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Ginecología y Atención Primaria Dr Manuel Garcia-Manero 15 de Noviembre de 2013.

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Presentación del tema: "Ginecología y Atención Primaria Dr Manuel Garcia-Manero 15 de Noviembre de 2013."— Transcripción de la presentación:

1 Ginecología y Atención Primaria Dr Manuel Garcia-Manero 15 de Noviembre de 2013

2 Ginecología y Atención Primaria Dolor Abdominal Vulvovaginitis Hemorragia Uterina Disfuncional

3 Dolor abdominal ginecologico Motivo de consulta frecuente Generalmente patología benigna y autolimitada Descartar: Causas potencialmente graves Requieran intervención inmediata Causas más frecuente por edad

4 Dolor abdominal ginecológico Dolor periovulatorio Ovulación dolorosa Quiste folicular hemorrágico Síndrome premenstrual Dismenorrea Gestación Quiste ovárico torsionado Tumoraciones anexiales Vulvovaginitis Malformación genital Enfermedad inflamatoria pélvica

5 Síndrome premenstrual Cíclico Días previos a menstruación (al inicio de esta suele desaparecer) Sensación de congestión mamaria, abdominal (distensión, meteorismo, estreñimiento) edemas y aumento de peso transitorio, cefalea y alteración del carácter (depresión, irritabilidad, aumento de apetito) No hay claramente tto eficaz: Regimen de vida adecuado: dieta saludable y ejercicio Tratamiento farmacológico según los síntomas: AINEs, tto hormonal, ansiolíticos, diuréticos…

6 Dismenorrea Uno de los motivos más frecuentes de consulta Dolor abdomino-pélvico inmediatamente antes o coicidiendo con la menstruación Dismenorrea primaria o esencial: no se encuentra patología pélvica orgánica Dismenorrea secundaria u orgánica: patología orgánica Incidencia: 52% causando en un 10% incapacidad de 1 a 3 días de cada mes Es característico que desaparezca tras el primer parto (vaginal o abdominal)

7 Dismenorrea DISMENORREA PRIMARIA: Ciclos ovulatorios Inicio tas 6-12 meses desde la menarquia Prevalencia 12 años: 39% Aumenta entre años Máx incidencia años (72%) Dolor tipo cólico, hipogástrico Inicio unas horas antes de la menstruación Acmé en el 1º día de la regla, duración entre horas y 2-3 días Se puede acompañar de: nauseas o vómitos (89%), astenia (85%), diarrea (60%), mareo, cefalea (60%)

8 Dismenorrea Causas Incremento anormal de la actividad uterina Aumento en la producción uterina de prostaglandinas Concomitante con la caída de los niveles de esteroides ováricos en el momento de la menstruación Diagnóstico: Clínica Exploración física Ecografía abd-pélvica NEGATIVAS

9 Dismenorrea DISMENORREA SECUNDARIA Aparece a partir de los años Dolor contínuo, persistente y sordo Aumenta durante el periodo menstrual Causas: Endometriosis EPI Adenomiosis Tumores uterinos Tumores ováricos Malformaciones genitales Infrecuentes Tratamiento etiológico

10 Dismenorrea Diagnóstico Anamnesis Exploración física Ecografía abdomino-pélvica Tratamiento Inhibidores de la síntesis de PG 2-3 primeros días de regla durante 5-6 m y valorar eficacia AAS, indometacina, ibuprofeno… Anovulatorios (efical 90%), sobretodo si desea anticoncepción Si no remisión del dolor: LPC

11 Torsión de quiste de ovario Quistes ováricos orgánicos (serosos, dermoides, mucosos) Más frec: TERATOMA Normalmente en tumores de mediano tamaño y con pedículo largo Torsión del pedículo Regla de Kustner hacía el útero: en el sentido horario a la izq y antihorario a la dcha Puede ser sólo de 90º o girar varias vueltas Trast. circulatorios con fenómenos de necrosis local

12 Torsión quiste de ovario Cuadro clínico varía según el grado de torsión: dolor escaso y de lenta instauración, hasta abdomen agudo Generalmente da lugar a un cuadro agudo con: dolor, náuseas, vómitos, fiebre, leucocitosis moderada, vientre en tabla y shock Ecografía abdomino-pélvica Si la torsión es completa: ausencia de flujo en la eco- doppler URGENCIA QUIRÚRGICA: LPC Intentar conservar el anejo según gravedad de la isquemia Si dx y tto en las primeras 72h desde la instauración del proceso: Recuperación del órgano afecto en un 65%

13 Torsión quiste de ovario

14 Formaciones disfuncionales ováricas Prevalencia variable La mayoría regresan espontáneamente con la menstruación (85%) Durante los primeros días de la segunda fase del ciclo Si no se ha producido la ovulación: Persistencia folicular LUF: folículo luteinizante no estallado Ovulación ha ocurrido con normalidad Quistes funcionales hemorrágicos

15 Formaciones disfuncionales ováricas Persistencia folicular No se produce la rotura folicular en la 2ª fase del ciclo por lo que el folículo ovulatorio continúa su crecimiento superando los 3 cm Dx eco: formación ovárica regular y anecoica Normalemente asintomáticos Evolución: resolución espontánea (1-3 ciclos) Puede llegar a producirse hemorragia o torsión

16 Formaciones disfuncionales ováricas LUF No se produce la rotura del folículo maduro pero aparece la fase lútea Puede llegar a medir 8-10 cm Eco: finas tabicaciones de aspecto hojaldrado Suele regresar espontáneamente Puede llegar a producirse hemorragia o torsión

17 Formaciones disfuncionales ováricas Quistes funcionales hemorrágicos Rotura folicular en el momento de la ovulación Puede provocar sangrado: CUERPO LÚTEO HEMORRÁGICO Quiste del cuerpo lúteo: 3 cm Resultado de una hemorragia intraquística: (parte normal del periodo de vascularización, 2 a 4 días tras la ovulación) Sangrado rápido o excesivo puede provocar la ruptura y hemoperitoneo Se produce durante los días 20 y 26 del ciclo Dolor agudo: tras relaciones sexuales, esfuerzo físico o espontáneo

18 Formaciones disfuncionales ováricas Ecografía: Liquido libre en Douglas y patrón de quiste complejo Solicitar test embarazo para descartar G. Ectópica rota Analítica completa Tratamiento: Si dolor intenso, descenso del Hcto, hipotensión o taquicardia: CIRUGÍA Si estabilidad clínica y hemodinámica: ingreso en observación con analgesia y controles analíticos Si dolor leve y analítica normal: manejo ambulatorio

19 Quiste funcional hemorrágico

20 Gestación ectópica Sospecha: Inicio relaciones sexuales Amenorrea Dolor abdominal Si test embarazo (+) Gestación intrauterina: control ambulatorio Si útero libre +/- tumoración anexial +/- liquido libre en Douglas: Si B-HCG elevada: Sospecha de Gestación ectópica Solicitar Test embarazo ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL B-HCG en sangre

21 Malformaciones genitales HIMEN IMPERFORADO: No se pone de manifiesto hasta la adolescencia Aparición de las primeras menstruaciones: HEMATOCOLOPOS creciente y acumulativo DISMENORREA cada vez más intensa El útero se desplaza hacia arriba y el himen queda abombado, violáceo y en tensión TTO: Evacuar hematocolpos Incisión himeneal en cruz, dejando drenaje Incisión circular o himenetectomía con sutura en corona

22 Enfermedad inflamatoria pélvica Enfermedad infecciosa que asciende desde el cervix o vagina hasta el endometrio, las trompas, pudiendo extenderse y producir una peritonitis o un absceso pélvico El 85% de los casos surgen en el contexto de una ETS Chlamydia y el gonococo están implicados en la mayoría de los casos Clínica: dolor pélvico, fiebre, leucorrea, metrorragia, dispareunia, disuria, náuseas, vómitos, absceso ovárico… Factores de riesgo: ETS EPI previa DIU Compañero sexual no tratado Instrumentación uterina

23 Enfermedad pélvica inflamatoria Diagnóstico: Anamnesis y exploración física Excluir otras causas que justifiquen el cuadro Eco ginecológica Investigación microbiológica Exudado endocervical (incluido para chlamydia y gonococo) Exudado vaginal (incluido para chlamydia y gonococo) Urocultivo Investigación serológica: VIH, Lues, VHB, VHC Biopsia endometrial Analítica: hemograma, coagulación, VSG y PCR, test embarazo

24 Enfermedad inflamatoria pélvica Criterios mínimos: Dolor espontáneo a la palpación del abd inf Dolor a la movilización cervical Dolor anexial a la exploración Criterios adicionales: Tª >38ºC Leucocitosis Exudado vaginal o cervical anómalo VSG PCR Evidencia de laboratorio de infección gonocócica o clamidiásica Evidencia histopatológica de endometritis Evidencia de masa inflamatoria por ultrasonidos o radiología Anomalías laparoscópicas de EPI 3 criterios mínimos + 1 criterio adicional

25 Enfermedad pélvica inflamatoria TRATAMIENTO Antibioterapia Ingreso hospitalario Diagnóstico dudoso, sin poder excluir apendicitis o gestación ectópica Embarazada No respuesta a tratamiento oral No tolera vo o no es capaz de su cumplimiento Gravedad Imagen sugestiva de absceso tubo-ovárico Inmunodeficiencias Laparoscopia Si presenta criterios de gravedad o gran absceso Si no respuesta a ATB iv

26 Vulvovaginitis Etiología: Infecciones vaginales: Entéricas Patógenos respiratorios ETS Micosis Oxiuros Factores físicos locales Cuerpo extraño vaginal Traumatismos Ginecológicos: neoplasia, aglutinación labial Urológicos: prolapso uretral, ureter ectópico Rectal: fisuras anales, pruriginosos Vestidos ajustados Alérgicas-irritantes Enfermedades sistémicas: Sarampión, varicela, escarlatina… Enfermedades cutáneas vulvares: Liquen escleroso, psoriasis, dermatitis atópica, sarna, impétigo… Molestias psicosomáticas

27 Vulvovaginitis Diagnóstico: Anamnesis: Cantidad, duráción y tipo de flujo Higiene perineal Uso reciente de ATB Infecciones recientes (respiratorias, otitis) Prurito anal Cambio en la conducta o pesadillas, temores que sugieran abuso

28 Vulvovaginitis Exploración: Flujo mucoide escaso y eritema vestibular: suele ser secundario a mala higiene y no requiere cultivos vaginales Si flujo persistente, purulento o recurrente: EF Gral con inspección del periné y el introito vaginal en posiciones supina y genupectoral Muestras para cultivo vaginal Sospecha de cuerpo extraño: Tacto rectal Buscar oxiuros en pacientes con molestias crónicas Si ha mantenido relaciones sexuales o se sospecha un abuso sexual buscar ETS debe adaptarse a la molestia y presentación

29 Vulvovaginitis La mayoría son de naturaleza inespecífica y deben ser tratados con una mejoría de la higiene Limpieza genital de adelante hacia atrás Evitar ropa ajustada Baños de asiento 2 veces al día con jabón suave y secado posterior cuidadoso Vulvovaginitis inespecífica persistente Antibióticos de amplio espectro Crema antibacteriana Irrigación con betadine al 1% Importancia de la higiene Cremas de estrógenos

30 . Vulvovaginitis

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32 LACTOBACILLUS

33 Vulvovaginitis

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37 Vaginitis atrófica Vulvovaginitis

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40 Vaginosis Bacteriana.

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49 Vulvovaginitis candidiásica.

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54 Flujo normal.

55 Vulvitis candidiásica.

56 Vulvovaginitis candidiásica.

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60 Vulvovaginitis candidiásica(recurrentes)

61 Vulvovaginitis candidiásica. Tto. Mantenimiento (recurrentes)

62 Vulvovaginitis candidiásica. Manejo recurrencias

63 Trichomoniasis.

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65 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL.

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71 CASO CLINICO Motivo de ingreso/consulta: dolor abdominal Historia actual Mujer de 23 años que acude a Urgencias por llevar una semana con dolor en hipogastrio. Comenzó con pico para pasar posteriormente a un dolor continuo que aumenta al mantener relaciones sexuales. FUR: 29/10/13. Hoy refiere disuria (está con la menstruación por lo que no ha podido valorar hematuria). Refiere episodio de fiebre ayer o antes de ayer. Ritmo intestinaI con tendencia al estreñimiento aunque refiere que ultimamente ha mejorado(1 dps/2 días). Comenta utilización de aceite para masaje, que a podido introducirse en vagina y desde entonces nota las molestias

72 CASO CLINICO Exploración física Tórax Auscultación cardiaca: Auscultación cardiaca rítmica sin ruidos patológicos Auscultación pulmonar: Auscultación pulmonar sin alteraciones patológicas significativas Abdomen General: Blando depresible, con ligera defensa voluntaria. Peristaltismo conservado. Molestias a la palpación de hemiabdomen superior. Dolor a la palpación de hemiabdomen inferior, destacado en el lado izquiedo

73 CASO CLINICO Exploracion ginecologica. Fecha de FUR: 02/10/2013 Aparato genital: Genitales externos e internos normales Genitales externos: normales Vagina: normal Cérvix: normal Tacto vaginal: normal Útero: tamaño y consistencia normal Anejo derecho: normal Anejo izquierdo: normal Menarquia: 12 años Fórmula menstrual: 4/28 Dismenorrea: no Fertilidad: {IVE 2007} Método anticonceptivo anterior: anticoncepción hormonal

74 CASO CLINICO Exploracion complementaria HEMATOLOGIA Hematíes: 4,89 *10^6/µL Hemoglobina: 14,7 g/dL Hematocrito: 43,1 % Volumen corpuscular medio: 88,1 fL Hemoglobina corpuscular media: 30 pg Concentración de Leucocitos: 9,7 *10^3/µL Granulocitos: 57,7 % Linfocitos: 29,2 % Monocitos: 10,6 % Eosinófilos: 2 % Basófilos: 0,6 % Plaquetas: 232 *10^3/µL Volumen Plaquetar medio: 7,2 fL ORINA Uri-Prueba de embarazo: Negativo

75 CASO CLINICO Motivo de ingreso/consulta: dolor abdominal Diagnostico Mujer de 23 años que acude a Urgencias por llevar una semana con dolor en hipogastrio. Comenzó con pico para pasar posteriormente a un dolor continuo que aumenta al mantener relaciones sexuales. FUR: 29/10/13. Hoy refiere disuria (está con la menstruación por lo que no ha podido valorar hematuria). Refiere episodio de fiebre ayer o antes de ayer. Ritmo intestinaI con tendencia al estreñimiento aunque refiere que ultimamente ha mejorado(1 dps/2 días). Comenta utilización de aceite para masaje, que a podido introducirse en vagina y desde entonces nota las molestias

76 CASO CLINICO Motivo de ingreso/consulta: dolor abdominal Juicio Clínico: VAGINITIS QUIMICA Medicamento 1: SYNALAR CREMA 0.025% 30G:

77 Obstetricia y Atención Primaria Naueas y vomitos Infecciones de orina

78 EMBARAZO Y ATENCION PRIMARIA HIPEREMESIS GRAVÍDICA 1.DEFINICIÓN Las nauseas y vómitos son una situación clínica muy frecuente en el embarazo que afecta al % de las gestantes. El espectro más grave de esta situación clínica conocido como hiperemesis gravídica es mucho menos frecuente y afecta en realidad al 0,5-2 % de todas las gestaciones No existe consenso acerca de la definición de la enfermedad, pero la mayoría de las definiciones incluyen vómitos persistentes en ausencia de otras patologías que los expliquen con pérdida ponderal importante (superior al 5% del peso inicial).

79 HIPEREMESIS GRAVÍDICA 2. ETIOLOGÍA La etiología de la hiperemesis gravídica es desconocida. Niveles elevados de Beta-hCG y estrógenos, la masa placentaria (las mujeres con embarazos múltiples o enfermedad trofoblástica presentan con mayor frecuencia sintomatología de nauseas y vómitos), factores psicológicos y factores familiares (mujeres que tienen madres o hermanas que hayan presentado nauseas y vómitos tienen más probabilidad de presentarlas).

80 HIPEREMESIS GRAVÍDICA 3. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de hiperemesis gravídica es muchas veces un diagnóstico de exclusión y básicamente clínico: 1.Paciente que explica varios vómitos al día en relación o no con las comidas. Intolerancia total o parcial a la ingesta. 2. Ausencia de otra sintomatología: No fiebre, no dolor abdominal, no cefalea, no alteraciones neurológicas. No todas las pacientes que vomitan al inicio de la gestación presentan una hiperemesis 3. Alteraciones analíticas: Hemograma (hemoconcentración), Alteraciones electrolíticas (hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis metabólica), alteración del perfil hepático (elevación leve de GOT y GPT < 300U/L, y Bilirrubina < 4 mg/dl) y alteración del perfil tiroideo (aumento de la T4 y la TSH).

81 HIPEREMESIS GRAVÍDICA Ante paciente que consulta por nauseas y vómitos hay que: 1.Realizar anamnesis adecuada: Frecuencia e intensidad de los síntomas, momento de aparición (si los síntomas aparecen más allá de la semana 9 valorar otras causas), tolerancia a la ingesta, valorar pérdida ponderal. 2. Aquellas pacientes que presentan más de 4-5 vómitos al día y/o pérdida ponderal son tributarias de otras exploraciones complementarias: a. Analítica completa: Hemograma, ionograma, perfil hepático, pruebas de coagulación, perfil tiroideo y equilibrio ácido-base b. Ecografía: Las pacientes con embarazos múltiples o enfermedad trofoblástica presentan vómitos con mayor frecuencia.

82 HIPEREMESIS GRAVÍDICA Estrategias de prevención de las nauseas y los vómitos del embarazo. 1. La toma de complejos multivitamínicos de manera periconcepcional han demostrado disminuir la incidencia de nauseas y vómitos del embarazo. 2. Comidas frecuentes, poco abundantes (repartir la ingesta en un mínimo de 5 comidas de menor cantidad), sólidas y evitar las comidas muy grasas y picantes.

83 HIPEREMESIS GRAVÍDICA Tratamiento farmacológico Doxilamina 10 mg + piridoxina 10 mg (Cariban®): Dimenhidrinato mg/4-6 horas (Biodramina®): Metoclopramida 5-10 mg/8 horas (Primperan ®): INGRESO HOSPITALARIO

84 HIPEREMESIS GRAVÍDICA fluidoterapia: Suero Glucosado 10 % 500 cc /8 horas alterno con Ringer Lactato o Suero Fisiológico 500 cc/8-12 horas Añadir Metoclopramida 5-10 mg/8 horas ev Se puede asociar: a. Ondansetrón 8 mg/12 h ev (Zofrán®) b. Metilprednisolona 16 mg/8h vía oral o endovenosa durante 3 días, seguido de dosis decrecientes durante 15 días hasta desaparición de los síntomas INGRESO HOSPITALARIO

85 INFECCIÓN VIAS URINARIAS Y GESTACIÓN PREVALENCIA 20% de las embarazadas presentan una infección vías urinarias bajas (ITU) en el curso de la gestación. Cambios fisiológicos que aumentan el riesgo de infecciones del tracto urinario: Dilatación ureteral secundario a la acción de progesterona y a la compresión uterina. Reflujo vesico-ureteral. Estasis vesical. Aumento del filtrado glomerular con glucosuria y amnioaciduria con elevación del pH urinario

86 INFECCIÓN VIAS URINARIAS Y GESTACIÓN FACTORES DE RIESGO 1. Bacteriúria asintomática 2. Historia de ITU de repetición 3. Litiasis renal 4. Malformaciones uroginecológicas 5. Enfermedades neurológicas (vaciado incompleto, vejiga neurógena…) 6. Reflujo vesico-ureteral 7. Insuficiencia renal. 8. Diabetes mellitus 9. Infección por Chlamydia trachomatis 10. Multiparidad 11. Nivel socioeconómico bajo.

87 INFECCIÓN VIAS URINARIAS Y GESTACIÓN A.- BACTERIÚRIA ASINTOMÁTICA Se denomina bacteriuria asintomática (B.A.), a la presencia de bacterias en orina cultivada (más de colonias por ml) sin que existan síntomas clínicos de infección del tracto urinario. La mayoría de bacteriurias asintomáticas se dan en el primer trimestre de la gestación.

88 INFECCIÓN VIAS URINARIAS Y GESTACIÓN B.- CISTITIS AGUDA Es un síndrome caracterizado por una clínica de urgencia miccional, disuria y dolor suprapúbico en ausencia de síntomas de afectación sistémica (fiebre) y dolor lumbar.

89 INFECCIÓN VIAS URINARIAS Y GESTACIÓN

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94 Ginecología y Atención Primaria Dr Manuel Garcia-Manero 15 de Noviembre de 2013 Gracias por su atención


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