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Herpes Zoster Simposio Infectología en la Práctica Diaria Miami Beach – Florida Septiembre 2003 Simposio Infectología en la Práctica Diaria Miami Beach.

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2 Herpes Zoster Simposio Infectología en la Práctica Diaria Miami Beach – Florida Septiembre 2003 Simposio Infectología en la Práctica Diaria Miami Beach – Florida Septiembre 2003 Dra. Claudia Vujacich

3 Herpes zoster Patogénesis Ganglio anexo a la raíz dorsal (virus latente) Lesiones de zoster Lesiones de varicela Neuronas sensitivas

4 Epidemiología Incidencia 2 (1,5-3) casos cada personas/año en HIV (-) [ casos/anuales en EE.UU.]. >75 años: incidencia >10 casos cada personas/año. Riesgo / vida: 10-20%. >>> riesgo en personas con alteraciones de inmunidad celular (neoplásicos, transplantados, HIV). No se justifica buscar la neoplasia oculta en personas >60 años sanos que desarrollan herpes zoster. En inmunocompetentes la posibilidad de zoster recurrente es <5%.

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8 Epidemiología Incidencia de Herpes zoster en HIV (+) La incidencia es de 29,4 cada personas/año vs 2 cada personas/año; en HIV (-) controles. Se justifica pedir HIV en pacientes <50 años con herpes zoster. El H. zoster en HIV (+): es una infección satélite, no marcadora, que no implica progresión de la infección por HIV; la incidencia de neuralgia posherpética ajustada a la edad no difiere de los HIV (-).

9 Herpes zoster en HIV Recurrencias frecuentes. Tratamiento más prolongado hasta resolución de las lesiones. Aciclovir (Val – Fam sin estudios controlados). Enfermedad ocular: Necrosis Retiniana Aguda (ARN). Cepas resistentes (raro): trat. foscarnet.

10 Diagnóstico Clínico. Laboratorio: IFD VZD (>sensibilidad,

11 Complicaciones del H. Zoster (I) Sobreinfección bacteriana. Gangrena superficial. Complicaciones oculares (zoster oftálmico). Herpes oticus. Diseminación cutánea y visceral en HIC (pneumonitis, encefalitis y hepatitis).

12 Herpes zoster oftálmico

13 Herpes zoster oticus

14 Complicaciones del H. Zoster (II) Complicaciones neurológicas Neuralgia posherpética. Parálisis motoras de nervios adyacentes. Mielitis transversa. Sme. Guillain-Barré Angeitis cerebral granulomatosa (vasculitis).

15 Tratamiento antiviral aniherpético (I) Fundamentos Acelera evolución de las lesiones. Disminuye la intensidad y duración del dolor agudo y del dolor crónico. En HIC, disminuye el riesgo de diseminación visceral del VZV.

16 Tratamiento antiviral aniherpético (II) ¿A quiénes tratar? Preferentemente dentro de las 72 horas del rash, tratar a: Inmunocompetentes >50 años. Pacientes con herpes oftálmico. Pacientes con herpes oticus. Todos los inmunocomprometidos.

17 Tratamiento antiviral antiherpético (III) AciclovirValaciclovirFamciclovir Curación de lesiones Reducción del dolor agudo Reducción del dolor crónico+/?++++ Tratamiento tópico sin evidencias científicas.

18 Aciclovir Herpes virusIC50 de aciclovir HSV tipo I0,1 µM HSV tipo II0,4 µM VZV2,6 µM CMV47,1 µM

19 Aciclovir Farmacocinética Absorción oral incompleta (aprox. 20%). Vida media plasmática corta (2 a 3 horas). Vida media de su metabolito intracelular corta (<3 horas). Baja unión a proteínas plasmáticas. Pasaje a barrera hematoencefálica del 50%. Excreción renal inalterada en un 80% (requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal).

20 Valaciclovir 1000 mg VACV 3x/día (dosis recomendada) 800 mg ACV 5x/día VZV Ic Tiempo (horas)

21 Valaciclovir Dosis diaria de aciclovir en gramos ABC del aciclovir (230Mh)

22 Famciclovir - Penciclovir PENCICLOVIR Célula infectada Penciclovir Penciclovir-monofasto Penciclovir-difosfato Penciclovir-trifosfato Enzimas celulares Polimerasa de ADN viral Inhibición competitiva con el trifosfato de deoxiguanosina Timidinkinasa viral Célula no infectada Penciclovir (permanece sin cambios y apto para difundir afuera de la célula) Precursores Nucleósidos trifosfato Síntesis de ADN viral inhibido por penciclovir FAMCICLOVIR

23 Famciclovir / Penciclovir Farmacología Diacetil deoxiderivado de Penciclovir. Primer paso hepático (no citocromo P450). Disponibilidad oral de Penciclovir: 77% ( no afectado por comidas). Excreción renal (inalterada en su mayor parte). Sin interacciones farmacológicas significativas. Similar farmacocinética en ancianos.

24 Famciclovir / Penciclovir Mecanismo de acción y actividad antiviral Alta estabilidad intracelular Vida media intracelular PC-TP 10 h (ACV-TP <1 h). Altas concentraciones intracelulares (PCV-TP) intracelular 30 veces >> que extracelular. No depende de altas concentraciones plasmáticas Aciclovir depende de la mantención de niveles plasmáticos mediante dosis frecuentes.

25 Estabilidad intracelular del Penciclovir-Trifosfato comparado con aciclovir en células MRC La alta estabilidad intracelular de Penciclovir-Trifosfato asociado a las altas concentraciones intracelulares hace que su actividad antiviral persista aún cuando descienden las concentraciones plasmáticas.

26 Duración del dolor asociado a Zoster con Famciclovir y Aciclovir El tratamiento con famciclovir dentro de las 48 horas del comienzo del rash acortó significativamente la duración del dolor asociado a Zoster comparado con aciclovir.

27 Herpes Zoster Tratamiento recomendado DrogaTipo de Dosis Vía Intervalo Duración paciente(días) ValaciclovirNormal1.000 mgOral3/día 7 (2 compr. c/8 h) FamciclovirNormal500 mg (FDA)Oral3/día 7 (1 compr. c/8 h) Aciclovir-Normal800 mgOral5/día 7 -HIC10 mg/kgEV3/día7

28 Tratamiento: ¿cuál es la realidad? (I) 1.Tratamiento subóptimo en el 50% de los casos de Herpes zoster - Scott FT, et al. J Med Virol May 2003;70:S24-S30. Errores de observación frecuente: Terapias alternativas de eficacia no demostrada. Uso inapropiado de antiherpéticos (tratamiento tópico, dosis inadecuadas, tratamiento tardío).

29 Tratamiento: ¿cuál es la realidad? (II) 2.Los nuevos antiherpéticos Valaciclovir y Famciclovir ofrecen ventajas farmacocinéticas y de eficacia sobre el aciclovir en herpes zoster. Sin embargo, son poco indicados comparados con el aciclovir (desinformación médica?). 3.La mayor diferencia en cuanto a incidencia de dolor crónico (NPH) se objetiva en aquellos pacientes que NO recibieron ningún antiherpético.

30 Neuralgia posherpética (NPH) La complicación más importante / temida en inmunocompetentes. Incidencia global: 8% a los 30 días; 4,5% a los 60 días, se incrementa con la edad. Dolor de características neuropáticas más alteraciones sensoriales (allodinia).

31 Factores que correlacionan con mayor intensidad y duración de NPH en estudios clínicos Mayor edad. Dolor agudo severo. Mayor área de lesiones. Viremia (ADN-VZV presente en 66% de los casos de zoster agudo, correlacionó positivamente con persistencia del dolor a 6 meses) Scott FT, et al. J Med Virol May 2003;70:S24-S30. Ausencia de tratamiento antiviral antiherpético durante el rash agudo.

32 ¿Puede ser prevenida la NPH? Tratamiento antiviral precoz. En investigación: trat. temprano del dolor agudo en pacientes de riesgo de NPH (pre-emptive antineuritic treatment). Corticoides: sólo alivio en la etapa aguda.

33 ¿Puede ser prevenido el Herpes zoster? Línea de investigación: Vacuna de VZV para incrementar respuesta inmunológica específica. Huéspedes normales >55 años. Evaluación a 6 años incrementó significativamente la respuesta celular in vitro a VZV. Levin M, et al. J Infect Dis 1998;178:S En niños HIV (+) que tuvieron varicela, estudio prospectivo NIH. CD4 >15%; estables en HAART. Varicela por lo menos 6 meses antes. Dos dosis semana 0 y semana 8. Monitoreo de Ac y respuesta celular in vitro.

34 Herpes en la Web Sitios Web para médicos: International Herpes Management Forum: Sitios Web para pacientes: International Herpes Management Forum: Herpes Alliance:

35 Muchas gracias USA


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