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HIPOTERMIA E HIPOTENSION EN TRAUMA José T. Zúñiga Gálvez Medico Emergenciológo. HNERM - 2007.

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1 HIPOTERMIA E HIPOTENSION EN TRAUMA José T. Zúñiga Gálvez Medico Emergenciológo. HNERM

2 Aunque es reconocido que el soporte vital avanzado ( ATLS ) mejora la supervivencia Aunque es reconocido que el soporte vital avanzado ( ATLS ) mejora la supervivencia La agresiva administración de fluidos en trauma, es cuestionada por la evidencia actual. La agresiva administración de fluidos en trauma, es cuestionada por la evidencia actual. Se prefiere su empleo cuidadoso hasta que se haya controlado la causa de la hemorragia Se prefiere su empleo cuidadoso hasta que se haya controlado la causa de la hemorragia

3 Shock hemorragico en trauma Tratamiento tradicional: ç rapida corrección del déficit vascular. ç rapida corrección del déficit vascular. - mejorar perfusión - mejorar perfusión - mejorar la oxigenación tisular - mejorar la oxigenación tisular ç Infusión de líquidos hasta normalizar PA. ç Infusión de líquidos hasta normalizar PA.

4 En un grupo 4,856 pacientes llevados al hospital por equipos médicos. En un grupo 4,856 pacientes llevados al hospital por equipos médicos. encontró mayor mortalidad con respecto a 926 pacientes que no recibieron ningún apoyo médico prehospitalario. encontró mayor mortalidad con respecto a 926 pacientes que no recibieron ningún apoyo médico prehospitalario. Demetriades y cols. Demetriades y cols.

5 La simple corrección de las cifras tensionales no consigue restaurar adecuadamente la perfusión tisular. La simple corrección de las cifras tensionales no consigue restaurar adecuadamente la perfusión tisular. Deuda de oxigeno Tisular Deuda de oxigeno Tisular Se acompaña de trastornos metabólicos inducidos o agravados por este incremento inadecuado de presión. Se acompaña de trastornos metabólicos inducidos o agravados por este incremento inadecuado de presión.

6 Se ha demostrado que la fluidoterapia de reanimación tradicional se asocia: Se ha demostrado que la fluidoterapia de reanimación tradicional se asocia: Hipotermia Hipotermia Acidosis Acidosis Trastornos de coagulación. Trastornos de coagulación. Tríada letal del trauma. Tríada letal del trauma.

7 indicadores principales de reanimación. – ¿Lactato? – ¿Déficit de base? – ¿pH gástrico?. Nuevos parámetros de reanimación en Trauma AGA, Perfil de coagulación, Tº.

8 Fluidoterapia agresiva la PAM - del flujo sang. - hemorragia. la PAM - del flujo sang. - hemorragia. Coagulopatía por dilución Coagulopatía por dilución Desprendimiento mecánico de coágulos. Desprendimiento mecánico de coágulos. Disminuye el volumen y peso del coágulo ( émbolos ). Disminuye el volumen y peso del coágulo ( émbolos ). Polimerización del fibrinógeno. Polimerización del fibrinógeno. Mayor Hipotermia Mayor Hipotermia

9 Fluidoterapia agresiva Cristaloides isotónicos : presión hidrostática del lecho vascular, favorecen el edema de los tejidos y empeora la oxigenación tisular Cristaloides isotónicos : presión hidrostática del lecho vascular, favorecen el edema de los tejidos y empeora la oxigenación tisular Predispone al Sind. Compartimental en las diferentes cavidades corporales, lo que a su vez es causa de disfunción orgánica múltiple. Predispone al Sind. Compartimental en las diferentes cavidades corporales, lo que a su vez es causa de disfunción orgánica múltiple. El Lactato ringer activa neutrofilos y la cascada pro inflamatoria El Lactato ringer activa neutrofilos y la cascada pro inflamatoria

10 Hemoterapia de reemplazo Transfusión de GR Transfusión de GR * contiene lípidos biorreactivos que activan la respuesta inflamatoria sistémica y se produce FOM. * contiene lípidos biorreactivos que activan la respuesta inflamatoria sistémica y se produce FOM. * Factor de Riesgo independiente de FOM * Factor de Riesgo independiente de FOM La presencia de Leucocitos en paquetes globulares contribuye al efecto inmunosupresor en la transfusión de sangre alogénica. La presencia de Leucocitos en paquetes globulares contribuye al efecto inmunosupresor en la transfusión de sangre alogénica. Produce coagulopatía por diferentes mecanismos Produce coagulopatía por diferentes mecanismos Predictor independiente de morbi-mortalidad. Predictor independiente de morbi-mortalidad.

11 Hemoterapia de reemplazo ç restricción de transfusiones sanguíneas a pacientes con Hb 7 a 9 mg/dl mostraron menor morbimortalidad en relación a pacientes transfundidos con Hb de 10 a 12 mg/dl. ç restricción de transfusiones sanguíneas a pacientes con Hb 7 a 9 mg/dl mostraron menor morbimortalidad en relación a pacientes transfundidos con Hb de 10 a 12 mg/dl. Shulman CI, Cohn SM. Transfusión in Surgery y trauma. Crit Care Clin 2004 Shulman CI, Cohn SM. Transfusión in Surgery y trauma. Crit Care Clin 2004 ç pacientes isovolémicos con Hb 5mg/dl no tuvieron evidencia de afectación en la oxigenación sistemica. ç pacientes isovolémicos con Hb 5mg/dl no tuvieron evidencia de afectación en la oxigenación sistemica. Gutierrez G, Reines DH. Hemorragic Shock. Care. 2004, Gutierrez G, Reines DH. Hemorragic Shock. Care. 2004,

12 Aspectos Fisiopatológicos La respuesta adaptativa al shock hipovolémico produce vasoconstricción con el propósito de redistribuir el volumen circulante a órganos vitales. La respuesta adaptativa al shock hipovolémico produce vasoconstricción con el propósito de redistribuir el volumen circulante a órganos vitales. umbrales de PAM que garantizan el flujo a órganos vitales. umbrales de PAM que garantizan el flujo a órganos vitales. - Miocardio : PAM 40 – 100 mmhg - Miocardio : PAM 40 – 100 mmhg - SNC : PAM 60 – 150 mmhg - SNC : PAM 60 – 150 mmhg - Riñón : PAM 75 mmhg - Riñón : PAM 75 mmhg - Musc. Esquelético: PAM 50 – 100 mmhg - Musc. Esquelético: PAM 50 – 100 mmhg Con PAM : mmhg, es posible conservar las Con PAM : mmhg, es posible conservar las funciones de órganos vitales funciones de órganos vitales

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15 Centro de Trauma – Hospit. Universitario del Valle – Cali Colombia.

16 Hipotensión permisiva Método terapeútico : Presión sanguínea es controlada por debajo de los niveles normales. Propósito: mantener la perfusión de órganos vitales, sin exacerbar la hemorragia. Método terapeútico : Presión sanguínea es controlada por debajo de los niveles normales. Propósito: mantener la perfusión de órganos vitales, sin exacerbar la hemorragia. Se minimiza el riesgo de administración excesiva de fluidos, mediante la administración de pequeños bolos de fluidos Se minimiza el riesgo de administración excesiva de fluidos, mediante la administración de pequeños bolos de fluidos Mantener la PA sistólica: mmhg. Mantener la PA sistólica: mmhg.

17 Hipotensión permisiva Determinar: Determinar: Tipo de lesión: - penetrante. Tipo de lesión: - penetrante. - no penetrante. - no penetrante. Evaluar : - escenario Evaluar : - escenario - tiempo de traslado. - tiempo de traslado. - recursos disponibles. - recursos disponibles. Considerar : - edad del paciente. Considerar : - edad del paciente. - estado de salud previo - estado de salud previo

18 Hipotensión permisiva REANIMACIÓN INICIAL: REANIMACIÓN INICIAL: Prioridad: identificar el sitio de sangrado iniciar la resuscitación con volumen en forma diferida. Prioridad: identificar el sitio de sangrado iniciar la resuscitación con volumen en forma diferida. Limitar: pacientes joven, sin patología previa, con hemorragia no controlada. Limitar: pacientes joven, sin patología previa, con hemorragia no controlada. Mantener la presiòn de perfusión mínima Mantener la presiòn de perfusión mínima de 80 a 90 mmhg. de 80 a 90 mmhg.

19 Hipotensión permisiva Si PA< 90 mmhg : iniciar con bolos de 250 cc. Si PA< 90 mmhg : iniciar con bolos de 250 cc.Mantener PA sistólica: mmhg. PA sistólica: mmhg. Guía equivalente : Guía equivalente : Retorno del pulso radial que comienza con cifras sistólicas mmhg. Retorno del pulso radial que comienza con cifras sistólicas mmhg.

20 Hipotensión permisiva REANIMACIÓN TARDÍA: REANIMACIÓN TARDÍA: Requiere investigar a profundidad el foco Requiere investigar a profundidad el foco hemorrágico. hemorrágico. Repararlo y con el fin de revertir el daño celular. Repararlo y con el fin de revertir el daño celular. mantener una adecuada perfusión con rápida mantener una adecuada perfusión con rápida infusión de volumen ( una vez controlada la infusión de volumen ( una vez controlada la hemorragia ). hemorragia ).

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23 Hipotensión permisiva CONTRAINDICACIONES: CONTRAINDICACIONES: - HTA - HTA - Reserva cardiovascular disminuida. - Reserva cardiovascular disminuida. - ACV - ACV - Estenosis carotídea y neuropatías - Estenosis carotídea y neuropatías - Claudicación intermitente - Claudicación intermitente - TEC / TVM - TEC / TVM - Hemorragia controlada. - Hemorragia controlada.

24 Reanimación Inicial Base de Datos Cochrane Revisiones sistemáticas: 0 Medline: 4 revisiones, 1 modelo en cerdos Pubmed: 19 artículos, ninguno relevante Cochrane Estudios aleatorizados controlados: 5 excelente : 1 Cambia la interrogante de Reanimación agresiva a hipotensión permisiva

25 Reanimación Inicial Métodos: 110 pacientes en shock hemorrágico PAS 90, aleatorización para el tratamiento objetivo PAs de 70mm vs. PAS placebo 100mm, Hct sostenido 25 Resultados: PAS 100mm en estudio, 114mm placebo, no hay diferencia significativa en la mortalidad (8 vs 8.2%) Dutton, J of Trauma, Vol 52(6), 2002

26 Reanimación Tardía Base de datos de Cochrane Revisiones sistemáticas: 0 Registro a Estudios aleatorizados controlados: 5 Prospectiva humana: 1

27 Reanimación Tardía Estudio: 598 adultos con trauma penetrante en tórax con presión arterial sistólica 90mm Validez: Estudio pseudo-aleatorizado, no ciego. Resultados: mayor sobrevida en el grupo de reanimación tardía 70% vs 62%, p = 0.04 Bickell W. nejm 331(17):1105-9, 1994

28 Hipotermia Controlada la hipotensión permisiva y la hipotermia controlada, han permitido que la concepción sobre la nefasta hipotermia este cambiando, para considerarla una aliada de la supervivencia en circunstancias especiales la hipotensión permisiva y la hipotermia controlada, han permitido que la concepción sobre la nefasta hipotermia este cambiando, para considerarla una aliada de la supervivencia en circunstancias especiales La Hipotermia, ha ido tomando un lugar especial dentro de las alternativas de reanimación del paciente traumatizado, pasando de un evento perjudicial a un elemento que pueda mejorar la evolución del paciente. La Hipotermia, ha ido tomando un lugar especial dentro de las alternativas de reanimación del paciente traumatizado, pasando de un evento perjudicial a un elemento que pueda mejorar la evolución del paciente.

29 Hipotermia Definición: Temperatura central < de 35 º C. Definición: Temperatura central < de 35 º C. Disminuyendo la tasa del metabolismo basal. Disminuyendo la tasa del metabolismo basal. Tº 1 C 5 a 15 % consumo O2. Tº 1 C 5 a 15 % consumo O2.

30 Hipotermia Clases: Clases: - Primaria. - Primaria. exposición a condiciones ambientales de frío extremo: inmersión en agua Helada. exposición a condiciones ambientales de frío extremo: inmersión en agua Helada. - Secundaria - Secundaria debido a enfermedad o inducida por cambios en la termorregulación y producción de calor (hipotiroidismo, intoxic. por drogas o trauma ) debido a enfermedad o inducida por cambios en la termorregulación y producción de calor (hipotiroidismo, intoxic. por drogas o trauma )

31 Hipotermia Severidad: Severidad: - Leve ( Tº: 35 – 32 º C ). Desaparece temblor - Leve ( Tº: 35 – 32 º C ). Desaparece temblor Moderada: ( Tº : 32 – 28 ºC ) Moderada: ( Tº : 32 – 28 ºC ) Cambios en la conducción cardiaca. Cambios en la conducción cardiaca. Severa : ( Tº : 28 – 20 ºC ) Severa : ( Tº : 28 – 20 ºC ) la producción de calor y los mecanismos de conservación térmica empiezan a fallar la producción de calor y los mecanismos de conservación térmica empiezan a fallar Profunda : ( Tº : 20 – 14 ºC ). Asistolia. Profunda : ( Tº : 20 – 14 ºC ). Asistolia. Extrema : < 14 ºC. incompat con la Vida. Extrema : < 14 ºC. incompat con la Vida.

32 Hipotermia- Fisiopatologia Cardiovascular: Arritmias, trast. de conducción y repolarización, asistolia <25ºC. Cardiovascular: Arritmias, trast. de conducción y repolarización, asistolia <25ºC. Respiratorio: hipoventilación y supresión de la tos y reflejo mucociliar : Atelectasia, neumonía. Desviación a la izquierda de la curva de disociación de la Hb. Predisponiendo a hipoxemia, hipoperfusión e hipóxia tisular. Respiratorio: hipoventilación y supresión de la tos y reflejo mucociliar : Atelectasia, neumonía. Desviación a la izquierda de la curva de disociación de la Hb. Predisponiendo a hipoxemia, hipoperfusión e hipóxia tisular.

33 Hipotermia- Fisiopatologia Gastro: Ileo adinamico, < metabolismo hepático. Gastro: Ileo adinamico, < metabolismo hepático. Metabólico: inhibe liberación de insulina : Hiperglicemia. Metabólico: inhibe liberación de insulina : Hiperglicemia. metabolismo anaerobio: lactacidemia y acidosis metab. metabolismo anaerobio: lactacidemia y acidosis metab. Renal : filtrado glomerular. NTA Renal : filtrado glomerular. NTA aumenta la perfusión renal aumenta la perfusión renal Diuresis fría Diuresis fría Hematológico : trombocitopenia x supres de MO y secuestro Hematológico : trombocitopenia x supres de MO y secuestro esplénico, Func. Plquetaria alterada por dism TXB2 esplénico, Func. Plquetaria alterada por dism TXB2 Inhibe vía intrinseca y extrinseca de la coagulación. Inhibe vía intrinseca y extrinseca de la coagulación.

34 Hipotermia- Fisiopatologia Inmunològica: Inmunològica: - Producción de radicales libres - Producción de radicales libres - Altera quimiotaxis, fagocitosis, motilidad - Altera quimiotaxis, fagocitosis, motilidad de macrófagos y producción de Ac de macrófagos y producción de Ac

35 Hipotermia- Fisiopatologia Hipovolemia + depresión miocardica + hipoxemia Alteracion perfusión órganos Alteracion perfusión órganos Acidosis metabólica Acidosis metabólica Trastornos neurologicos severos Trastornos neurologicos severos Compromiso respiratorio severo Compromiso respiratorio severo Daño miocardico ( PCR ). Daño miocardico ( PCR ). Muerte Muerte

36 Hipotermia Controlada El paciente traumatizado esta expuesto a la hipotermia desde la escena del accidente: El paciente traumatizado esta expuesto a la hipotermia desde la escena del accidente: - temperatura ambiental. - temperatura ambiental. - pérdida sanguínea. - pérdida sanguínea. - eventualidad de recibir líquidos fríos EV. - eventualidad de recibir líquidos fríos EV. La hipotermia bajo condiciones controladas puede ejercer efectos sobre el metabolismo corporal ( princ. cerebral y miocárdico ). La hipotermia bajo condiciones controladas puede ejercer efectos sobre el metabolismo corporal ( princ. cerebral y miocárdico ). favoreciendo la evolución final del paciente con injurias severas favoreciendo la evolución final del paciente con injurias severas

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38 Hipotérmia Controlada

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40 Hipotermia Controlada impacto en la mortalidad 100 % de los pacientes con trauma ( ISS* y Tº <32º ) fallecieron sólo murieron 3% quienes presentaron ( ISS y Tº >32º) *ISS=Injury Severity Score Hypothermia in Trauma Victims: Jurkovich GJ,The Journal ofTrauma 1987.

41 Hipotermia Controlada Potenciales indicaciones: - Coma postanóxico luego del PCR. - Coma postanóxico luego del PCR. - Injuria cerebral traumática severa. - Injuria cerebral traumática severa. - Diferentes tipos de stroke. - Diferentes tipos de stroke. - Control fiebre en injurias neurológicas. - Control fiebre en injurias neurológicas.

42 GRACIAS


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