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Avances en el Fortalecimiento de La Función Rectora de la Autoridad Sanitaria de Puerto Rico Dalidia Colón Pieretti 29 y 30 de marzo de 2007 Washington,

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1 Avances en el Fortalecimiento de La Función Rectora de la Autoridad Sanitaria de Puerto Rico Dalidia Colón Pieretti 29 y 30 de marzo de 2007 Washington, DC

2 PUERTO RICO CONDUCCIÓN Se cuenta con una amplia base de datos de salud, para morbilidad y mortalidad, la cual es manejada a través de un repositorio de datos que ha integrado los principales bancos de datos. Contamos con herramientas de análisis geoespacial (SIGEPI) que sirven como sistema redundante a la Oficina de Coordinación de Respuesta de Emergencia del DS. Contamos con 16 sistemas de vigilancia de transmisibles, infecciosas y condiciones crónicas. Los datos son accesibles y de calidad.

3 PUERTO RICO CONDUCCIÓN Existe definición de prioridades y objetivos basados en: Compromisos programáticos del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, Objetivos del Plan de Gente Saludable 2010(Plan de Prevención del Departamento de Salud de Estados Unidos), Funciones Esenciales de Salud Pública Objetivos de promoción de salud, Análisis de situación de salud, Sistemas de vigilancia, Indicadores de salud, Informe de la Comisión Evaluadora de Salud.

4 PUERTO RICO CONDUCCIÓN Se crean alianzas y se establecen acuerdos colaborativos con los distintos representantes del sector salud para la implantación de la política y programas de salud. Se crean alianzas interagenciales para la implantación de política y programas de salud. Capacidad de negociación para la movilización de recursos para el cumplimiento de la política de salud. Desarrollo y consolidación de programas de salud a nivel de la comunidad. Medimos pero no evaluamos para promover cambios en la toma de decisiones. Las intervenciones se dan en función de crisis y por las presiones de los distintos grupos de presión del país.

5 PUERTO RICO Regulación Se cuenta con un amplio marco legal que garantiza el acceso, la equidad y la participación. La AS cuenta con entes regulatorios que le son propios y externos. Acredita y certifica las instalaciones de salud tales como laboratorios farmacias, hospitales, centros de diagnóstico y tratamiento, hospicios, casas de salud entre otros. Certifica negocios de alimento, calidad del agua, leche fresca. Se regulan efectivamente los medicamentos, equipamientos tecnologías, ambiente y profesionales de la salud.

6 PUERTO RICO Regulación Contamos con reglamentación para el uso efectivo de los fondos asignados. Contamos con los recursos para hacer cumplir la reglamentación (leyes, penalización, sanciones). Existen convenios de la AS con agencias reguladoras externas. Como parte de la reglamentación se cuenta con recursos para el monitoreo que garantiza el cumplimiento. No contamos con la capacidad para y fiscalizar y controlar la disponibilidad de recursos humanos y garantizar su suficiencia. Contamos con mecanismos para una fiscalización con un alto grado de transparencia mediante vistas administrativas.

7 Comisionado de Seguros MAPEO DE LA REGULACIÓN EN EL SECTOR SALUD EN PUERTO RICO Departamento de Salud Juntas Reguladoras de Profesionales de la Salud SARAFS Salud Ambiental AMSCA Otras agencias de la rama Ejecutiva Legislatura Agencias Federales: FDA HRSA, de DHHS USDA EPA MEDICARE OSHA HIPAA ASES Tribunal Examinador De Médicos

8 Comisionado de Seguros MAPEO DE LA FISCALIZACIÓN DEL SECTOR SALUD EN PUERTO RICO Departamento de Salud Instituto de Laboratorios (Bioseguridad) SARAFS Salud Ambiental AMSCA Otras agencias de la rama Ejecutiva Legislatura Agencias Federales: FDA, HRSA, de DHHS USDA EPA MEDICARE OSHA HIPAA ASES Tribunal Examinador De Médicos Juntas de Calidad Ambiental Oficina Procurador del Paciente OPP Oficina Asuntos del Consumidor DACO Oficina Procurador del Ciudadano Departamento de Trabajo (salud ocupacional ) Oficinas Procurador Personas con impedimentos OPPI Y veteranos OPV Union de Empleados de Salud

9 PUERTO RICO ASEGURAMIENTO La Administración de Seguros de Salud (ASES) coordina y administra tres tipos de seguros de salud: 1.PLAN DE SEGURO DEL GOBIERNO (PSG) 2. MEDICARE PLATINO 3. SEGUROS PÚBLICOS

10 PUERTO RICO ASEGURAMIENTO 1.PLAN DE SEGURO DEL GOBIERNO (PSG) –Ofrece cubierta básica la cual incluye servicios médicos hospitalarios, medico quirúrgicos, obstetricia-ginecología, ancilares, laboratorios, radiología, emergencias, dentales, educación en salud y servicios preventivos. –Ofrece una cubierta especial de alto riesgo como cáncer o niños con necesidades especiales. –Cubierta de salud mental,que incluye hospitalización, servicios de abuso de substancias, consultas medicas entre otros. –Cubierta de medicamentos.

11 PUERTO RICO ASEGURAMIENTO 2. MEDICARE PLATINO Requisito de la reglamentación federal para proveer cubierta de medicamentos y modelo de cuidado coordinado a los beneficiarios de medicare que tengan la parte A y B y sean elegibles al Programa de Asistencia Medica. La Administración de Seguros de Salud ha contratado organizaciones de servicios de medicare con una prima que incluye: beneficios de la cubierta básica y especial del PSG no contemplados en los productos aprobados por el Centro de Servicios de Medicare y las organizaciones de medicare. 3. SEGUROS PÚBLICOS Empleados públicos como la policía y pensionados del sistema de retiro del gobierno pueden tener acceso al PSG con aportaciones Gubernamentales.

12 PUERTO RICO ASEGURAMIENTO Prestación de Servicios Bajo el PSG existen dos modalidades: 1.Contratación Directa 2. Modelo Regional de Servicios Integrados

13 PUERTO RICO ASEGURAMIENTO Prestación de Servicios 1.Contratación Directa –ASES asume el riesgo de la cubierta especial y contrata un tercero para procesar el pago de reclamaciones; –Provee una red de apoyo de servicios médico hospitalarios que las organizaciones de salud no puedan proveer. El riesgo de la cubierta básica lo cubre la organización.

14 PUERTO RICO ASEGURAMIENTO Prestación de Servicios 2. Modelo Regional de Servicios Integrados –Red de proveedores. –Red de servicios y programas de salud del estado y municipales. –Red secundaria de apoyo del Managed Care Organization (MCO) –y el TPA. –Póliza de Reaseguro para garantizar el maximun liability del –Gobierno de Puerto Rico. –Integración de la salud física y mental de los beneficiaros de PSG.

15 PUERTO RICO Financiamiento Administración de Seguros de Salud (ASES) Presupuesto publico asignado: 1.4 billones –68% Fondo General del Gobierno de Puerto Rico –14% Aportaciones del Gobierno de los EEUU –11% Aportaciones del Municipio –7% Otras Aportaciones (policía y Departamento de Hacienda)

16 PUERTO RICO Financiamiento Reasegurar – aggregate stop loss –Detener la pérdida en cierto nivel ($pmpm) –El riesgo sobre ese limite lo asume un asegurador –Utilizar el mismo TPA (que es asegurador) para reasegurar los excesos de manera que contribuyan al control de gastos –La intención es poder mantener el gasto dentro de lo presupuestado

17 PUERTO RICO Financiamiento Reaseguro Prima de reaseguro Pago de reclamaciones Limite de Pérdida Riesgo asumido Gasto total = pago de reclamaciones + prima de reaseguro + gastos administrativos al TPA

18 PUERTO RICO Armonización de Servicios

19 PUERTO RICO Gracias!


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