betabloqueantes Contraindicaciones:EPOC,asma bronquial,arteriopatía periférica,diabetes,bradiarritmias,marcapasos,hipotensión

32 DIGOXINA De entrada no La digoxina no mejora la supervivencia (DIG) El paciente está en ritmo sinusal (incluso si estuviera en fibrilación auricular no sería imprescindible, ya que la frecuencia se puede controlar con betabloqueantes) La digoxina mejora los síntomas y reduce los reingresos, pero sobre todo en pacientes que siguen sintomáticos o con ICC severa a pesar del resto del tratamiento

33 ANTIALDOSTERÓNICOS Espironolactona indicada en pacientes con ICC sistólica severa (FE <30-35%, clases III-IV) (estudio RALES) Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve (clases I-II) y disfunción sistólica VI (FE<40-45%) en la fase aguda de un IAM (estudio EPHESUS) Por tanto, en principio no habría que administrar espironolactona hasta conocer la FEVI y la respuesta sintomática al resto del tratamiento

34 ESPIRONOLACTONA Dosis 25 mg/día (puede iniciarse con la mitad), con estrecho control de iones y función renal Sólo en pacientes RALES (ICC III-IV con FE deprimida) Puede aumentar la mortalidad si se utiliza de forma más amplia en casos no indicados (insuficiencia renal, hiperkalemia, muerte arritmica) Contraindicaciones:hieperpotasemia>5;creatinin a sérica >2.5 mg/dl,tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio y en pacientes que reciben tratamiento combinado de IECA y ARA II.

35 DIURÉTICOS Clase funcional II- IV, siempre y cuando existan signos o síntomas clínicos de congestión Diuréticos de asa (Furosemida y Torasemida) por su mayor eficacia en agudizaciones y clases avanzadas Diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida y Clortalidona) en clase funcional II de la NYHA. Efectos secundarios : hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnasemia, hiperuricemia y gota, hipercalcemia, hipercolesterolemia e hiperglucemia. Hipotensión, insuficiencia renal pre renal Contraindicaciones : encefalopatía hepática. Alergia demostrada a ellos

36 Tratamiento Ambulatorio de la IC (N=1.252) Salvador MJ, Sebaoun A, Sonntag F et al. Rev Esp Cardiol, 2004

37 Tratamientos específicos para la IC Estudio EPISERVE Gonzalez-Juanatey JR et al. REC 2008;61: %

38 Seguimiento en el paciente con IC Estable en AP Aspectos a valorarFrecuencia Detección síntomas/signos Control peso, PA y FC Control de otros FRCV Control analítico ECG Rx y Ecocardiograma Valoración clase funcional NYHA Adecuación tratamiento al tipo disfunción Cumplimiento terapéutico y tolerabilidad tto. Educación sanitaria paciente y cuidadores Valoración derivación a especialista Todas las visitas Cada 6 meses Sospecha clínica alteración Cada 6 meses Sospecha clínica alteración Según evolución clínica Todas las visitas Llisterri JL, Rodriguez G, Barrios V, et al. Grupo HTA SEMERGEN. ERGON Ed. 2004

39 Criterios de derivación URGENTE Manifestaciones clínicas graves (edema agudo de pulmón,disnea grave,anasarca,arritmias,isqemia miocárdica. Enf. Concomitante grave(anemia grave,neumonía,TEP,hemorragia digestiva) Sospecha de intoxicación digitalica IC refractaria a tratamiento oral NO URGENTE Estudio inicial(ecocardiografía por ejemplo) Identificación de causas corregibles(p.j estenosis aortica en el anciano) Valoración de revascularización Valoración del paciente joven con miocardiopatías primarias Valoración de arritmias IC grave a pesar de tratamiento adecuado Posible candidato a trnsplante cardiaco

40 BIBLIOGRAFÍA -Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med Jan 6;364(1): PubMed -Goode KM, John J, Rigby AS, Kilpatrick ES, Atkin SL, Bragadeesh T, Clark AL, Cleland JG. Elevated glycated haemoglobin is a strong predictor of mortality in patients with left ventricular systolic dysfunction who are not receiving treatment for diabetes mellitus. Heart Jun;95(11): PubMed -Agency for Healthcare Research and Quality. Testing for BNP and NT-proBNP in the Diagnosis and Prognosis of Heart Failure, Structured Abstract. September Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD -Aldamiz, E, Iraurgui B. Insuficiencia cardiaca. Guías Clínicas Fisterra. 2010;10(13). -Chronic heart failure. Management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care. NICE clinical guidelines 108. August Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou et all. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess Jul;13(32):1-207.

41 Gracias


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