Lic. Esp. Patricia Obando Castro

Presentación del tema: "Lic. Esp. Patricia Obando Castro"— Transcripción de la presentación:

1 Lic. Esp. Patricia Obando Castro
EL MONITOREO HEMODINAMICO EN LA VIGILANCIA Y CONTROL DE RIESGOS EN LA PERSONA EN SITUACIÓN CRÍTICA Lic. Esp. Patricia Obando Castro

2 Presión intravascular
HEMODINAMICA Término que describe Presión intravascular Flujo sanguíneo Termino usado para describir la presión intravascular y flujo que ocurre cuando el músculo cardiaco se contrae y bombea sangre a través del cuerpo. .

3 Mediciones hemodinámicas
Medir seriadas variaciones Flujo y presión Las mediciones hemodinámicas no son simplemente números, son las medidas seriadas de las variaciones que ocurren entre los compartimientos Compartimientos arterial y venoso

4 HEMODINAMICA Función cardiaca Volumen intravascular: sangre circulante
Inotropismo: fuerza de contracción Vasoactividad: vasoconstricción y vasodilatación Cronotropismo: frecuencia de las contracciones y sincronia Si bien es cierto que la función cardiaco es el punto principal en los estudios hemodinámicos, existen cuatro factores más que tienen influencia en las presiones y flujos. Intravascular volume: the amount of fluid circulating in the vasculature. This can be affected by dehydration, diuresis, and volume overload due to heart or kidney failure. Intropy: the strength of myocardial contractions. Myocytes are the only muscle cells which are able to vary the strength of contraction. Intropy can be affected by exercise, stress and pharmaceutical agents, which increase the strength of myocardial contractions, or by cardiac diseases such as heart failure, which decrease the strength of contractions. Vasoactivity: the expanding and contracting of blood vessels to accommodate the variation in blood flow, regulate arterial pressure, and meet the metabolic demands of the organs and body tissues. Certain hormones also affect vasoactivity. They are angiotenson II, epinephrine, norepinephrine, and vasopressin. The fourth factor is chronotropy. Chronotropy involves the timing, or rate of heart contraction. This component affects tissue perfusion and is not considered a hemodynamic component. However, a person needs to have all four components functioning normally to remain hemodynamically stable.

5 MONITORIZAR Estar alerta
“Monere” = Avisar, estar frente a alarmas que nos mantienen alerta.

6 OBJETIVOS DEL MONITOREO
Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables. Servir como medidas anticipatorios y continuas para prevenir morbilidad y mortalidad al encontrar con rapidez cualquier cambio que indique empeoramiento del cuadro. Dirigir la conducta, ver resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico en función de las tendencias de las variables.

7 Generalidades Comparar resultados con valores normales: edad, sexo, línea de base del paciente La tendencia da más información que los datos puntuales y aislados

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9 Toda la información debe ser registrada en hojas de flujo diario para facilitar la valoración rapida del estado y la tendencia de las variables en el paciente.

10 T° FC PA FR

11 TECNICAS No invasivas Invasivas
La monitorización incluye tanto técnicas no invasivas como invasivas, que van desde la medición manual del pulso y presión arterial, hasta la medición del Débito Cardíaco (DC) y de las presiones intracardíacas mediante cateterizaciones.

12 SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO HEMODINAMICO
Disfunción cardiaca: Taquicardia, ingurgitación yugular, aparición de sonidos anormales pulmonares, soplos, frotes, galope, edema periferico. Colapso cardiovascular y shock: alteración del sensorio, pulsos disminuidos o ausentes, piel pálida, fría y sudorosa, arritmias e hipotensión Los signos y síntomas asociados a compromiso hemodinámico con frecuencia son evidentes y varían desde la disfunción cardíaca que se expresa con taquicardia, la aparición de ruidos pulmonares, yugulares ingurgitadas, soplos, frotes, galope y edema periférico, hasta el colapso cardiovascular y shock profundo con alteración del sensorio, pulsos disminuídos o ausentes, piel pálida, fría y sudorosa, arritmias, e hipotensión. Es importante consignar que existe un grupo de pacientes en los que sus mecanismos de autorregulación sostienen todos los parámetros vitales hasta estadios avanzados de shock. Es en este grupo donde la sospecha clínica juega un rol anticipatorio, que puede establecer una clara diferencia en la evolución y pronóstico del paciente

13 VARIABLES HEMODINAMICAS
Variables directas: medidas que se obtienen directamente del paciente Frecuencia cardiaca Presiones sanguíneas: Presión arterial Presión de arteria pulmonar Presión cuña Presión venosa central Gasto cardiaco

14 VARIABLES HEMODINAMICAS
Variables indirectas: Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco. Presión arterial media Índice cardiaco Volumen sistólico / IVS Resistencia vascular Resistencia vascular sistémica / IRVS Resistencia vascular pulmonar / IRVP Índice de trabajo sistólico Índice de trabajo ventricular izquierdo y derecho

15 SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO HEMODINAMICO
Estados de bajo débito. Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma. Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico. Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor. Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca. Cirugía abdominal mayor.

16 = X GC VS FC Precarga Poscarga Contractilidad Llenado Ventricular
Contracción VS PVIFD PA TAMAÑO VI RVS

17 PVC La presión venosa central (PVC) se corresponde con la presión sanguínea a nivel de la aurícula derecha y la vena cava, Esta determinada por: el volumen de sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular. Los valores normales 0 a 5 cm de H2O en aurícula derecha y de 6 a 12 cm de H2O en vena cava

18 CURVA DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL
Tiene 3 componentes: Onda “A” : contracción auricular Onda “C” : cierre de la válvula tricúspide Onda “V” : llenado auricular durante la sístole ventrícular Pendiente “X” : disminución de la presión luego de la sístole auricular Pendiente “y” : P A C V X Y

19 Factors Increasing Central Venous Pressure
Primarily a change in compliance (C) or volume (V) Disminución del GC V Aumento de la volemia Vasoconstricción venosa C Vasodilatación arterial Cambio postural Forced expiration (e.g., Valsalva) Muscle contraction (abdominal and limb) V, C

20 Interpretación de la PVC
Signos Dx Baja Taquicardia, PA normal, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado Hipovolemia Baja, normal o alta Taquicardia, signos de infección, vasodilatación/vasoconstricción Sepsis Normal Taquicardia, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado hipovolemia

21 Interpretación de la PVC
Signos Dx Alta Asimetría de tórax, sonidos respiratorios unilaterales,torax resonante con desviación de traquea, taquicardia Neumotórax a tensión Polipnea, presencia S3, espectoración espumosa rosacea Insuficiencia cardiaca Muy alta Taquicardia, sonidos cardiacos disminuidos Taponamiento cardiaco

22 PRESIÓN ARTERIAL Medición indirecta: esfingomanómetro
Medición directa:linea arterial Es una de las mediciones más frecuentes y menos fidedignas

23 CURVA DE LA PA

24 EL CATÉTER ARTERIAL PULMONAR SWAN GANZ
permitirá analizar el perfil hemodinámico de un paciente y caracterizar la etiología de su hipotensión y/o hipoperfusión

25 CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
Largo 110cm Diámetro externo 2,3mm (7 French) Conductos internos:distal, proximal y medial balón de 1,5 ml de capacidad : punta del catéter Termistor : a 4 cm de la punta del catéter (sensible a los cambios de temperatura)

26 ACCESORIOS ADICIONALES
Conducto “infusión port” : se abre a 3 cm del proximal Un sistema de fibra óptica : permite monitorizar en forma continua la saturación de sangre venosa mixta. Un filamento que genera pulsos calóricos de baja intensidad y permite medir continuamente el gasto cardiaco por termodilución.

27 INSERCIÓN DEL CATÉTER Acceso : subclavia o yugular interna
Se emplea un catéter introductor de 8.5 Fr Antes de la inserción se conecta la parte distal del catéter a un transducer de presión y este conectado al monitor Al penetrar el catéter en la luz vascular se infla al balón y se avanza el catéter con el balón inflado.

28 PREPARACION DEL EQUIPO
Monitores de presión, cable interface Computadora de gasto cardíaco Solución (permeabilizar) Bolsa infusora Catéter Swan - Ganz Introductor 8.5 Fr Kit de monitoreo (domo, venoclisis, línea de presión, llave de tres vías) Seda , bisturí

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30 Continuación... Kit para gasto cardíaco (jeringa 10cc, venoclisis, llave de tres vías) Campos estériles fenestrado Xilocaína 2% s/e , anestesia local, jeringa 5ml y aguja #25 Equipo de curación, gasas estériles, soluciones antisépticas Mesa de mayo Mascarillas, batas estériles, guantes estériles Tegaderm o gasa con parche de esparadrapo compresivo

31 300 mm Hg

32 ARMADO DEL KIT DE MONITOREO
ARMAR EL SET Domo 1 equipo de venoclisis Dispositivo de lavado de flujo (Flushing) 3 llaves de triple vía Línea de presión

33 Eje flebostático y calibración

34 Llevar a cero el transducer

35 TECNICA DE INSERCION Previo a la inserción:
Probar el balón, observar características Permeabilizar los lúmenes proximal y distal con la solución Colocar una llave de tres vías en cada lumen La solución quedará conectada al lumen distal Tener preparada una jeringa con 60 mg de xilocaína, en caso de presentarse arritmias.

36 TECNICA DE INSERCION Probar balón

37 Colocar llaves y permeabilizar lumenes

38 AURICULA VENTRICULO

39 ARTERIA PULMONAR PRESIÓN CUÑA

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43 CONTROL RADIOGRAFICO La correcta ubicación del catéter se verifica con la Rx de tórax, donde la punta del catéter debe estar ubicada a 7 cm de la línea media esternal y en la zona III de West.

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45 PARÁMETROS HEMODINAMICOS
Son variables hemodinámicas medidas y derivadas obtenidas a través del catéter Swan Ganz. Existen 10 parámetros diferentes de rendimiento cardiovascular 4 parámetros del transporte de oxígeno MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

46 AREA DE SUPERFICIE CORPORAL
Las variables hemodinámicas se expresan en relación con el tamaño corporal. El índice más utilizado es ASC que incorpora la talla y el peso. ASC (m2) = T (cm) + P (kg) – 60/100 Los parámetros se expresan como índice MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

47 PARAMETROS DE RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR
PVC – 6 mmHg PC mmHG IC – 4 L/min/m2 IVS – 70 ml/lat/m2 ITSVI – 60g.m/m2 ITSVD 4 – 8 g.m/m2 IRVS – 2400 dinas.seg. m2/cm5 IRVP – 400 dinas.seg. m2/cm5 MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

48 RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR
PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC) = 1- 6 mmHg Se registra por la vía proximal del CSG PVC = PAD = PTDVD (cuando no hay obstrucción entre la AD y el VD) PTDVD = PRESIÓN TELEDIASTOLICA DEL VENTRICULO DERECHO MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

49 RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR
PRESIÓN DE ENCLAVAMIENTO CAPILAR PULMONAR (PECP ,PEP, PC) = 6 – 12 mmHg PECP = PAI = PTDVI (cuando no hay obstrucción entre la AI y el VI)

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52 MEDICION DE LA PRESION CUÑA EN PACIENTES CON PEEP
No desconectar la PEEP porque pueden producirse descensos peligrosos de la oxigenación. La PC se altera cuando la PEEP es > 10cm H20 en este caso calcular la medición : Restar al valor medido 1/3 de la PEEP convertido a mmHg (x 1.33) Ejm: PC = 16 mmHg PEEP = 12 cm H20  1/3 de 12 = 4 cmmH x 1.3 = 5.2  = 10.8 PC = 11 mmHg

53 RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR
INDICE CARDIACO: Termistor situado en el extremo distal del CSG proporciona la medida del GC por termodilución. IC = GC/ ASC VOLUMEN SISTÓLICO: Es el volumen eyectado por los ventrículos durante la sístole. El índice de volumen sistólico (IVS) IVS = IC / FC MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

54 RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR
INDICE DE TRABAJO SISTÓLICO VI (ITSVI) : Es el trabajo realizado por el VI para eyectar el volumen sistólico a la aorta. ITSVI = (PAM – PECP)x IVS x INDICE DE TRABAJO SISTÓLICO VD (ITSVD): Es el trabajo realizado por el VD para eyectar el volumen sistólico a través de la circulación pulmonar ITSVD = (PAP – PVC) x IVS x 0,0136 MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

55 RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR
INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR SISTÉMICA Resistencia vascular a través de la totalidad de la circulación sistémica Es proporcional al gradiente de presiones desde la aorta hasta la aurícula derecha (PAM – PVC) y está inversamente relacionada con el flujo sanguíneo (IC) IRVS = (PAM – PAD) x 80 / IC MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

56 RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR
INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR: Es proporcional al gradiente de presiones a través de todo el lecho pulmonar, desde la arteria pulmonar hasta la AI IRVP = (PAP – PECP) x 80 / IC MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

57 SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO SISTÉMICO
SVO – 75% DO – 570 ml/min.m2 VO – 160 ml/min.m2 EO – 30% MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

58 SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO SISTÉMICO
TRANSPORTE DE OXÍGENO EN LA SANGRE ARTERIAL (DO2): se obtiene al multiplicar el GC por la concentración de O2 en la sangre arterial. DO2= IC x 13,4 x Hb x Sa02 SATURACIÓN DE 02 EN LA SANGRE VENOSA MIXTA: (Sv02) varía inversamente a la cantidad de 02 extraída de la microcirculación periférica. Sv02 = 1/extracción de 02 MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

59 SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO SISTÉMICO
CONSUMO DE OXÍGENO ( V02) Tasa de oxígeno tomada de la microsirculación sistémica. V02 = IC x Hb x (Sa02 – Sv02)

60 SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO SISTÉMICO
COCIENTE DE EXTRACCIÓN DE OXÍGENO (E02) Es la fracción de captación sistémica a través de la microcirculación sistémica. E02 = V02/D02 (x 100

61 PERFILES HEMODINAMICOS
INSUFICIENCIA CARDIACA: DERECHA IZQUIERDA PAD aumentada PECP aumentado IC disminuido IC disminuido IRVP elevado IRVS elevado HIPOTENSIÓN La presión arterial media está en función del GC y RVS. El GC depende a su vez del retorno venoso. MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

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63 MEDICION DEL GASTO CARDIACO
Posición del paciente: Las mediciones del GC en todos los pacientes debe realizarse en una sola posición o bien anotar la posición en que fue tomada, porque se pueden producir variaciones del 30% en diferentes posiciones. Solución del Indicador: suero fisiológico o suero glucosado, otras soluciones pueden producir diferentes valores debido a los diferentes valores de sui calor específico.

64 MEDICION DEL GASTO CARDIACO
Temperatura de la solución a inyectar: A temperatura ambiente se debe inyectar bolo de 10cc o más (aumenta la fiabilidad) Bolos menores de 10ml la solución debe ser enfriada con hielo para aumentar la confiabilidad En pacientes con GC bajo no se recomiendan los bolos pequeños . Tiempo de inyección: 2 seg.: Se logran resultados óptimos; se considera hasta 4 seg. resultados satisfactorios.

65 MEDICION DEL GASTO CARDIACO (termodilución)
Momento de la inyección : al final de la espiración. Las mediciones efectuadas al azar producen variaciones hasta del 10% Otras vías de inyección: En caso de obstrucción la medición puede hacerse por otro lumen del catéter (No el distal) o por la entrada lateral del introductor.

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69 MEDICION DEL GASTO CARDIACO EXACTITUD Y FIABILIDAD
Número de mediciones: Tres mediciones sucesivas son suficiente si difieren en 10% ó menos. Par calcular el gasto se toma el promedio de todas las mediciones. La determinación inicial ofrece a menudo resultados falsamente elevados. La insuficiencia tricuspídea determina un gasto falsamente bajo . Estados de bajo gasto cardiaco el empleo de solución enfriada en hielo proporciona datos más exactos. Shunt intracardiacos : dan resultados falsamente elevados.

70 VALORES HEMODINAMICOS NORMALES
GC : L/ min. IC : 2,4 - 4 mm PCV : mm Hg PCP : mm Hg PAPS : mm Hg RVS : PAPD : mm Hg RVS : PAPM : mm Hg ITSVD : IVS : ITSVI : g.m/m2

71 PROBLEMAS EN LOS TRAZADOS
Onda amortiguada: Burbujas de aire Oclusión del catéter Acodamiento Punta apoyada contra la pared del cateter No hay onda de PCP Rotura del balón Desplazamiento

72 CUIDADOS Y MANTENIMIENTO
Vigilar la morfología de las ondas Mantener la permeabilidad del catéter Prevenir la infección Verificar que el balón este desinflado, si no se esta midiendo la PCP Hacer los registros en la hoja especial de monitoreo hemodinámico.

73 INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS CURVAS
Puntos Importantes: Las elevaciones y depresiones de las curvas poseen dos aspectos importantes: Cambios en el volumen sanguíneo Cambios en la contracción de la fibra miocardica Cambios en el volumen sanguíneo: el llenado de sangre en el corazón y vasos sanguíneos causa un aumento de presión en cambio la pérdida de sangre causa una disminución en la misma. Cambios en la contracción de la fibra miocárdica: la contracción muscular causa elevación de la curva y la relajación causa depresión en ella

74 INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS CURVAS
Las elevaciones o depresiones son resultados de actividades mecánicas que son precedidas de un evento eléctrico

75 INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS CURVAS
La interpretación de los componentes específicos de las curvas hemodinámicas requieren la correlación con los eventos eléctricos

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77 INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS CURVAS
Las curvas de presión hemodinámicas también son afectadas por los cambios de la presión intratoracica VENTILACIÓN ESPONTÁNEA VENTILACIÓN MECANICA

78 INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS CURVAS
Importante observar la escala en que se esta realizando la lectura de la curva

79 Clave en el monitoreo hemodinámico: examen físico y observación continua

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