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Tratamiento antitrombótico

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Presentación del tema: "Tratamiento antitrombótico"— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento antitrombótico
Fibrilación auricular

2 Etiología ACV 1- Hemorragia 1a. : 15% . 2- Isquémico : 85% .
1- Enf. Cerebrovascular ateroesclerótica : 20 % . - Hipoperfusión . - Embolia arteriogénica . 2- Enf. Arterias penetrantes : “ lacunar “ : 25 % . 3- Embolia cardiogénica : 20 % . - F.A. - Valvulopatía . - TIVI . - Otras . 4- Criptogénico : 30 % . 5- Otras : 5 % : S. Protrombóticos, disección, arteritis, migraña-vasoespasmo, drogas, otras .

3 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
FIBRILACION AURICULAR ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

4 RIESGO ANUAL 1,5 % 50 – 59 AÑOS 23 % 80 – 89 AÑOS ANTICOAGULACIÓN ORAL 68 % GLOBALMENTE 80 % > 75 AÑOS

5 Ensayos AAS en FA Rate of incidence % relative risk Trial ASA control reduction p value ASAFAK % ns SPAF % p=0.02 AFT % p=0.12

6 Anticoagulación en FA warfarina mejor control mejor AFASAK SPAF BAATAF
CAFA SPINAF EAFT 100% 50% -50% -100% Aggregate ACV : RRR 62% Mortalidad : RRR 26% Sangrado > : 1.2%/año Hart RG et al. Ann Intern Med 1999;131:492

7 Algorritmo manejo FA

8 Anticoagulación en F. Au. aguda Recomendaciones ACCP
1- Inestabilidad hemodinámica . 2- Sospecha FA recurrente o enf. mitral . 3- Contraste espontáneo por TEE .

9 Fibrilación auricular en el anciano

10 CARACTERISTICAS BASALES DE LA POBLACIÓN.
Número (pacientes) EDAD- (AÑOS, MEDIA +- SD) Varon – n° (%) (55.7) IAM – n° (%) (9.3) ACV – n° (%) (12.1) Insuf. Cardiaca – n° (%) (35.8) HTA – n° (%) (66.7) DBT – n° (%) (13.7)

11 ANALISIS UNIVARIADOS EMBOLIA EN LOS DISTINTOS SUBGRUPOS 0.0017 - 2.7 (1.4,4) 2.7 HTA 0.0021 5.5(1.75,16.7) 5.3 (0.4,10) 1.2 6.5 ACV 0.0657 2.6 (0.86,8.7) 1.8 (-0.2,3.9) 1.1 2.9 IC 0.62 1.4 (0.15,6.1) 0.7 (-2.8,4.3) 1.8 2.5 IAM 0.97 1.02 (0.3,3.2) 0.04 (-1.8,1.8) Varón 0.945 0.89 (0.1,3.9) -0.2 (-2.7,2.3) 1.9 1.7 DBT NO SI Semi-p IRR IRD (IC 95 %) IR

12 SANGRADO EN LOS DISTINTOS SUBGRUPOS
0.54 -0.5 (-2.5, 1.4) 2.1 1.5 HTA -0.9 (-2.9, 1.1) 1.8 0.9 ACV 0.28 1 (-0.9, 2.9) 1.3 2.3 IC 0.8 0.7 (0.02, 4.5) -0.6 (-3, 2) 1.2 IAM 0.76 1.2 (0.38, 4) 0.2 (-1.4, 2) 1.6 Varon 0.48 1.6 (0.28, 5.8) 0.9 (-2, 3.8) 2.5 DBT NO SI Semi-p IRR IRD IR

13 Tasa de eventos según edad
2 4 (82-97 años) 2.5 3 (77-81 años) 1.6 2 (72-76 años) 1.3 1 (50-71 años) Tasa de Embolia (eventos/100 personas-año) Cuartilo de edad

14 Tasa de eventos según edad
1.5 4 (82-97 años) 2.97 3 (77-81 años) 2 2 (72-76 años) 0.4 1 ( años) Tasa de Sangrado (eventos/100 personas-año) Cuartilo de edad Mayor de 76 años: Inc. Rate diff.= (IC 90% , )

15 Trabajo Sangrado/años,% Stroke/años,% Pacientes PLAC AC 0.0 1.7 .0 1.8
627 CTRO GALLEGO 1.4 5.8 12.0 4.0 214 225 EAFT 0.9 1.3 4.3 265 260 SPINAF 4.2 3.6 197 SPAF II 75 358 1.6 1.5 7.4 2.3 211 210 SPAF I 0.5 2.5 5.2 3.5 187 191 CAFA 3.8 3.0 0.4 208 212 BAATAF 6.3 5.5 2.0 336 335 AFASAK

16 RESULTADOS -16 EPISODIOS TE (1.8 EVENTOS/100 PTES/AÑO)
(IC del 95% exacto;1/100 personas –año y 3/100 perso- nas-año). TODOS EN SNC -15 EVENTOS H (1.7 EVENTOS 100 PTES/AÑO) (IC del 95 % exacto; 0.96/100 personas-año y 2.8/100 perso- nas-año) 12 a H.D.A. - 3 en S.N.C.

17 CONCLUSIÓN EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN UNA
POBLACION AÑOSA TIENE UNA ALTA EFICACIA EVIDENCIADA POR UNA BAJA TASA DE RECURRENCIA TE Y DE COMPLICACIONES MAYORES HEMORRAGICAS.

18 Fibrilación auricular paroxística Flutter auricular

19 Frecuencia riesgo TE 1- Framingham : 1.3 % .
2- Peterson : 2 % vs. 5 % permanente . 3- SPAF y BATAAF : igual incidencia paroxística y permanente . 4- Pool AF : igual incidencia .

20 Análisis HART del SPAF Paroxística vs. Sostenida
1- Edad : 66 vs. 70 años ( p < ) . 2- Sexo femenino : 37 % vs. 26 % ( p< ) . 3- ICC : 11 % vs. 21 % ( p < ) . 4- Riesgo TE : 3.2 % vs. 3.3 % .

21 Incidencia de accidente cerebrovascular

22 Chance de desarrollar una nueva fibrilación auricular
en una población portadora de flutter auricular

23 Uso subóptimo anticoagulación en fibrilación auricular
Los estudios y la práctica clínica demuestran que :  Sólo % de pts. ambulatorios son tratados .  Sólo % de los pts. de altas hospitalarias .  Sólo % de los pts. comunitarios .

24 Inconvenientes Anticoagulación oral
 Inicio efecto retardado .  Monitoreo requerido por índice terapéutico estrecho, respuesta impredecible e influenciable por factores .  Monitoreo laboratorio a veces problemático .  Reversibilidad lenta .  Manejo preferencial en “ centros de anticoagulación “ .

25 Mejoras anticoagulación oral
 Clínicas especializadas anticoagulación : Reducen % los eventos clínicos .  Monitoreo individual ambulatorio : Reduce tiempo de consulta médica .

26 Características del anticoagulante ideal
 Simple dosificación y vía administración .  Frecuencia dosificación simple .  Que no requiera monitoreo .  Mínimos efectos adversos .  Reversión rápida y simple .  Costo razonable .

27 XIMELAGATRAN CLOPIDOGREL
Nuevas opciones XIMELAGATRAN CLOPIDOGREL

28 ACTIVE Clopidogrel en FA
Elegible para AO No Elegible para AO Clo + AAS WA RIN 2-3 Clo + AAS AAS 12000 pts. : seguimiento a 4 años

29 AAS+Clopi vs. Warfarina Parámetros trombogénesis en F.A.
Parámetro Warfarina Clopi+AAS Ba wk p Ba wk p D dímero < F < Beta TG < P sel. Soluble < Agr. Plaq. ADP < 0.001 Kamath JACC 2002;40,3:

30 Inhibición directa de trombina
Ximelagatran oral rapidamente se absorbe y biotransforma a su forma activa , melagatran Thrombin is the final component in the coagulation cascade, converting fibrinogen to fibrin Development of thrombin inhibitor Excreción Renal Los estudios clínicos demuestran eficacia con dosis dos veces / día . No requiere monitoreo laboratorio . Escasa interacción con drogas/comida/alcohol . Dosis-respuesta fija y predecible . Ximelagatran is rapidly absorbed without interference by food intake and bioconverted to melagatran. This bioconversion does NOT involve the CYP450 system. Elimination of ximelagatran occurs mainly by renal excretion (approximately 80%). Melagatran has a short half-life, but clinical studies demonstrate efficacy with bid dosing. Due to reproducible and stable pharmacokinetic properties and low potential for drug, food and alcohol interactions, no dose adjustment is required and there is no need for coagulation monitoring. HO NH melagatran O CH3 -CH2 N OH ximelagatran N H O NH2

31 SPORTIF II Incidencia ACV/ TIA y sangrado
Evento Ximelagatran Placebo ( n = 187 ) ( n=67 ) ACV / TIA Sangrado >

32 On behalf of the SPORTIF III Investigators
Stroke Prevention Using an ORal Direct Thrombin Inhibitor Ximelagatran in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation SPORTIF III: Final results S. Bertil Olsson, MD, PhD Professor of Cardiology University of Lund Lund, Sweden On behalf of the SPORTIF III Investigators

33 Pacientes con FA no-valvular
SPORTIF III - V Pacientes con FA no-valvular y factores riesgo + n=7,329 Warfarina (INR 2-3) Ximelagatran (36 mg bid) The SPORTIF program includes two long-term phase III clinical trials comparing the safety and efficacy of ximelagatran with warfarin in patients with atrial fibrillation and at least one additional risk factor for stroke. SPORTIF III involved 3407 patients randomised at 259 sites in 23 countries in Europe, Asia and Australasia. The protocol is identical to the North American SPORTIF V trial, except that the latter involves double-blind treatment. Patients were randomised to receive warfarin, dose-adjusted to maintain INR between 2 and 3 based on monthly measurements of prothrombin time, or ximelagatran in a fixed dose of 36 mg twice daily. SPORTIF III 23 países open-label (n=3,407) SPORTIF V USA, Canada doble-ciego (n=3,922)

34 Evento primario : ACV y SEE Intention-to-treat analysis
Tasa eventos acumulada (%) 56 eventos (2.3%/año) 1 2 3 4 warfarina ximelagatran 40 eventos (1.6%/año) There were 56 primary events in the warfarin group during 2440 patient-years at risk, an annual rate of 2.3%. 40 events occurred in the ximelagatran group during 2446 patient-years, an annual rate of 1.6%. Figure shows the cumulative proportions of patients experiencing primary endpoints over 24 months according to intention-to –treat analysis. 3 6 9 12 15 18 21 Duración (meses) Lancet 2003 (in press)

35 Evento primario : ACV y SEE On-treatment analysis
Tasa eventos acumulada (%) 52 eventos (2.2%/year) 4 warfarina 3 ximelagatran 2 29 eventos (1.3%/year) 1 By on-treatment analysis, there were 52 events during 2352 patient-years at risk in the warfarin group, an average rate of 2.2%/year. 29 events occurred during 2286 patient-years in the ximelagatran group, an average rate of 1.3%/year. 3 6 9 12 15 18 21 Duración (meses) Lancet 2003 (in press)

36 Evento primario : ACV y SEE On-treatment analysis
Numero de pacientes This was mostly due to a reduction of ischaemic strokes. Lancet 2003 (in press)

37 Sangrado Tasa Eventos por año ) p=0.007 Hemorragia I.C. Sangrado mayor
29.8% 25.8% There was no significant difference between treatments in rates of haemorrhagic stroke, fatal bleeding or other major bleeding. Major bleeding was associated with a decrease in haemoglobin of 2 grams per decilitre or required transfusion, or involved a critical anatomical site. When minor bleedings were counted as well, there was significantly less bleeding among patients randomised to ximelagatran. 1.8% 1.3% 0.4% 0.2% Hemorragia I.C. Sangrado mayor Sangrado mayor y menor Lancet 2003 (in press)

38 Elevación transaminasas
Incidencia (%) warfarina 14 ximelagatran 12 10 8 6.3% 6 4 Elevation of ALAT above three times the upper limit of normal was observed in 6.3% of patients in the ximelagatran group and 0.8% of patients in the warfarin group. 2 0.8% ALAT >3 x ULN Lancet 2003 (in press)

39 Conclusiones En pacientes de alto riesgo con FA, el inhibidor oral directo de la trombina ximelagatran: Es tan efectivo como la warfarina ajustada en la prevención del ACV y eventos embolicos sistémicos Causa menos sangrado que warfarina Transitorias elevaciones de enzimas hepáticas en una pequeña proporción de pacientes Ofrece dosificación fija oral oral sin control laboratorio

40 American Heart Association Presented By Jonathan L Halperin, M.D.
SPORTIF V Trial Stroke Prevention Using the Oral Direct Thrombin Inhibitor Ximelagatran in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Presented at American Heart Association Scientific Sessions 2003 Presented By Jonathan L Halperin, M.D.

41 Randomizado doble-ciego :
SPORTIF V 3,922 pacientes con FA no-valvular y factores de riesgo para ACV ( ACV pre, HTA, o ICC ) Randomizado doble-ciego : Ximelagatran (36 mg bid) Antitrombina directo oral ximelagatran (n = 1,960) Warfarina Target INR (n = 1,962) Endpoints (media seguimiento 20 meses): Primario – todos ACV (isquémico o hemorrágico) y eventos sistémicos embólicos , basados en un análisis intention-to-treat para no-inferioridad Secundario – Combinado de muerte, ACV,embolia sistémica e IAM; y seguridad : sangrado y elevación enzimática AHA 2003 Late Breaking Trials

42 Analisis on-treatment :
SSPORTIF V : ACV ( isquémico + hemorrágico ) + Embolia sistémica mayor Intent-to-Treat Absoluto 0.45% anual  en rama ximelagatran (95% CI , p=0.13) cumple hipótesis no-inferioridad Analisis on-treatment : Absoluto 0.55% anual  en rama ximelagatran 95% CI p=0.089 TasaEventos (% por año) Ximelagatran Warfarina AHA 2003 Late Breaking Trials

43 SPORTIF V : Eventos de sangrado
p=NS p=NS Tasa Eventos (% por año) HIC Sangrado > AHA 2003 Late Breaking Trials

44 SPORTIF V : Elevación transaminasas
ALT >3x ULN p<0.001 Ximelagatran Warfarina AHA 2003 Late Breaking Trials

45 SPORTIF V : Eventos > combinados Análisis on-Treatment
Eventos primarios + sangrado > + muerte p=0.527 Tasa eventos (% poraño) Ximelagatran Warfarina AHA 2003 Late Breaking Trials

46 Desarrollo costo-efectividad
$20k per QALY $100k per QALY Diferencia en Costos (US$) -30k -20k -10k 10k 20k 30k 40k 50k Más costoso Menos efectivo “DIGA NO” Más efectivo Menos costoso “DIGA SI ” Razon CE sin certeza Diferencia en Efectos (QALYs) -1.5 -1 -0.5 0.5 1 1.5 2 2.5 *

47 Ejemplos análisis costo-efectividad
tPA IAM $15,000 $164,000 Estatinas $32,000 $143,000 CRM 2V $8,000 $69,000 Defibrilador Implantable $37,000 $74,000 Warfarina profilaxis ACV $8,000 $370,000 AAS vs. Clopidogrel $11,000 $130,000 $20k/QALY $100k/QALY 20


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