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Anatomía del Apéndice, Apendicitis aguda y Técnicas quirúrgicas

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Presentación del tema: "Anatomía del Apéndice, Apendicitis aguda y Técnicas quirúrgicas"— Transcripción de la presentación:

1 Anatomía del Apéndice, Apendicitis aguda y Técnicas quirúrgicas
Dra. Carolina Tortolero R1CG

2 1ra. causa de Abdomen Agudo no traumático.
Apendicitis 1ra. causa de Abdomen Agudo no traumático. Smitk. Rozhl Chir. 2009 Aug;88(8):466-8.UK

3 Historia: Amyand 1736,1er apendicectomía (niño con una fístula enterocutánea en una hernia inguinal). Maingot.Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag

4 Reginald Fitz 1886 fue el primero en describir la historia natural de la inflamación del apéndice, acuñando el término "apendicitis.“ Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag

5 Charles McBurney 1889 describe el punto que lleva su nombre y su técnica. Maingot.Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag

6 Epidemiología: Hombre: mujer de 1.4:1 Incidencia, un 8,6% y el 6,7%
El 70% < de 30 años de edad.  Rango de edad: Hombres Mujeres Riesgo de perforación en < de 5 y > de 65 años.

7 Embriología: Forma parte del ciego (tiene más tejido linfático en su interior). Aparece en la 8va. semana de gestación en el futuro polo cecal, y el tejido linfático de su pared se hace evidente en la semana

8 Patogenia: Capacidad luminal: 0.1ml
La distensión del apéndice estimula fibras nerviosas viscerales aferentes T8, T10.

9 Anatomía (variaciones):

10 Anatomía (variaciones):
Retrocecal % Pelviana % Medioinguinal (subcecal) % Preileal 1 % Paracólica Posileal % Promontorica Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag

11 Anatomía (irrigación):

12 Inflamación mucosa, submucosa
Etiología: Inflamación mucosa, submucosa Apendicitis catarral Apendicitis obstructiva Parásitos Cálculo biliar Restos alimento Fecalito Cuerpos extraños Estrangulación Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag

13 Patogenos frecuentes:
Bacteroides fragilis. Escherichia coli Estreptococus fecalis. Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag

14 Clínica: Dolor abdominal continuo (tipo cólico). Náusea, vómito.
Lengua saburral Aumento 1°c temperatura corporal. Constipación vs diarrea. Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag

15 Exploración física: 1 - Signo de Aarón:
Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney. 2 - Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retracción del testículo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).

16 4 - Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente.

17 4 - Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.

18 5- Signo de Cope (del obturador):
Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.

19 6 - Signo de Cope (del psoas):
Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha.

20 7 - Signo de Chutro: 8 - Signo de Donnelly:
Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media. 8 - Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales) 7 - Signo de Chutro:

21 9– Signo de Dunphy: 10 - Signo de Dubard:
Incremento del dolor en la FID con la tos. 10 - Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a nivel del cuello.

22 - Signo de Gravitación:
Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y extensas. - Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del abdomen (es signo de peritonitis generalizada)

23 13 - Signo de Head: 14 - Signo de Holman:
Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha. Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal. 14 - Signo de Holman:

24 15 - Signo de Horn: 16 - Signo de Hessé:
Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados. 16 - Signo de Hessé:

25 17 - Signo de Liescu: 18 - Signo de Jacob:
La descompresión del nervio frénico derecho a nivel del cuello produce dolor en la FID. 18 - Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la FI izquierda no es dolorosa a la presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso).

26 19 - Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa). 20 - Signo de Lennander: Diferencia de mas de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal.

27 21 - Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda. 22 - Signo de Mannaberg: Acentuación del 2do ruido cardiaco en las afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda).

28 - Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido

29 24 - Signo de Ott: Sensación dolorosa, de “estiramiento”, dentro del abdomen, al poner al paciente en decúbito lateral izquierdo.

30 ( S. del pinzamiento del flanco):
25 - Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.

31 26 - Signo de Priewalsky: 27 - Signo de Reder:
Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha. Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfínter de O'Beirne (esfínter de O'Beirne = banda de fibras en la unión del colon sigmoides y el recto). 27 - Signo de Reder:

32 28 - Signo de Richet y Nette:
Contracción de los músculos aductores del muslo derecho. La presión continua del punto de McBurney provoca, en el varón, el ascenso del testículo 29 - Signo de la Roque:

33 30 - Signo de Roux: 31 - Signo de Sattler:
Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío. Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo 31 - Signo de Sattler:

34 32 - Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde elsigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).

35 33 - Signo de Simón: 34 - Signo de Sumner:
Retracción o fijación del ombligo durante la inspiración, en las peritonitis difusas. Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la palpación superficial de la fosa iliaca derecha. 34 - Signo de Sumner:

36 35 - Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decúbito supino, con los muslos flexionados, se comprime el ángulo hepático del colon, al mismo tiempo que tose, se produce dolor en el punto de McBurney.

37 36 - Signo de Tejerina Fother - Ingam: 37 - Signo de Tressder:
La descompresión brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas 37 - Signo de Tressder:

38 38 - Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ahí que estando el paciente en decúbito supino, el lado derecho sea timpanico y el izquierdo mate.

39 39 - Signo de Wachenheim Reder: 40 - Signo de Wynter:
Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha. Falta de movimientos abdominales durante la respiración 40 - Signo de Wynter:

40 TRIADAS: De Murphy De Dieulafoy Dolor abdominal Náusea y/o Vómito
Fiebre De Murphy De Dieulafoy Hiperestesia cutánea en FID Defensa muscular en FID Dolor provocado en FID

41 PUNTOS DOLOROSOS: 1- Cope: punto situado en el medio de una línea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo. 2- Jalaguier: punto en el centro de una línea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la sínfisis del pubis.

42 3- de Lanz: Situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores .

43 4- Lenzmann: 5- Lothlissen:
Punto sensible a centímetros de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores. 5- Lothlissen: Punto sensible a 5 centímetros por debajo del punto de McBurney.

44 6- McBurney: Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo 

45 7- Munro: situado en el punto medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo. 8- de Morris: situado a unos 4 centímetros por debajo del ombligo, en una línea que va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha.

46 9- Sonnerburg: punto situado en la intersección de la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, con el músculo recto anterior derecho

47 TRIANGULO APENDICULAR
Mc Burney Morris Lanz

48 Exámenes de Laboratorio:
Leucocitosis Neutrofilia Linfopenia Bandemia Biometría Hemática Examen general de Orina

49 Placa Simple de Abdomen USG Abdomen Completo TAC Simple de Abdomen
Estudios de Imagen: Placa Simple de Abdomen USG Abdomen Completo TAC Simple de Abdomen

50 Radiografías de Abdomen:
Borramiento psoas. Apéndice con gas Gas intraperitoneal libre Deformidad zona gaseosa cecal.

51 Radiografías de Abdomen:
Niveles de líquido Íleo Aumento densidad de tejidos Fecalito

52 Ausencia de gas en colon derecho y parte proximal del transverso, representando una contracción refleja al compromiso inflamatorio apendicular. Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: Chile.

53 APENDICOLITOS Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: Chile.

54 Peritonitis apendicular: distensión de asas con niveles líquidos y la presencia de un apendicolito en la proyección decúbito (Flecha en d). Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: Chile.

55 APENDICOLITOS Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: Chile.

56 Ultrasonido: Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: Chile.

57 Ultrasonido: Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: Chile.

58 TAC ABDOMEN: Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: Chile.

59 TAC ABDOMEN: Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: Chile.

60 Criterios tomográficos
Diámetro mayor de 7 mm. Lumen apendicular dilatado con contenido líquido. Alteración de los planos grasos.

61 Criterios tomográficos
Engrosamiento de las paredes del ciego e ileon terminal (signo de la barra cecal y de la punta de flecha). Engrosamiento de las paredes del apéndice que se impregnan con el medio de contraste IV.

62 Criterios tomográficos
Apendicolito Masa de partes blandas en flanco o fosa ilíaca derecha Restos apendiculares Aire extraluminal

63 Criterios tomográficos
Ascitis Colecciones líquidas intraperitoneales (simples o complejas) Obstrucción intestinal Derrame pleural

64 Diagnósticos diferenciales:

65 Causas gastrointestinales:
                                                           Diverticulitis cecal  Carcinoma cecal Diverticulitis sigmoide  Neoplasia Apendicular Diverticulitis de Meckel  Linfoma  Apendicitis Epiploica   Tiflito Adenitis mesentérica Obstrucción del intestino delgado  Torsión omental  Úlcera La enfermedad de Crohn Perforación duodenal  Invaginación intestinal Colecistitis aguda  Hepatitis  Pancreatitis

66 Causas infecciosas: Ileítis terminal : Yersinia Tuberculosis
Citomegalovirus Gastroenteritis Colitis por citomegalovirus

67 Causas genitourinarias:
Pielonefritis o absceso perirrenal Nefrolitiasis Hidronefrosis Otras infecciones del tracto urinario

68 Causas en mujeres: General Embarazo Quiste de ovario Embarazo ectópico
Cuerpo lúteo Dolor del ligamento Redondo  Torsión de ovario Corioamnionitis Endometriosis Desprendimiento de placenta Enfermedad pélvica inflamatoria Trabajo de parto prematuro Absceso tubo-ovárico

69 Causas de índole no abdominal:
Faringitis estreptocócica Neumonía lobar Hematoma del músculo recto abdominal

70 Clasificaciones diagnosticas:
Anatomopatológica: Apendicitis catarral/congestiva Apendicitis flegmonosa/ supurada Apendicitis gangrenosa Apendicitis perforada

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74 - Peritonitis generalizada - Plastrón apendicular:
Al ocurrir la perforación del apéndice el cuadro clínico puede evolucionar a: - Peritonitis localizada - Peritonitis generalizada - Plastrón apendicular:

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76 Escala de Alvarado: M-Migración del dolor (a FID)
A – Anorexia y/o cetonuria. N – Náuseas y/o vómitos. T – Sensibilidad en CID. R – Rebote. E – Elevación de la temperatura > de 38º C. L – Leucocitosis > de por mm3. S – Desviación a la izq > del 75% (Neutrofilia)  Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5):

77 Escala de Alvarado: Sensibilidad 95 %. 7 o más puntos = Cirugía.
4-6 puntos = Valoración seriada. Menor de 3 = Disminuye Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5):

78 Comparativo de escalas:
Galindo, et al. EVALUACIÓN DE LAS ESCALAS PUNTUABLES COMO AUXILIARES DIAGNÓSTICOS EN CASOS DUDOSOS DE APÉNDICITIS. ¿CÚAL ES LA MEJOR? Rev Salud Pub IMSS, 2003, ed. Especial 2. Méx.

79 Final de 1ra. parte

80 Técnicas quirúrgicas:

81 Preparación prequirúrgica:
Hidratación. Manejo del dolor. Profilaxis antibiótica. Manejo de Temperatura. Sonda Foley, evacuación vesical. Sonda Nasogástrica (casos indicados).

82

83 Abordaje Quirúrgico: Rockey Davis Oblicua-Mc Burney Paramedia Media

84 Técnicas quirúrgicas:
Parker Kerr (cierre del muñon intestinal)

85 Técnicas quirúrgicas:
Tecnica de Oshner: Se hace muñon. Se liga la arteria y sutura en jareta. Tecnica de Pouchet: Se mete el muñon. Tecnica de Anton-Lilly Invaginacion completa. Indicada en niños.

86 Sutura del muñón apendicular

87 http://www. medicosecuador

88 http://www. medicosecuador

89 http://www. medicosecuador

90 Después de la inducción anestésica, se realiza una incisión sobre cualquier masa apendicular obvia palpable. Si no hay masa presente, se elige una incisión transversa que atraviesa el punto de Mc Burney (incisión de Rockey-Davis).

91 Una incisión transversa permite una fácil extensión medial para mayor exposición.
La peritonitis difusa debe explorarse con una incisión en la línea media.

92 Se incide grasa subcutánea en la dirección de la incisión transversa, y se incide la aponeurosis del oblicuo externo en la dirección de las fibras musculares. Se abren las fibras con una pinza hemostática.

93 Incidir la fascia del oblicuo interno y abrir la incisión en la dirección de sus fibras.
Morfologicamente incida la fascia del musculo transverso, fascia transversalis y peritoneo. Ver de características de liquido peritoneal.

94 Identifique la base del ciego por la convergencia de las tenias coli, llegando al ciego, para exponer la base del apéndice. Rodee con el índice alrededor del apéndice para liberar gentilmente sus adherencias a tejidos adyacentes. Utilice gasas o compresas para aislar el apéndice y estabilice el apéndice con una pinza de Babcock.

95 Divida el mesoapendice entre pinzas para después ligar firmemente utilizando sutura absorbible del 000. Igualmente se divide el apéndice en su base y se ligan los extremos con crómico del 00. El muñón apendicular se invagina con una jareta con crómico del 00 sobre ciego. Se revisa la hemostasia en mesoapendice

96 Se valora necesidad de drenaje en caso de absceso o perforación apendicular.
Se cierra la pared abdominal en la forma acostumbrada por el cirujano

97 Apendicectomia Abierta
kLIQ

98 Apendicectomía Laparoscopica
1612&lng=es&redim=1

99 Complicaciones Prequirúrgicas:
Plastrón apendicular caliente Plastrón apendicular frío Peritonitis generalizada Sepsis Muerte

100 Complicaciones Postquirúrgicas
Abscesos intraabdominales Obstrucción intestinal por bridas Sepsis Muerte

101 Complicaciones Postquirúrgicas
Íleo posquirúrgico Infección del sitio operatorio Dehiscencia del muñón apendicular Fístula cecal

102

103 Referencias Bibliográficas:
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Acta Médica 2007; 1: Chile. Barcat. MEDICINA – 2010; 70 – 6. Buenos Aires, Argentina. Sanabria, et al.Biomedica. 2007;27,419:28. Universidad de la Sabana, Colombia. Galindo, et al. EVALUACIÓN DE LAS ESCALAS PUNTUABLES COMO AUXILIARES DIAGNÓSTICOS EN CASOS DUDOSOS DE APÉNDICITIS. ¿CÚAL ES LA MEJOR? Rev Salud Pub IMSS, 2003, ed. Especial 2. México.


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