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ANTICOAGULACIÓN EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Centro de Salud Saint Bois Dres: Juan Arias, Natalia Cristoforone, Silvana Franco, Dayna Moreira, Mónica.

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1 ANTICOAGULACIÓN EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Centro de Salud Saint Bois Dres: Juan Arias, Natalia Cristoforone, Silvana Franco, Dayna Moreira, Mónica Olinisky, Magdalena Ponce.

2 INTRODUCCIÓN Rol del Médico de MFYC Ventajas en el seguimiento por médico del Primer Nivel Ventajas en el seguimiento por médico del Primer Nivel Aumento del Nº de pacientes (transición demográfica). Aumento del Nº de pacientes (transición demográfica). Aumento indicaciones (saturación de servicios especializados). Aumento indicaciones (saturación de servicios especializados). Sub-indicación (correcto balance riesgo/ beneficio). Sub-indicación (correcto balance riesgo/ beneficio).

3 Accesibilidad a los servicios (proximidad al centro de salud, seguimiento en domicilio, etc) Accesibilidad a los servicios (proximidad al centro de salud, seguimiento en domicilio, etc) Atención Integral y longitudinal por el Médico de MFYC (manejo de procesos intercurrentes y resto de medicación). Atención Integral y longitudinal por el Médico de MFYC (manejo de procesos intercurrentes y resto de medicación). Posibilidad de Educación Sanitaria al paciente y su familia. Posibilidad de Educación Sanitaria al paciente y su familia.

4 SEGUIMIENTO DESDE EL PRIMER NIVEL ESTRUCTURA ESTRUCTURA ORGANIZACIÓN ORGANIZACIÓN FORMACIÓN CLÍNICA ADECUADA FORMACIÓN CLÍNICA ADECUADA (análisis, calidad de la muestra, acceso a paraclínica previa, auditoría de historias, tiras reactivas). INICIO Hospital Ambulatorio (Primer Nivel) Ambulatorio (Primer Nivel)

5 Indicaciones Los ACO se utilizan para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad tromboembólica. Siempre valorar riesgo – beneficio MANEJO: INDIVIDUALIZADO

6 Fibrilación auricular TVP/TEP Cardiopatía dilatada Válvulas protésicas biológicas INR Valvulopatías embolígenas 2-3 IAM extenso / Aneurisma ventricular By pass de MMII Estados protrombóticos Prótesis mecánica mitral INR ETEV recurrente a pesar de INR en rango INDICACIONES

7 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Mala adherencia al tratamiento Mala adherencia al tratamiento Mala accesibilidad Mala accesibilidad Diátesis hemorrágica grave Diátesis hemorrágica grave Hemorragia intracraneal previa o riesgo de la misma Hemorragia intracraneal previa o riesgo de la misma Aneurisma intracerebral Aneurisma intracerebral HTA no controlada HTA no controlada

8 RELATIVAS Insuficiencia hepática o renal Insuficiencia hepática o renal Nivel socioeconómico cultural deficitario Nivel socioeconómico cultural deficitario Trastorno de la marcha Trastorno de la marcha Alcoholismo Alcoholismo Trastornos psiquiátricos Trastornos psiquiátricos Embarazo Embarazo La edad por sí misma no es una contraindicación para la ACO.

9 En pacientes con FA que tienen 2 o más factores de riesgo para un stroke isquémico a futuro se recomienda anticoagulación con warfarina a largo plazo (1A) En pacientes con FA que tienen 2 o más factores de riesgo para un stroke isquémico a futuro se recomienda anticoagulación con warfarina a largo plazo (1A) Riesgo de stroke isquémico (CHADS2) Cardiopatía estructural Cardiopatía estructural HTA HTA Edad mayor a 75 años Edad mayor a 75 años DM DM Stroke previo (vale 2) Stroke previo (vale 2) FIBRILACION AURICULAR

10 En pacientes con FA, que han tenido un stroke isquémico, un AIT o una embolia sistémica se recomienda la anticoagulación a largo plazo con warfarina (alto riesgo para un stroke). (1A) En pacientes con FA, que han tenido un stroke isquémico, un AIT o una embolia sistémica se recomienda la anticoagulación a largo plazo con warfarina (alto riesgo para un stroke). (1A) En pacientes con 1 factor de riesgo se recomienda anticoagular (1A) con warfarina (1A) o antiagregar con aspirina (1B) en dosis de mg/día. En pacientes con riesgo intermedio se prefiere warfarina a aspirina (2A). En pacientes con 1 factor de riesgo se recomienda anticoagular (1A) con warfarina (1A) o antiagregar con aspirina (1B) en dosis de mg/día. En pacientes con riesgo intermedio se prefiere warfarina a aspirina (2A). En pacientes menores de 75 años sin factores de riesgo se recomienda antiagregar con aspirina a largo plazo. (1B) En pacientes menores de 75 años sin factores de riesgo se recomienda antiagregar con aspirina a largo plazo. (1B)

11 Pacientes con Estenosis mitral y FA: se recomienda anticoagulación con warfarina a largo plazo. (1B) Pacientes con Estenosis mitral y FA: se recomienda anticoagulación con warfarina a largo plazo. (1B) Fibrilación auricular (FA) pendiente de cardioversión, tratamiento al menos 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión. Fibrilación auricular (FA) pendiente de cardioversión, tratamiento al menos 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión. Rango terapéutico: INR entre 2-3. Rango terapéutico: INR entre 2-3. Duración: Indefinida. Duración: Indefinida.

12 INICIO Antecedentes personales (con especial detalle los antecedentes de sangrado previos y fenómenos tromboembólicos, consumo de OH, fármacos) Contención familiar Paraclínica básica: Hemograma Hemograma crasis crasis Función renal y hepática Función renal y hepática

13 INICIO Se recomienda iniciar con una dosis Se recomienda iniciar con una dosis de 5 mg de warfarina por día. de 5 mg de warfarina por día. Comenzar con dosis más bajas (2,5 mg/ día) Comenzar con dosis más bajas (2,5 mg/ día) - Ancianos - Insuficiencia hepática o renal severa - Fármacos que aumentan el INR: omeprazol, T4, amiodarona, BB, etc. omeprazol, T4, amiodarona, BB, etc. - Estados de hipercatabolismo (ej: hipertiroidismo)

14 Manejo individualizado Primer control: 4 – 5 días Primer control: 4 – 5 días En rango objetivo 2º control : 7 días En rango objetivo 2º control : 7 días En rango: 15 días En rango: 15 días Completamente estable y sin complicaciones: control cada 4 – 6 semanas. Completamente estable y sin complicaciones: control cada 4 – 6 semanas. Si está por debajo del rango, se aumentará la dosis entre 2,5 a 5 mg semanales, hasta lograr objetivo. Si está por debajo del rango, se aumentará la dosis entre 2,5 a 5 mg semanales, hasta lograr objetivo. SEGUIMIENTO

15 Si se realiza ajuste de dosis o se administra nueva medicación control semanal hasta que se tengan de nuevo niveles estables.

16 INTERACCIONES Las interacciones medicamentosas son una de las causas más frecuentes de alteración de la respuesta. Las interacciones medicamentosas son una de las causas más frecuentes de alteración de la respuesta.

17 INTERACCIONES Factores no medicamentosos: Factores no medicamentosos: Dieta: vegetales verdes. Dieta: vegetales verdes. Alcohol. Recordar!!!! riesgo importante de sangrado en intoxicación alcohólica aguda. Es causa frecuente de suspensión de tratamiento con ACO. Alcohol. Recordar!!!! riesgo importante de sangrado en intoxicación alcohólica aguda. Es causa frecuente de suspensión de tratamiento con ACO. Enfermedades hepáticas y renales, Enfermedades hepáticas y renales, Hipermetabolismo: fiebre, hipertiroidismo. Hipermetabolismo: fiebre, hipertiroidismo.

18 INTERACCIONES Edad avanzada, Edad avanzada, Insuficiencia cardíaca: Tratamiento: al revertir la congestión hepática, hay aumento de la síntesis de factores por lo que disminuye efecto de los ACO). Insuficiencia cardíaca: Tratamiento: al revertir la congestión hepática, hay aumento de la síntesis de factores por lo que disminuye efecto de los ACO). Alteraciones de la absorción intestinal: malabsorción, malnutrición, diarrea. Alteraciones de la absorción intestinal: malabsorción, malnutrición, diarrea. Infecciones, Infecciones, Tumores. Tumores.

19 INTERACCIONESPotencian: ATB: Ciprofloxacina, azitromicina, ceftriaxona, TMP/SMZ. ATB: Ciprofloxacina, azitromicina, ceftriaxona, TMP/SMZ. Uso CV: Amiodarona, B-bloqueantes. Uso CV: Amiodarona, B-bloqueantes. AINE: AAS, Paracetamol, ketoprofeno, diclofenac AINE: AAS, Paracetamol, ketoprofeno, diclofenac Omeprazol Omeprazol T4 T4

20 INTERACCIONESInhiben: Haloperidol Haloperidol Prednisona Prednisona Ranitidina Ranitidina Vit C y K Vit C y K Espironolactona Espironolactona Todos pueden ser usados; se adapta la anticoagulación al nuevo fármaco, INR en 48 horas.

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22 INR FUERA DE RANGO Se requiere control periódico estricto: Se requiere control periódico estricto: - La respuesta individual a una misma dosis es variable. - Respuesta inestable (diferencias en el mismo individuo a lo largo del tiempo). - Estrecho margen terapéutico.

23 INR MENOR AL RANGO Conducta: Buscar causa desencadenante. Buscar causa desencadenante. Aumentar dosis entre 2,5 y 5 mg de warfarina semanal. Aumentar dosis entre 2,5 y 5 mg de warfarina semanal. Control a la semana con nuevo INR. Control a la semana con nuevo INR.

24 INR MAYOR AL RANGO Se deben definir 2 condiciones: Sin sangrado o sangrado menor Sin sangrado o sangrado menor Con sangrado mayor Con sangrado mayor

25 INR MAYOR AL RANGO SIN SANGRADO O CON SANGRADO MENOR Poco significativas: Conjuntival, Epistaxis leve, Esputos sanguinolentos, Gingivorragia nocturna, Equimosis aisladas, Sangre roja en heces, Metrorragia. -

26 SANGRADO MENOR: SANGRADO MENOR: Obligan a control temprano: Epistaxis recidivante. Epistaxis recidivante. Gingivorragia recidivante. Gingivorragia recidivante. Equimosis grandes espontáneas. Equimosis grandes espontáneas. Esputos hemoptoicos. Esputos hemoptoicos. Hematuria. Hematuria.

27 ¿CÓMO ACTUAMOS?

28 5 9 VALOR DEL INR COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

29 SIN SANGRADO O SANGRADO MENOR INR >3 3 <5 Disminuir u omitir dosis. Disminuir u omitir dosis. Monitorizar INR más frecuentemente. Monitorizar INR más frecuentemente. Reanudar tratamiento con warfarina cuando INR esté en rango. Reanudar tratamiento con warfarina cuando INR esté en rango. Si el INR es mínimamente mayor al rango no reducir dosis de warfarina (Grado 1 C) Si el INR es mínimamente mayor al rango no reducir dosis de warfarina (Grado 1 C)

30 SIN SANGRADO O SANGRADO MENOR INR 5-9 Omitir la siguiente o dos dosis, monitorizar más frecuentemente y ajustar a una dosis apropiada cuando el INR esté en rango Omitir la siguiente o dos dosis, monitorizar más frecuentemente y ajustar a una dosis apropiada cuando el INR esté en rango Alternativamente omitir dosis y administrar Vit K (1- 2 mg) vía oral, particularmente si el riesgo de sangrado está aumentado (Grado 1C). Alternativamente omitir dosis y administrar Vit K (1- 2 mg) vía oral, particularmente si el riesgo de sangrado está aumentado (Grado 1C).

31 SIN SANGRADO O SANGRADO MENOR INR >9 Suspender Warfarina y administrar dosis elevadas de Vit K (2.5-5 mg v/o), esperando que el INR disminuya significativamente en hs (Grado 1B). Suspender Warfarina y administrar dosis elevadas de Vit K (2.5-5 mg v/o), esperando que el INR disminuya significativamente en hs (Grado 1B). Monitorizar más frecuentemente, administrar Vit. K si es necesario. Monitorizar más frecuentemente, administrar Vit. K si es necesario. Reanudar tratamiento con 1 dosis apropiada y adecuada cuando INR esté en rango. Reanudar tratamiento con 1 dosis apropiada y adecuada cuando INR esté en rango.

32 SANGRADO MAYOR Intracraneano Intracraneano Retroperitoneal Retroperitoneal Con riesgo de vida Con riesgo de vida

33 SANGRADO MAYOR Conducta: Valorar requerimiento de transfusión de GR. Conducta: Valorar requerimiento de transfusión de GR. - Suspender warfarina. - Suspender warfarina. - Vitamina K i/v : - Vitamina K i/v : 10 mg diluída en 50 cc SF (20-60min). 10 mg diluída en 50 cc SF (20-60min). Mayor riesgo de anafilaxia. Mayor riesgo de anafilaxia. - Plasma Fresco. - Plasma Fresco. - Concentrado de complejo protrombínico. - Concentrado de complejo protrombínico. - Factor VII a recombinante. - Factor VII a recombinante. Repetir INR 12-24hs. Tratar causa sangrado. Reiniciar ACO con Heparina. Repetir INR 12-24hs. Tratar causa sangrado. Reiniciar ACO con Heparina.

34 EFECTOS SECUNDARIOS Vitamina K Hipotensión, anafilaxia. Hipotensión, anafilaxia. Efecto máximo hs. Efecto máximo hs. Dosis >10mg : resistencia A.C.O. Dosis >10mg : resistencia A.C.O. Se desaconseja en pacientes portadores de válvulas protésicas mecánicas. Se desaconseja en pacientes portadores de válvulas protésicas mecánicas. Uso de vitamina K determina resistencia; al retomar tratamiento anticoagulante combinar ACO más HBPM (siempre valorando riesgo). Uso de vitamina K determina resistencia; al retomar tratamiento anticoagulante combinar ACO más HBPM (siempre valorando riesgo).

35 HEMORRAGIAS Remitir a urgencias hospitalarias: Remitir a urgencias hospitalarias: Cefalea brusca intensa, pérdida brusca de visión, pérdida de conciencia, alt. en el habla, parálisis de miembros. Cefalea brusca intensa, pérdida brusca de visión, pérdida de conciencia, alt. en el habla, parálisis de miembros. Dolor brusco o edemas de miembros. Dolor brusco o edemas de miembros. Disnea brusca con dolor tx. Disnea brusca con dolor tx. Epistaxis u otras hemorragias externas incoercibles, hemoptisis. Epistaxis u otras hemorragias externas incoercibles, hemoptisis. Hematemesis, melenas. Hematemesis, melenas. Hematoma de pared abdominal, abdomen agudo. Hematoma de pared abdominal, abdomen agudo.

36 HEMORRAGIAS Las hemorragias pueden producirse en cualquier localización pero las gastrointestinales y urinarias son las más frecuentes. Aunque el paciente esté en tratamiento, siempre buscar causa subyacente de la hemorragia. Son más frecuentes con INR > 5.

37 HEMORRAGIAS Incidencia: 7% hemorragias leves. (Pol.Anticoagulación Maciel). Incidencia: 7% hemorragias leves. (Pol.Anticoagulación Maciel). Con más frecuencia en los 3 primeros meses de tratamiento. Con más frecuencia en los 3 primeros meses de tratamiento. Severas: 1-2%. Mortalidad 1%. Severas: 1-2%. Mortalidad 1%. La hemorragia intracraneal es la más grave. La hemorragia intracraneal es la más grave.

38 FACTORES DE RIESGO HEMORRÁGICO Edad > 65 años. Edad > 65 años. Historia previa de sangrado gastrointestinal. Historia previa de sangrado gastrointestinal. Infarto cerebral. Infarto cerebral. IAM reciente. IAM reciente. Insuficiencia renal. Insuficiencia renal. Anemia severa. Anemia severa.

39 OTRAS REACCIONES ADVERSAS Hipersensibilidad (excepcional). Hipersensibilidad (excepcional). Intolerancia gastrointestinal. Intolerancia gastrointestinal. Osteoporosis. Osteoporosis. Alopecia. Prurito. Urticaria. Alopecia. Prurito. Urticaria. Uricosuria. Uricosuria. Teratogenicidad: más frec 1er y 3er trimestre. Teratogenicidad: más frec 1er y 3er trimestre. Síndrome del dedo púrpura: decoloración dolorosa de caras laterales y plantar de los dedos de los pies. Suele ser transitorio al inicio del tratamiento. No es necesario suspender tratamiento. Síndrome del dedo púrpura: decoloración dolorosa de caras laterales y plantar de los dedos de los pies. Suele ser transitorio al inicio del tratamiento. No es necesario suspender tratamiento.

40 EMBARAZO Los ACO son teratógenos. Los ACO son teratógenos. El embarazo debe evitarse con métodos de barrera. El embarazo debe evitarse con métodos de barrera. La lactancia natural no está contraindicada. La lactancia natural no está contraindicada.

41 INTERCONSULTA Y DERIVACIÓN: Policlínica de Anticoagulación: Inicio de tratamiento (alg casos (FAC) el inicio se produce en el PNA. Inicio de tratamiento (alg casos (FAC) el inicio se produce en el PNA. Pacientes de difícil control. Pacientes de difícil control. Pacientes con contraindicaciones relativas a la ACO. Pacientes con contraindicaciones relativas a la ACO. Coagulopatías u otras patologías con alto riesgo hemorrágico. Coagulopatías u otras patologías con alto riesgo hemorrágico. Embarazadas o que desean embarazo. Embarazadas o que desean embarazo. Pacientes a los que se va a realizar cirugía mayor programada, enviar antes de la intervención. Pacientes a los que se va a realizar cirugía mayor programada, enviar antes de la intervención.

42 Cirugía menor: Se valorará en cada caso la necesidad de suspender el ACO o derivación en caso de: Cirugía menor: Se valorará en cada caso la necesidad de suspender el ACO o derivación en caso de: - Exploraciones endoscópicas. - Exodoncias dentales: en gral no es necesario derivar exceptp casos concretos: Pacientes que han sufrido complicaciones hemorrágicas o trombóticas previas o que requieren márgenes terapéuticos altos. Resistencia al ACO (>20 mg/día de warfarina). Resistencia al ACO (>20 mg/día de warfarina).

43 Anticoagulación oral: educación al paciente y la familia

44 No se debe comenzar un tratamiento con warfarina si no se ha llevado a cabo una educación REAL del paciente sobre los beneficios y riesgos de la droga, sobre sus efectos secundarios, la interferencia con otros medicamentos y qué debe hacer en situaciones de riesgo hemorrágico. No se debe comenzar un tratamiento con warfarina si no se ha llevado a cabo una educación REAL del paciente sobre los beneficios y riesgos de la droga, sobre sus efectos secundarios, la interferencia con otros medicamentos y qué debe hacer en situaciones de riesgo hemorrágico. Consenso Uruguayo sobre Anticoagulación Oral 2003.

45 Objetivos de la educación al paciente y familia: Lograr el éxito del tratamiento. Lograr el éxito del tratamiento. Responsabilizar al paciente. Responsabilizar al paciente. Involucrar a la familia. Involucrar a la familia. Mejores resultados ante situaciones de emergencia. Mejores resultados ante situaciones de emergencia. Lograr una mejor calidad de vida. Lograr una mejor calidad de vida. Mayor adherencia al tratamiento. Mayor adherencia al tratamiento. Disminuir las complicaciones. Disminuir las complicaciones.

46 Cómo lograr los objetivos: Afianzar relación médico paciente familia. Afianzar relación médico paciente familia. Adecuar la información al nivel sociocultural. Adecuar la información al nivel sociocultural. Reforzar la información oral con escrita. Reforzar la información oral con escrita. Facilitar instancias para evacuar dudas. Facilitar instancias para evacuar dudas. Personalizar cada situación. Personalizar cada situación. Anticiparnos ante situaciones frecuentes. Anticiparnos ante situaciones frecuentes.

47 Consejos: Llevar algún elemento que lo identifique como anticoagulado. Llevar algún elemento que lo identifique como anticoagulado. Usar cepillos dentales blandos. Usar cepillos dentales blandos. Utilizar máquinas de afeitar eléctricas. Utilizar máquinas de afeitar eléctricas. Evitar el consumo agudo o crónico de OH. Evitar el consumo agudo o crónico de OH. No recibir inyecciones intramusculares. No recibir inyecciones intramusculares. MAC seguro (de barrera). MAC seguro (de barrera). Evitar actividades que puedan facilitar traumatismos o sangrados. Evitar actividades que puedan facilitar traumatismos o sangrados.

48 Preguntas frecuentes: Errores y olvidos en las tomas. Errores y olvidos en las tomas. Día del control: desayuno? Día del control: desayuno? Duración del tratamiento. Duración del tratamiento. Alimentación: cambios bruscos de la dieta. Alimentación: cambios bruscos de la dieta. Consumos: OH, yuyos, vitaminas, homeopatía. Consumos: OH, yuyos, vitaminas, homeopatía. Pruebas diagnósticas, intervenciones, dentista. Pruebas diagnósticas, intervenciones, dentista. Heridas y traumatismos. Heridas y traumatismos.

49 Analgésicos Analgésicos Medicaciones nuevas. Medicaciones nuevas. Embarazo. Riesgo en primer y último trim. Embarazo. Riesgo en primer y último trim. Lactancia. Permitido. Lactancia. Permitido. Drogas menopausia. Drogas menopausia. Diferencia entre pequeños y grandes sangrados. Diferencia entre pequeños y grandes sangrados.

50 GRACIAS


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