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DNSFFAA – ESFFA Dr. Carlos Bueno CURSO EMERGENCIA 2007 INTRODUCCION A LA PATOLOGÍA TRAUMÁTICA.

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1 DNSFFAA – ESFFA Dr. Carlos Bueno CURSO EMERGENCIA 2007 INTRODUCCION A LA PATOLOGÍA TRAUMÁTICA

2 LA ENFERMEDAD TRAUMATICA SE HA CONVERTIDO EN LA PANDEMIA DEL SIGLO XX. J.H. Siegel – 1987 Emergency Surgery and Critical Care. NY INTRODUCCION A LA PATOLOGÍA TRAUMÁTICA

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4 EPIDEMIOLOGIA DEL TRAUMA Nantulya.BMJ 2002; 324:

5 EPIDEMIOLOGIA: La Enfermedad Traumática en el Mundo La violencia es una de las principales causas de muerte en la población entre 15 y 44 años. En un día cualquiera, en el mundo: 1424 personas mueren en actos de homicidio, casi 1 persona por minuto. 1 persona se suicida cada 40 segundos. 35 personas mueren cada hora: consecuencia directa de un conflicto armado. (Primer Informe sobre Violencia y Salud OMS-Octubre 2002) En EEUU en el año 1995: Fallecieron personas victimas del trauma. Se hospitalizaron 2,6 millones personas gravemente lesionadas. 37 millones de personas por todo tipo de lesiones consultaron al Servicio de Emergencia. Costos de Salud: millones de dólares/ año. Por cada niño/adolescente que fallece: 42 hospitalizados 1120 consultas a Emergencias. Por cada adulto que fallece: 13 hospitalizados 360 consultas en Emergencias. Muere una persona cada 13 segundos victimas de injuria traumática. (National Center for Injury Prevention and Control. Atlanta)

6 En EE.UU: TECG son responsables de: internaciones días de internación. 30 millones de días de trabajo perdidos/ año. El 14% de los TECG presentan lesiones asociadas: Faciales: 16%. Torácicas: 20%. Extremidades: 21%. Abdominales: 21%. Otras lesiones: 39%. EPIDEMIOLOGIA: La Enfermedad Traumática en el Mundo Enero del Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires Unión Europea: Mueren/ año personas en accidentes de tránsito sobreviven pero con lesiones severas.

7 En Francia: Mueren 123 personas por día por patología traumática. En Japón: 1997: muertos en accidentes de tránsito suicidios. En Argentina: 1979: accidentes de tránsito, con 4015 muertos (11/día). 1989: 6000 muertes en accidentes de tránsito. 1996: por accidentes de tránsito. 27 muertos/ día. 2002: 7430 fallecidos por igual patología. EPIDEMIOLOGIA: La Enfermedad Traumática en el Mundo

8 La Enfermedad Traumática se ha convertido en la Pandemia de nuestro siglo, con elevada incidencia, no respeta fronteras de países ni clases sociales. Incidencia creciente en la población general, principalmente jóvenes. Es la primera causa de muerte en individuos entre 1 y 35 años. Responsable del mayor número de años de vida potencialmente perdidos. Genera una elevada carga por sus costos social y económicos. A pesar de todo esto, continua siendo la Enfermedad Olvidada de la Sociedad Moderna. EPIDEMIOLOGIA:

9 EPIDEMIOLOGIA: La Realidad Traumática en el Uruguay Nuestro País tiene una superficie Km 2, sin grandes accidentes geográficos, ni factores climatológicos que sean motivo de catástrofes y/o desastres naturales. Su máxima longitud no sobrepasa los 650 Km, pudiendo unirse sus puntos en menos de dos horas de vuelo. No existen grandes problemas fronterizos ni jurisdiccionales que dificulten tareas de rescate y coordinación sanitaria en caso de accidentes y/o catástrofes. Población: 4 millones de habitantes. Al norte del Río Negro: superficie Km 2 con el 16% de la población, hab. Al sur del Río Negro: superficie Km 2 con 84% de la población, hab. El 50% de la población está fuertemente centralizada en la capital.

10 Se producen promedialmente defunciones anuales. Período En el Período se registraron: 34,1% Enfermedad Cardiovascular. 23,8% Enfermedad secundaria a Tumores Malignos. 4,4% Muertes por Accidentes y Violencia. EPIDEMIOLOGIA: La Realidad Traumática en el Uruguay

11 Causa de Muerte MasculinoFemeninoTotal Tránsito Caídas18927 Ahogamientos Quemados Envenenamient o Arma de fuego Suicidios Homicidios Otros Distribución por sexo de las causas de muerte violentas/ año Total fallecidos: Los accidentes de tránsito, suicidios y homicidios representan entre el 60 a 70% de todas las causas externas de muerte, y son las etiologías que mayor incremento han tenido con el paso del tiempo.

12 EPIDEMIOLOGIA: La Enfermedad Traumática en el Uruguay Ausencia de registros Ausencia de registros únicos y confiables: dificulta el análisis de nuestra realidad. Estudios de Guido Berro et al: cuarta parte Una cuarta parte de los cadáveres que ingresan a la Morgue Judicial de Montevideo, corresponden a fallecimientos por causas violentas: accidente, homicidio o suicidio. accidentes de tránsito 70%. Los accidentes de tránsito son la forma más frecuente, actualmente, de las muertes violentas: incidencia del 70%. Berro G. Rev Juricatura 1989: 33 De los Santos, Barrios. CEPA 1995

13 70 muertes traumáticas por En Uruguay se producían en 1997, 70 muertes traumáticas por habitantes. De los Santos, Barrios. CEPA 1995 Muerte Traumática en el Uruguay En Uruguay mueren diariamente por lo menos 5,6 personas por esta causa.

14 De los Santos, Barrios. CEPA 1995 Un 45 a 50% de las muertes debidas a causa externa se produce, en números absolutos, en el Departamento de Montevideo.

15 De los Santos, Barrios. CEPA 1995 La distribución de los rangos de edades para todas las causas mostró un predominio en el grupo de menores de 40 años. La mayor significación estadística fue para los fallecimientos en accidentes de tránsito, homicidios, suicidios y por heridas de armas de fuego. Pero, ningún rango de edad estuvo libre del flagelo. Años de Vida Potencialmente Perdidos. Esto lleva al Concepto de Años de Vida Potencialmente Perdidos.

16 28,8 años Se pierden promedialmente 28,8 años de vida potencial por cada muerte traumática, cifra mayor que la suma de las demás causas de muerte en la población.

17 En Uruguay: Realidad de la patología Traumática: La Pirámide de la Injuria.

18 Atención al Politraumatizado: Costos de Salud. 10 y 15%graves Entre 10 y 15% de los lesionados en accidentes, serán graves y tributarios de un centro hospitalario de alto nivel técnico-asistencia (nivel I de la clasificación del Colegio Americano de Cirujanos). El 85-90% serán traumatizados no graves que serán trasladados a centros de menor complejidad (niveles II y III) accidentes anuales En nuestro país se producen unos accidentes anuales, que arrojarán lesionados, el 10% con trauma grave tributarios de centros hospitalarios de nivel I traumatizados graves, Anualmente, tendremos, por lo menos, traumatizados graves, con promedio de internación en UCI de 10 – 14 días (mort.: 35%). Ocupación de unos días/cama/año (a un costo de 500 U$s diarios): significan unos U$s anuales. U$s por año. Si se incluyen tratamientos y estudios complementarios los costos aproximados serán de U$s por año.

19 Atención Inicial del Politraumatizado

20 Politraumatizado Grave TRAUMATISMO Se define como TRAUMATISMO al daño intencional o no intencional, causado al organismo por su exposición brusca a fuentes o concentraciones de energía mecánica, química, térmica, eléctrica o radiante; que sobrepasan el margen de tolerancia del organismo e interfiere con los procesos normales de la homeostasis del mismo para mantener el calor o la oxigenación. Politraumatizado Grave Politraumatizado Grave, es aquel individuo que sufre lesiones traumáticas en dos o mas regiones corporales, con inestabilidad de sistemas fisiológicos mayores y riesgo real o potencial de muerte.

21 Curva Trimodal de mortalidad en los accidentes de tránsito Infecciones. Sepsis – DOM. 1)- Segundos – minutos: 2)- Dos primeras horas: Lesiones del SNC (tronco, médula alta). Lesiones de aorta o grandes vasos. Hematomas intracraneanos (HED, HSD). Hemo – Neumotórax. Lesiones de bazo, hígado (hemorragia). 3)- Días – semanas: Estos pacientes se benefician de los sistemas de trauma: Hora de oro 50% mueren en la Vía Pública Con asistencia adecuada, se salvarían un 20 – 40% de ellos.

22 Curva trimodal de muerte. Primera elevación Primera elevación: representa más del 50% de todas las muertes por trauma y es debida a lesiones incompatibles con la vida. Segunda elevación Segunda elevación: muertes tempranas y es donde una evaluación rápida y una resucitación inmediata podrían reducir la cima. Hora de oro del trauma. Tercera elevación Tercera elevación, o tardía: producida por la fallapluriparenquimatosa y la sepsis. (Adaptado de ATLS Instructor Manual).

23 Causas inmediatas de muerte 40% 40% Períodos de Mortalidad Traumática Rotura cardíaca. Rotura de grandes vasos. Lesión cerebral irreversible. El sujeto fallece instantáneamente o pocos minutos después del impacto. Lesiones letales de órganos o estructuras vitales. Causas inmediatas precoz 50% 50% Comprende las primeras horas del trauma, son muertes provocadas por causas potencialmente evitables Obstrucción de la vía aérea. Neumotórax hipertensivo. Shock hipovolémico. Hematoma epidural. Causas tardía 10% 10% Asistencia inmediata dirigida a identificar y solucionar problemas con maniobras simples tiene mayor eficacia. Abarca semanas siguientes al trauma Complicaciones postoperatorias. Complicaciones infecciosas: DOM, Sepsis. Lesiones cerebrales y medulares altas: 50% Exanguinación: 30 – 40% Obstrucción de vía aérea y/o hipoxia: 10 – 15%

24 Atención en el lugar del accidente: Accidentes masivos. Paciente en particular. Categorización de Centros de derivación: niveles de complejidad.Traslado: Tiempo y distancia. Condiciones del transporte: aéreo, terrestre, ambulancia. Llegada al Hospital: Evitar la brecha asistencial.

25 Biomecánica del Trauma La biomecánica o cinemática del trauma surge de la integración de distintas disciplinas, como la epidemiología, física, ingeniería, así como la sicología y sociología, de cuya interacción se intenta explicar los fenómenos previos, el momento del accidente y sus consecuencias inmediatas y diferidas. Aspectos históricos. En 1942, Hugh de Haven, piloto holandés de la Primera Guerra Mundial, luego de años de estudios y experimentación, publica sus conclusiones sobre los fenómenos de tolerancia humana al choque. Sir Hugh Cairns, en la Segunda Guerra Mundial describe que los motoristas del Ejército Británico que utilizaban casco, sufrían lesiones craneoencefálicas menos graves que los que no los usaban, determina la normativa de utilización obligatoria del casco en los motoristas militares británicos.

26 Aldman, en 1960, trabajando para Volvo, describe la utilidad del cinturón de seguridad como mecanismo de seguridad pasiva en automovilistas. En 1966 se dicta en EEUU la normativa de seguridad para automovilistas basada en estos estudios. Biomecánica del Trauma. El intercambio de energía que se produce durante el trauma, obedece a las leyes de la física: Leyes de Newton y Ley de la Conservación de las Masas. De esto se desprenden los siguientes conceptos: masa x aceleración = fuerza = masa x desaceleración Energía cinética = masa x velocidad 2 2

27 40% El consumo de alcohol ha sido identificado como uno de los factores mayores asociado con los accidentes fatales. Se estima que el 40% de los conductores involucrados en accidentes fatales consumieron y están alcoholizados, determinado esto por pruebas en sangre. Está ampliamente estudiada su vinculación a las alteraciones mentales y disminución de reflejos determinantes en el accidente, así como sus consecuencias posteriores (disminución de la respuesta adrenérgica, alteraciones de la coagulación, vómito y aspiración de contenido digestivo en vía aérea, etc.) Consumo de Alcohol en Trauma

28 I – Evaluación inicial. II – Reanimación. III - Segunda evaluación. IV - Traslado. V - Triage. VI - Comunicaciones. C B A D E irway y control cervical reathing y ventilación irculación y hemorragias isfunción del SNC xposure Manejo inicial del Politraumatizado

29 Circulación pulsos estado de venas yugulares piel: relleno capilar, color. I- EVALUACION INICIAL: A- Asegurar la permeabilidad de la vía aérea con control cervical B- Asegurar una correcta ventilación/ oxigenación C- Control circulatorio: detener hemorragias externas, identificar y tratar shock. Control de la vía aérea y columna cervical: Vía aérea - posición: elevación de maxilar inf, apertura bucal neutra extracción de cuerpos extraños de orofaringe necesidad de vía aérea artificial Protección columna cervical: evitar rotaciones e hiperextensión collar cervical Respiración ventilación adecuada: bilateral, simétrica, normoventilación. oxigención.

30 Tórax: Móvil / inestable / volet costal. Neumotórax abierto (traumatopnea): oclusión. Neumotórax hipertensivo: drenaje de emergencia. Abdomen: No retirar elementos penetrantes. Evisceración: cubrir. Exposición de tronco. D- Valoración neurológica inicial: Descartar Edema cerebral y urgencia neuroquirúrgica, mediante: Escala de Glasgow Simetría y tamaño pupilar Reacción pupilar a la luz E- Desnudar completamente al paciente: prevenir hipotermia REVALUACIÓN DE LOS PASOS A, B Y C

31 II- REANIMACION: A- VIA AEREA: Hipoxemia: Hipercapnia: Generadores de segunda lesión encefálica Causas: - Hipoventilación alveolar (TRM, GCS <9) - Trauma maxilo-facial grave, tr. grave de cuello - Otras causas de Insuf resp (HNtx, dolor, etc). - Obstrucción de VA. - Hipoventilación. - Hipoxemia grave. - Deterioro cognitivo severo (GCS< 9) - PCR. - Shock - Inhalación de humo. - Trauma maxilofacial grave - Estado de mal convulsivo - Lesión traqueal o laríngea - Estridor - Cualquier factor que dificulte una correcta ventilación, oxigenación y control de la VA. Indicaciones de IOT en el Traumatizado

32 B- VENTILACION: Asegurar una ventilación: Bilateral. Simétrica. Normoventilación: -La Hiperventilación profiláctica es deletérea para el TECG -10 insuflaciones con Bolsa Ambú por min. C- CIRCULACION: Restitución completa de la hipoperfusión tisular y de la hipoxia celular generalizada. A) Expansión del volumen intravascular: restitución del VCE o resucitación con fluidos. B) Restitución de capacidad de transporte de O2 C) Solución de la causa u origen de hipovolemia. D- NEUROLOGICO: EVALUACION: (concomitante con tratamiento y seriada) - Conciencia: Escala de Glasgow (precoz: sin valor pronóstico: no inferir conclusiones) - Pupilas: tamaño; RFM - Espinal: asimetrías motoras (poca sensibilidad en detección de Procesos Expansivos)

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34 - Evaluación continua: PTG es muy dinámico. - Evaluación de otras lesiones: - Heridas: hemostasis primaria (compresión) - Fracturas: inmovilización: efecto analgésico, hemostático. - Amputación: analgesia, hemostasis local, colocar miembro amputado en bolsa estéril. - Quemaduras: evaluar extensión (regla de mano: 1% SCT retirar ropa quemada cubrir con sábana estéril o limpia. - Evaluación continua: PTG es muy dinámico. - Evaluación de otras lesiones: - Heridas: hemostasis primaria (compresión) - Fracturas: inmovilización: efecto analgésico, hemostático. - Amputación: analgesia, hemostasis local, colocar miembro amputado en bolsa estéril. - Quemaduras: evaluar extensión (regla de mano: 1% SCT retirar ropa quemada cubrir con sábana estéril o limpia. III- SEGUNDA EVALUACION: 1- Anamnesis. 2- Exploración física: Inspección y palpación: -cabeza, cara y cuello. -tórax y abdomen. -pelvis, genitales, miembros. 3- Reevaluar pasos A, B, C y D. 4- Estudios radiológicos: imprescindibles: -Rx columna cervical. -Rx tórax. -Rx pelvis. 5- Sondas: vesical. nasogástrica. 6- Consulta con Especialistas.

35 IV- TRIAGE: Múltiples víctimas: Activación de Plan Desastre


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