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Medicaid Es un estado que proporciona cobertura médica a más de 260 000 de sus residentes a través de un programa que se llama Medicaid Maine Es un programa.

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2 Medicaid Es un estado que proporciona cobertura médica a más de de sus residentes a través de un programa que se llama Medicaid Maine Es un programa que trabaja con proveedores del cuidado de la salud incluyendo a médicos, hospitales, clínicas y asilos de ancianos, quienes envían reclamaciones de pago a Medicaid por los servicios que prestan a los pacientes de Medicaid. CASO DE ESTUDIO ¿ Qué salió mal en el nuevo sistema Medicaid de Maine?

3 El programa medicaid al delinear con el estado federal se agregaron nuevos servicios incorporados (mas complejos) : Se incorporaron con códigos,sub códigos a cada uno En consecuencia: se dividieron en piezas mas pequeñas y numerosas Se agrego exceso en línea a datos a elegir por los pacientes

4 ¡Que se quiso lograr? Reducir las llamadas a la oficina de servicios médicos estatal que estaba bajo el control del departamento de servicios humanos (DHM) -en el año 2001 La ley de la HIPPA establecio una fecha limite para actualizar los sistemas - Entonces la DHI con ayuda del personal de TI se contrato al CNSI por su oferta de 15 millones de dólares,

5 el trato era para que terminara de implementar el nuevo sistema con una fecha limite de 12 meses. Se inauguro el 21 de enero del 2005,despues de 27 meses del limite que la HIPPA estableció. Los problemas que surgió el nuevo sistema Rechazaba las reclamaciones con frecuencia, logrando que retuvieran millones de dólares en reclamaciones

6 Los proveedores por falta de pago se vieron obligados a dejar a los pacientes de medicaid, otros recurrieron a prestamos bancarios El estado se adeudo con 250,000 dólares con un proveedor de servicios sin fines de lucro para los discapacitados mentales. Otros 7 mil proveedores no habían recibido los pagos correctos El software emitía cheques a médicos por el cobro total,en lugar de cobrar solo la cantidad que cubría medicaid. El desastre le costo al estado 30 millones de dólares adicionales

7 Lo que Maine debió elegir Debió elegir la segunda oferta que es keane, aunque ofrecía el doble que era 30 millones pero la ventaja era que tenia experiencia, porque había trabajado en empresas similares. mientras que CNSI carecía de experiencias, incluso su presidente lo afirmo. Debió contratar un personal mas adecuado, pero le fue imposible porque tenían problemas con el presupuesto

8 Maine estaba en una crisis,en el trascurso de arreglar el nuevo sistema designaron trabajos de apoyo a thompson,Lapatosky, R.wyke,Dra. Laura. Se pudo lograr reducir la tasa de suspensión de reclamaciones a casi 15% y el 85% se procesaban adecuadamente para pago o rechazo Con esto algunos proveedores se preguntaban porque se gastaba tanto tiempo y dinero en un sistema que hasta el momento no funcionaba.

9 Chartejer es una de las empresas que perdió 10 millones de dólares en el proyecto,creía que CNSI y el estado eran responsables de la mitad de los problemas y que los proveedores que cometían errores en sus formatos de reclamaciones podían ser responsables por la otra mitad. También se insistió que Maine esta en mejor posición de seguir adelante que otros sistemas, que utilizan sus sistemas existentes en lugar de construir nuevos sistemas de vanguardia.

10 El estado de Maine tenia la esperanza de que su sistema finalmente funcionara completamente en algún momento del El CNSI ha recibido contratos adicionales estatales,gracias a su trabajo con Maine.


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