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CÁNCER CERVICOUTERINO. GENERALIDADES DE CUELLO UTERINO.

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1 CÁNCER CERVICOUTERINO

2 GENERALIDADES DE CUELLO UTERINO

3 HISTOLOGÍA

4 EPIDEMIOLOGÍA Incidencia en países desarrollados ha disminuido. Los índices de mortalidad han disminuido del 1ro al 8vo lugar en EEUU por la detección selectiva (Frotis de Papanicolao). El Frotis de PAP reduce posibilidades de fallecer de cáncer cervical a las mujeres, desde un 4/1000 a 5/ (Diferencia de 90 %) El 1er cáncer en países del tercer mundo es el cáncer de cuelo uterino. En mujeres negras el carcinoma cervical invasivo e in situ es el doble que en blancas. La edad de aparición del cáncer cervical es de 45 años, puede ocurrir durante la segunda década de vida y durante el embarazo. Mas del 95 % de las enfermedades con carcinoma incipiente de cervix pueden ser curadas.

5 Neoplasias Malignas en el Perú: Tendencias Registro de Cáncer de Lima. Sexo Femenino. Tasa de incidencia estandarizada, por 100,000 habitantes

6 Tasa estandarizada por 100,000 Registro de Cáncer de Trujillo Cáncer en mujeres - Trujillo Incidencia Mortalidad

7 Cáncer de Cuello Uterino Distribución por estadios INEN, 2001 II III IV I

8 FACTORES DE RIESGO DE CACU Infección Cervical por VPH. Primer Coito a edad temprana. Infección Cervical por Virus Herpes Simple tipo II. Primer embarazo a edad temprana. Paridad elevada. Pareja sexual de alto riesgo. Nunca haberse realizado Citología Cervical. Bajo nivel Socio-económico. Antecedentes de transmisión sexual. Tabaquismo. Raza negra. Deficiencia de fosfatos y vitaminas A,C,E. Mujer con hombre con cáncer de pene. Otras Neoplasias Ginecológicas (Ca de Vulva).

9 ¿Cuáles son las causas del cáncer cervical? La causa principal del cáncer cervical es un virus. Este virus se llama Virus del Papiloma Humano o VPH (conocido en inglés como HPV).

10 ¿Qué es el VPH? El VPH es un virus que se transmite por contacto sexual. –El VPH puede transmitirse de una persona a otra aun cuando se usa condón.

11 ¿Qué es el VPH? El VPH es un virus común en mujeres y hombres. –Generalmente el VPH no causa síntomas. Una persona puede estar infectada y no saberlo.

12 ¿Qué es el VPH? Las infecciones por VPH pueden causar cáncer cervical. –La mayoría de las infecciones por VPH desaparecen solas. Cuando el VPH no desaparece, puede causar cambios anormales en las células del cuello del útero. A lo largo de muchos años, estos cambios podrían convertirse en cáncer.

13 VPH ( virus del papiloma humano) papillomaviriade papillomaviriade Pequeños virus con cápsida icosaédrica formada únicamente por proteínas, de entre las cuales la más abundante es la L1. No están envueltos por ninguna bicapa lipídica. Pequeños virus con cápsida icosaédrica formada únicamente por proteínas, de entre las cuales la más abundante es la L1. No están envueltos por ninguna bicapa lipídica. Su genoma es de ADN de doble cadena. Su genoma es de ADN de doble cadena. Los virus responsables del cáncer de cérvix son los tipos 6,11,16,18. Los virus responsables del cáncer de cérvix son los tipos 6,11,16,18.

14 TIPO DE PAPILOMA VIRUS HUMANO LESION CLINICAPOTENCIAL ONCOGÉNICO SOSPECHADO 1Verruga plantarBenigno 2Verruga comunesBenigno 3, 10, 28Verruga plana, epidermodisplasia Pocas veces maligno 5, 8Epidermodisplasia verruciforme en pacientes con definiciencia de la inmunidad mediada por células 30 % progresan a malignidad 6, 11Condiloma anogenitalBajo 7Verrugas de la manoBenigno 9,12,14,15,17,19 a 25,36,40 Epidermodisplasia verruciforme Algunos pregresan a carcinoma 13, 32Hiperplasia epitelial bucalPosible ca 16,18,31,33,35 y 39 Carcinoma laringeo y esoágico. Enf. Bowen Carcinoma genital y bucal 26, 27,28Verrugas cutáneas? 30,40Carcinoma laringeoMaligno 37QueratoacantomaBenigno 41,42VerrugasBenignos

15 Proteína L1 La proteína L1 es el principal componente de la cápsida del virus. Las proteínas L1 pueden auto ensamblarse por sí solas y dar lugar a una cápsida icosaédrica. La proteína L1 es el principal componente de la cápsida del virus. Las proteínas L1 pueden auto ensamblarse por sí solas y dar lugar a una cápsida icosaédrica.

16 Prevención Dos estrategias: –Control clínico –Vacuna

17 Control clínico PAP anual por 2-3 años Si son siempre normales pasa a control con PAP cada 3 años PAP anormal, se controla cada 6 meses y luego cada 1 año NO se hace colposcopia de rutina, sólo en casos de PAP anormal

18 Prevención: vacuna Producto innovador ( Gardasil.) Producto innovador ( Gardasil.) Contra el cáncer no, es preventiva!! Contra el cáncer no, es preventiva!! Suministrar antes de mantener relaciones sexuales ya que la vía de transmisión de los virus es genital. Suministrar antes de mantener relaciones sexuales ya que la vía de transmisión de los virus es genital. Vacunas eficaces para las mujeres hasta los 45 años. Vacunas eficaces para las mujeres hasta los 45 años. INCONVENIENTE: se ignora cuanto tiempo es eficaz

19 Acción de la vacuna La vacuna se basa en la inoculación de las proteínas L1 y L2, ambas componentes de la cápsida viral. Esta vacuna previene la infección por VPH mediante la inducción de una respuesta inmune humoral que da lugar a anticuerpos antivirales neutralizantes que son capaces de bloquear el virus antes de que penetre a las células. La vacuna se basa en la inoculación de las proteínas L1 y L2, ambas componentes de la cápsida viral. Esta vacuna previene la infección por VPH mediante la inducción de una respuesta inmune humoral que da lugar a anticuerpos antivirales neutralizantes que son capaces de bloquear el virus antes de que penetre a las células.

20 Vacíos Tiempo de cobertura? Se necesita revacunar? No previene el desarrollo de lesiones en pacientes que ya son portadoras del VPH Se desconocen efectos adversos a largo plazo Costos VACUNAR NO EXIME DEL CONTROL CLÍNICO

21 ¿Cómo puede prevenirse el cáncer cervical? Los cambios anormales en las células del cuello del útero pueden detectarse de forma temprana, antes de que se conviertan en cáncer. –Esto puede lograrse con la prueba de Papanicolau.

22 ¿Cómo puede prevenirse el cáncer cervical? Hacerse regularmente la prueba de Papanicolau puede ayudar a las mujeres a prevenir el cáncer cervical. La prueba de Papanicolau también puede detectar el cáncer cervical en una etapa temprana. Esto aumenta la probabilidad de sobrevivir el cáncer.

23 Las investigaciones demuestran que... La mayoría de los casos de cáncer cervical se dan en mujeres que: –Nunca se han hecho la prueba de Papanicolau. –No se han hecho la prueba de Papanicolau en los últimos 5 años.

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25 CLASIFICACIÓN DE LESIONES DEL CUELLO UTERINO NIC I: Displasia Leve NIC II: Displasia moderada NIC II: Displasia moderada NIC III: Displasia Severa y Carcinoma in situ Células con diferenciación alterada. Células Indiferenciadas. Afecta 1/3 inferior del epitelio. Afecta los 2/3 inferiores del tracto epitelial. Afecta el espesor del epitelio hasta una altura superior a los 2/3 o a todo el espesor. 60 % regresan a la normalidad con tratamiento. 50 % regresan a la normalidad. 20 % progresa a lesión mayor. 50 % progresan con lesión mayor % progresan a Cáncer Invasor. 20 % permanece estacionario. Se trata como Ca in situ.

26 SISTEMA BETHESDA El Cáncer Cervico uterino se desarrolla a partir de lesiones precursoras llamadas LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS (LIE). Las LIE son de dos tipos: - Lesión Intraepitelial Escamosa de bajo grado: - Lesión Intraepitelial Escamosa de bajo grado: corresponde a NIC I y/o Condiloma Cervical (Displasia corresponde a NIC I y/o Condiloma Cervical (Displasia Leve) Leve) - Lesión Intraepitelial Escamosa de alto grado: - Lesión Intraepitelial Escamosa de alto grado: corresponde a NIC II o Displasia Moderada y a NiC III corresponde a NIC II o Displasia Moderada y a NiC III (Displasia Severa / Carcinoma in situ) (Displasia Severa / Carcinoma in situ)

27 Neoplasias malignas del cervix a. carcinoma epidermoide 90% no queratinizado queratinizado escasamente diferenciado b. adenocarcinoma 7 – 8 % carcinoma adenoescamoso carcinoma de células vítreas adenoma maligno carcinoma adenoide quístico c. tumores raros del cervix 2% carcinoma verrucoso del cervix tumor de células pequeñas carcinoma neuroendocrino sarcomas linfomas melanoma Neoplasias malignas del cervix a. carcinoma epidermoide 90% no queratinizado queratinizado escasamente diferenciado b. adenocarcinoma 7 – 8 % carcinoma adenoescamoso carcinoma de células vítreas adenoma maligno carcinoma adenoide quístico c. tumores raros del cervix 2% carcinoma verrucoso del cervix tumor de células pequeñas carcinoma neuroendocrino sarcomas linfomas melanoma

28 ANATOMIA PATOLÓGICA Macroscópicamente: a. Exofitico (65 %) a. Exofitico (65 %) b. Endofítico (35 %) b. Endofítico (35 %) c. Crecimiento Mixto (Exoendofítico) c. Crecimiento Mixto (Exoendofítico) d. Infiltrante d. Infiltrante e. Tumor Ulceroso e. Tumor UlcerosoMicroscópicamente: a. Pavimentoso Escamoso (90 %) a. Pavimentoso Escamoso (90 %) b. Adenocarcinoma (10 %) b. Adenocarcinoma (10 %)

29 CLASIFICACIÓN DE MARTZ-LOFF Grado I Grado II Grado III Bien diferenciado (5 %) Variedad más frecuente (85 %) Tumores indiferenciados (10%) Cells con citoplasma Acidófilo abundante. Cells planas, núcleos alargados y citoplasma escaso. Cells son núcleos hacinados y citoplasma escaso. Producción de cantidad variable de queratina. Formación mínima de queratina. Índice de crecimiento rápido. Perlas escamosas y mitosis escasas. Mitosis frecuente. Mitosis numerosa.

30 CÁNCER DE CÉRVIX EPIDERMOIDE.ADENOCARCINOMA.ADENOESCAMOSO.INDIFERENCIADO.

31 CÁNCER EPIDERMOIDE.

32 TIPOS HISTOLÓGICOS DE ADENOCARCINOMA A. Carcinoma Adenoescamoso. B. Carcinoma de células claras. C. Carcinoma de células vítreas. TIPOS HISTOLÓGICOS DE CARCINOMA ESCAMOSO A. Carcinoma de células grandes queratinizantes. B. Carcinoma de células grandes no queratinizantes. C. Carcinoma de células pequeñas.

33 ADENOCARCINOMA DE CUELLO UTERINO % de los tumores de cervix son de células escamosas % son Adenocarcinoma. Se origina a partir del Endocervix (Epitelio Cilíndrico). Clínicamente tumoración ene el canal cervical en forma de barril. La recidiva local es muy frecuente. Son tumores altamente radioresistentes. Los Adenocarcinomas son multifocales.

34 1. Hacia la mucosa vaginal extendiéndose de forma microscópica más allá de los límites de la lesión visible o palpable. 2. Hacia el miometrio del segmento uterino inferior y el cuerpo, en el caso de lesiones originadas en el endocérvix. 3. Hacia los linfáticos paracervicales y desde allí a los ganglios linfáticos afectados con más frecuencia (Obturadores, Hipogástricos e Ilíacos externos). 4. Extensión directa hacia las estructuras adyacentes o parametrios. VIAS DE DISEMINACIÓN

35 SÍNTOMAS La paciente típica con CACU e una mujer cuya edad se sitúa entre años, con primer hijo antes de los 20 años y multípara. Signos precoces: - Secreción vaginal acuosa teñida de sangrea menudo despercibida. - Secreción vaginal acuosa teñida de sangrea menudo despercibida. - Síntoma clásico metrorragia indolora intermitente, acíclica, irregular - Síntoma clásico metrorragia indolora intermitente, acíclica, irregular o manchado postcoital o después de la higiene diaria. o manchado postcoital o después de la higiene diaria. Síntomas Tardíos: - Dolor al flanco o al miembro inferior. - Dolor al flanco o al miembro inferior. - Disuria, hematuria, rectorragia o estreñimiento. - Disuria, hematuria, rectorragia o estreñimiento. - El Edema de uno o ambos miembros inferiores. - El Edema de uno o ambos miembros inferiores. Fenómenos Preterminales: - Hemorragia masiva y desarrollo de uremia con inanición profunda. - Hemorragia masiva y desarrollo de uremia con inanición profunda. Triada Terrible: - Dolor Sacro. - Dolor Sacro. - Linfedema unilateral - Linfedema unilateral - Obstrucción ureteral unilateral. - Obstrucción ureteral unilateral.

36 ¿Cuales son los síntomas del cáncer cervical? La menstruación dura más tiempo y es más fuerte Aumento en la secreción vaginal El cáncer cervical en sus etapas tempranas no presenta señales o síntomas Dolor o sangrado durante la relación sexual Si sangra entre una menstruación y otra

37 CANCER CERVICO UTERINO SIGNOS 1.PAP ANORMAL 2.LESIÓN CERVICAL:Ulcerada o Exofítica friable y sangrante eventual extensión a vagina 3.CUELLO TUMORAL: aumento de consistencia T.R. Eventual extensión a parametrio hasta pared ósea UNIDAD ONCOLOGÍA – HCR / 2003

38 CANCER CERVICO UTERINO DIAGNÓSTICO Generalmente Lesión tumoral del cérvix que Sólo necesita de toma de BIOPSIA CIEGA En casos de lesiones precoses sin tumor es de uso rutinario la CONIZACIÓN CERVICAL

39 PRUEBAS DE DETECCIÓN

40 FACTORES PRONÓSTICOS 1. Estadio clínico. 2. Histología. 3. Grado de diferenciación. 4. Volumen tumoral. 5. Profundidad de la infiltración. 6. Configuración macroscópica del tumor. 7. Extensión a la cavidad vaginal o endometrial. 8. Metástasis a distancia. 9. Metástasis a ganglios linfáticos regionales.

41 PRONÓSTICOS DE CÁNCER CERVICAL Muy favorables en fases iniciales (Estadio 0) con índice de curación del 100 % Etapa I: 85 % de sobrevivida a los 5 años. Etapa I: 85 % de sobrevivida a los 5 años. Etapa II: % de sobrevivida a los 5 años. Etapa II: % de sobrevivida a los 5 años. Etapa III: 30 % de sobrevivida a los 5 años. Etapa III: 30 % de sobrevivida a los 5 años. Etapa IV: 5-10 % de sobrevivida a los 5 años. Etapa IV: 5-10 % de sobrevivida a los 5 años.

42 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL CÁNCER CEVICOUTERINO (FIGO) Estadìo 0 Carcinoma in situ,Carcinoma Intraepitelial Estadìo I El Carcinoma se limita estrictamente al cuello uterino Estadìo IA Carcinoma invasivo preclìnico diagnosticado sòlo por Estadìo IA Carcinoma invasivo preclìnico diagnosticado sòlo por Histología(conizaciòn) Histología(conizaciòn) IA 1 Invasiòn mìnima del estroma, inferior a 3 mm y extensión superficial IA 1 Invasiòn mìnima del estroma, inferior a 3 mm y extensión superficial menor de 7 mm menor de 7 mm IA2 Invasiòn en profundidad inferior a 5 mm y extensión superficial menor IA2 Invasiòn en profundidad inferior a 5 mm y extensión superficial menor De 7 mm De 7 mm Estadìo IB Lesiones clinicas confinadas al cèrcix o preclìnicas superiores al estadìo IA Estadìo IB Lesiones clinicas confinadas al cèrcix o preclìnicas superiores al estadìo IA IB1 Lesiones clìnicas inferiores a 4cm de tamaño IB1 Lesiones clìnicas inferiores a 4cm de tamaño IB2 Lesiones clìnicas superiores a 4cm de tamaño IB2 Lesiones clìnicas superiores a 4cm de tamaño Estadìo II Carcinoma se extiende fuera del cuello uterino sin llegar a la pared pèlvica y Estadìo II Carcinoma se extiende fuera del cuello uterino sin llegar a la pared pèlvica y /o Extendido a la vagina sin llegar al tercio inferior /o Extendido a la vagina sin llegar al tercio inferior Estadìo IIA Afecta la vagina sin llegar al tercio inferio y no hay afección parametrial. Estadìo IIA Afecta la vagina sin llegar al tercio inferio y no hay afección parametrial. Estadìo IIB Extensión al parametrio sin llegar a la pared pèlvica Estadìo IIB Extensión al parametrio sin llegar a la pared pèlvica Estadio III Carcinoma extendido hasta la pared pèlvica ( en el tacto rectal no se aprecia ningún espacio libre de tumor entre èste y la pared de la pelvis) tumor ningún espacio libre de tumor entre èste y la pared de la pelvis) tumor afecta tercio inferior de vagina, Causante de hidronefrosis o anulaciòn afecta tercio inferior de vagina, Causante de hidronefrosis o anulaciòn funcional del riñòn. funcional del riñòn. Estadìo IIIA Extensión de la vagina tercio inferior, no existe afección de la pared pèlvica Estadìo IIIA Extensión de la vagina tercio inferior, no existe afección de la pared pèlvica Estadìo IIIB Extensión hasta la pared pèlvica y/o hidronefrosis o riñon no funcionante Estadìo IIIB Extensión hasta la pared pèlvica y/o hidronefrosis o riñon no funcionante Estadìo IV Carcinoma extendido a òrganos pèlvicos o metastàsicos Estadìo IVA Afectación de la mucosa de vejiga y recto Estadìo IVA Afectación de la mucosa de vejiga y recto EstadìoIVB Presencia de metàstasis a distancia (por fuera de los lìmites de la pelvis EstadìoIVB Presencia de metàstasis a distancia (por fuera de los lìmites de la pelvis verdadera verdadera

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44 F.I.G.O. Especuloscopía T.V. y T.R.

45 F.I.G.O. Especuloscopía T.V. y T.R.

46 CLASIFICACIÒN TNM DEL CANCER DE CERVIX (HISTOPATOLÒGICO O QUIRÙRGICO) EN CORRESPONDENCIA CON LA CLASIFICACIÒN CLÌNICA DE LA FIGO FIGO T N M 0 Tis No Mo A1 TIA1 No Mo A2 TIA2 No Mo B1 TIB1 No Mo B2 TIB2 No Mo A T2A No Mo B T2B No Mo A T3A No Mo B T1 N1 Mo T2 N1 Mo T2 N1 Mo T3A N1 Mo T3A N1 Mo T3B cualquier N Mo T3B cualquier N Mo IA T4 cualquier N Mo IB cualquier T cualquier N M1 T= Tumor primario tamaño N= metàstasis ganglios linfàticos regionales M= metàstasis a distancia

47 METODOS DIAGNÒSTICOS ACEPTADOS a) EXPLORACIÒN FÌSICA: - Exploración de la vagina - Exploración de la vagina - Palpación de los ganglios linfáticos - Palpación de los ganglios linfáticos - Exploración rectovaginal bimanual bajo anestesia ( mejora el - Exploración rectovaginal bimanual bajo anestesia ( mejora el 25% estadio clínico) Tacto recto vaginal :tamaño, volumen y 25% estadio clínico) Tacto recto vaginal :tamaño, volumen y extensión tumoral extensión tumoral b) RADIOLOGÍA: - Píelografía IV (urografía intravenosa: valora el estado renal y la - Píelografía IV (urografía intravenosa: valora el estado renal y la susceptible compresión de sus vías excretoras por la infiltración susceptible compresión de sus vías excretoras por la infiltración primaria o ganglionar) primaria o ganglionar) (DX: Hidronefrosis / riñón mudo IIIB) (DX: Hidronefrosis / riñón mudo IIIB) (realizarlo en estadio IB, IIA, IIB) puede sustituirse por TAC (realizarlo en estadio IB, IIA, IIB) puede sustituirse por TAC - Enema de bario ( estadio III y IV) podría sustituirse por otras técnicas no - Enema de bario ( estadio III y IV) podría sustituirse por otras técnicas no aceptadas TAC o RM aceptadas TAC o RM

48 MARCADORES TUMORALES EN EL CACU 1. Antígeno asociado a Carcinomas Escamosos ( SCC) Puede detectarse en tejidos escamosos normales: cervix, vagina, vulva, esófago Puede detectarse en tejidos escamosos normales: cervix, vagina, vulva, esófago Valor normal 2ng/ml Valor normal 2ng/ml Cifras 2.5ng/ml : 1-7% Enfermedad ginecològica benigna Cifras 2.5ng/ml : 1-7% Enfermedad ginecològica benigna 60% Insuficiencia renal 60% Insuficiencia renal Trastornos dermatológicos (psoriasis, eczema) Trastornos dermatológicos (psoriasis, eczema) Se emplea como marcador en Neoplasias Epidermoide s de diferente Se emplea como marcador en Neoplasias Epidermoide s de diferente origen principalmente cabeza, cuello,pulmón y cervix uterino. origen principalmente cabeza, cuello,pulmón y cervix uterino. El SCC es el principal marcador utilizados en Carcinomas Epidermoides El SCC es el principal marcador utilizados en Carcinomas Epidermoides del cervix y presenta una sensibilidad según el estadio: del cervix y presenta una sensibilidad según el estadio: Estadio I 2.-38% Estadio I 2.-38% Estadio II 43-70% Estadio II 43-70% Estadio III 83-91% Estadio III 83-91% Estadio IV 90% Estadio IV 90%

49 Utilidad del SCC: –Factor pronostico de enfermedad ( 2 ng/ml riesgo de recidiva) –Diagnóstico precoz de recidiva : 1 ra elevación marcador_1-14 meses______-recidiva –Monitorización de la respuesta al tratamiento: Aumenta el marcador no respuesta al tx Disminuye el marcador buena respuesta al Tx Se correlaciona con el volumen tumoral, invasión estromal y metástasis ganglionar.

50 b) Antígeno Carcinoembrionario ( CEA): Identificada en metástasis de Carcinoma colorrectal Identificada en metástasis de Carcinoma colorrectal Concentración normal : 5 ng/ml Concentración normal : 5 ng/ml Concentraciones séricas de CEA: Concentraciones séricas de CEA: 5-10 ng/ml = 5% pacientes fumadoras 5-10 ng/ml = 5% pacientes fumadoras 15-20ng/ml= Cirrosis hepática, IRC, Enfermedad digestiva, colitis 15-20ng/ml= Cirrosis hepática, IRC, Enfermedad digestiva, colitis ulcerosa,EPOC ENF. Crohn ulcerosa,EPOC ENF. Crohn Es el marcador más ampliamente utilizado puede detectarse Es el marcador más ampliamente utilizado puede detectarse aumento notable en tumores epiteliales de Colon,recto, mama, aumento notable en tumores epiteliales de Colon,recto, mama, pulmón, Neoplasia de cabeza y cuello. pulmón, Neoplasia de cabeza y cuello. El CAE es de menor utilidad que el SCC en los tumores El CAE es de menor utilidad que el SCC en los tumores escamosos pero es mayor utilidad en los Adenocarcinoma de cervix. escamosos pero es mayor utilidad en los Adenocarcinoma de cervix.

51 c) Antìgeno Carbohidratado (Ca 125) Es una glicoproteìna de elevado peso molecular sintetizada por células de las estructuras derivadas del conducto de Müller ( Trompa de Falopio, endocèrvix y fondo vaginal) y de los mesotelios ( pleura, pericardio y peritoneo) Es una glicoproteìna de elevado peso molecular sintetizada por células de las estructuras derivadas del conducto de Müller ( Trompa de Falopio, endocèrvix y fondo vaginal) y de los mesotelios ( pleura, pericardio y peritoneo) Concentraciones séricas normal : 35 u/ml Concentraciones séricas normal : 35 u/ml Niveles sèricos 35 u/Ml: Peritonitis, derrame pleural, pericarditis Niveles sèricos 35 u/Ml: Peritonitis, derrame pleural, pericarditis Ascitis, endometriosis, cirrosis hepática. Ascitis, endometriosis, cirrosis hepática. Su principal uso es como marcador en estudios de tumores epiteliales de Ovario ( estirpe serosa) y en alguna variedad histològica de Ca de pulmón. Su principal uso es como marcador en estudios de tumores epiteliales de Ovario ( estirpe serosa) y en alguna variedad histològica de Ca de pulmón. En pacientes con Adenocarcinoma de cervix se encuentra elevado y es el único de los otros marcadores que muestra relación con el estadío tumoral: En pacientes con Adenocarcinoma de cervix se encuentra elevado y es el único de los otros marcadores que muestra relación con el estadío tumoral:

52 EVALUACIÒN CLÌNICA Y DIAGNÒSTICA PREVIA AL TRATAMIENTO 1. Signos y Síntomas patológicos Todos los estadios 2. Examen vaginal y rectovaginal Todos los estadios 3. Diagnostico histológico Todos los estadios 4. BHC,QQSS, EGO, Pruebas hepáticas-----Todos los estadios 5. Ultrasonido abdominal y Pélvico Todos los estadios 6. Radiografía de tórax Ec Ib1 -- IV 7. EKG Cualquier estadios Clx, px 40años con patologías agregadas y EIIIB 8. Colposcopía Cervical Ec 0 – IA2 9. Colposcopía Vaginal Ec 0---IB2 10.Pielograma Ec IIB - IV 11.Citoscopía de vejiga y uretra Ec IIIB- IV 12.Procto sigmoidescopía Ec IIIB –IV sospecha clìnica 13.Enema baritado Ec IIIB _ IV sospecha clínica

53 CANCER CERVICO UTERINO Tratamiento En general en etapas precoses es quirúrgico y en etapas avanzadas con radioterapia, o radioterapia mas quimioterapia Generalmente compromete la fertilidad futura, salvo casos puntuales Compromete la calidad de vida especialmente cuando existe castracíón como consecuencia de la terapia UNIDAD ONCOLOGÍA – HCR / 2003

54 TRATAMIENTO POR ESTADIOS CLINICOS DEL CACU Estadio Clínico de la enfermedad Tratamiento Estadio IA Conización cervical HTA o HTV (Histerectomía total Abdominal o HTA o HTV (Histerectomía total Abdominal o vaginal) vaginal) Estadio IA Histerectomía Abdominal extensiva clase II Linfadenectomìa Pèlvica bilateral Linfadenectomìa Pèlvica bilateral Estadio IB, IIA, IB1, IIA Histerectomía abdominal extensiva clase III Y buen riesgo quirúrgico Linfadenectomìa pèlvica bilateral con Irradiación posoperatoria en pacientes Irradiación posoperatoria en pacientes Seleccionadas de alto riesgo. Seleccionadas de alto riesgo. Lesiones en forma de barril Irradiación pelviana intracavitaria y Completa externa màs histerectomía Completa externa màs histerectomía Abdominal extrafascial con biopsia de los Abdominal extrafascial con biopsia de los Ganglios paraaòrticos en pacientes Ganglios paraaòrticos en pacientes seleccionados seleccionados Estadios IB2, IIB, IIIA,IIIB,IVA,IVB Irradiación pelviana intracavitaria Y completa externa( Radioterapia Y completa externa( Radioterapia externa con dispositivos intracavitarios) externa con dispositivos intracavitarios)

55 CANCER CERVICO UTERINO Tratamiento COMPLICACIONES Cirugía radical : Fístula urinaria Seroma retroperitoneal Vejiga inestable Mortalidad operatoria Radioterapia : Agudas: enteritis - cistitis – proctitis actínica Crónicas: fístula urinaria – obstrucción o fístula intestinal – fibrosis pelvica- hidroureteronefrosis UNIDAD ONCOLOGÍA – HCR / 2003

56 CANCER CERVICO UTERINO AFECTAN PRONÓSTICO 1.Ganglios + 2.Tamaño tumoral 3.Profundidad de la lesión 4.Invasión linfo vascular 5.Tipo histológico UNIDAD ONCOLOGÍA – HCR / 2003

57 PROTOCOLO DE MANEJO DEL CACU Estadìo Clìnico IA A) Conizaciòn: 1) Diagnòstica: en sospecha de invasión cuando no se logra medir invasión 2) Terapèutica: Pacientes jóvenes con paridad insatisfecha de fácil seguimiento Reporte patològico de pieza operatoria con bordes libres de lo Reporte patològico de pieza operatoria con bordes libres de lo contrario se efectuarà QX O HTA contrario se efectuarà QX O HTA b) Histerectomía Ampliada: pacientes de difícil seguimiento peri o posmenopàusico con paridad satisfecha. con paridad satisfecha. c) Braquiterapia: pacientes con riesgo quirùrgico elevado Estadìo Clinico IA2 a) Conizaciòn: diagnòstico confirmado paciente joven con paridad insatisfecha de fácil seguimiento paciente joven con paridad insatisfecha de fácil seguimiento Reporte patològico de piezas con bordes libres. Reporte patològico de piezas con bordes libres. b) Histerectomía: radical con linfadenectomìa bilateral c) Teleterapia y Braquiterapia: pacientes con riesgo elevado.

58 Estadìo Clìnico IB1 a) Histerectomía radical màs linfadenectomìa pèlvica,paraaòrtica y ooforectomìa en pacientes no menopàusicas b) Radioterapia pèlvica y Braquiterapia : si hay riesgo quirùrgico alto, definido por reporte patològico y factores pronòsticos. Estadio Clìnico IB2 a) Quimioterapia Neoadyuvante : Segùn edad de la paciente y factores pronòsticos b) Radioterapia pèlvica y Braquiterapia: c) Cirugía complementaria de acuerdo a factores pronòsticos individuales

59 Estadìo Clìnico IIA a) Quimioterapia Neoadyuvante segùn tamaño tumoral b) Histerectomía radical màs linfadenectomìa pèlvica paraaòrtica y ooforectomìa en pacientes no menopàusicas segùn diámetro tumoral c) Radioterapia externa y braquiterapia en pacientes con riesgo quirùrgico elevado y segùn el reporte patològico Estadìo clìnico IIB;IIA y IIIB a) Teleterapia externa b) Braquiterapia

60 ) Segùn cuadro clìnico : 1) HTA complementaria en paciente joven segùn histopatologìa y riesgo de recurrencia 2) QT RT concomitante 2) QT RT concomitante Estadìo Clìnico IV A a) Radioterapia externa si no hay fistula vesical o rectovaginal b) Paciente con trayecto fistuloso debe ser evaluado por urologìa para considerar tratamiento quiùrgico. Reevaluaciòn post radioterapia. Estadio Clìnico IVB a) Radioterapia paliativa

61 CANCER CERVICO UTERINO SEGUIMIENTO 1° AÑO : CADA 3 MESES 2° AÑO : CADA 4 MESES 3° 4° y 5°AÑO : CADA 6 MESES 6° AÑO : CADA 12 MESES EXAMEN. Abdominal T.V. y T.R. Ganglios PAP Eventual: Rx Ecotomografía TAC UNIDAD ONCOLOGÍA – HCR / 2003

62 Estilos de Vida

63 EL CANCER EN EL PERU ES UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA Puede ser prevenido. Puede ser diagnosticado precozmente y curado. Existencia de inequidades: Mortalidad e Incidencia Cáncer Gástrico 3 veces mayor en los pobres que en los no pobres. Cáncer de Cuello Uterino 3 veces más probabilidad de morir en las pobres que las no pobres.

64 Conclusiones Es una realidad en nuestro medio y va a ser más frecuente en el futuro mediato Extender la cobertura de procedimientos de diagnóstico precoz Introducir estilos de vida saludables: alimentación sana, no tabaco, actividad física Fomentar un Programa Nacional de Control del Cáncer Proveer tratamiento oportuno, adecuado y eficiente

65 GRACIAS!!!


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