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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO JUAN FERNANDO MUÑOZ R MEDICO PLANTA FUNDACION PANZENU ENERO DE 2013.

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1 MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO JUAN FERNANDO MUÑOZ R MEDICO PLANTA FUNDACION PANZENU ENERO DE 2013

2 EL TRAUMA CONSTITUYE UNO DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA EN EL MUNDO Y, PARTICULARMENTE, EN COLOMBIA, POR SU ALTA INCIDENCIA Y SUS IMPLICACIONES SOCIALES, ECONÓMICAS Y MORALES.

3 Según datos publicados por el DANE de Colombia, las muertes violentas ocupan el primer lugar entre las causas de mortalidad, por encima del cáncer y de las enfermedades cardiovasculares. El grupo de población más afectado se encuentra entre los 15 y los 45 años, (promedio de 23 años) con resultados económicos nefastos por la pérdida de años de vida productiva.

4 MEDIDAS DE PROTECCION Paciente portador potencial de enfermedades transmisibles Uso de guantes, tapabocas, anteojos, ropa impermeable. Manejo cuidadoso de los elementos cortopunzantes. Todos deben ser desechados en guardianes. Manejo adecuado de líquidos corporales y tejidos. Lavado inmediato de las manos y superficies corporales si hay contacto o contaminacion.

5 PERFIL TRIFÁSICO DE LA MORTALIDAD POR TRAUMA Inmediata: de segundos a minutos obstrucción de las vias aéreas lesiones medulares altas trauma craneoencefálico severo exanguinación Precoz: de minutos a horas lesiones severas que producen hemorragias y/o lesiones craneoencefálicas Tardia: en dias o semanas por sepsis y/o fallo multiorgánico

6 MECANISMO DE TRAUMA Trauma Cerrado o ContusoTrauma Cerrado o Contuso Impacto vehicularImpacto vehicular Arrollamiento o AtropellamientoArrollamiento o Atropellamiento Accidente de motocicleta-bicicletaAccidente de motocicleta-bicicleta CaidasCaidas AsaltosAsaltos ExplosionesExplosiones Trauma PenetranteTrauma Penetrante Arma blancaArma blanca Arma de fuegoArma de fuego

7 HISTORIAL DEL TRAUMA

8 Colisión trasera o delantera Conductor no restringido Dolor en la rodilla, revisar cadera Cristal roto Laceración en frente. Revisar trauma en pecho

9 HISTORIAL DEL TRAUMA

10 Colisión trasera LATIGAZO Daños al área cervical Trauma a cabeza Cambios neurológicos

11 PREPARACIÓN Fase prehospitalaria:Fase prehospitalaria: Aviso al servicio antes del traslado del pacienteAviso al servicio antes del traslado del paciente Activación del equipo a cargo de la recepciónActivación del equipo a cargo de la recepción Elección del nivel asistencial adecuado a la complejidad del casoElección del nivel asistencial adecuado a la complejidad del caso Fase hospitalaria:Fase hospitalaria: Preparación del area de resucitación para la recepción del pacientePreparación del area de resucitación para la recepción del paciente Activación de los servicios de laboratorio, radiologia, hemoterapia, quirófanosActivación de los servicios de laboratorio, radiologia, hemoterapia, quirófanos Protección adecuada contra enfermedades transmisiblesProtección adecuada contra enfermedades transmisibles

12 TRIAGE La prioridad se establece de acuerdo a las premisas del ABCLa prioridad se establece de acuerdo a las premisas del ABC Empieza en el mismo lugar de los hechosEmpieza en el mismo lugar de los hechos Situaciones de Triage mas frecuentes:Situaciones de Triage mas frecuentes: Victimas múltiples: El número de los pacientes y la severidad de sus lesiones no exceden las posibilidades del hospital.Victimas múltiples: El número de los pacientes y la severidad de sus lesiones no exceden las posibilidades del hospital. Victimas en masa: El número de los pacientes y la severidad de sus lesiones exceden la posibilidades del hospital. Mayores posibilidades de sobrevidaVictimas en masa: El número de los pacientes y la severidad de sus lesiones exceden la posibilidades del hospital. Mayores posibilidades de sobrevida

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15 ELEMENTOS NECESARIOS PARA ATENCION DE TRAUMA

16 Es necesario seguir un esquema ordenado, rápido, sencillo, fácil de recordar y de aplicar. (ATLS), comprende tres fases: I.Revisión Primaria II.Resucitación III.Revisión Secundaria

17 REVISION PRIMARIA Evaluación y tratamiento acorde con el tipo de lesión, signos vitales y mecanismo de lesión.Evaluación y tratamiento acorde con el tipo de lesión, signos vitales y mecanismo de lesión. A - B - C - D - EA - B - C - D - E Condiciones críticas para la vida serán manejadas simultáneamente.Condiciones críticas para la vida serán manejadas simultáneamente. Igual secuencia de prioridades para pacientes pediátricos, embarazadas y ancianos, teniendo en cuenta las respectivas diferencias y condiciones.Igual secuencia de prioridades para pacientes pediátricos, embarazadas y ancianos, teniendo en cuenta las respectivas diferencias y condiciones.

18 A A. VIA AÉREA Y PROTECCIÓN CERVICAL Principal causa de muerte de pacte pxtx es la incapacidad para proporcionar oxigeno al cerebro y organos vitales.Principal causa de muerte de pacte pxtx es la incapacidad para proporcionar oxigeno al cerebro y organos vitales. Suponer que todo pcte pxtx tiene lesion de columna cervical hasta que se demuestre la contrario. (PROTECCION DE COLUMNA CERVICAL).Suponer que todo pcte pxtx tiene lesion de columna cervical hasta que se demuestre la contrario. (PROTECCION DE COLUMNA CERVICAL).

19 A A. VIA AÉREA Y PROTECCIÓN CERVICAL Asegurar la existencia de una via aérea permeableAsegurar la existencia de una via aérea permeable InspecciónInspección Aspiración de secreciones o sangreAspiración de secreciones o sangre Maniobras favorecedorasManiobras favorecedoras Instalar una via aéreaInstalar una via aérea Cánulas naso u orofaríngeasCánulas naso u orofaríngeas Intubación naso u orotraqueal (máscaras)Intubación naso u orotraqueal (máscaras) CricotiroidotomiaCricotiroidotomia Mantenerla permeable y evitar la aspiraciónMantenerla permeable y evitar la aspiración Proteger la columna cervical, manteniéndola inmóvil en todo momento Collar Cervical !!!Proteger la columna cervical, manteniéndola inmóvil en todo momento Collar Cervical !!!

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21 A A. DIAGNOSTICO DE VIA AEREA TENER EN CUENTA:TENER EN CUENTA: 1.Pctes con obstruccion de via aerea 2.Pctes con riesgo de desarrollar obstruccion de la via aerea. Signos de obstruccion de la via aerea:Signos de obstruccion de la via aerea: AgitacionAgitacion Alteracion de la concienciaAlteracion de la conciencia Retracciones intercostales y utilizacion de musculos accesoriosRetracciones intercostales y utilizacion de musculos accesorios Respiracion ruidosa: estridor o ronquidos.Respiracion ruidosa: estridor o ronquidos.

22 A Pcte con riesgo de obstruccion de VA:Pcte con riesgo de obstruccion de VA: Pcte inconsciente con TECPcte inconsciente con TEC Pcte bajo efectos de drogas o alcoholPcte bajo efectos de drogas o alcohol Tx maxilo facial severoTx maxilo facial severo Tx cervicalTx cervical Tx toracicoTx toracico Negativa para colocarse en decubito supinoNegativa para colocarse en decubito supino A. DIAGNOSTICO DE VIA AEREA

23 MANEJO DE VIA AEREA Medidas iniciales Manejo mantenimiento Via aerea definitiva Intubacion orotraqueal Intubacion nasotraqueal Via aerea quirurgica

24 FRENTE MENTON SUBLUXACION MANDIBULAR

25 CÁNULA OROFARINGEA No se utilizan cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes por la posibilidad de inducir vómito y broncoaspiración.

26 CÁNULA NASOFARINGEA CONTRAINDICADA: fractura de la lamina cribiforme equimosis periorbitaria hemorragia nasal rinoliquia), por el riesgo de producir lesión cerebral.

27 INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

28 O2 a 15 l/m O2 a 15 l/m Punzocath 12 o 14 CRICOTIDOIDOTOMIA

29 CRICOTIDOIDOTOMIA

30 B B. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN M-E-SM-E-S Aporte de oxigeno de rutinaAporte de oxigeno de rutina Asistencia ventilatoria de ser necesariaAsistencia ventilatoria de ser necesaria Objetivo: Favorecer el transporte adecuado de oxigeno en la sangreObjetivo: Favorecer el transporte adecuado de oxigeno en la sangre Evaluar por la clínica !!!Evaluar por la clínica !!!

31 SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE O2

32 B B. DIAGNOSTICO DE VENTILACION Exponer el torax Simetria del torax Amplitud del movimiento en ambos hemitorax Buscar heridas y distension de las venas del cuello Auscultar, Palpar y percutir el torax

33 Neumotórax a TensiónNeumotórax a Tensión Neumotórax AbiertoNeumotórax Abierto Taponamiento CardíacoTaponamiento Cardíaco Contusión Pulmonar MasivaContusión Pulmonar Masiva Hemotórax MasivoHemotórax Masivo Diagnóstico Clínico y Tratamiento Inmediato !!! B. DIAGNOSTICO DE VENTILACION

34 B B. MANEJO DE VENTILACION Neumotorax a tension Yelco Toracostomia Neumotorax abierto Valvulo unidireccional Taponamiento cardiaco Contusion pulmonar

35 C C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA Hemorragia = causa de muerte precozHemorragia = causa de muerte precoz Cualquier grado de hipotension = hemorragiaCualquier grado de hipotension = hemorragia Diagnostico de la circulacionDiagnostico de la circulacion Manejo de la circulacionManejo de la circulacion

36 C C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA DiagnosticoDiagnostico Estado de concienciaEstado de conciencia Color de la pielColor de la piel Venas del cuelloVenas del cuello Pulsos/llenado capilarPulsos/llenado capilar

37 C C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA Manejo básico del shockManejo básico del shock Reanimación cardio-pulmonar ACLSReanimación cardio-pulmonar ACLS Restitucion de volemia: Canalizacion de 2 VP, de grueso calibre (14–16) administración segun respuesta con cristaloides tibios, toma de laboratorios.Restitucion de volemia: Canalizacion de 2 VP, de grueso calibre (14–16) administración segun respuesta con cristaloides tibios, toma de laboratorios. Control de la hemorragiaControl de la hemorragia Hemorragias externasHemorragias externas ToraxTorax AbdomenAbdomen PelvisPelvis Fx de huesos largosFx de huesos largos Sonda vesical y gastricaSonda vesical y gastrica

38 CIRCULACIÓN C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

39 D. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA D Rápida:A V D I Conciente/Alerta Responde al estímulo Verbal Responde al estímulo Doloroso No responde a ningun estímulo, Inconciente Detallada: Escala de Coma Glasgow (3-15) Evaluación de las Pupilas: asimetria > 1mm OJO: factores de confusión: Shock Intoxicación por Alcohol/ Drogas/ Medicación Hipoxemia Lesiones medulares

40 D. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

41 E E. ESPOSICION Y PREVENCION DE HIPOTERMIA EXPOSICION COMPLETA DEL PACIENTE CUBRIR CON MANTAS SECAS Y TIBIAS LEV TIBIOS

42 REVISION SECUNDARIA Reevaluacion frecuente del ABCD Anamnesis Mecanismo del trauma Escena del accidente Estado inicial Antecedentes (alergias, medicamentos, Px, ultima comida, consumo alcohol/drogas) Examen fisicode la cabeza a los pies Debe ser un ex. físico minucioso. Cuidar hipotermia!! Incluye:Cabeza-Región Maxilofacial-Cuello-Tórax- Abdomen-Periné-Recto-Vagina-Sist.Esquelético- Exámen neurológico Estudios diagnosticos

43 EXAMEN FISICO CABEZA: identificar Heridas Contusiones Depresiones Hemorragia nasal u otorraquia Equimosis periorbitaria o retroauricular

44 EXAMEN FISICO NEUROLOGICO Escala de glasgow Simetria y respuesta pupilar Simetria movimientos de extremidades

45 ESCALA DE GLASGOW

46 EXAMEN FISICO MAXILO FACIAL COLUMNA CERVICAL Y CUELLO TORAX ABDOMEN PERINE RECTO Y VAGINA MUSCULO ESQUELETICO

47 Cuándo no se pone un foley??? Hematoma de escroto Sangre por la uretra Próstata alta en examen rectal SIEMPRE SE HACE T. RECTAL PRIMERO Cuando no se pone un NSG??? Trauma evidente a la cara Se coloca orogástrico REVISION SECUNDARIA

48 Completar los estudios iniciados o repetirlos requieren transporte a otro departamento o institucionCompletar los estudios iniciados o repetirlos requieren transporte a otro departamento o institucion Requisitos: Paciente completamente estable y con el examen físico completo !!!Requisitos: Paciente completamente estable y con el examen físico completo !!! Estudios especializados (TAC, RMN, estudios contrastados, estudios endoscópicos)Estudios especializados (TAC, RMN, estudios contrastados, estudios endoscópicos) REVISION SECUNDARIA

49 ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Debe incluir 3 Rx Columna cervical Torax Pelvis Ecografia abdominal TAC/RMN

50 CONSIDERACIONES FINALES Evaluacion por especialistasEvaluacion por especialistas Necesidad de traslado del pacienteNecesidad de traslado del paciente Con responsabilidadCon responsabilidad Con buena comunicaciónCon buena comunicación Con buena documentaciónCon buena documentación Seguir protocolos bien definidosSeguir protocolos bien definidos Cuidados continuosCuidados continuos

51 TRAUMA A CABEZA TAC - GCS Contusion Epidural Subdural SAH Rx de craneo Fracturas Deprimida lineal

52 TRAUMA ESPINAL Inmobilización Rx cervical temprana AP, LAT, ODONTOIDE, Debe verse C1-T1 Localizar el nivel de daño Solumedrol (metilprednisolona) 30mg/kg en 1hora 5 mg/kg/hr por 23 horas

53 TRAUMA AL TÓRAX Verificar placa de torax Neumotórax Hemotórax Mediastino Verificar enfisema subcutáneo Movimiento de la cavidad toráxica Patrón respiratorio y calidad de los sonidos respiratorios

54 TRAUMA PÉLVICO Y DE EXTREMIDADES Evaluar color, pulso, deformidad, llenado capilar Prueba de embarazo y examen pélvico Fractura de pelvis- Fijador externo- sábana. Pérdida de hasta 3 litros de sangre Inspeccionar genitales masculinos antes del foley Sangre por uretra, hematoma de escroto y próstata alta - NO

55 TRAUMA ABDOMINAL Órganos mas afectados Bazo-trauma romo Hígado- penetrante Dolor abdominal luego de trauma Ecografia TAC abdominal Descartarlo en todo paciente con estado mental alterado

56 QUE VAMOS A HACER???? QUE ESTÁ MAL????? A- inmovilizar cuello, limpiar vía aérea, succionar. B – intubación, tubo de torax C- 2 líneas antecubitales angio D- pupilas, GCS, AVPU E- remover ropa y arropar para prevenir hipotermia Rectal –foley, OROGASTRICO, RX Antibiótico y toxoide Transferir a centro de trauma

57 CONCLUSIONES El éxito del buen manejo del paciente politraumatizado esta en el trabajo en equipo. Sospechar trauma cervical en todo momento Seguir los ABCs Manejo y tratamiento sistemático Evaluación primaria y secundaria Transferencia a centro asistencial adecuado

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