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SIS-2013 SIS-SS-18-P TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE CLUESNOMBRE DE LA UNIDADMUNICIPIOJURISDICCIÓNENTIDADLOCALIDAD.

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1 SIS-2013 SIS-SS-18-P TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE CLUESNOMBRE DE LA UNIDADMUNICIPIOJURISDICCIÓNENTIDADLOCALIDAD EXPEDIENTE _________________________________________________ NOMBRE ____________________________________________________ Apellido paterno, apellido materno, nombre(s) CURP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| FECHA DE NACIMIENTO: |___|___||___|___||___|___| a ñ o m e s d í a AL NACER: Peso: _________ g. Talla __________ cm. EDAD: _____________ semanas de gestación SEXO: | M | | F | NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________ DOMICILIO: ____________________________________________________ _______________________________________________________________ FECHA DE INGRESO: |___|___||___|___||___|___| a ñ o m e s d í a NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO INTEGRANTE DE FAMILIA OPORTUNIDADES No. Tarjeta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| FECHA DE INGRESO: |___|___||___|___||___|___| a ñ o m e s d í a C O N T R O L D E C I T A S ANVERSO DATOS DE IDENTIFICACIÓN LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI |__| NO |__| VISITA DOMICI LIARIA Talla para la Edad Peso para la Talla Peso para la Edad FECHA PESO gramos EDAD años/ meses TALLA centí- metros AYUDA ALIMEN TARIA < 5 años ORIENTACIÓN ALIMENTARIA DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL OBSERVACIONES EN VÍAS DE RECUPERACIÓN RECUPERADO REFERIDO < de 5 años De 5 a 19 años Abreviaturas del diagnóstico nutricional Peso para Edad, Peso para la Talla e Índice de Masa Corporal (IMC) Obesidad ______________________OB Sobrepeso _____________________SBP Normal ________________________N Desnutrición leve (P/E, P/T) _______DL Desnutrición moderada (P/E, P/T) __DM Desnutrición grave (P/E, P/T) ______DG Bajo Peso (IMC) _________________BP Talla para la Edad Talla alta _______________________ TA Talla normal ____________________TN Talla ligeramente baja ____________ TLB Talla baja_______________________TB IMC Peso para la Talla Peso para la Edad IMC Peso para la Edad Peso para la Talla < de 5 años De 5 a 9 años De 5 a 19 años IMC INTEGRACIÓN DIETA FAMILIAR ALIMENTACIÓN COMPLE- MENTARIA LACTANCIA MATERNA ALIMENTACIÓN CORRECTA < 6 meses 6 meses a 1 año 1 año > 1 año a 19 años

2 SIS-2013 SIS-SS-18-P TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE CLUESNOMBRE DE LA UNIDADMUNICIPIOJURISDICCIÓNENTIDADLOCALIDAD C O N T R O L D E C I T A S BAJA: MOTIVO Y FECHA ___________________________________________________________________________________ EXPEDIENTE ______________________________ NOMBRE ______________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: |___|___||___|___||___|___| Apellido paterno, apellido materno, nombre(s) a ñ o m e s d í a REVERSO NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO VISITA DOMICI LIARIA Talla para la Edad Peso para la Talla Peso para la Edad INTEGRACIÓN DIETA FAMILIAR ALIMENTACIÓN COMPLE- MENTARIA FECHA PESO gramos EDAD años/ meses TALLA centí- metros AYUDA ALIMEN TARIA < 5 años ORIENTACIÓN ALIMENTARIA DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL LACTANCIA MATERNA OBSERVACIONES EN VÍAS DE RECUPERACIÓN RECUPERADO REFERIDO IMC Peso para la Talla Peso para la Edad IMC Peso para la Edad Peso para la Talla De 5 a 9 años ALIMENTACIÓN CORRECTA IMC < de 5 años De 5 a 19 años < de 5 años De 5 a 19 años < de 5 años < 6 meses 6 meses a 1 año 1 año > 1 año a 19 años


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