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ANALISIS COSTO EFECTIVIDAD DE LOS ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN UNA CLINICA PRIVADA LIMA – PERU.

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1 ANALISIS COSTO EFECTIVIDAD DE LOS ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN UNA CLINICA PRIVADA LIMA – PERU Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Salud Pública Sonia Indacochea Cáceda

2 ANTECEDENTES EN EL PERU Neumonia + influenza = 11.4 % de mortalidad general Segunda causa de muerte, mayor en niños y ancianos (MINSA, 2000) Infecciones respiratorias : 29 % de las hospitalizaciones y 49% de las consultas ( OPS, 2001) Infecciones respiratorias en la infancia : 30 a 60% de las consultas y 25 a 30% de los egresos hosputalarios (OGE, 2002)

3 ANTECEDENTES Incidencia de 12 casos por 1,000 habitantes 3% de los egresos hospitalarios En > 65 años la incidencia es de 2 a 6 veces más En niños la incidencia es de 34 a 40 por mil Causa más frecuente de muerte de origen infeccioso Letalidad : 0 a 4% de casos ambulatorios 2 a 16% de casos hospitalarios > 35% de casos en UCI La NAC cuesta 23,000 millones de dólares (USA)

4 Los subsectores MINSA y EsSALUD han incrementado su gasto : MINSA : 35 % EsSALUD : 20%. Gasto total en salud como % del PBI : Perú : 3.7% Bolivia : 7.1% Colombia : 7.4 % Brazil : 4.6 % Gasto en salud per cápita : Perú : $ 80 México: $ 182 Brazil : $ 163 Colombia: $ 163 Contexto : algunos datos de interés

5 Sector Privado : 9 % de las hospitalizaciones del sector y 36% de las atenciones ambulatorias Gasto Privado en Perú : 5.7% Del total del Gasto en salud. Es aportado en 25% por las Familias y en 75% por empresas Sobre el sector privado Disminución del Aseguramiento privado en salud : 37 % (1994) 23.5% (1997) Mayor aseguramiento en la población urbana : 35.9%urbana 6.2% rural

6 Fuentes y prestadores en la Atención de la Salud : Perú 1996 Externo (0.7%)Empresas (29.2%)Hogares (32.4%) Seguros y autoseguros (17.8%) Gobierno (37.7%) FONDOS : 100% DE LOS FONDOS EN SEGUROS MINSA (34.2%) EsSalud (25.6%) Farmacia (26.8%) Consultorios Y Clin. Privadas (13.6%) FUENTE: 100% DEL FINANCIAMIENTO PRESTADORES : 1005 DEL GASTO EsSalud (82.2%) M.Petrera y L. Cordero. El Aseguramiento público en salud y la elección del proveedor

7 Enfermedad, Malestar o Accidente en 4 sem Consulta no Institucional 10.5% Consulta Institucional 43.5% Consultó 54% No pudo Consultar 19.5% No considera Necesario Consultar 26.5% Considera necesario Consultar 73.5% Privado 8% Sanidad FFAA 1% IPSS 9.5% MINSA 25% Otros 2.2% Curandero 0.7% Farmacia 4.5% NIVELES DE UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD A PARTIR DE LA PERCEPCION DE ENFERMEDAD. PERU Fuente : ENNIV 1997

8 Gasto en medicamentos Fuente : Financiamiento del Sector Salud , MINSA 1997.

9 Costo hospitalario de la Neumonía Adquirida en la Comunidad

10 MARCO TEORICO

11 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

12 ETIOLOGIA Con respecto a la etiología los estudios muestran a S. pneumoniae como el germen más frecuente hasta en el 80% de los cassos, siguiendo en frecuencia H. Influenzae, M. Catharralis. En los últimos años los patógenos atípicos han sido reconocidos cada vez en mayor frecuencia hasta en 25% de los casos NAC según algunos estudios.

13 tos (86%) disnea (72%) expectoración (64%) dolor pleurítico (46%) hemoptisis (16%) astenia (91%) sensación febril (74%) anorexia (71%) cefalea (58%) mialgias (51%) taquipnea (49%) taquicardia (41%) hipertermia (34%). CUADRO CLINICO

14 Un infiltrado nuevo en la Rx tórax es el gold standard para el diagnóstico de neumonía aguda

15 COMPLICACIONES Meningitis Endocarditis Pericarditis Artritis séptica Empiema y derrame InfecciosasNo Infecciosas Insuficiencia respiratoria severa SDRA IRA Shock séptico Arritmias cardíacas ICC CID

16 No hallazgos extrapulmonares Hallazgos extrapulmonares Neumonía bacteriana Eritema multiforme :M.penumoniae Eritema nodoso :CEl. Pneumoniae Miringitis Bulosa:M.pneumoniae Ataxia cerebelar :M. Pneumoniae, Legionella Encefalitis :M. Pneumoniae. C.burnetii Diferencias entre neumonía bacteriana y atípica

17 La mayoría de los pacientes que mueren tienen comorbilidades como EPOC, enfermedad coronaria, diabetes, malignidad y Enfermedad neurológica

18 Sexo masculino Hipotermia Hipotensión sistólica Taquipnea Diabetes Neoplasia Bacteriemia Leucopenia Enfermedad multilobar Más de 60 años Enfermedad prexistente Presencia de confusión Fibrilación auricular reciente Frec. Respiratoria > 30 Presión diastólica > 60 Cianosis Leucocitos o leucopenia Hipoxia Enfermedad multilibar Pobre pronóstico en : Mayor mortalidad en :

19 Mayor de 50 años CLASE I Alteraciones del examen clínico Comorbilidades no Factores demográficos : Edad10 Asilo10 Enfermedades concomitantes : Neoplasia30 Enf. Hepática20 ICC10 ACV10 Enf. Renal10 Hallazgos del examen clínico : Alteración mental 20 Frec. Resp. > 3020 PA sistólica < 9020 T 4015 Pulso > Laboratorio : ph < Urea > 30 mg%20 Na < 130 mEq/lt20 glucosa > Ht < 3010 pO2 < Derrame pleural10 Escala PORT, Fine y col : NEJM 1997, 336:243 Mortalidad : I : %, II : % III : % IV : % V : > 10 %

20 TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

21 CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS Terapia empírica Neumococo H. Influenzae M. catarhalis La monoterapia siempre es preferida La polifarmacia (> 2 antibióticos) : Más dosis perdidas Más RAM Más interacciones Más costos

22 Mejor la monoterapia... Comparación de dos monoterapias con levofloxacino O con azitromicina en comparación con terapia Combinada de cefuroxime + eritromicina : Monoterapia es más costo efectiva Azitrromicina es la más costo efectiva ( Richarson MA. Infec Dis. In Clin Prac 1998)

23 CONSENSO GENERAL : 75 % DE LOS PACIENTES PUEDEN SER TRATADOS AMBULATORIAMENTE (IDSA)

24 Considerar al escoger el antibiótico Mejorar la relación eficacia-comodidad- benefico PACIENTEENFERMEDADGERMEN Toxicidad mínimaMenor resistenciaMenor costo

25 Considerar además que el antibiótico tenga... Espectro apropiado Buenas concentraciones pulmonares Si es bactericida o bacteriostático Resistencia antibiótica Efectos adversos e interacciones medicamentosas Monoterapia vs politerapia Costos del tratamiento

26 USA : 33 a 36 % (resistencia intermedia) España :29% (el 40% de cepas era resistencia alta) Chile :23.6% Perú ( ) : 2 de 61 cepas resistentes Perú (1997): 77 cepas de Streptococcus pneumoniae con susceptibilidad igual o mayor al 90% para las cefalosporinas de tercera y cuarta generación. Sobre la resistencia a neumococo

27 LOS MACROLIDOS, DOXICLINA Y FLUOROQUINOLONAS SON SUGERIDOS PARA LA TERAPIA EMPIRICA PUES CUBREN A LOS PRINCIPALES PATÓGENOS. OTROS ANTIBIOTICOS PARA PACIENTES CON DAÑO ESTRUCTURAL, ALERGIA A PENICILINA O NEUMONIA ASPIRATIVA (Chest 1999 )

28 Terapia Switch Cambio a antibióticos via oral cuando el paciente esté mejor clínicamente, estable hemodinámicamente y capaz de ingerir medicamentos por boca. Disminuye la estancia hospitalaria, uso de EV, complicaciones Relacionadas a hospital como flebitis, infec.catéteres, Satisfacción del paciente

29 Duración del tratamiento Neumonía a neumococo : 7 a 14 días N. Por atípicos : 14 días N. Por Legionella : 21 días

30 CONSIDERACIONES ECONÓMICAS

31 Economía : es el estudio de cómo los individuos y las sociedades eligen asignar los escasos recursos productivos entre los usos alternativos competitivos y distribuir los productos de esos usos entre los miembros de una sociedad. Economía de la salud : es el estudio de cómo se distribuyen los escasos recursos entre usos alternativos para el cuidado de enfermedades y la promoción, mantención y mejora de la salud. Evaluación económica : conjunto de procedimientos ó técnicas de análisis dirigidos a determinar el impacto de de opciones sobre el bienestar de la sociedad. Concepto económico de costo : implica concepto de usos alternativos de los recursos. Costos directos :costos en que incurre directamente el prestador de la atención médica para la generación de un servicio. Latinoamérica : se incluyen los costos en que incurre el consumidor (copagos, coaseguros). Costos indirectos : costos en que incurre el consumidor para obtener el servicio de la atención médica (tiempo, transporte, obtención y seguimiento de la atención. DEFINICIONES DE IMPORTANCIA

32 Eficiencia clínica : provisión de la mejor atención posible. Eficiencia en la producción de servicios : forma en que son producidos los servicios teniendo en cuenta la calidad del sistema de producción Eficiencia económica : implica que las elecciones en la asistencia médica deben ser realizadas de forma de manera que se consiga el beneficio total máximo de los recursos disponibles SOBRE LA EFICIENCIA Tres elementos principales de la eficiencia : 1.No perder recursos 2.Producir cada producto o servicio a menor costo 3.Producir los productos o servicios que la gente más valora.

33 No optimizar recursos supone beneficiar a unos en perjucio de otros, en contra del principio de justicia. ETICA DE LA EFICIENCIA EFICIENCIAEQUIDAD

34 CONSIDERACIONES ECONÓMICAS Técnica analíticaMedición de costosMedición de consecuencias Observaciones ACEUnidades monetariasUnidades Físicas (efectos) Compara alternativas que producen las mismas consecuencias ACUUnidades monetariasAños de vida ajustados por calidad = AVAC Incorpora valor subjetivo de un resultado de salud ACBUnidades monetariasUnidades MonetariasIncorpora valor subjetivo de un resultado de salud

35 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL : Identificar el esquema terapeútico hospitalario de la NAC de etiología bacteriana más costo efectivo en la Clínica R.Palma, de Lima, entre los años 1999 y OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Identificar las funciones de producción de los esquemas terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC de etiología bacteriana tratados por médicos internistas, neumólogos y pediatras. 2. Estimar los costos directos de los esquemas terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC de etiología bacteriana. 3. Estimar la efectividad clínica de los esquemas terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC de etiología bacteriana. 4. Estimar los indicadores de costo-efectividad de los esquemas terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC de etiología bacteriana.

36 La escasez de recursos públicos y privados lleva a plantearnos como médicos la necesidad de ser eficientes en las decisiones terapéuticas. En cada patología, y en este caso en la NAC, hay una variedad de esquemas terapéuticos posibles prescritos, y que llevan a diferentes resultados clínicos y tienen diferentes costos. En este estudio se evaluaron las prescripciones de los especialistas de una clínica privada, donde tenían libertad de prescripción y por tanto libertad para elegir el esquema terapéutico en los pacientes de NAC. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

37 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA AUMENTO DEL GASTO EN SALUD ESCASEZ DE RECURSOS Variabilidad en la práctica médica Ineficiencia en las decisiones terapéuticas

38 HIPÓTESIS DEL ESTUDIO El esquema terapéutico único es el más costo efectivo para el tratamiento hospitalario de la neumonía adquirida en la comunidad de etiología bacteriana en la Clínica Ricardo Palma.

39 Materiales y Métodos Tipo de investigación : transversal, descriptiva, cuantitativa. Lugar y período de estudio : Clínica R.Palma, todas las historias clínicas con código CIE 10 de neumonía entre Mayo de 1999 y Mayo del Población y marco muestral : De 673 historias revisadas, 67 cumplieron los criterios de inclusión Definición y opracionalización de variables : Recolección y procesamiento de información : 67 casos : 40 del esquema único 25 del esquema doble 2 del esquema múltiple

40 Resultados

41 PROMEDIOS DE DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA SEGÚN GRUPOS ETAREOS

42 PROMEDIOS DE LAS VARIABLES SEGÚN TIPOS DE ESQUEMA TERAPEUTICO

43 ANALISIS DE LAS VARIABLES (ANALISIS DE VARIANZA –ANOVA) Grados de libertad : 2 (*) significativo (ns) no significativo

44 PRUEBA DE COMPARACIONES MULTIPLES : P. DE SHEFEE

45 ESQUEMA TERAPEUTICO PRESCRITO Y ESPECIALIDAD DEL MEDICO : PRUEBA Z DE DIF. PROPORC.

46 CORRELACION DE VARIABLES : ANALISIS DE CORRELACION DE PEARSON

47 EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD CLINICA MEDIDA POR CAIDA DE FIEBRE Y COMPLICACIONES SEGÚN ESQUEMA TERAPEUTICO

48 PROMEDIO DE DIAS DE TRATAMIENTO ENDOVENOSO Y ORAL SEGÚN ESQUEMA TERAPEUTICO

49 COSTOS PROMEDIOS SEGÚN RUBROS

50 COSTOS POR RUBROS SEGÚN ESQUEMAS TERAPEUTICOS

51 MEDICAMENTOS SEGÚN FRECUENCIA DE PRESCRIPCION

52 RAZON COSTO EFECTIVIDAD : COSTO POR PACIENTE CURADO SEGÚN ESQUEMA

53 RAZON COSTO EFECTIVIDAD : COSTO POR HOSPITALIZACION EFICIENTE SEGÚN ESQUEMA

54 CONCLUSIONES El esquema terapéutico con un solo antibiótico es el más costo efectivo para el tratamiento hospitalario de la Neumonía Adquirida en la Comunidad. Los neumólogos prescriben esquemas terapéuticos más costo efectivos que los internistas y los pediatras. El esquema doble tiene más días de estancia hospitalaria, más días de tratamiento y mayores costos en medicamentos y días hospitalarios que el esquema único. Los costos hospitalarios tienen correlación positiva con el número de días de estancia hospitalaria, días de tratamiento total y endovenoso, costo de medicamentos y costo de días hospitalarios. El 40% de los costos hospitalarios de la NAC son costos directos facturados por medicamentos. El promedio global de días de estancia hospitalaria se encuentran dentro de los estándares internacionales. La mayoría de antibióticos prescritos son de marcas comerciales

55 RECOMENDACIONES Incentivar en el sector público y privado la búsqueda de la eficiencia y de la calidad en las atenciones de salud. Despertar en el personal de salud, especialmente entre los profesionales el interés personal y colectivo por el uso racional de los recursos disponibles tanto públicos como privados. Incentivar el desarrollo de nuevos trabajos de investigación en el campo de la economía de la salud en el Perú. Educar a las nuevas generaciones de médicos hacia una práctica clínica eficiente y racional, basada en la equidad y justicia. Desarrollar el concepto de hospitalizaciones eficientes buscando lograr los estándares internacionales en las estancias hospitalarias en las instituciones públicas y privadas. Difundir la importancia de la terapia switch en el manejo hospitalario de la Neumonía Adquirida en la Comunidad y otras enfermedades.

56 MUCHAS GRACIAS


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