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TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO.

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Presentación del tema: "TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO."— Transcripción de la presentación:

1 TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

2 Estadísticas Las enfermedades cardiovasculares causaron 17 millones de muertes en todo el mundo. 7 millones de personas sufren cada año Infarto Agudo del Miocardio. OMS 09/2000 Soc. Eur.Cardiología

3 En E.U.A. 12 millones de personas sufren de Cardiopatía Isquémica. En el 2010 aproxIAMdamente 1.2 millón de personas padecieron de Cardiopatía Isquémica. Anualmente en E.U.A. Se realizan más de 500 mil procederes de intervencionismo coronario percutáneo y más de un millón en todo el Mundo. Estadísticas

4 Fisiopatología del Infarto Agudo del miocardio

5 Patofisiología del IAM

6 ANGIOPLASTIA CORONARIA

7 Desventajas de los trombolíticos Solamente el 33% de los pacientes con IAM reciben trombolíticos. 20% de los vasos quedan ocluidos y 45% tienen flujo insuficiente (TIMI < 2). Tiempo medio de reperfusión 45 min. No existen marcadores clínicos predictivos de reperfusión. Isquemia recurrente ocurre en %, y sangramiento intracraneal del %.

8 Estrategias de Angioplastia en el IAM PrIAMria (Directa) - ACTP sin tx trombolítico previo. Rescate - ACTP después de trombolisis fallida. Inmediata - ACTP inmediatamente después de trombólisis útil. - ACTP 1 a 7 días después de la Retardada - ACTP 1 a 7 días después de latrombólisis.

9 1. Util en pacientes sin criterio para trombolítico. 2. Definición inmediata de la anatomía coronaria. 3. Estratificación de riesgo temprano. 4. Permeabilidad del vaso rápidamente y el flujo TIMI 3 es superior ( % vs %). 5. Menos reoclusión, isquemia recurrente y reinfarto. 6. Mejor sobrevida en pacientes de alto riesgo. 7. Menor daño por reperfusión y ruptura de miocardio. 8. Riesgo más bajo de hemorragia intracraneal. 9. Estadía hospitalaria menor. 10. Costo similar. Ventajas de la ACTP prIAMria comparada con la trombólisis. Ventajas de la ACTP prIAMria comparada con la trombólisis.

10 Retardo en la movilización del personal y preparación del laboratorio. Cardiólogo intervencionista de experiencia, y un laboratorio de cateterismo con condiciones técnicas. Desventajas comparado a la trombolisis.

11 ACTP PrIAMria vs elegible a los líticos Éxito proceder alto ACTP Prim. Trombolíticos IM recurrente Isquemia recurrente Mortalidad 92-97% 2-3% 2-12% 2-4% 60-80% 30% 4-11% O Neil W et al Estudio PAR. Am J Cardiol 1994:73;

12 Metaanálisis de 10 Ensayos Randomizados ACTP primaria vs tto trombolítico Resultados a los 30 días (%) ACTP Primaria (n=1348) Tratamiento Lítico (n=1377) p< Mortalidad Reinfarto Infarto Cerebral Hemorragia Cerebral

13 Metaanálisis de 10 ensayos randomizados. Resultados a los 6 meses (%) ACTP Pimaria (%) Tto Lítico (%) p< Mortalidad Reinfarto Muerte ó IM Weaver W et al JAMA 1997:278;

14 Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs. trombólisis es multifactorial 1. Mejora permeabilidad del vaso y flujo coronario. Permeabilidad del vasoSKtPAACTP (%) Flujo TIMI 3% The Gusto Angiographic Investigators. N. Engl. J Med. 1993; 329: O´Neil W. Book chapter in PrIAMry Coronary Angioplasty pp

15 FLUJOPERMEABILIDADMORTALIDAD (15-30 DIAS) TIMI 0OCLUIDA8.8% TIMI 1INFILTRA TROMBO NO PERFUNDE 8.8% TIMI 2ABIERTA CON FLUJO LENTO 7% TIMI 3FLUJO NORMAL3.7% PERMEABILIDADY FLUJO DEL VASO

16 Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs. trombolisis es multifactorial (cont.) 2. Menor porcentaje de reoclusión. Trombólisis % ACTP % 3. Evaluación Angiográfica temprana. Definir la anatomía coronaria. Estratificación de riesgo. Definición a una terapia apropiada 4. Costos. ACTP prIAMria < Trombolisis

17 Deficiencias de la ACTP en el IAM 1. Arritmias de reperfusión Hipotensión y bradicardiaHipotensión y bradicardia Fibrilación ventricular súbitaFibrilación ventricular súbita Taquicardia ventricularTaquicardia ventricular 2. Complicaciones de sangramiento 3. Complicaciones isquémicas

18 EQUIPOS UTILIZADOS ASOCIADO ACTP Y STENT EN EL TRATAMIENTO DEL IAM EXTRACCION DEL TROMBO ATERECTOMIA DIRECCIONAL TEC ANGO JET X-SIZER ABLACCION DEL TROMBO LASER TROMBOLISIS ULTRASONICA DISOLUCION TROMBO HEPARINA LOCAL CONTRAPULSACION AORTICA

19 ALGORITMO 1 IAM (Elevación ST ó BRI) 12 horas Intervencionista Dolor No dolor Experimentado Mantenido Tto. Médico inicial. No Si Lab- Hemo/ICP (ALGORITMO 2) Lab- Hemo/ICP Contrapulso para Disfunción Ventricular Severa o hipotensión. Contrapulso para Disfunción Ventricular Severa o hipotensión. Stent para Estenosis Residual > 30% O disección. Stent para Estenosis Residual > 30% O disección. Considerar Cirugía para Anatomía de alto riesgo No abortable por Inter- Vencionismo coronario. Considerar Cirugía para Anatomía de alto riesgo No abortable por Inter- Vencionismo coronario.

20 ALGORITMO 2 IAM < 12 horas (Elevación ST ó BRI) Intervencionista experimentado no disponible Elegible para Tto. lítico SiNo de emergencia para transferir un Laboratorio Dar líticoHemodinamia / ICP Asintomático Isquemio continuado o recurrente Hemodinámica Lábil. IM anterior con elevación St persistente 90 min Hemodinamica / ICP Después lítico. Si No Transferir para un Laboratorio de Hemodinamia Y posible ICP Transferir para un Laboratorio de Hemodinamia Y posible ICP Tto. Médico. Considerar Test Stress pre alta Coronario si antecedentes de IM, Prueba Stress Positiva. Disfunción Vizq. Ó IM grande con viabilidad miocárdica. Tto. Médico. Considerar Test Stress pre alta Coronario si antecedentes de IM, Prueba Stress Positiva. Disfunción Vizq. Ó IM grande con viabilidad miocárdica.

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24 Revascularización Coronaria Como Tratamiento de la Cardiopatia Coronaria

25 Abrasión y omentopexia: Beck CS, Ann Surg 1935; 102: Implante transmiocárdico de AMI: Vineberg A. Can Med Assoc J 1951; 64: 204 Vineberg A. J Internat Coll Surg 1954, 22:503 Effler DR. JTCVS 1965, 50:527

26 Cineangiografía Sones FM. Mod Concepts Cardiovasc Dis, 1962; 31: 735

27 Vena safena para revascularización coronaria. Sabiston DC Jr. Prog Cardiovasc Dis 1963; 6: 299 Garret He. JAMA 1973; 223: AMII a una rama marginal. Kolesov VI. JTCVS 1967; 54: 535 Kolesov VI. JTCVS 1991; 101: Revascularización coronaria directa con vena safena. Favarolo R. JTCVS, 1969; 58: AMII a la DA. Green GE. Ann Thorac Surg, 1968; 5: Anastomosis secuenciales. Flemma RJ. Arch Surg 1971; 103: 82

28 Evaluación del éxito de la cirugía de revascularización coronaria

29 Se debe evaluar: Riesgo quirúrgico. Sobrevida a largo plazo. Permeabilidad de los hemoductos a largo plazo. Alivio de la angina. Prevención del IAM. Calidad de vida adecuada. Costo accesible. Riesgo quirúrgico. Sobrevida a largo plazo. Permeabilidad de los hemoductos a largo plazo. Alivio de la angina. Prevención del IAM. Calidad de vida adecuada. Costo accesible.

30 Hemoductos arteriales

31 Hemoductos arteriales posibles: Mamaria interna izquierda. Mamaria interna derecha. Gastroepiplóica derecha. Epigástrica inferior. Radial. Esplénica. Subclavia. Mamaria interna izquierda. Mamaria interna derecha. Gastroepiplóica derecha. Epigástrica inferior. Radial. Esplénica. Subclavia.

32 Permeabilidad prolongada.Permeabilidad prolongada. Relación anatómica de la AMII con la. coronaria izquierda.Relación anatómica de la AMII con la. coronaria izquierda. Diámetro similar y compatible.Diámetro similar y compatible. Anastomosis arterio-arterial.Anastomosis arterio-arterial. MínIAM incidencia de ateroesclerosis.MínIAM incidencia de ateroesclerosis. Hemoducto de elección: Arteria Mamaria Interna

33 Territorios revascularizables Arteria mamaria Interna izquierda:Arteria mamaria Interna izquierda: –Arteria Descendente anterior, –1a Diagonal. –Ramo Intermedio. –Obtusa marginal. Arteria mamaria Interna Derecha:Arteria mamaria Interna Derecha: –Coronaria derecha. –Obtusa marginal o ramo intermedio. –Descendente anterior. –Injerto libre o en ¨Y¨.

34 Arteria radial:Arteria radial: –Injerto libre. –Injerto en U. –Injerto en ¨Y¨. Arteria gastroepiploica:Arteria gastroepiploica: –Arteria descendente posterior. –Posterolateral de la Cx. –Descendente anterior. Arteria epigástrica inferior:Arteria epigástrica inferior: –1a Diagonal. –Obtusa marginal. –Injerto libre o en ¨Y¨. Territorios revascularizables

35 Limitantes para el empleo de hemoductos arteriales Cirugía de urgencia: –Angina Inestable. –Infarto agudo y/o Choque cardiogénico. –Complicaciones de angioplastia o IAM. Diabetes y obesidad. Edad avanzada (mayor de 75 años). Patología grave asociada. –Cáncer. –IRC. –Colagenopatías. Cirugía de urgencia: –Angina Inestable. –Infarto agudo y/o Choque cardiogénico. –Complicaciones de angioplastia o IAM. Diabetes y obesidad. Edad avanzada (mayor de 75 años). Patología grave asociada. –Cáncer. –IRC. –Colagenopatías.

36 Esternotomía media

37 Incisión paraesternal

38 Toracotomia posterolateral

39 REVASCULARIZACIÓN TRANSMIOCARDICA CON CON RAYO LASER.

40 REVASCULARIZACIÓN TRANSMIOCARDICA CON LASER (RTML). Este tratamiento consiste en la utilización de energia luminosa de un rayo laser de dióxido de carbono, el cual es disparado en áreas de isquemia miocardica, abriendo canales epiendocárdicos.

41 RTML INDICACIONES Angina refractaria a tratamiento médico. Isquemia miocardica demostrada por medicina nuclear. Lesiones coronarias no susceptibles de ser tratadas con cirugía convencional o angioplastia. Áreas isquémicas sin arteria coronaria susceptible de ser tratada, asociada a lesiones coronarias revascularizables.

42 RTML TRATAMIENTO PREOPERATORIO - Estabilizacion de la angina. - Mejorar la fracción de expulsión. - Asegurar viabilidad miocardica. - Evaluar la función pulmonar. - Considerar revascularización coronaria asociada a RTML.

43 RTML TÉCNICA QUIRÚRGICA. El cirujano coloca la pieza de mano del laser y realiza el disparo en la superficie epicardica del ventriculo izquierdo, sincronizado al ECG en el pico de la onda R.

44 RTML TÉCNICA QUIRÚRGICA. Se crean de canales en la superficie del ventriculo izquierdo de 1 mm de diámetro. La penetracion transmural se confirma por las burbujas observadas ETE en V.I.

45 RTML TÉCNICA QUIRÚRGICA. La sangre penetra de la cavidad ventricular a los canales suministrando flujo de sangre oxigenada a las áreas de miocardio hipoperfundidas, favoreciendo respuesta angiogenica.

46 RTML CONCLUSION Parece ser un procedimiento aceptable para mejorar la perfusión del miocardio isquémico con lo que disminuye la sintomatologia, ofreciendo así una mejor calidad de vida a los pacientes con enfermedad arterial coronaria..


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