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ANESTESIA PERIDURAL CERVICOTORACICA

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Presentación del tema: "ANESTESIA PERIDURAL CERVICOTORACICA"— Transcripción de la presentación:

1 ANESTESIA PERIDURAL CERVICOTORACICA
Dr. José Luis Alcántar Moreno

2 ANESTESIA EPIDURAL EN CIRUGÍA TORÁCICA CON EL PACIENTE DESPIERTO
Cirugía torácica un mito con anestesia epidural. En pleno siglo 21 es una realidad con muchas ventajas: Disminución de problemas relacionado con la ventilación mecánica, neumonías y alteraciones en la función cardiaca. European Journal of Cardio-thoracic Surgery (2007)1319

3 ANTECEDENTES CIRUGIAS TORACICAS: 1933 Dogliotii describió la anestesia
cervical peridural. 1950 Marx 59 casos T1-T4 procaína. 1950 Crawford y cols casos. 1950 Kotzmann y Simon 105 casos. Tanaka 1982 reporto 1040 casos. Stanton-Hicks M, Cervical Peridural Anesthesiah .FUT Anasthesie und Intensivbehandlung. Ausgabe 1995. Anestesia local operatoria diagnostica y terapeutica. Hans Killian. Edit. Salvat

4 BENEFICIOS DE LA ANESTESIA ANALGESIA EPIDURAL
GEORGE CRILE: El bloqueo periférico brinda protección y provee analgesia postoperatoria óptima. Anestesiology 1995:82; ASA refresher 1998:114.

5 CATECOLAMINAS La anestesia regional es el método mas efectivo en reducir la respuesta al estrés. Las concentraciones de catecolaminas son mayores durante la anestesia general que con anestesia regional. Chirurgica Scandinavica.1988:550(suppl):22-28.

6 Anestésicos Locales e Inflamación
Los Anestésicos Locales: - bloquean los impulsos nociceptivos de la perifería. - bloquean la respuesta inflamatoria por agresión quirúrgica - tienen propiedades antiinflamatorias intrínsecas: modulan la liberación local y sistémica de mediadores inflamatorios mecanismo: no claro Beloiel H. Ann Fr Anesth Réan 2009; 28: 231-7 Epidural con Anest Local y Opioide en el postoperatorio mejor control del dolor Disminución significativa de la producción de citoquinas proinflamatorias Beilin B. Anesth Analg 2003; 97: 822-7 Si la epidural se utiliza en el intra y en el postoperatorio Mayor disminución de citoquinas proinflamatorias Beilin B. Anesthesiology 2003; 98: 151-5 6

7 DOLOR tras toracotomía Probablemente el dolor mas severo tras cirugía.
Toracotomía y epidural DOLOR tras toracotomía Probablemente el dolor mas severo tras cirugía. Menor movilización del tórax Mayor sobreinfección respiratoria Mayor neumonía Mayor Morbilidad y mortalidad postoperatoria Gerner P. Anesthesiology Clinics 2008; 26: 7

8 Toracotomía y epidural
PCA EV: menos analgesia dinámica mayores alteraciones del sueño Epidural torácica mejor analgesia dinámica rehabilitación precoz menor sedación Mejores parámetros ventilatorios Gottschalk A. Anesthesiology 2006; 104: Michelet P. Ann Fr Anesth Rèanim 2007; 26: “La epidural torácica es considerada el tratamiento de elección para controlar el dolor post-toracotomía” Gerner P. Anesthesiology Clinics 2008; 26: 8

9 Fracturas costales múltiples y epidural
Can J Anesth 2009; 56:230-42 Metaanalisis de estudios randomizados Fracturas costales múltiples con analgesia epidural 8 estudios (232 pacientes) Resultados: Mortalidad: NO ↓ con epidural Estancia en rea: NO ↓ con epidural Tiempo IOT: SI ↓ con epidural Metaanalisis de los 8 estudios que hay publicados de uso de epidural en pacientes con fracturas costales multiples. 9

10 Toracotomía y epidural
Arch Surg 2008; 143: 990-9 Impacto de la analgesia epidural vs sistémica en relación a las complicaciones pulmonares tras cirugía abdominal y torácica Metaanalisis de 1966 a 2006 con 58 estudios (5904 pacientes) Resultados: Menos casos de neumonía con epidural independientemente localización catéter, duración o régimen Reducción en la necesidad de ventilación prolongada y re intubación Mejora en la función pulmonar y oxigenación Aumenta el riesgo de hipotensión, retención urinaria y prurito 10

11 Toracotomía y epidural
Epidural torácica con anestésicos locales +- opioides Analgesia mas eficaz (frente a IV, intercostal, paravertebral…) Mejor función ventilatoria y menos complicaciones respir Menos alteraciones del ritmo cardíaco Menor cronificación del dolor Evidencia A C EVIDENCIA Nivel estudios Estudios Grado A Estudios de Nivel I Randomizados Metaanalísis Grado B Estudios de nivel II No randomizados Est de cohortes Grado C Estudios de nivel III y IV Retrospectivos Casos grupos Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26: 11

12 Cirugía cardíaca y epidural
Crescenzi G. J CardioThor Vasc Anesth 2009, in press DOI: /j.jvca 91 pac de + 65 años, by-pass coronario Epidural torácica Mejor control dolor postoperatorio Menos niveles de respuesta al estrés ↓ hormonas estrés (NA,cortisol, A) ↓ pept Natriurético atrial Menor estancia en Reanimación LO mas importante de este estudio es que demuestran una disminución en los niveles de Peptido natriuretico atrial que esta en relación directa con el estrés ya que aumenta al aumentar las hormonas del estrés como NA, A, Cortisol… En un estudio previo se había demostrado que niveles elevados de NT-pro BNP estaba en correlación con un aumento de la morbilidad y de la mortalidad al 1 año de la cirugía cardiaca, por lo que si disminuye el nivel podría ser interesante para disminuir la morbilidad 12

13 Cirugía cardíaca y epidural
Epidural torácica con AL +- opioides… Analgesia de mayor calidad que IV Disminución de la morbilidad postoperatoria Menos alteraciones del ritmo cardíaco Menos tiempo hasta la extubación Evidencia A B EVIDENCIA Nivel estudios Estudios Grado A Estudios de Nivel I Randomizados Metaanalísis Grado B Estudios de nivel II No randomizados Est de cohortes Grado C Estudios de nivel III y IV Retrospectivos Casos grupos Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26: 13

14 Epidural y mortalidad Base de datos retrospectiva
pacientes de Abril 1994 a 2004 > 40 años cirugía electiva de riesgo intermedio-alto (excepto cir. cardiaca) Wijeysundera DN. Lancet 2008; 372: 562-9 14

15 Epidural y mortalidad Wijeysundera DN. Lancet 2008; 372: 562-9 Estudio criticado en terminos estadisticos ya que coge una selección de pacientes de epidural y otra de grupo control. Faltan datos en la elección del tipo de anestesia al ser un estudio retrospectivo. Se necesitaría un nº importantisimo de pacientes para poder afirmar que es mas seguro una técnica que otra - Pequeña mejora en supervivencia a los 30 días de cirugía riesgo int-alto. No se puede afirmar que epidural disminuya la mortalidad. Sin embargo, los resultados sugieren que al mejorar el dolor y prevenir las complicaciones pulmonares podría mejorar la supervivencia. 15

16 Epidural y mortalidad Es un articulo comentario del artículo (Wijeysundera DN. Lancet 2008; 372: ), No se puede utilizar la epidural con el argumento de disminuir la mortalidad El alivio del dolor es una indicación clara e inequívoca para utilizar la epidural en el postoperatorio Barrington MJ. The Lancet 2008; 372: 514-6 16

17 Ventajas de la epidural en cirugía mayor:
mejor control dolor postoperatorio menor respuesta al estrés quirúrgico beneficios en términos cv, gi, resp y metabólicos. En términos de calidad de vida y supervivencia la epidural no es el elemento clave seguramente han influido otros elementos en disminuir la mortalidad como: tromboprofilaxis técnicas quirúrgicas menos invasivas rehabilitación postoperatoria disminución cronificación del dolor e hiperalgesia postoperatoria Es una revisión de los nuevos cambios y desafíos en el tratamiento del dolor postoperatorio. Curr Anaesth Crit Care 2009 doi: /j.cacc 17

18 REVA. AAEDT VS A. GRAL. Menor descarga adrenergica.
Mayor estabilidad hemodinámica. Mejor control del dolor. Menos episodios de taquicardia, hipertensión e isquemia P.O. Anesth. Analg. 1994;79:

19 MORBIMORTALIDAD Menor morbimortalidad : ICA, ISQUEMIA, IAM.
Pacientes de alto riesgo. Recibieron AAED. Mantener la analgesia epidural hasta el 5º. día PO. Anestesiology.1987,66:

20 INDICACIONES Y USOS Cirugía de cuello. Cirugía de miembro superior.
Cirugía de tórax. Analgesia postoperatoria.

21 INDICACIONES Y USOS Control del dolor crónico.
Inyección de esteroides. A.R y vasculítis. Angor inestable. Epoc.

22 ANATOMIA L. amarillo más delgado. Tejido laxo en interespinoso.
Profundidad: 4-7 cm. Anchura: mm. Plexo venoso conecta con senos cerebrales.

23 ASPECTOS A CONSIDERAR Mayor resistencia de frénicos.
Raíces motoras en situación muy anterior . Ligamento lateral impide la difusión del anestésico. Espacio peridural cerrado en la base del cráneo.

24 TÉCNICA Posición. Identificación del espacio: Gutiérrez, Pages.
Aspiración negativa. Deteniendo la aguja. Introducción del catéter, 2 cm.

25 CONTRAINDICACIONES Coagulopatías. Gasto cardiaco limitado.
Infecciones. Coagulopatías. Gasto cardiaco limitado. Falta de experiencia. Rechazo del paciente.

26 COMPLICACIONES Reportes escasos de hematomas y abscesos.
Dificultad respiratoria. Bradicardia.

27 COMPLICACIONES Hipotensión arterial, poco frecuente.
Daño medular directo, descrito en dos ocasiones, dolor y cambios neurológicos en 24 horas.

28 COMPLICACIONES Dolor radicular 0.3 %. catéter.
Punción dural 0.7 %. Dolor radicular 0.3 %. catéter. Menos complicaciones en bloqueos altos que bajos. RAW, R; PAC-2,8:2001;69-78.

29

30 OBESIDAD UN RETO 01/04/2017

31

32 FX. MULTIFRAGMENTARIA 01/04/2017

33 FLUOROSCOPIA

34 CONCLUSIONES Pocos practican la técnica. Poca confianza o habilidad.
Experiencia muy satisfactoria. Fácil de realizar, potencial clínico. Nos recreamos con esta práctica.

35 MORFOLOGÍA DEL ESPACIO EPIDURAL CÉRVICO-DORSAL
Creemos que el bloqueo epidural cervico-dorsal debe manejarse con mas frecuencia, para dominar la técnica y de esta manera desaparecerá el temor a posibles complicaciones. Drs . Agujar Gutiérrez , García Madrigal,Listrada.

36 GRACIAS


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