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Ana Barahona Pilar Carmona Jean Carlo Jiménez Juan Carlos Matarrita Tutor: Dr. Julián Arias ETS y Leucorreas.

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1 Ana Barahona Pilar Carmona Jean Carlo Jiménez Juan Carlos Matarrita Tutor: Dr. Julián Arias ETS y Leucorreas

2 Introducción Enfermedades de transmisión sexual son aquellas en las que la principal vía de infección es el contacto íntimo. En algunos casos la forma de presentación de la patología causa temor en el paciente: implicaciones y prejuicios sociales. Síntomas más frecuentes son: dolor abdominal, sangrado vaginal o flujo vaginal excesivo. Úlceras genitales, son la principal etiología en el herpes, seguido por la sífilis y chancroide.

3 Introducción Aumenta el riesgo de contraer la infección por VIH y altera el curso de otras enfermedades de transmisión sexual. Grupo de adolescentes y personas relacionadas con favores sexuales son los grupos de más alto riesgo. Considerar como grupo especial a las mujeres embarazadas, puede traer consecuencias importantes.

4 Datos de importancia México revelan prevalencia en población general fluctúa entre 0.1 y 0.5%. Para población de alto riesgo, se calcula va de 10 a 20%. Más afectados entre los 18 y 24 años de edad. Relación hombre-mujer 7-10:1

5 Chancroide

6 Generalidades - Historia Fue diferenciado del chancro sifilítico por Bassereau en Francia (1852). Bacilo causal fue descubierto y descrito en 1889 por bacteriólogo de la Universidad de Nápoles llamado A. Ducrey. Pruebas intradérmicas, fueron utilizadas y descubiertas en 1913 por Ito. Material de medios de cultivo y material purulento de lesiones en pacientes, consiguió una pápula igual o mayor de 8 mm, entre el tercer y séptimo día de la inoculación. Los estudios de Ito fueron revalidados y confirmados por Reenstierna en 1921, el cual encontró pruebas positivas a las 2 semanas La prueba en su momento tuvo una validez aceptaba y se llamó Test Intradérmico de Ito-Reenstierna

7 Epidemiología Se considera la causa más frecuente de úlcera genital en África. Incidencia global puede ser superior a la de la sífilis, existen 7 millones de casos nuevos al año. Distribución geográfica: países en desarrollo, los tropicales y subtropicales como África, Asia y Latinoamérica. Más frecuente en los lugares donde hay más prevalencia de infección por VIH respecto a los que tienen una densidad menor.

8 Más hombres (10-20:1) y aún más si presentan fimosis. Presentación principalmente entre años, condiciones socioeconómicas bajas y malas condiciones de higiene

9 Haemophilus ducreyi Bacilo gram negativo, anaerobio facultativo que requiere de hemina (factor X) para su crecimiento. Microorganismo pequeño (0,5×1,5 µm), forma de bastoncillo, redondeado en los extremos, no posee motilidad ni forma esporas. Reservorio parece ser exclusivamente el humano. Alta capacidad de infección y baja patogenicidad. No se ha determinado con exactitud lo que está implicado en la virulencia de este agente.

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11 Condiciones necesarias Presencia de solución de continuidad en piel y mucosas. Tamaño de inóculo mayor a 10 4 unidades formadoras de colonias. Adherencia del agente a la superficie epitelial. Resistencia a los mecanismos de resistencia, para así proliferar.

12 Consideraciones No síntomas prodrómicos y son raras las manifestaciones de síntomas constitucionales. No se ha descrito la infección diseminada, transmisión vertical o exacerbación de enfermedades oportunistas. NO presencia de lesiones vesicoulcerosas, como si ocurre en el herpes.

13 Clínica PI: 3-7 días Comienza como pápula eritematosa o vesiculopústula que en h evoluciona gradualmente hacia una lesión ulcerada Lesión es edematosa y con dolor progresivo mientras se inicia la formación de la úlcera con bordes circinados poco limitados y con tendencia a coalescer. Puede haber leve sangrado, síntomas urinarios (disuria, frecuencia y urgencia).

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15 Presencia de linfadenopatías regionales pueden ser muy dolorosas y fluctuantes, se cree que la mitad después de 1-2 semanas de la instauración de las úlceras. Inicialmente se desarrolla una linfangitis en forma de numerosas tumoraciones ganglionares, pequeñas, en forma de corona de rosas (chancro de Nisbet) que, posteriormente, confluyen para formar un gran grupo adenopático (bubón)

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18 Diagnóstico Historia clínica y examen físico % Se recomienda pruebas de laboratorio, se basa en aislamiento del agente de úlceras o secreción de adenopatía inguinal y 10 9 gérmenes/ml en el pus. Si el material recogido no se coloca a una temperatura de 4 ºC, los microorganismos sólo sobreviven de 2 a 4 h.

19 Visión directa con tinción de Gram, cocobacilos gram negativos en conglomerados pequeños o cadenas paralelas.

20 Gold standard es la realización del cultivo con sensibilidad del 75-80%. En intento de mejorar sensibilidad del diagnóstico de laboratorio se están desarrollando técnicas de PCR. Se ha intentado inmunofluorescencia, que ha demostrado ser buena opción pero los costos y disponibilidad limitan su uso.

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22 Tratamiento Bastante efectivo: cura los síntomas y previene la prevención. Sólo en casos en que las lesiones son múltiples y compromiso de profundidad hay cicatrices de consideración.

23 Importante dar el tratamiento a la(s) pareja(s) sexual(es) del paciente que tuvieron contacto sexual en los 10 días previos a la aparición de las lesiones. Debe ser revaluado a la semana siguiente, buscar reepitelización como signo de mejoría significativa.

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25 Manejo local Se recomienda el lavado con agua y jabón, éste debe ser cuidadoso y repetirse a lo largo del día. Colocación de agentes antisépticos. Para los bubones se propone el drenaje cuidadoso y la incisión, de no hacer se puede prolongar el tiempo de tratamiento y haber más recidivas, más aún si es seropositiva a VIH.

26 Gonorrea

27 Generalidades - Historia Gonorrea, blenorrea, blenorragia. Neisseria gonorrhoeae, o "gonococo". N. gonorrhoeae fue identificado por primera vez en 1879 por Albert Neisser a partir de exudados de pacientes con uretritis y oftalmia neonatal. Cinco años después Hans Gram, bacteriólogo danés facilita la identificación del gonococo a través la tinción de Gram 1885 Ernest Bum aisla el microorganismo en un medio artificial. Albert Neisser

28 N. gonorrhoeae Diplococo gramnegativo, aerobio diámetro 0.8 micrómetros único huésped natural es el ser humano catalasa y oxidasa positivo

29 N. gonorrhoeae Afecta el epitelio cilíndrico y de transición uniéndose a las células por medio de las fimbrias. Posee además 3 ó 4 genes para unas proteínas de membrana OPA (aumentan y facilitan la adhesión e invasión de la bacteria a la célula infectada) microorganimos termolábiles, mueren con rapidez por desecación, luz, sol, calor húmedo y por exposición a diferentes desinfectantes.

30 N. gonorrhoeae Posterior a una única exposición sólo se infectan aproximadamente la tercera parte (20-30%) de los hombres, y el porcentaje es mayor para las mujeres.

31 Epidemiología enfermedad infecciosa muy común CDC: más de 700,000 personas en los EEUU contraen gonorrea / año y menos de la mitad de estas son comunicadas a los CDC. Año 2010: se notificaron a los CDC 309,341 casos de gonorrea.

32 OMS estima más de 62 millones de casos/ año, mayores índices en países en vías de desarrollo. EEUU: segunda causa más frecuente de ETS bacteriana OPS: en CR se registraron 2305 casos en el año 1995 y en 1999, la cifra se redujo a casos.

33 Cuadro clínico – Infección Urogenital PI: 2-5 / 2-21 días Hombres: uretritis aguda (blenorragia). Inicialmente exudado seroso se torna amarillento purulento y abundante (puede teñirse con sangre) eritema del meato, disuria y polaquiuria síntomas pueden desaparecer sin tx (portador crx aSx), o pueden extenderse epidídimo o próstata fibrosis uretral o esterilidad. La infección en varones puede cursar asintomática hasta en el 10% de los casos.

34 Blenorragia – Uretritis aguda

35 complicaciones en pacientes masculinos: como epididimitis y prostatitis, ocurren únicamente en el 1% de ptes. epididimitis suele ser unilateral infección asciende desde la uretra posterior vasos deferentes polo inferior del epidídimo, que aparece doloroso, caliente, hipersensible y tumefacto Posterior a esto puede aparecer un hidrocele. La uretritis posgonocócica, que es una secuela común, se debe en realidad a otros microorganismos como la clamidia.

36 Epididimitis

37 Mujeres: 7 a 21 postinfección: fiebre, dolor abdominal, disuria, descarga vaginal, polaquiuria. Afecta: endocérvix y puede extenderse a órganos internos causando EPI, en 10-20% de las mujeres infectadas. EPI puede ser causante de esterilidad y embarazos ectópicos.

38 EPI

39 Inflamación endocervical: exudado mucopurulento (amarillo) que puede acompañarse de una secreción vaginal amarillenta y sangrado fácil del cuello uterino. Puede cursar asintomática en más de la mitad de las mujeres.

40 Puede infectar la vagina, la uretra y las glándulas de Bartolino FR de infección en la mujer: coito inter y postmenstrual con un individuo afectado, la aplicación o retiro del dispositivo intrauterino y el aborto inducido

41 Infección Ano-rectal Frecuente entre individuos con prácticas de sexo anorectal o por diseminación desde el sistema genital de la persona. Cuadro: dolor anorrectal, prurito, tenesmo y exudación rectal mucopurulenta y/o sanguinolenta; o cursar sin ningún tipo de síntomas. mujeres suelen permanecer asintomáticas, aunque pueden presentar molestias perianales y exudado rectal. El paciente puede notar las heces recubiertas de moco y pus.

42 Infección faríngea suele ser adquirida a través de la práctica del sexo oral, puede cursar aSx o producir amigdalitis exudativa, con adenopatías cervicales. La mayoría resuelven espontáneamente sin tx y sin dejar secuelas.

43 Infección faríngea

44 Niños gonococo puede afectar la salud del feto y del infante: parto prematuro, RPM, peligro perinatal. Manifestaciones más serias en RN son la oftalmia perinatal y sepsis, incluyendo artritis y meningitis. En lactantes y niñas prepuberales, la irritación, el eritema y el edema de vulva, con exudado vaginal purulento, se pueden acompañar de proctitis. La infección ocurre por contacto genital directo con exudado de personas infectadas, en casos de abuso sexual.

45 Oftalmia perinatal

46 Infección gonocóccica diseminada bacteremia gonocóccica: lesiones cutáneas (pápulas, pústulas hemorrágicas) en manos, antebrazos, pies y piernas tenosinovitis y artritis supurativa Fiebre Endocarditis gonocóccica, meningitis, miocarditis y hepatitis. Dentro de las complicaciones más serias se encuentra la peritonitis y la infertilidad por alteraciones tubarias, entre otras.

47 La infección diseminada es más frecuente en mujeres. Artritis y dermatitis gonocócica: inicio por lo general agudo, con cuadro febril, dolor intenso, malestar general, poliartralgias migratorias o poliartritis; que pueden afectar la movilidad articular. Dermatitis: lesiones cutáneas generalmente pustulosas con base eritematosa, con frecuencia en la periferia de las extremidades. Estas lesiones son focos de infección. El líquido sinovial suele ser purulento, con gonococos que se observan en tinción de Gram y el cultivo. Importante iniciar tx inmediatamente para limitar la destrucción de las superficies articulares.

48 Lesiones cutáneas

49 Artritis gonocóccica

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51 Diagnóstico extensión del exudado uretral teñida con tinción de Gram: sensibilidad 90% y especificidad 95% En exudado cervical: sensibilidad del 60% El hallazgo de diplococos gramnegativos en los frotis faríngeos no es suficiente para hacer un Dx de gonorrea, pues hay otras especies de Neisseria como lactamica, meningitidis, cinerea, que son flora normal.

52 El cultivo se considera la prueba dx definitiva, se realiza con exudado de la uretra, cérvix, recto u otros sitios infectados. Agar Thayer-Martin modificado, Martin Lewis, New York City Incubación a 35-36°C durante 48 horas en atmósfera húmeda y con una concentración de CO2 alta.

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54 Determinación de anticuerpos IgG e IgA contra las fimbrias del gonococo hay falsos positivos debido a reacciones cruzadas con Ac para N. meningitidis, por ejemplo.

55 Tratamiento inicialmente tx eficaz con penicilina resistencia frecuente que la infección por N. gonorrhoeae se dé concomitantemente con clamidias, por lo que se requiere un tx que abarque ambos agentes. Como tratamiento inicial se recomienda una sola dosis de ceftriaxona 125 mg IM (para gonococo) + doxiciclina 100 mg VO BID /7 días o azitromicina 1g VO una vez contra las clamidias

56 Como alternativa a la ceftriaxona está la espectinomicina 2 g IM, ciprofloxacina 500 mg VO, ofloxacino 400 mg VO o cefixima 400 mg VO. Todos los regímenes deben incluir azitromicina o doxiciclina para tratar la posible coinfección por clamidias, excepto en las mujeres embarazadas, donde se puede sustituir por eritromicina 500 mg VO 4 dosis durante 7 días. En caso de que la cepa de gonococos sea sensible a la penicilina, puede administrarse amoxicilina 3 g VO y probenecid 1 g VO una vez, en lugar de ceftriaxona.

57 Cuadro clínicoRégimen recomendadoTerapia alternativa Gonorrea no complicada Dosis única de alguno de los siguientes: Cefalexina 400 mg VO Ceftriaxona 125 mg IM Levofloxacina 250 mg VO + Azitromicina 1 g VO una vez o Doxiciclina 100 mg VO BID/7 días (para Clamidia) Espectinomicina 2 g IM Ciprofloxacina 500 mg VO Ofloxacina 400 mg VO Cefixima 400 mg VO + Azitromicina o Doxiciclina, o bien eritromicina 500 mg VO 4 dosis durante 7 días si la pte está embarazada Cepas sensibles a penicilina Amoxicilina 3 g VO y Probenecid 1 g VO una vez.

58 Infección diseminada Ceftriaxona 1 g IM o IV diario Ceftizoxima 1 g IV TID Cefotaxima 1g IV TID Ampicilina o Amoxicilina 1 g VO QID en cepas sensibles a penicilinas. Espectinomicina 2 g BID IM Ciprofloxacino 400 mg IV BID Ofloxacina 400 mg IV BID Levofloxacina 250 mg IV por día. El tratamiento se prolonga entre 3 y 10 días. Puede utilizarse un fármaco parenteral por 3 días y uno VO por 4-7 días adicionales.

59 Artritis gonocócica Antiinflamatorios. Inmovilización. Ejercicios pasivos y de fortalecimiento. Oftalmia neonatal Nitrato de plata al 1% o tetraciclina al 1% o eritromicina en crema al 0.5%

60 Profilaxis profilaxis mecánica con condones brinda protección parcial Algunos preparados espermicidas como el nonoxinol 9 probablemente poseen cierto poder protector contra infecciones gonocócicas y clamidias.

61 Sífilis

62 Generalidades el venéreo, mal gálico, mal francés, mal napolitano 1530: término sífilis fue introducido por el médico veronés Girolamo Fracastoro (poema pastor enfermo: Syphilo) Con el paso de los años es descrita como una enfermedad adquirida como consecuencia de placeres carnales 1955: aumentó 30% a 85% incidencia en países occidentales : descenso 1970: nuevo aumento, se considera presencia de millones de sifilíticos repartidos en todas las naciones (punto importante: puertos)

63 Agente etiológico Treponema pallidum (espiroqueta) la gran imitadora Transmisión Contacto directo, vertical, transfusión R/ inmunológica inicial IgM y 2 semanas después IgG No contagio en baños públicos, ropa compartida, piscinas, bañeras normales o hidromasaje

64 Cuadro clínico Fases Primaria Secundaria Latente Terciaria Sífilis congénita

65 Fase primaria Periodo de incubación promedio 21 días Chancro en sitio de inoculación (persiste 4-6 semanas, desaparece) Adenopatías (no dolor, no supuran, firmes) Lesión primaria típica: pápula indolora úlcera Hombres: pene, ano, recto, boca o genitales externos Mujeres: cérvix y labios vulvares más frecuente Lesiones múltiples inmunocomprometidos

66 Fase secundaria Erupciones no pruriginosas en piel y mucosas Puntos rugosos palmas y plantas Otros Sx: fiebre, cefalea, adenopatías, dolor de garganta, caída de cabello, pérdida de peso, dolores musculares y fatiga Resuelven aún sin Tx Importante tratar

67 Fase latente Entre desaparición de lesiones 2ª y aparición de Sx 3ª Temprana: primer año de infección Tardía: > 1 año de la infección Diseminación de bacteria por sangre transmisión a feto y por transfusiones Meses-años 70% ptes no Tx no desarrollan fase 3ª Si no hay lesiones activas no se da transmisión por contacto

68 Fase terciaria Afectación órganos internos: cerebro, nervios, ojos, corazón, vasos sanguíneos, hígado, huesos y articulaciones Sg y Sx: dificultad para coordinar movimientos musculares, parálisis, entumecimiento, ceguera gradual y demencia Daño grave e incluso muerte

69 Sífilis congénita Transmisión en cualquier etapa del embarazo Lesiones se desarrollan después del 4º mes de gestación (inmunocompetencia fetal) > Tiempo infección madre feto nace muerto o muere poco después Bebé puede nacer sin Sg ni Sx Igual requiere ser tratado No Tx: retraso desarrollo, convulsiones y muerte

70 Diagnóstico Muestra directa chancro campo oscuro T. pallidum Pruebas serológicas (-) hasta 90 días post infección Treponémicas: detección Acs contra T. pallidum (+ o -) TPI más específica TPPA FTA-Abs más sensible No treponémicas o cardiolipídicas: monitoreo actividad enfermedad y eficacia de Tx (cuantitativas) VDRL RPR Test automatizado de reagina

71 Tratamiento

72 Tx Elección FaseTratamiento Primaria, secundaria o latente precoz Penicilina G benzatínica (dosis única, 2.4 millones U IM) o penicilina procaínica ( U IM durante 10 días). Recomendable segunda dosis de 2.4 millones U a la semana. Latente tardía o latente de duración desconocida Punción lumbar con LCR normal: penicilina G benzatínica, 2.4 millones U IM, días 0, 7 y 14 o penicilina procaínica ( U IM durante 17 días). LCR anormal: tratar igual que en la neurosífilis. NeurosífilisPenicilina acuosa G (18-24 millones U/día IV con la administración de 3-4 millones U/4 h o goteo continuo IV) durante 10 a 14 días o penicilina G procaínica acuosa (2.4 millones U/día IM) y probenecid oral (500 mg cada 6 h) ambos 10 a 14 días. Sífilis en embarazoSegún etapa clínica.

73 Tx alternativo (alergia Penicilina) FaseTratamiento Primaria, secundaria o latente precozClorhidrato de tetraciclina (500 mg VO 4 veces al día) o doxiciclina (100 mg VO 2 veces al día) durante 14 días. Latente tardía o latente de duración desconocida Doxiciclina 200 mg cada 12 h, 28 días. NeurosífilisDesensibilización y tratamiento con penicilina. Sífilis en embarazoDesensibilización y tratamiento con penicilina.

74 Complicaciones Tx Dolor local Alergia a Penicilina Reacción a Procaína Reacción de Jarisch-Herxheimer

75 Exacerbación de los síntomas locales y sistémicos de la sífilis: debilidad, mialgias, cefalea, náusea, vómito, adenopatías, faringitis o fiebre. Por la destrucción rápida de las espiroquetas Común en personas recibiendo tratamiento para sífilis primaria o secundaria (1/2 a 2/3). Tx: antipiréticos y analgésicos, resuelven en 24 horas. Durante embarazo puede generar estrés fetal y parto prematuro (primeras 48 h de Tx).

76 Resumen pasos clave Sífilis 1. Haga el tamizado de pacientes en riesgo para identificar los casos asintomáticos. 2. Mantenga un alto índice de sospecha clínica de sífilis en pacientes con cualquier tipo de lesiones anogenitales ó con erupciones inexplicables de la piel. 3. Interprete cuidadosamente los resultados serológicos disponibles. 4. Determine con exactitud el estadio de la enfermedad una vez que la infección por sífilis ha sido diagnosticada. 5. Provea el tratamiento farmacológico apropiado.

77 6. Descarte la coexistencia de otras ETS. 7. Asegúrese de referir y proveer tratamiento a cualquier pareja sexual en riesgo. 8. Notifique al departamento de salud acerca de cada nuevo caso diagnosticado. 9. Monitoree serológicamente los pacientes que están siendo tratados a fin de asegurarse que estos están respondiendo adecuadamente a la terapia. 10. Motive conductas y comportamientos para reducir el riesgo de re- infección por sífilis.

78 Linfogranuloma Venéreo

79 Epidemiologia Cerca de 62 casos fueron reportados en 2004, 30 casos notificados en confirmados de LGV en enero de casos confirmados fueron reportados entre octubre de 2004 y abril de 2007, en Gran Bretaña En Alemania, el 96% de todos los casos de LGV eran VIH positivos

80 Etiología

81 Patogenia El patógeno se transmite a través de cualquier tipo de relaciones sexuales sin protección con independencia de si es oral, vaginal o anal

82 Clínica Una característica única de los brotes recientes ha sido que la mayoría de los pacientes se han presentado con proctitis El examen endoscópico suele revelar hemorragias mucosas y ulceras aftosas La mucosa rectal es generalmente edematosa e inflamada

83 Etapa Primaria

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85 Etapa Secundaria

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87 Etapa Terciaria

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89 Diagnóstico

90 Manejo Primera línea: Doxiciclina oral es el tratamiento de elección en pacientes con LGV. Una dosis de 100 mg dos veces al día durante un período de 3 semanas Segunda línea: Eritromicina 500 mg cuatro veces al día por vía oral durante 21 días

91 Alternativa Una dosis única de 1 g de azitromicina parece ser tan efectiva como una tanda de siete días de doxiciclina para las infecciones genitales y las infecciones rectales sin complicaciones El tratamiento quirúrgico Durante la etapa secundaria, la aspiración puede ser necesaria para prevenir la formación de fístulas. La intervención quirúrgica es también necesario para las secuelas anorrectal tales como estenosis y fístulas

92 Conclusiones

93 Es importante realizar el Dxdx del chancroide con otras ETS ulcerativas como herpes simple y sífilis, mediante historia clínica, examen físico y complementar con otras pruebas que se tengan a disposición. En las ETS es necesario el reporte de los casos, así como el seguimiento de las parejas de los pacientes para que también reciban el tratamiento correspondiente. La gonorrea representa un problema de salud pública por lo que es necesario prevenir la infección y tratarla a tiempo, pues sus complicaciones incluyen infertilidad, cuadros graves de peritonitis, meningitis, que ponen en riesgo la vida del paciente.

94 El tamizaje para la detección de la sífilis permite captar a los pacientes Asx o en fases de latencia, con lo cual pueden recibir el tratamiento adecuado antes de desarrollar las complicaciones de la fase avanzada. Lo más importante en cuanto a la sífilis es mantener la sospecha clínica ante pacientes con lesiones anogenitales o erupciones inexplicables en la piel, pues debemos recordar que esta enfermedad es catalogada como la gran simuladora. Linfogranuloma venéreo es una ETS que ha reportado un repunte de casos en los últimos años, afectando a diferentes países europeos y americanos.

95 El LGV es una enfermedad que cuenta con tres etapas de evolución, llevando a complicaciones graves si no es tratado a tiempo, por lo que un diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado hacen la diferencia. El LGV se hace acompañar de proctitis en la mayoría de casos, dato clínico para pensar en una posible infección con Chlamydia tracomatis.

96 Muchas gracias!

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