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ANESTESIA PERIDURAL CERVICOTORACICA Dr. José Luis Alcántar Moreno.

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Presentación del tema: "ANESTESIA PERIDURAL CERVICOTORACICA Dr. José Luis Alcántar Moreno."— Transcripción de la presentación:

1 ANESTESIA PERIDURAL CERVICOTORACICA Dr. José Luis Alcántar Moreno

2 ANESTESIA EPIDURAL EN CIRUGÍA TORÁCICA CON EL PACIENTE DESPIERTO C irugía torácica un mito con anestesia epidural. C irugía torácica un mito con anestesia epidural. En pleno siglo 21 es una realidad con muchas ventajas: En pleno siglo 21 es una realidad con muchas ventajas: Disminución de problemas relacionado Disminución de problemas relacionado con la ventilación mecánica, neumonías y alteraciones en la función cardiaca. con la ventilación mecánica, neumonías y alteraciones en la función cardiaca. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32(2007)1319 European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32(2007)1319

3 ANTECEDENTES CIRUGIAS TORACICAS: CIRUGIAS TORACICAS: 1933 Dogliotii describió la anestesia 1933 Dogliotii describió la anestesia cervical peridural. cervical peridural Marx 59 casos T1-T4 procaína Marx 59 casos T1-T4 procaína Crawford y cols. 397 casos Crawford y cols. 397 casos Kotzmann y Simon 105 casos Kotzmann y Simon 105 casos. Tanaka 1982 reporto 1040 casos. Tanaka 1982 reporto 1040 casos. Stanton-Hicks M, Cervical Peridural Anesthesiah.FUT Anasthesie und Intensivbehandlung. Ausgabe Anestesia local operatoria diagnostica y terapeutica. Hans Killian. Edit. Salvat

4 BENEFICIOS DE LA ANESTESIA ANALGESIA EPIDURAL GEORGE CRILE: El bloqueo periférico brinda protección y provee analgesia postoperatoria óptima. GEORGE CRILE: El bloqueo periférico brinda protección y provee analgesia postoperatoria óptima. Anestesiology 1995:82; Anestesiology 1995:82; ASA refresher 1998:114. ASA refresher 1998:114.

5 CATECOLAMINAS La anestesia regional es el método mas efectivo en reducir la respuesta al estrés. La anestesia regional es el método mas efectivo en reducir la respuesta al estrés. Las concentraciones de catecolaminas son mayores durante la anestesia general que con anestesia regional. Las concentraciones de catecolaminas son mayores durante la anestesia general que con anestesia regional. Chirurgica Scandinavica.1988:550(suppl): Chirurgica Scandinavica.1988:550(suppl):

6 Anestésicos Locales e Inflamación Los Anestésicos Locales: - bloquean los impulsos nociceptivos de la perifería. - bloquean la respuesta inflamatoria por agresión quirúrgica - tienen propiedades antiinflamatorias intrínsecas: modulan la liberación local y sistémica de mediadores inflamatorios mecanismo: no claro Beloiel H. Ann Fr Anesth Réan 2009; 28: Epidural con Anest Local y Opioide en el postoperatorio mejor control del dolor Disminución significativa de la producción de citoquinas proinflamatorias Beilin B. Anesth Analg 2003; 97: Si la epidural se utiliza en el intra y en el postoperatorio Mayor disminución de citoquinas proinflamatorias Beilin B. Anesthesiology 2003; 98: 151-5

7 DOLOR tras toracotomía Probablemente el dolor mas severo tras cirugía. Menor movilización del tórax Mayor sobreinfección respiratoria Mayor neumonía Mayor Morbilidad y mortalidad postoperatoria Gerner P. Anesthesiology Clinics 2008; 26: Toracotomía y epidural

8 PCA EV: menos analgesia dinámica mayores alteraciones del sueño Epidural torácica mejor analgesia dinámica rehabilitación precoz menor sedación Mejores parámetros ventilatorios Gottschalk A. Anesthesiology 2006; 104: La epidural torácica es considerada el tratamiento de elección para controlar el dolor post-toracotomía Gerner P. Anesthesiology Clinics 2008; 26: Michelet P. Ann Fr Anesth Rèanim 2007; 26: Toracotomía y epidural

9 Fracturas costales múltiples y epidural Metaanalisis de estudios randomizados Fracturas costales múltiples con analgesia epidural 8 estudios (232 pacientes) Resultados: Mortalidad: NO con epidural Estancia en rea: NO con epidural Tiempo IOT: SI con epidural Can J Anesth 2009; 56:230-42

10 Impacto de la analgesia epidural vs sistémica en relación a las complicaciones pulmonares tras cirugía abdominal y torácica Metaanalisis de 1966 a 2006 con 58 estudios (5904 pacientes) Resultados: Menos casos de neumonía con epidural independientemente localización catéter, duración o régimen Reducción en la necesidad de ventilación prolongada y re intubación Mejora en la función pulmonar y oxigenación Aumenta el riesgo de hipotensión, retención urinaria y prurito Arch Surg 2008; 143: Toracotomía y epidural

11 Epidural torácica con anestésicos locales +- opioides Analgesia mas eficaz (frente a IV, intercostal, paravertebral…) Mejor función ventilatoria y menos complicaciones respir Menos alteraciones del ritmo cardíaco Menor cronificación del dolor Evidencia A A C C EVIDENC IA Nivel estudiosEstudios Grado A Estudios de Nivel IRandomizados Metaanalísis Grado B Estudios de nivel IINo randomizados Est de cohortes Grado C Estudios de nivel III y IV Retrospectivos Casos grupos Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26:

12 91 pac de + 65 años, by-pass coronario Epidural torácica Crescenzi G. J CardioThor Vasc Anesth 2009, in press DOI: /j.jvca Mejor control dolor postoperatorio Menos niveles de respuesta al estrés hormonas estrés (NA,cortisol, A) pept Natriurético atrial Menor estancia en Reanimación Cirugía cardíaca y epidural

13 Epidural torácica con AL +- opioides… Analgesia de mayor calidad que IV Disminución de la morbilidad postoperatoria Menos alteraciones del ritmo cardíaco Menos tiempo hasta la extubación Evidencia A B B B EVIDENC IA Nivel estudiosEstudios Grado A Estudios de Nivel IRandomizados Metaanalísis Grado B Estudios de nivel IINo randomizados Est de cohortes Grado C Estudios de nivel III y IV Retrospectivos Casos grupos Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26:

14 Epidural y mortalidad Base de datos retrospectiva pacientes de Abril 1994 a 2004 > 40 años cirugía electiva de riesgo intermedio-alto (excepto cir. cardiaca) Wijeysundera DN. Lancet 2008; 372: 562-9

15 Epidural y mortalidad - Pequeña mejora en supervivencia a los 30 días de cirugía riesgo int-alto. - No se puede afirmar que epidural disminuya la mortalidad. - Sin embargo, los resultados sugieren que al mejorar el dolor y prevenir las complicaciones pulmonares podría mejorar la supervivencia. Wijeysundera DN. Lancet 2008; 372: 562-9

16 Epidural y mortalidad No se puede utilizar la epidural con el argumento de disminuir la mortalidad El alivio del dolor es una indicación clara e inequívoca para utilizar la epidural en el postoperatorio Barrington MJ. The Lancet 2008; 372: 514-6

17 Ventajas de la epidural en cirugía mayor: mejor control dolor postoperatorio menor respuesta al estrés quirúrgico beneficios en términos cv, gi, resp y metabólicos. En términos de calidad de vida y supervivencia la epidural no es el elemento clave seguramente han influido otros elementos en disminuir la mortalidad como: tromboprofilaxis técnicas quirúrgicas menos invasivas rehabilitación postoperatoria disminución cronificación del dolor e hiperalgesia postoperatoria Curr Anaesth Crit Care 2009 doi: /j.cacc

18 REVA. AAEDT VS A. GRAL. Menor descarga adrenergica. Menor descarga adrenergica. Mayor estabilidad hemodinámica. Mayor estabilidad hemodinámica. Mejor control del dolor. Mejor control del dolor. Menos episodios de taquicardia, hipertensión e isquemia P.O. Menos episodios de taquicardia, hipertensión e isquemia P.O. Anesth. Analg. 1994;79: Anesth. Analg. 1994;79:

19 MORBIMORTALIDAD Menor morbimortalidad : ICA, ISQUEMIA, IAM. Menor morbimortalidad : ICA, ISQUEMIA, IAM. Pacientes de alto riesgo. Pacientes de alto riesgo. Recibieron AAED. Recibieron AAED. Mantener la analgesia epidural hasta el 5º. día PO. Mantener la analgesia epidural hasta el 5º. día PO. Anestesiology.1987,66: Anestesiology.1987,66:

20 INDICACIONES Y USOS Cirugía de cuello. Cirugía de cuello. Cirugía de miembro superior. Cirugía de miembro superior. Cirugía de tórax. Cirugía de tórax. Analgesia postoperatoria. Analgesia postoperatoria.

21 INDICACIONES Y USOS Control del dolor crónico. Control del dolor crónico. Inyección de esteroides. Inyección de esteroides. A.R y vasculítis. A.R y vasculítis. Angor inestable. Angor inestable. Epoc. Epoc.

22 ANATOMIA L. amarillo más delgado. L. amarillo más delgado. Tejido laxo en interespinoso. Tejido laxo en interespinoso. Profundidad: 4-7 cm. Profundidad: 4-7 cm. Anchura: mm. Anchura: mm. Plexo venoso conecta con senos cerebrales. Plexo venoso conecta con senos cerebrales.

23 ASPECTOS A CONSIDERAR Mayor resistencia de frénicos. Mayor resistencia de frénicos. Raíces motoras en situación muy anterior. Raíces motoras en situación muy anterior. Ligamento lateral impide la difusión del anestésico. Ligamento lateral impide la difusión del anestésico. Espacio peridural cerrado en la base del cráneo. Espacio peridural cerrado en la base del cráneo.

24 TÉCNICA Posición. Posición. Identificación del espacio: Gutiérrez, Pages. Identificación del espacio: Gutiérrez, Pages. Aspiración negativa. Aspiración negativa. Deteniendo la aguja. Deteniendo la aguja. Introducción del catéter, 2 cm. Introducción del catéter, 2 cm.

25 CONTRAINDICACIONES Infecciones. Infecciones. Coagulopatías. Coagulopatías. Gasto cardiaco limitado. Gasto cardiaco limitado. Falta de experiencia. Falta de experiencia. Rechazo del paciente. Rechazo del paciente.

26 COMPLICACIONES Reportes escasos de hematomas y abscesos. Reportes escasos de hematomas y abscesos. Dificultad respiratoria. Dificultad respiratoria. Bradicardia. Bradicardia.

27 COMPLICACIONES Hipotensión arterial, poco frecuente. Hipotensión arterial, poco frecuente. Daño medular directo, descrito en dos ocasiones, dolor y cambios neurológicos en 24 horas. Daño medular directo, descrito en dos ocasiones, dolor y cambios neurológicos en 24 horas.

28 COMPLICACIONES P unción dural 0.7 %. P unción dural 0.7 %. Dolor radicular 0.3 %. catéter. Dolor radicular 0.3 %. catéter. Menos complicaciones en bloqueos altos que bajos. Menos complicaciones en bloqueos altos que bajos. RAW, R; PAC-2,8:2001; RAW, R; PAC-2,8:2001;69-78.

29

30 OBESIDAD UN RETO 11/06/201430

31 31

32 FX. MULTIFRAGMENTARIA 11/06/201432

33 FLUOROSCOPIA

34 CONCLUSIONES Pocos practican la técnica. Pocos practican la técnica. Poca confianza o habilidad. Poca confianza o habilidad. Experiencia muy satisfactoria. Experiencia muy satisfactoria. Fácil de realizar, potencial clínico. Fácil de realizar, potencial clínico. Nos recreamos con esta práctica. Nos recreamos con esta práctica.

35 MORFOLOGÍA DEL ESPACIO EPIDURAL CÉRVICO-DORSAL Creemos que el bloqueo epidural cervico- dorsal debe manejarse con mas frecuencia, para dominar la técnica y de esta manera desaparecerá el temor a posibles complicaciones. Creemos que el bloqueo epidural cervico- dorsal debe manejarse con mas frecuencia, para dominar la técnica y de esta manera desaparecerá el temor a posibles complicaciones. Drs. Agujar Gutiérrez, García Madrigal,Listrada. Drs. Agujar Gutiérrez, García Madrigal,Listrada.

36 GRACIAS


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