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Tratamiento antitrombótico Fibrilación auricular.

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Presentación del tema: "Tratamiento antitrombótico Fibrilación auricular."— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento antitrombótico Fibrilación auricular

2 Etiología ACV 1- Enf. Cerebrovascular ateroesclerótica : 20 %. - Hipoperfusión. - Embolia arteriogénica. 2- Enf. Arterias penetrantes : lacunar : 25 %. 3- Embolia cardiogénica : 20 %. - F.A. - Valvulopatía. - TIVI. - Otras. 4- Criptogénico : 30 %. 5- Otras : 5 % : S. Protrombóticos, disección, arteritis, migraña-vasoespasmo, drogas, otras.

3 FIBRILACION AURICULAR ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

4 RIESGO ANUAL 1,5 %50 – 59 AÑOS 23 % 80 – 89 AÑOS ANTICOAGULACIÓN ORAL 68 % GLOBALMENTE 80 % > 75 AÑOS

5 Rate of incidence %relative risk TrialASAcontrol reduction p value ASAFAK %ns SPAF %p=0.02 AFT %p=0.12

6 Hart RG et al. Ann Intern Med 1999;131:492 Anticoagulación en FA warfarina mejor control mejor AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT 100% 50% 0 -50% -100% Aggregate Sangrado > : 1.2%/año ACV : RRR 62% Mortalidad : RRR 26%

7

8 Anticoagulación en F. Au. aguda Recomendaciones ACCP

9 Fibrilación auricular en el anciano

10 CARACTERISTICAS BASALES DE LA POBLACIÓN. Número (pacientes) 627 EDAD- (AÑOS, MEDIA +- SD) Varon – n° (%) 349 (55.7) IAM – n° (%) 58 (9.3) ACV – n° (%) 76 (12.1) Insuf. Cardiaca – n° (%) 224 (35.8) HTA – n° (%) 417 (66.7) DBT – n° (%) 86 (13.7)

11 (1.4,4)02.7HTA (1.75,16.7)5.3 (0.4,10)1.26.5ACV (0.86,8.7)1.8 (-0.2,3.9)1.12.9IC (0.15,6.1)0.7 (-2.8,4.3)1.82.5IAM (0.3,3.2)0.04 (-1.8,1.8)1.8 Varón (0.1,3.9)-0.2 (-2.7,2.3)1.91.7DBT NOSI Semi-pIRRIRD (IC 95 %) IR ANALISIS UNIVARIADOS EMBOLIA EN LOS DISTINTOS SUBGRUPOS

12 (-2.5, 1.4)2.11.5HTA (-2.9, 1.1)1.80.9ACV (-0.9, 2.9)1.32.3IC (0.02, 4.5)-0.6 (-3, 2)1.81.2IAM (0.38, 4)0.2 (-1.4, 2)1.61.8Varon (0.28, 5.8)0.9 (-2, 3.8)1.62.5DBT NOSI Semi-pIRRIRDIR SANGRADO EN LOS DISTINTOS SUBGRUPOS

13 24 (82-97 años) 2.53 (77-81 años) 1.62 (72-76 años) 1.31 (50-71 años) Tasa de Embolia (eventos/100 personas- año) Cuartilo de edad Tasa de eventos según edad

14 1.54 (82-97 años) (77-81 años) 22 (72-76 años) 0.41 ( años)Tasa de Sangrado (eventos/100 personas- año) Cuartilo de edad Tasa de eventos según edad Mayor de 76 años: Inc. Rate diff.= (IC 90% , )

15 CTRO GALLEGO EAFT SPINAF SPAF II SPAF II SPAF I CAFA BAATAF AFASAK PLACACPLACACPLACAC Sangrado/años,%Stroke/años,%Pacientes Trabajo

16 RESULTADOS -16 EPISODIOS TE (1.8 EVENTOS/100 PTES/AÑO) (IC del 95% exacto;1/100 personas –año y 3/100 perso- nas-año). TODOS EN SNC -15 EVENTOS H (1.7 EVENTOS 100 PTES/AÑO) (IC del 95 % exacto; 0.96/100 personas-año y 2.8/100 perso- nas-año) 12 a H.D.A. - 3 en S.N.C.

17 CONCLUSIÓN EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN UNA POBLACION AÑOSA TIENE UNA ALTA EFICACIA EVIDENCIADA POR UNA BAJA TASA DE RECURRENCIA TE Y DE COMPLICACIONES MAYORES HEMORRAGICAS.

18 Fibrilación auricular paroxística Flutter auricular

19 Frecuencia riesgo TE 1- Framingham : 1.3 %. 2- Peterson : 2 % vs. 5 % permanente. 3- SPAF y BATAAF : igual incidencia paroxística y permanente. 4- Pool AF : igual incidencia.

20 Análisis HART del SPAF Paroxística vs. Sostenida 1- Edad : 66 vs. 70 años ( p < ). 2- Sexo femenino : 37 % vs. 26 % ( p< ). 3- ICC : 11 % vs. 21 % ( p < ). 4- Riesgo TE : 3.2 % vs. 3.3 %.

21 Incidencia de accidente cerebrovascular

22 Chance de desarrollar una nueva fibrilación auricular en una población portadora de flutter auricular

23 Uso subóptimo anticoagulación en fibrilación auricular Los estudios y la práctica clínica demuestran que : Sólo % de pts. ambulatorios son tratados.  Sólo % de los pts. de altas hospitalarias.  Sólo % de los pts. comunitarios.

24 Inconvenientes Anticoagulación oral Inicio efecto retardado. Monitoreo requerido por índice terapéutico estrecho, respuesta impredecible e influenciable por factores.  Monitoreo laboratorio a veces problemático. Reversibilidad lenta.  Manejo preferencial en centros de anticoagulación.

25 Mejoras anticoagulación oral  Clínicas especializadas anticoagulación : Reducen % los eventos clínicos.  Monitoreo individual ambulatorio : Reduce tiempo de consulta médica.

26 Características del anticoagulante ideal Simple dosificación y vía administración.  Frecuencia dosificación simple.  Que no requiera monitoreo.  Mínimos efectos adversos.  Reversión rápida y simple.  Costo razonable.

27 Nuevas opciones

28 ACTIVE Clopidogrel en FA Elegible para AO No Elegible para AO Clo + AAS AAS WA RIN pts. : seguimiento a 4 años

29 AAS+Clopi vs. Warfarina Parámetros trombogénesis en F.A. Parámetro Warfarina Clopi+AAS Ba 6 wk p Ba 6 wk p D dímero < F < Beta TG < P sel. Soluble < Agr. Plaq. ADP < Kamath JACC 2002;40,3:

30 Thrombin is the final component in the coagulation cascade, converting fibrinogen to fibrin Development of thrombin inhibitor Inhibición directa de trombina Ximelagatran oral rapidamente se absorbe y biotransforma a su forma activa, melagatran N N H O O NHO NH 2 O CH 3 -CH 2 N OH ximelagatran Excreción Renal Excreción Renal Los estudios clínicos demuestran eficacia con dosis dos veces / día. Los estudios clínicos demuestran eficacia con dosis dos veces / día. No requiere monitoreo laboratorio. No requiere monitoreo laboratorio. Escasa interacción con drogas/comida/alcohol. Escasa interacción con drogas/comida/alcohol. Dosis-respuesta fija y predecible. Dosis-respuesta fija y predecible. HO NH melagatran

31 SPORTIF II Incidencia ACV/ TIA y sangrado Evento Ximelagatran Placebo ( n = 187 ) ( n=67 ) ACV / TIA 2 2 Sangrado > 0 1

32 Stroke Prevention Using an ORal Direct Thrombin Inhibitor Ximelagatran in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation SPORTIF III: Final results S. Bertil Olsson, MD, PhD Professor of Cardiology University of Lund Lund, Sweden On behalf of the SPORTIF III Investigators

33 SPORTIF III - V Ximelagatran (36 mg bid) Warfarina (INR 2-3) Pacientes con FA no-valvular y factores riesgo + n=7,329 SPORTIF III23 paísesopen-label (n=3,407) SPORTIF VUSA, Canadadoble-ciego(n=3,922)

34 Evento primario : ACV y SEE Intention-to-treat analysis Duración (meses) warfarina ximelagatran 56 eventos (2.3%/año) 40 eventos (1.6%/año) Tasa eventos acumulada (%) Lancet 2003 (in press)

35 Evento primario : ACV y SEE On-treatment analysis 52 eventos (2.2%/year) Duración (meses) warfarina ximelagatran 29 eventos (1.3%/year) Tasa eventos acumulada (%) Lancet 2003 (in press)

36 Evento primario : ACV y SEE On-treatment analysis Numero de pacientes Lancet 2003 (in press)

37 Sangrado Tasa Eventos por año ) Sangrado mayor Sangrado mayor y menor p= % 29.8% 1.3% 1.8% 0.2% 0.4% Hemorragia I.C. Lancet 2003 (in press)

38 Elevación transaminasas warfarina ximelagatran Incidencia (%) ALAT >3 x ULN 6.3% 0.8% Lancet 2003 (in press)

39 Conclusiones Es tan efectivo como la warfarina ajustada en la prevención del ACV y eventos embolicos sistémicos Causa menos sangrado que warfarina Transitorias elevaciones de enzimas hepáticas en una pequeña proporción de pacientes Ofrece dosificación fija oral oral sin control laboratorio En pacientes de alto riesgo con FA, el inhibidor oral directo de la trombina ximelagatran:

40 Stroke Prevention Using the Oral Direct Thrombin Inhibitor Ximelagatran in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation SPORTIF V Trial Presented at American Heart Association Scientific Sessions 2003 Presented By Jonathan L Halperin, M.D.

41 Ximelagatran (36 mg bid) Antitrombina directo oral ximelagatran (n = 1,960) Ximelagatran (36 mg bid) Antitrombina directo oral ximelagatran (n = 1,960) Warfarina Target INR (n = 1,962) Warfarina Target INR (n = 1,962) Endpoints (media seguimiento 20 meses): Primario – todos ACV (isquémico o hemorrágico) y eventos sistémicos embólicos, basados en un análisis intention-to-treat para no-inferioridad Secundario – Combinado de muerte, ACV,embolia sistémica e IAM; y seguridad : sangrado y elevación enzimática Endpoints (media seguimiento 20 meses): Primario – todos ACV (isquémico o hemorrágico) y eventos sistémicos embólicos, basados en un análisis intention-to-treat para no-inferioridad Secundario – Combinado de muerte, ACV,embolia sistémica e IAM; y seguridad : sangrado y elevación enzimática SPORTIF V AHA 2003 Late Breaking Trials Randomizado doble-ciego : 3,922 pacientes con FA no-valvular y factores de riesgo para ACV ( ACV pre, HTA, o ICC )

42 Warfarina Ximelagatran Intent-to-Treat Absoluto 0.45% anual en rama ximelagatran (95% CI , p=0.13) cumple hipótesis no-inferioridad AHA 2003 Late Breaking Trials TasaEventos (% por año) Analisis on-treatment : Absoluto 0.55% anual en rama ximelagatran 95% CI p=0.089 SSPORTIF V : ACV ( isquémico + hemorrágico ) + Embolia sistémica mayor

43 SPORTIF V : Eventos de sangrado AHA 2003 Late Breaking Trials p=NS HIC Sangrado > Tasa Eventos (% por año)

44 SPORTIF V : Elevación transaminasas Warfarina Ximelagatran ALT >3x ULN p<0.001 AHA 2003 Late Breaking Trials

45 SPORTIF V : Eventos > combinados Análisis on-Treatment Warfarina Ximelagatran Eventos primarios + sangrado > + muerte p=0.527 AHA 2003 Late Breaking Trials Tasa eventos (% poraño)

46 Desarrollo costo-efectividad Diferencia en Costos (US$) -30k -20k -10k 0 10k 20k 30k 40k 50k $20k per QALY $100k per QALY Más costoso Menos efectivo DIGA NO Más costoso Más efectivo Menos costoso Más efectivo DIGA SI Menos costoso Menos efectivo Razon CE sin certeza Diferencia en Efectos (QALYs)

47 $20k/QALY $100k/QALY Ejemplos análisis costo-efectividad$37,000 $74,000 Defibrilador Implantable $15,000 $164,000 tPA IAM $32,000 $143,000 Estatinas $8,000 $69,000 CRM 2V $8,000 $370,000 Warfarina profilaxis ACV AAS vs. Clopidogrel $11,000$130,000


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