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NUTRICIÓN EN LA MUJER ADULTA L.N. ROCIO A. VALENZUELA S. DGP 04593066 U de G.

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1 NUTRICIÓN EN LA MUJER ADULTA L.N. ROCIO A. VALENZUELA S. DGP U de G

2 INTRODUCCIÓN

3 Introducción México es una nación de grandes contrastes no sólo geográficos, económicos, sociales y culturales de su población, sino que además también es contrastante en su estado nutricio.

4 Introducción Por un lado están la desnutrición y las deficiencias nutrimentales específicas (resultado de la privación social y la pobreza). Mientras que por otro lado, figuran la obesidad y las ECD (como resultado de la abundancia, aumento en la esperanza de vida, y de la adopción de hábitos y costumbres ajenos a nuestra cultura alimentaria).

5 Introducción Nutrimentalmente hablando, también encontramos contrastes en cuanto al género (M vs F). Diferencias en las necesidades especificas no solo de micro-nutrimentos (vits. y minerales),sino que también en los factores ambientales, sociales y/o culturales que determinan el estado nutricio de un individuo.

6 GENERALIDADES

7 Generalidades Evaluar la situación nutricia de una población o individuo es mucho más difícil de lo que parece, debido a la gran cantidad de variables que intervienen.

8 Generalidades Es importante señalar que la alimentación, nutrición y salud tienen implicaciones a largo plazo. Es decir: Lo que sucede en la infancia y la niñez repercute en la adolescencia y en la edad adulta.

9 Como ya se había mencionado: Nutricionalmente hablando hay etapas del ciclo de la vida que requieren por sí solas, forzosa atención aparte, pero las omitiremos en ésta ocasión para brindarle mayor concentración a la etapa adulta.

10 Recién nacido

11 Pre escolar

12 Escolar

13 Adolescencia

14 ETAPA ADULTA

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17

18 Etapa adulta La etapa adulta es el periodo más largo de la vida y va desde el fin de la pubertad hasta el inicio de la senectud. La FAO/OMS/ONU la dividen en 2 grupos: De los años. ( Otros autores:18-40 años). De los 30-59años. (Otros autores: años).

19 Etapa adulta Una proporción importante de la existencia corresponde a la etapa adulta, donde el estilo de vida saludable y la alimentación correcta son factores primordiales para llegar a tener una vejez con calidad y contribuir al aumento en la esperanza de vida.

20 Etapa adulta Es importante señalar que la esperanza de vida en México según un consenso realizado en 1990 refirió que es de hasta: -los 73 años para mujeres y hasta -los 67 años para varones.

21 ¿Que son las ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS DEL ADULTO (ECD)?

22 ECD Las ECD son multifactoriales asociadas a un conjunto de causas o factores de riesgo. Factores como: Genéticos, ambientales, de estilo de vida y sociales, así como sus respectivas interacciones.

23 ECD La obesidad es uno de los factores de riesgo más asociado a las ECD. De hecho se dice que al padecer una ECD se intensifica el riesgo de contraer otra.

24 ECD; Epidemiología En México las ECD han cobrado mayor importancia en las tasas de morbimortalidad, destacando la prevalencia de hipertensión arterial, obesidad, hipercolesterolemia, y DM2.

25 REQUERIMIENTOS NUTRIMENTALES GENERALES EN LA ETAPA ADULTA

26 Requerimientos Nut. /etapa adulta En la etapa adulta el crecimiento cesa. Es un periodo estable donde la ingestión de alimentos debe ser proporcional al gasto de energía: Es decir: Mientras > ingesta, > gasto (actividad física). Mientras < ingesta, < gasto (actividad física).

27 Requerimientos Nut. /etapa adulta Los requerimientos de energía para las mujeres son < que para los hombres. Las mujeres tienen > depósito de grasa corporal y < cantidad de masa magra, lo que implica que su gasto energético en reposo/kg sea 10% menor que el de los varones.

28 Requerimientos Nut. /etapa adulta En la etapa adulta también disminuyen los requerimientos de proteína (0.8g/kg/día). Vitaminas y minerales: Los requerimientos se mantienen relativamente estables (exceptuando en la edad fértil y en el adulto activo en extremo).

29 EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIO

30 ¿ QUÉ ES LA EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIO Y PARA QUÉ ME SIRVE CONOCERLO?

31 Evaluación del estado nutricio El estado nutricio es la consecuencia de diferentes conjuntos de interacciones de tipo biológico, psicológico y social, que influyen o determinan la salud y la correcta nutrición de un individuo.

32 Evaluación del estado nutricio La evaluación del estado nutricio nos permite conocer el estado de salud y nutricional pasado o actual de un individuo o población.

33 Evaluación del estado nutricio Es necesario mencionar que la evaluación del estado nutricio debe ser valorada por un profesional de la salud, o en los mejores de los casos, por un equipo multidisciplinario (Nutriólogo, médico, psicólogo).

34 Evaluación del estado nutricio Para poder valorar el estado nutricio son indispensables los siguientes indicadores: - Antropométricos (peso, talla, etc.) - Bioquímicos (Exámenes laboratoriales, hem). - Clínicos (Se refiere a las manifestaciones visibles). - Dietéticos (Hábitos, cultura, etc.)

35 Evaluación del estado nutricio Cabe mencionar que se requieren técnicas específicas para obtener la recabación de datos de los indicadores antes mencionados, donde el profesional de la salud está mejor capacitado.

36 Evaluación del estado nutricio Los indicadores de uso más frecuentes son los antropométricos, (peso, estatura y circunferencias de cintura y cadera, entre otros..) donde son más socorridos el IMC y ICC, por su fácil aplicación y por su estandarización para el diagnóstico.

37 Evaluación del estado nutricio Es importante saber que el IMC No es indicador de la reserva de grasa. Por lo anterior, es recomendable combinarlo siempre con la medición del ICC, que sí se relaciona con el depósito de grasa corporal y su distribución.

38 Evaluación del estado nutricio Los índices anteriores (IMC y ICC) son de suma importancia ya que nos ayudan a determinar el nivel de riesgo que un individuo puede presentar a padecer ECD como DM2,hipertensión arterial, etc..

39 FÓRMULAS PARA DESARROLLAR EL IMC Y EL ICC

40 Evaluación del estado nutricio IMC: peso kg/estatura m 2 ejemplo: 55kg/1.60 x 1.60= IMC: ICC: perímetro de cintura(cm)/ perímetro cadera(cm) ejemplo: 60cm cin/90cm ca= ICC:0.66

41 Clasificación de la obesidad y el sobrepeso mediante el IMC, el perímetro de la cintura y el riesgo asociado a enfermedad.

42 Clasificación de riesgo Clasificación de la obesidad y el sobrepeso mediante el IMC, el perímetro de la cintura y el riesgo asociado a enfermedad. ClasificaciónTipo de obesidad según el IMC IMC KG/M 2 Bajo peso <18.5 Peso normal a 24.9 Sobrepeso a 29.9 ObesidadGrado I30.0 a 34.9 ObesidadGrado II35.0 a 39.9 Obesidad ExtremaGrado III> 40

43 Clasificación de la obesidad y el sobrepeso mediante el IMC, el perímetro de la cintura y el riesgo asociado a enfermedad.

44 Clasificación de riesgo Referencia de riesgo a padecer ECD según el ICC Aún no se ha alcanzado un consenso internacional en cuanto a los puntos de corte, por lo que los siguientes valores deben tomarse con cautela: Hombres y mujeres adultos: -Riesgo bajo: < Riesgo medio: Riesgo alto: >0.80

45 Clasificación de riesgo O bien, algunos otros autores relacionan alto riesgo a padecer ECD mediante los siguientes parámetros de ICC: ICC > de 0.95 para varones y ICC > de 0.84 para mujeres.

46 Clasificación de riesgo Otro indicador de riesgo asociado a enfermedad es el perímetro de cintura por sí solo.(Aplicado a adultos de todos los grupos étnicos). Cuando éste está aumentado puede ser un indicador de alto riesgo a padecer ECD aún en personas con peso normal.

47 Clasificación de riesgo Riesgo de enfermedad en relación con el peso y el perímetro de cintura. Mujeres < 88 cm Varones < 102cm Nivel de riesgo Mujeres > 88cm varones >102cm Nivel de riesgo Con sobrepesoAumentadoCon sobrepesoalto Con OB1 AltoCon OB1Muy alto Con OBIIMuy altoCon OBIIMuy alto Con OBIIIExtremadamente alto Con OBIIIExtremadamente alto

48 ¿Cómo puedo hacer para conocer el riesgo de ECD si no cuento con datos ni herramientas?

49 Clasificación de riesgo Se dice que la acumulación de grasa en forma predominante en la región abdominal es el tipo de almacenamiento de grasa que se acompaña de > frecuencia de resistencia a la insulina, hipertensión arterial, DM2, y perfiles desfavorables de lípidos.

50 Evaluación del estado nutricio

51 EPIDEMIOLOGÍA

52 Epidemiología Según la encuesta Nacional de Nutrición, (1999), 30.8% de las mujeres de años de edad tienen sobrepeso y 21.7% presentan obesidad. De lo anterior:1 de cada 2 mujeres en edad reproductiva tiene sobrepeso u obesidad.

53 Epidemiología Según estudios, se sabe que en la población urbana de México los hombres tienen más prevalencia en sobrepeso, mientras que las mujeres presentan > prevalencia en obesidad.

54 ALIMENTACIÓN GENERAL DEL ADULTO SANO

55 Alimentación general del adulto sano Las características generales de la alimentación correcta: Completa (Incluir al menos los 3 grupos de alimentos básicos). Equilibrada (balanceados). Suficiente (De acuerdo al gasto energético). Variada ( Contener diversidad de Vits y minerales). Inocua (que no haga daño a la salud). Adecuada (Circunstancias particulares del individuo).

56 Alimentación general del adulto sano

57 EL PLATO DEL BUEN COMER

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59 El plato del buen comer Es una guía alimentaria en forma de plato. Alternativa general y sencilla hecha para la población mexicana. Busca impulsar el consumo de una dieta variada y suficiente pero mesurada en energía. Fomenta el consumo de frutas y verduras.

60 El plato del buen comer Dividido en 3 grupos generales de alimentos (en total se divide en 5 partes). Promueve la combinación de alimentos (cereales y leguminosas). Cada grupo se define por un color; verde, rojo, o amarillo (como semáforo), indicando qué alimentos deben consumirse en > o < medida.

61 El plato del buen comer Las indicaciones de consumo no son en base a raciones sino en base a los términos de cantidad, de forma que son mejor aceptados por la población en promedio: -Suficientes. -Muchos. - Pocos. - Combina.

62 El plato del buen comer

63 Alimentación en la mujer En promedio, una mujer adulta debe consumir alrededor de 1500 a 1700 Kcal, con sus debidas especificaciones. Un menú debe ser de preferencia siempre individualizado según el estado nutricio y la evaluación dietética previos del paciente o población en cuestión.

64 EJEMPLO DE MENÚ PARA UNA MUJER ADULTA

65 Desayuno1 tz de frijoles cocidos (240kcal) 1tz de atole de masa en agua (140 kcal) 2 tortillas de maíz (140 kcal) 1 tz de leche entera (150 Colación matutina½ pz plátano o fruta de la región (60 kcal) Comida1 tz de sopa de pasta o arroz (140 kcal) 2 tortillas de maíz (140 kcal) ½ tz de frijoles refritos ( kcal) ½ tz de nopales (25 kcal) Agua natural Colación vespertina½ pz plátano o fruta de la región (60 kcal) Cena 1 tz de leche entera (150 kcal) 1 taco de nopales y 1 quesadilla ( kcal) total: 1700 kcal Menú:

66 Alimentación general en la etapa adulta Finalmente es importante recalcar que: Los efectos de la alimentación y de los estilos de vida en general tardan décadas en manifestarse por lo que es difícil de convencer a la población de adoptar medidas preventivas tempranas, por lo que siempre se debe seguir insistiendo.

67 NUTRICIÓN ESPECÍFICA EN LA MUJER ADULTA

68 Nutrición específica en la mujer adulta Nutricionalmente existen diferencias en la necesidad de nutrimentos y en el desarrollo entre ambos géneros (F vs M). La mayor diferencia se refiere al proceso reproductivo (embarazo).

69 Nutrición específica en la mujer adulta Otros procesos fisiológicos en que hay diferencias en los requerimientos nutrimentales además del embarazo son: 2. No embarazo (Edad reproductiva) 3.Lactancia 4.Climaterio

70 2. NUTRICIÓN DE LA MUJER ADULTA NO EMBARAZADA

71 Nutrición en la mujer adulta no embarazada El Edo. de Nut. puede ser afectado por diversos factores produciendo cambios en el metabolismo. Los factores más relevantes en la mujer adulta no embarazada son los siguientes: a)Síndrome premenstrual y menstruación (efecto de estrógenos endógenos). b)Efecto de los estrógenos exógenos. ( Uso de anticonceptivos hormonales orales o inyectados).

72 a) SINDROME PREMENSTRUAL (SPM) Y MENSTRUACIÓN

73 Síndrome premenstrual y menstruación Según algunas encuestas, la prevalencia del SPM es cercana a un 30%, y sólo de 2-8% de éstos casos se clasifican como cuadros graves % de las mujeres muestran edema de diverso grado en el periodo periovulatorio y premenstrual, que puede representar entre 1 y 7 kg adicionales de peso.

74 Síndrome premenstrual y menstruación

75 A lo largo del ciclo menstrual la mujer presenta variaciones tanto en su consumo de alimentos, como en su composición corporal y por lo tanto en su nutrición. El gasto energético en mujeres eumenorreicas se incrementa de un % (fase lútea: ovulación), debido a la presencia de progesterona, que tiende a aumentar la temperatura corporal.

76 Síndrome premenstrual y menstruación Se suele observar un aumento en el consumo de alimentos que va de 100 a 500 kcal por día (de 11/2 a 7 tortillas).

77 Síndrome premenstrual y menstruación Se dice que el aumento del apetito en el SPM o alrededor de la ovulación está mediado por la elevación de las concentraciones séricas de progesterona y estradiol.

78 Síndrome premenstrual y menstruación En lo que refiere a los componentes nutricios sobresalen 4 en particular, que suelen verse afectados durante el SPM: 1.serotonina 2. Magnesio 3. Calcio y 4. Vitamina E.

79 Síndrome premenstrual y menstruación 1.Serotonina: La disminución de la concentración de los niveles de serotonina durante el SPM se asocia a síntomas como depresión, mastalgia, distención abdominal, retención de líquidos, acné y antojos. Se dice que ésta carencia de serotonina está mediada a su vez por una deficiencia de vitamina B6 o piridoxina.

80 Síndrome premenstrual y menstruación 2.Magnesio: La deficiencia de Mg en el SPM puede interferir con la síntesis de dopamina y causar alteraciones psicológicas y de conducta. Se observa una deficiencia de Mg frecuentemente entre las mujeres con elevado consumo de alcohol y problemas crónicos de diarrea y vómito.

81 Síndrome premenstrual y menstruación La recomendación dietética de Mg es de 280mg /d que se alcanzan con facilidad a través del consumo de una dieta adecuada. 1 pz = 20mg de Mg Total: 165mg de Mg 1tz = 26mg de Mg 30g = 49mg de Mg ½ pz =70mg de Mg

82 Síndrome premenstrual y menstruación 3. Calcio: El incremento del consumo de Ca está asociado a la disminución de las alteraciones psicosomáticas (dolor). La recomendación sugerida es de 1g al día: 1tz de leche,30g de queso,1tz de frijol cocido y 1 tortilla de maíz contienen respectivamente 290,170,130 y 42 mg de Ca. (total 632mg)

83 Síndrome premenstrual y menstruación Vitamina E: Algunos estudios sugieren que el SPM pudiera estar relacionado con una deficiencia de Vit E.

84 Síndrome premenstrual y menstruación Otros tratamientos para el manejo del SPM: Limitar el consumo de azúcar, cafeína (refrescos de cola, café, té, chocolate ) y sal. Incrementar la ingestión de HC complejos (cereales, granos), vit B6 (carnes rojas y hojas verdes), Mg, y fibra. Para cubrir las recomendaciones ya antes mencionadas basta con seguir una dieta correcta, sin ser necesarias las dósis farmacológicas.

85 Síndrome premenstrual y menstruación Finalmente, la práctica de ejercicio aeróbico disminuye el SPM y síntomas asociados a éste como la retención de líquidos, reacciones del S.N. autónomo y el aumento del apetito.

86 EFECTO DE LOS ESTRÓGENOS EXÓGENOS

87 Efecto de los estrógenos exógenos En usencia de enfermedad, ninguna droga o medicamento es usado con mayor frecuencia ni por periodos tan prolongados como los anticonceptivos hormonales.

88 Efecto de los estrógenos exógenos Se ha documentado que cerca del 10% de las mujeres que usan anticonceptivos hormonales desarrollan alteraciones en la tolerancia a la glucosa.

89 Efecto de los estrógenos exógenos Entre 5-10% de las usuarias de anticonceptivos hormonales presentan cambios psicoafectivos en los primeros 6 meses de la utilización de éstos medicamentos. Sin embargo ésto solo ocurre cuando la dieta de la mujer es pobre en Vit B6 (precursor de serotonina).

90 Efecto de los estrógenos exógenos Lo anterior es de suma importancia si se conoce que en algunas poblaciones de México el consumo de Vit B 6 frecuentemente es marginal o francamente deficiente (de 0.5mg/día, vs 2.0mg/d). Las principales fuentes de Vit B 6 son los alimentos de O.A. (Hígado y pollo entre otros), sin embargo el plátano y el aguacate pueden llegar a ser una buena fuente (elevado consumo en algunas regiones del país).

91 Efecto de los estrógenos exógenos Algunos estudios han documentado que la elevada concentración de estrógenos originada por el uso de anticonceptivos hormonales causa un aumento en el recambio proteínico, y que si éste se mantiene por periodos prolongados, puede llegar a causar daño hepático.

92 Efecto de los estrógenos exógenos Cuando la mujer tiene un Edo. de Nut. marginal el incremento en el recambio de proteínas puede conducir a un aumento en el requerimiento de ellas, que al no estar cubierto a través de la dieta desencadena cuadros francos de desnutrición.

93 Efecto de los estrógenos exógenos Por otra parte, las mujeres usuarias de forma consistente de los anticonceptivos hormonales presentan concentraciones eritrocitarias y plasmáticas bajas de folatos.

94 Efecto de los estrógenos exógenos De particular importancia: En México los métodos anticonceptivos más utilizados en el medio rural, después de la salpingoclasia, son los hormonales (orales, inyectados). Cerca del 10% de las mujeres campesinas que tienen pareja son usuarias de los anticonceptivos hormonales.

95 Efecto de los estrógenos exógenos En contraste: El empleo de A.H. por periodos prolongados tiende a disminuir hasta en 50% el sangrado menstrual. Es decir: A < vol. De sangre perdido el estado de nutrición en Fe mejora.

96 Efecto de los estrógenos exógenos Por el contrario, el uso de dispositivos intrauterinos para la regulación de la fecundidad puede incrementar hasta 50% la magnitud del sangrado menstrual, poniendo en riesgo de que se deteriore el estado de nutrición en hierro.

97 Efecto de los estrógenos exógenos Con frecuencia se prefiere recomendar éste método anticonceptivo (DIU) a mujeres que no acuden con regularidad a control médico (por ser más seguro en esos casos), sin embargo, desde el punto de vista nutricio no es muy adecuado por el riesgo que se presente anemia.

98 Efecto de los estrógenos exógenos Finalmente, por desgracia, los anticonceptivos hormonales son regularmente prescritos sin la valoración previa del estado de nutrición del paciente.

99 Efecto de los estrógenos exógenos Se concluye que la mujer adulta no embarazada constituye un sujeto en riesgo de sufrir carencias nutricias.

100 4. CLIMATERIO

101 Climaterio El climaterio es la época fisiológica de la vida de la mujer caracterizada por la disminución de la función ovárica seguida de una serie de ajustes endócrinos que se manifiestan de forma sucesiva por alteraciones menstruales, esterilidad y suspensión de la menstruación.

102 Climaterio Entendiendo por Menopausia: A la fecha en que la mujer menstrua por última vez. Se justifica éste término, siempre y cuando hayan transcurridos 12 meses posteriores a dicha fecha.

103 Climaterio Nutrimentalmente valoraremos: a) Balance energético y tolerancia a la glucosa b) Balance de calcio y osteoporosis

104 Climaterio a) Balance energético y tolerancia a la glucosa: A partir de los 30 años el metabolismo basal (cantidad mínima necesaria de energía para mantener la vida) disminuye. Para conservarlo, es necesario incrementar la actividad física o reducir el consumo de alimentos. (lo que no ocurre así).

105 Climaterio Se ha demostrado que después de los 40 años existe una disminución de la tolerancia a la glucosa, independiente de la relación peso/estatura, y que coexiste con hiperinsulinemia. Sin embargo se ha confirmado que esta intolerancia mejora o se estabiliza cuando se aumenta la actividad muscular.

106 Climaterio b) Balance de calcio y osteoporosis: Se relaciona directamente con la osteoporosis: La osteoporosis es una enfermedad que afecta a millones de personas en todo el mundo. Se refiere a la perdida de tejido óseo, asociada con fragilidad y por lo tanto, con fracturas.

107 Climaterio Existen 2 tipos de osteoporosis; la tipo 1 ocurre entre los 50 y 70 años y es más común en mujeres que en hombres. La tipo 2 es mas frecuentes en sujetos mayores de 70 años, con más frecuencia en mujeres que en hombres, pero menor que en la de tipo 1.

108 Climaterio El principal determinante del riesgo de osteoporosis es la magnitud de la masa mineral ósea, que en la vida adulta depende fundamentalmente del tipo de alimentación y la cantidad de ejercicio físico realizado en la infancia y sobretodo, en los primeros años de la adolescencia. (Factores genéticos)

109 Climaterio Un consumo elevado de calcio durante el crecimiento o en la vida adulta temprana se asocia con una mayor densidad ósea. La ingestión adecuada de Ca en el climaterio es útil para evitar la deficiencia de éste nutrimento, pero no necesariamente protege contra la osteoporosis.

110 Climaterio

111 Climaterio El grupo de alimentos que aporta la mayor cantidad de Ca en la dieta occidental es el grupo son los lácteos. Las tortillas de maíz procesadas con cal y frijoles secos brindan la mayor parte de Ca en algunos grupos étnicos.

112 Climaterio Estudios sobre suplementación con calcio al inicio de la menopausia han demostrado que ésta medida NO contribuye a evitar la pérdida de hueso; SÍ logra disminuir la velocidad de la pérdida de Ca cuando la suplementación se acompaña por terapia hormonal de remplazo.

113 Climaterio Entre los nutrimentos que se han asociado a la salud ósea o al riesgo de sufrir osteoporosis están las vitaminas D,K y C, el fósforo, magnesio, cobre y flúor, dado que todos ellos participan en la eliminación y absorción del Ca.

114 Climaterio Vit. K: la deficiencia de éste nutrimento provoca (col, coliflor, espinacas, hojas verdes, cereales, soya, etc. ) > riesgo de sufrir fracturas por osteoporosis. Sodio: su consumo elevado tiende a aumentar la calciuria; (sal, enlatados, conservados, embutidos etc.) = incremento del riesgo de osteoporosis. (Disminuir consumo de Na en mujeres post menopáusicas, sobretodo cuando ingieren poco Ca).

115 Climaterio Fibra: Participa en la absorción del Ca; disminuye la biodisponiblidad de éste e incrementa la excreción fecal de estrógenos (20-30g/d no interfiere con la absorción). Cafeína: induce a la calciuria. Se ha demostrado que las mujeres que beben café en abundancia (+ de 4tz/d) tienen 3.6 veces más riesgo de sufrir fracturas por osteoporosis.

116 Climaterio Alcohol: Un consumo > a 25g de etanol/d se tiene 2.3% más riesgo de sufrir fracturas. Un tarro de cerveza, un vaso de vino o una bebida preparada con licor contienen respectivamente: 13.2, 10.8 y 15.1g de etanol.

117 Climaterio Obesidad: Es un factor asociado con el aumento de riesgo de fracturas por osteoporosis.

118 Climaterio Queda claro que la mujer adulta, en especial en el climaterio, debe asegurar su consumo adecuado de Ca y moderar principalmente el consumo de alcohol y café, además de realizar actividad física como medida preventiva eficaz, indispensable para mantener y desarrollar la masa ósea.

119 Climaterio Realizar a diario entre 5 y 10 min de ejercicio aeróbico/día para prevenir la osteoporosis. Esta medida no compensa el efecto causado por la deficiencia de estrógenos, de ahí que la terapia hormonal es fundamental en la prevención de osteoporosis.

120 Gracias

121 Bibliografía Casanueva E, Kaufer M, Pérez A, Arroyo P. Nutrición del adulto. En: Nutriología Médica. Ed: Pfeffer F, Kaufer M. Editorial Médica Panamericana, México 2001, Casanueva E, Kaufer M, Pérez A, Arroyo P. Nutrición de la mujer adulta. En: Nutriología Médica. Ed: Casanueva E. Editorial Médica Panamericana, México 2001, Casanueva E, Kaufer M, Pérez A, Arroyo P. La Nutrición en México en los albores del siglo XXI. En: Nutriología Médica. Ed: Kaufer M. Editorial Médica Panamericana, México 2001, Casanueva E, Kaufer M, Pérez A, Arroyo P. Obesidad en el adulto. En: Nutriología Médica. Ed: Kaufer M, Tavano L. Editorial Médica Panamericana, México 2001, Casanueva E, Kaufer M, Pérez A, Arroyo P. Los alimentos y la dieta. En: Nutriología Médica. Ed: Bourges H. Editorial Médica Panamericana, México 2001, Casanueva E, Kaufer M, Pérez A, Arroyo P. Evaluación del estado de nutrición. En: Nutriología Médica. Ed: Ávila H, Tejero E. Editorial Médica Panamericana, México 2001,


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