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DOLOR EN EL ADULTO MAYOR Dra. Lilian R. Hidalgo Ramírez. Centro Geriátrico Naval.

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1 DOLOR EN EL ADULTO MAYOR Dra. Lilian R. Hidalgo Ramírez. Centro Geriátrico Naval.

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3 Paciente adulto mayor

4 No se deja de reír al envejecer, Se envejece cuando se deja de reír. J. Nohain.

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7 MODIFICACIONES MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES POR ENVEJECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE CONTROL Sistemas de controlMorfológicosFuncionales Sistema nervioso Peso Circunvoluciones Tamaño ventrículos Espacio pericerebral Neuronas Alteraciones neurofibrilares Angiopatía Variación del flujo cerebral Alt. metabolismo neuronal: metabolismo O y glucosa Alt. Neurotransmisores, noradrenalina, acetilcolina y monoaminooxidasa Sistema endocrino Involución pancreática Involución del tiroides Metabolismo basal Tolerancia glucosa T3 Sistema inmunitario Involución del timo Involución de órganos linfoides Respuesta a antígenos extraños Fenómenos autoinmunes Guillén, Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico, Madrid 1993

8 MODIFICACIONES MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES POR ENVEJECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE CONTROL MorfológicosFuncionales Sistema cardiovascular Fibrosis moderada VI Depósito sustancia amiloide en miocardio Rigidez y aterosclerosis arteriales Calcificación valvular Se mantienen: volumen 1, volumen eyección y FC Se modifican: postcarga t de contracción sistólica, fase de llenado diastólico precoz Aparato respiratorio Capacidad pulmonar Actividad cilios Alteración colágeno pulmonar Alteraciones vasculares Rigidez torácica Volumen residual Espacio muerto fisiológico Capacidad vital Volumen de reserva espiratoria VEMS Aparato digestivo Alteraciones de la dentadura Alteración de la motilidad esofágica Alteración motilidad gástrica Actividad motora Absorción normal Secreción hormonas gastrointestinales Riñón Peso Glomérulos funcionantes Aterosclerosis, con engrosamiento de íntima Flujo renal Filtrado glomerular Aclaramiento de creatinina Capacidad de dilución y [ ] Guillén, Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico, Madrid, 1993

9 MODIFICACIONES MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES POR ENVEJECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE CONTROL MorfológicosFuncionales Alteraciones del aparato locomotor Masa ósea Destrucción >formación Masa muscular Fragilidad ósea Extensibilidad y elasticidad musculares Contractilidad y tono musculares Vista Arco senil, tamaño pupilar Alteración de los conos y bastones Poder de acomodación Agudeza visual Adaptación a la oscuridad. Oído Lesión de las células sensoriales del sistema coclear Lesión de células ganglionares Atrofia del conducto auditivo externo Audición de frecuencias altas Discriminación Guillén, Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico, Madrid, 1993

10 CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD EN EL METABOLISMO DE DROGAS Farmacocinética > volumen distribución drogas lipofílicas. > duración de acción drogas eliminadas por riñón. < eliminación drogas metabolismo hepático mediado por sistema P-450. Farmacodinámica Cambios en sensibilidad de numerosos medicamentos. > Interacciones (polifarmacia). Hirsch, Geriatrics, 1995 Vol.50 N°1

11 SITUACIONES DE ENFERMEDAD EN EL ANCIANO Aguda Crónica No incapacitante Incapacitante Dependencia ligera Dependencia moderada Dependencia grave Guillén, Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico, Madrid, 1993

12 POSIBLE CLASIFICACIÓN ADULTOS MAYORES Adulto mayor sano. Adulto mayor enfermo. Adulto mayor frágil o de alto riesgo. Paciente geriátrico. Instituto Nacional de la Salud, Criterios de ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores, Madrid, 1995

13 PACIENTE GERIÁTRICO Cumple tres o más requisitos: Edad > 75 años. Pluripatología relevante. Proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante. Patología mental acompañante o predominante. Problemática social en relación con estado de salud. Instituto Nacional de la Salud, Criterios de ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores, Madrid, 1995

14 CRITERIOS ADULTO MAYOR FRÁGIL Cumple una de las siguientes condiciones: > 80años edad. Vive solo. Viudez reciente (< 1 año). Reciente cambio de domicilio (< 1 año). Enfermedad crónica incapacitante. Toma más de tres fármacos. Clin Geriat 1998; XIV:89-99

15 CRITERIOS ADULTO MAYOR FRÁGIL Prescripción en último mes de antiHTA, antiDBT, psicofármacos. Hospitalización en último año. Necesita atención médica o de enfermería en domicilio al menos una vez al mes. Incapacidad funcional. Deterioro cognitivo o depresión. Situación económica precaria. Clin Geriat 1998; XIV:89-99

16 SÍNTOMAS INESPECÍFICOS DE PRESENTACIÓN DE ENFERMEDADES EN EL ADULTO MAYOR Caídas Dificultad para deambular Cansancio Incontinencia de esfuerzo Confusión Pérdida de peso Depresión Pérdida de apetito Mareo Deterioro cognitivo Varela, Tópicos Selectos en Geriatría, Perú, 1995

17 VALORACION GERIATRICA INTEGRAL BIOMÉDICO SOCIAL PSICOLÓGICO FUNCIÓN

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20 DOLOR Experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada con lesión tisular real o potencial o descrita como producida por éste. Internacional Association for the Study of Pain (IASP)

21 Procesamiento y transmisión del dolor en la médula espinal Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

22 Algunos neurotransmisores excitatorios importantes son:sustancia P, CGRP, neurocinina A y glutamato Transmisión del dolor en la médula espinal (1) Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

23 Transmisión del dolor en la médula espinal (2) El estímulo doloroso induce la liberación de neurotransmisores excitatorios Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

24 Transmisión del dolor en la médula espinal (3) A nivel postsináptico los neurotransmisores se unen a receptores específicos e inducen un potencial de acción que provoca o induce la transmisión del dolor. Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

25 Inhibición descendente del dolor a nivel espinal (1) La serotonina y la noradrenalina inhiben la transmisión del dolor en la médula espinal Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

26 Inhibición descendente del dolor a nivel espinal (2) Las endorfinas inhiben la liberación de neurotransmisores excitatorios y estabilizan la membrana neuronal (acción pre y postsináptica). Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

27 Inhibición descendente del dolor a nivel espinal (3) La inhibición descendente es el mecanismo de defensa propio del organismo frente al dolor Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

28 Sensibilización central(2) Los neurotransmisores excitatorios estimulan las neuronas del asta dorsal (segundas neuronas). Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

29 Sensibilización central(3) Los estímulos nocivos repetidos activan los receptores de NMDA. Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

30 Sensibilización central(4) La excitación persistente e intensa de las neuronas del asta dorsal produce cambios estructurales y funcionales (plasticidad neuronal). Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

31 Sensibilización central(5) Los procesos de sensibilización aumentan la actividad espontánea y las respuestas al estímulo de las neuronas centrales Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

32 DOLOR AGUDO Y CRÓNICO CARACTERISTICAAGUDOCRONICO DURACIONTRANSITORIOPERSISTENTE SIGNIFICADO ++/- CONCOMITANTESADRENERGICOSVEGETATIVOS SEDACIONDESEABLEEVITARSE ANALGESIAHORAS/DIASPERMANENTE VIAPARENTERALORAL DOSISPROMEDIOINDIVIDUAL OTRAS DROGASNOSI TOLERANCIARARAPOSIBLE IMPACTO EMOCIONAL NOSI Gómez Sancho, M… Cuidados Paliativos, 1998

33 EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia variable: 25% en > 60 años. Otros estudios: 36 – 88%. Dolor crónico afecta a 1 de 5 > 65 años. J Am Geriatr Soc 1998; 46: The Merck Manual of Geriatrics, 2000

34 CONSECUENCIAS DEL DOLOR CRÓNICO EN EL ADULTO MAYOR Depresión. Socialización. Alteraciones del sueño. Deambulación alterada. costos y utilización servicios de salud. Muchas condiciones empeoran, incluyendo trastorno de marcha, rehabilitación lenta y efectos adversos de múltiples prescripciones medicamentosas. Clinical Practice Guidelines. Vol 46 N° 5 Mayo 1998

35 CLASIFICAClÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR CRÓNICO Dolor Nociceptivo Artropatías (A-R, OA, gota, post-traumática, etc). Mialgias ( Sind. miofascial). Ulceración de piel y mucosas. Desórdenes inflamatorios no articulares (polimialgia reumática). Desórdenes isquémicos. Dolores viscerales. AGS Panel on Chronic Pain Older Person, J. Am Ger Soc Vol 46 N° 5 98

36 CLASIFICAClÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR CRÓNICO Dolor Neuropático Neuralgia post- herpética. Neuralgia del trigémino. Polineuropatía diabética. Dolor post-stroke. Dolor post-amputación. Dolor mielopático o radicular (aracnoiditis, estenosis espinal). Dolor fascial atípico. Causalgia-like syndromes (Sind. de dolor regional complejos). AGS Panel on Chronic Pain Older Person, J. Am Ger Soc Vol 46 N° 5 98

37 CLASIFICAClÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR CRÓNICO Patofisiología mixta o indeterminada Cefalea recurrente crónica ( cefalea tensional, migraña). Sindromes dolorosos vasculopáticos (vasculits muy dolorosas). Sind. Dolorosos basados en esfera psicológica Desórdenes de somatización. Reacciones histéricas. AGS Panel on Chronic Pain Older Person. J. Am. Ger. Soc. Vol 46 N° 5 98

38 DOLOR CRÓNICO ETIOLOGIA Desórdenes de la columna: Estenosis espinal. Osteoporosis con fractura por compresión. OA y enf. degenerativa del disco. Artritis y desórdenes relacionados (OA). J Am Geriatr Soc 1998; 46:

39 ETIOLOGÍA (cont.) Cáncer. Dolor neuropático. Otros: dolor de espalda y dolor isquémico relacionado a enfermedad vascular. J Am Geriatr Soc 1998; 46:

40 FACTORES RELACIONADOS Enfermedad articular degenerativa. Artritis reumatoidea. Desórdenes de la espalda. Artropatías inducidas por cristales. Osteoporosis con fracturas recurrentes por compresión de cuerpo vertebral. Dolor neuropático.

41 FACTORES RELACIONADOS Dolor de cabeza. Calambres crónicos de MMII. Enfermedad vascular periférica. Sindromes post-stroke. Postura inapropiada, uso de ortéticos. Inmobilidad, contracturas. Ulceras de presión. Amputaciones.

42 REGIONES AFECTADAS POR DOLOR JCM/JSA Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Centro Geriátrico Naval. Abril-Junio 2001

43 GONARTROSIS

44 ACTIVIDAD SOCIAL Y DOLOR EN EL ADULTO MAYOR JCM/JSA Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Centro Geriátrico Naval. Abril-Junio 2001

45 DIAGNÓSTICO Historia clínica. (Historia psiquiátrica y social). Anamnesis: P Palliative/Provocative Q Quality R Radiation S Severity T Temporal Examen físico.

46 ESCALAS J Am Geriat Soc, 1998, 46:

47 ESCALA FUNCIONAL DEL DOLOR PuntuaciónDescripción del dolor mediante la función del paciente 0No dolor 1Tolerable, no impide ninguna actividad 2Tolerable, pero impide algunas actividades 3Intolerable, pero puede usar el teléfono, mirar TV o leer. 4 Intolerable, pero no puede usar el teléfono, mirar TV o leer. 5Intolerable, no puede comunicarse verbalmente por el dolor. Gloth III FM, et al. J Am Geriatr Soc 1999; 1999:47 (abs. P319):S91.

48 DOLOPLUS 2

49 Escala Doloplus 1. Reacciones somáticas. Quejas somáticas. Posturas corporales de protección adaptadas en reposo. Protección de áreas de presión. Expresión. Patrón de sueño.

50 Escala Doloplus 2. Reacciones Psicomotoras. Aseo y/o vestido. Movilidad. 3. Reacciones psicosociales. Comunicación. Vida social. Problemas de comportamiento.

51 Si el paciente dice que le duele: ¡¡¡¡QUIERE DECIR QUE LE DUELE!!!!

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53 ESCALERA ANALGÉSICA (OMS) AINEs, Paracetamol, Salicilatos Opioides débiles Opioides potentes

54 Terapia no farmacológica ParacetamolAINEs Combinación: opioides a dosis fijas Tramadol Opioides para dolor severo J Am Geriatr Soc 1998; 46: American Medical Directors Association, 1999

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56 MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO Principios generales. Usar medidas objetivas. Administrar medicación con esquemas. Usar ruta de administración < invasiva. Iniciar con dosis baja y titular lentamente. Ajustar dosis frecuentemente. J Am Geriatr Soc 1998; 46: American Medical Directors Association, 1999

57 Otras drogas para el manejo de dolor Crema tópica (capsaicina). Corticosteroides (inyección local). Antidepresivos tricíclicos (ej. Imipramina, nortriptilina, desipramina) y anticonvulsivantes ( ej. Carbamazepina, gabapentina, ácido valproico) para dolor neuropático. J Am Geriatr Soc 1998; 46: American Medical Directors Association, 1999

58 Terapia no farmacológica complementaria Terapia física y ocupacional. Estimulación cutánea (calor, frío y masajes, vibración a presión). Quiropráctica o acupuntura. Consejo psicológico/espiritual. J Am Geriatr Soc 1998; 46: American Medical Directors Association, 1999

59 Terapia no farmacológica Grupo de soporte. Biorretroalimentación. Meditación, otras técnicas de relajación. Pérdida de peso. J Am Geriatr Soc 1998; 46: American Medical Directors Association, 1999

60 CONSECUENCIAS FISIOLÓGICAS DE REPOSO PROLONGADO EN CAMA Excreción neta de Calcio. Balance nitrogenado (-) y pérdida muscular. Debilidad muscular. Desacondicionamiento cardiovascular. Cambios neurológicos y autonómicos. Alteraciones psiquiátricas. Úlceras de presión. Hirsch, Geriatrics, 1995, Vol.50 N°2

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63 CONCLUSIONES El dolor crónico es un problema frecuente en adultos mayores y con consecuencias negativas. El adulto mayor debe ser evaluado integralmente (bio- psico-social y funcional). El manejo del dolor debe ser farmacológico y no farmacológico. Principios generales del manejo del dolor crónico: usar medidas objetivas, administrar medicación con esquemas, usar ruta de administración < invasiva, iniciar con dosis baja y titular lentamente, ajustar dosis frecuentemente.

64 Curar algunas veces, Aliviar con frecuencia, Confortar siempre. Anónimo francés s. XV

65 GRACIAS....


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