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LABORATORIO Y PATOLOGIA TIROIDEA Endocrinología, Hospital del Salvador, Universidad de Chile, Campus Oriente. Dr. Jesús A. Véliz L. VI Curso Endocrinología.

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1 LABORATORIO Y PATOLOGIA TIROIDEA Endocrinología, Hospital del Salvador, Universidad de Chile, Campus Oriente. Dr. Jesús A. Véliz L. VI Curso Endocrinología y Diabetes para Médicos Generales Mayo 2010

2 TSH medida con un método ultrasensible es el examen de elección para el diagnóstico de hipertiroidismo o hipotiroidismo. Los métodos disponibles hoy en día tienen sensibilidad de 0,02mU/L o mejor y permiten distinguir los distintos grados de hipo e hiper subclínico, controlar tratamientos de sustitución o supresión tiroidea. TSH

3 TSH es segura cuando alcanza el estado de equilibrio, esto ocurre 4 a 6 semanas luego de estar en tratamiento. Leves variaciones en T4L inducen una respuesta amplificada en TSH. En estados iniciales de disfunción tiroidea, una TSH anormal antecede a la alteración de la T4L. TSH

4 Limitación de uso de TSH Hipotiroidismo central Sí hipófisis esta dañada la TSH no es confiable, usar T4libre. Hasta en un tercio de los casos la TSH esta elevada Durante embarazo Es recomendable además el control con T4total o libre según el trimestre de gestación Paciente grave o hospitalizado TSH tiene gran fluctuación y se recomienda asociar seguimiento con T4 Inicio tto de hipo o hipertirodismo TSH es más inestable o demorará en llegar a normalizar Seguir con T4 Falta de adherencia Tendrán TSH fluctuantes y discordantes con T4

5 Factores de riesgo de disfunción tiroidea, en quienes pedir TSH Disfunción tiroidea previa Bocio Cirugía o radioterapia Mujer en post parto Vitiligo Falla ovárica prematura Insuficiencia suprarrenal Artritis reumatoidea, Sjögren Esclerosis sistémica Gastritis atrófica (a.perniciosa) Enfermedad celíaca HTpulmonar primaria Sindrome de Down Sindrome de Turner Sindrome de Klinefelter Drogas: Li, amiodarona, interferon, talidomida DM 1 (10% Tiroiditis Cr. y 25% post parto)

6 T4 en 99,97% esta unidaa TBG (thyroxine binding globulin) a TBPA (thyroxine binding pre albumin) a albumina T3 esta menos unida a TBG y TBPA, pero más unida a albúmina que T4. T4 y T3 total mide tanto la T4 o T3 libre como la unida a proteínas T4 y T3 total Frente a cambios en niveles de TBG se modificaran los valores de hormonas totales.

7 TBG T4 y T3 con TSH normal y T4 libre normal Factores que alteran TBG Dufour, Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 579–594 Aumento TBGDisminución TBG Fármacos Estrógenos (ACO, TRH), tamoxifeno, opiáceos Andrógenos, corticoides, danazol, ac. nicotínico Enf Hepática Hepatitis aguda o crónicaCirrosis, falla hepática Congénito no reportadoraro Enfermedad renal noSd nefrótico otros EmbarazoDesnutrición, sepsis, acromegalia

8 No sirve para diagnóstico de hipotiroidismo Es útil en algunos tipos de hipertiroidismo: Inducido por amiodarona Hipertiroidismo por T3 Uso de TRIAC o T3 Para evaluar respuesta a tratamiento antitiroideo Medir T3 ?:

9 En pacientes con patología hipofisiaria (mantener en 50% superior del rango normal) Durante embarazo (primer trimestre) Durante tratamiento con anticonceptivos o TRH oral Pero: Esta sujeta a métodos de laboratorio variables. Poco sensible para evaluar dosis de levotiroxina. Muchos elementos pueden interferir con su cuantificación: furosemida, AINE y heparina Uso de T4 libre:

10 Fármacos que alteran eje hipotálamo-hipófisis. fármacosefecto Hipotálamo-hipófisis Corticoides, H tiroidea dopamina, dobutamina TSH tiroides Amiodarona, Li, PTU, corticoides T4 y T3 hepático Anticonvulsivantes rifampicina T4 y T4 libre Conversión periférica Amiodarona, PTU, yodo orgánico, dexa T3

11 Alteración inducida por amiodarona Eutiroideo Primer mes de tratamientoPost 3 a 6 meses de tratamiento T4 y T4libre en 20-40%T4 total y T4 libre permanecen algo T3 en 30% T3 permanece normal baja TSH leve TSH se normaliza

12 Condiciones que afectan la absorción de levotiroxina AlimentosCondiciones médicasFármacos Ingesta de alimentosBypass yeyunoilealColestiramina Dieta rica en Fibras o SoyaEnf. Inflamatoria intestinalSulfato ferroso Café espressoEnfermedad celíacaSucralfato Hierbas medicinalesIntolerancia lactosaCarbonato de calcio Infección H. pyloriHidroxido de aluminio Gastritis crónicaRaloxifeno Orlistat Inhibidor bomba protones

13 En pacientes hospitalizados no se recomienda realizar screening a menos que se tenga una fuerte sospecha clínica. Estos pacientes se comportan como un Sd. Eutiroideo enfermo donde se producen múltiples alteraciones: Disminución de las proteínas transportadoras Aumento de ac grasos libres que desplazan a hormonas tiroideas de sus proteínas transportadoras y disminuyen actividad de desyodasas. Cortisol, dopamina, citoquinas afectan la producción de TSH Medicamentos que alteran función tiroidea. Esto determina una gran variación de TSH (0,1-20 mU/L), T4 y T4libre poco confiables. Con caída de T3 y T3 libre Síndrome del Eutiroideo enfermo.

14 enfermedadT4libreT3 libreTSH LevenormalDisminución 50%Normal ModeradaAumentadaDisminución 90%Normal severaDisminuidaCasi indetectabledisminuida Modificación de hormonas durante ayunas o enfermedad grave: Williams Textbook of Endocrinology

15 Anticuerpo antiperoxidasa o anti microsomal (Anti TPO) Anticuerpo citotóxico Su prevalencia aumenta con la edad Marcador sensible de enfermedad tiroidea autoinmune, presente en > 90% de tiroiditis crónica y > 80% de Enf. de Graves. Util para evaluar riesgo de desarrollar hipotiroidismo a largo plazo Hipotiroidismo asociado a Litio o amiodarona Tiroiditis post parto (especialmente DM1) Hipotirodismo en otras enf. autoinmune (vitiligo, Addison, menopausia precoz, DM1) Hipotiroidismo en Sd. Down y Sd. Turner Aborto frecuente Anticuerpos antitiroideos.

16 Anticuerpo anti receptor de TSH (TRAB) Anticuerpo que estimula al receptor de TSH Es útil como marcador de Enfermedad de Graves en un paciente hipertirodieo Pasa la barrera placentaria y es capaz de inducir hipertirodismo fetal y neonatal, es necesario medirlo en aquellos pacientes con historia de hipertiroidismo actual o pasado. Util en el diagnóstico diferencial de Tiroiditis post parto y de enfermedad de Graves. Anticuerpos antitiroideos.


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