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ENFERMEDAD DE CROHN Dr. Jesús Escrivá Machado. HISTORIA Morgagni 1761 Dalziel 1913 Crohn, Ginzburb y Oppenheimer 1932.

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1 ENFERMEDAD DE CROHN Dr. Jesús Escrivá Machado

2 HISTORIA Morgagni 1761 Dalziel 1913 Crohn, Ginzburb y Oppenheimer 1932

3 EPIDEMIOLOGIA América del norte y Norte de Europa 20 y 30 años 60 años M = F

4 EPIDEMIOLOGIA > Tabaquismo > Anticonceptivos ?? > Judíos

5 EPIDEMIOLOGIA Familiar: Primer grado } 14 a 15 veces Gemelos monocigoticos 67%

6 ETIOLOGIA

7 ETIOLOGIA Infecciosa Inmunológica Genética Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

8 ETIOLOGIA INFECCIOSA: Mycobacterium paratuberculosis Sarampión Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

9 ETIOLOGIA INMUNOLOGICA: IL- 2, Il-8, TNF alpha IL-1 RA Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

10 ETIOLOGIA GENETICO: Cromosoma 16q (IBD1) NOD 2 (> 40 veces) Cromosoma 12q (IBD 2) Gemelos monocigoticos Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

11 ETIOLOGIA FACTORES AMBIENTALES DIETETICOS TABAQUISMO PSICOSOCIAL Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

12 The American Journal of Medicine, Vol 124, No 4S, April 2011

13 PATOLOGIA

14 PATOLOGIA Boca – Ano Intestino delgado: 30 % Ileocolitis: 50 % Colon: 20 % Enfermedad perianal: 1/3 Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

15 CLINICA

16 CLINICA Bimodal: 20 – 30 años 60 años Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

17 CLINICA SISTEMICO INTESTINALES EXTRAINTESTINALES Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

18 CLINICA SISTEMICO: Fiebre Perdida de peso Perdida de fuerza Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

19 CLINICA SISTEMICO: Alteración en el crecimiento. Astenia, adinamia Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

20 CLINICA INTESTINALES: 1) Dolor abdominal 2) Diarrea 3) Sangrado tubo digestivo Med Clin N Am 94 (2010) 179–188 Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

21 CLINICA DOLOR ABDOMINAL: Cólico. Asintomático: Ileón terminal. Med Clin N Am 94 (2010) 179–188 Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

22 CLINICA DIARREA: Inflamación: Aumento de trasudado. Absorción alterada. Malabsorción. Sobrecrecimiento bacteriano. Med Clin N Am 94 (2010) 179–188 Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

23 COMPLICACIONES INTESTINALES Obstrucción Perforación Fistulas Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

24 COMPLICACIONES INTESTINALES Adenocarcinoma RR > 100 Carcinoma de células escamosas } Vulva Linfoma Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

25 COMPLICACIONES INTESTINALES FISTULAS: 10 años } 33 % 20 años } 50 % Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

26 COMPLICACIONES INTESTINALES ENFERMEDAD PERIANAL: Dolor. Fisuras. Abscesos. Fístulas. Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

27 CLINICA OTRAS: Oral: Ulceras. Esofágica: fístulas, úlceras. Gastroduodenal: úlcera. I. Delgado proximal: esprue Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

28 CLASIFICACION Leve a moderado. Moderado a severo. Severo Remisión The American Journal of Medicine, Vol 124, No 4S, April 2011 Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

29 CLASIFICACION LEVE A MODERADO: Tolera vía oral. Hidratado. Oclusión intestinal Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

30 CLASIFICACION MODERADO A SEVERO: Fiebre. Perdida de peso. Nausea o vómito. Anemia. Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

31 CLASIFICACION SEVERO: Fulminante. Persistencia } Esteroides Irritación peritoneal. Caquexia Absceso Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

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35 ERITEMA NODOSO

36 UVEITIS

37 EPIESCLERITIS

38 EPIESCLERITIS NODULAR

39 DIAGNOSTICO

40 DIAGNOSTICO Clínica Laboratorio Imagen: Bario TAC Endoscopía Serología Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

41 DIAGNOSTICO Anemia microcítica. Anemia microcítica. Plaquetas: Plaquetas: 400,000 to 800,000 / mm3. VSE VSE: Prot. C reactiva Prot. C reactiva Heces: Heces: Sangre. Hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia. Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

42 DIAGNOSTICO ANTICUERPOS P-ANCA ASCA Anti- OmpC ASCA +/ pANCA - 92 % Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

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61 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 71, No. 1 : 2010

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63 DIAGNOSTICO Biopsia Biopsia Granulomas: 5 – 24 % Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

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67 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Salmonella, Shigella Campylobacter, Yersinia Tuberculosis Amibas CUCI Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

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69 TRATAMIENTO

70 TRATAMIENTO MEDICO MEDICO QUIRURGICO QUIRURGICO Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610 The American Journal of Medicine, Vol 124, No 4S, April 2011

71 OBJETIVOS: Cuadro agudo. (severidad) Remisión: Inducir y mantenimiento Estado nutricional Profilaxis y tratamiento de complicaciones Promover calidad de vida TRATAMIENTO MEDICO

72 Aminosalicilatos. Aminosalicilatos. Corticoesteroides. Corticoesteroides. Inmunomoduladores. Inmunomoduladores. Antimicrobianos. Antimicrobianos. Anticuerpos monoclonales Anticuerpos monoclonales TRATAMIENTO MEDICO Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

73 Aminosalicilatos: Sulfasalazina: formas leves, cólon; Reposición : ácido fólico Mesalazina (5-ASA): proximal- ileon terminal TRATAMIENTO MEDICO Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

74 Corticosteróides: Inducen remisión Ineficaz en mantenimiento. Formas moderadas- graves TRATAMIENTO MEDICO

75 Imunomoduladores: Imunomoduladores: tratamiento a largo plazo Mantenimiento. Refractarios a Corticoides e Aminosalicilatos. Antimicrobianos: Antimicrobianos: Metronidazol y Ciprofloxacino : Cólon (uso principal) : Perianal TRATAMIENTO MEDICO

76 AZATHIOPRINA 6-MERCAPTOPURINA METOTREXATE CICLOSPORINA TACROLIMUS MICOFENOLATO INMUNOMODULADORES Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

77 Ac. IgG 1. TNF-alpha. Moderada-Severa Resistente Fístulas 10mg/kg I.V. (cero) 2, 6 sem. 10 mg/kg I.V.c/8 sem. Mantenimiento INFLIXIMAB Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

78 Anti-TNF, Anti-IL12 ab, Anti-IF gamma ab, Anti-IL 6 receptor monoclonal ab, Anti-IL 18 ab, IL-10, IL-11, Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

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80 5-aminosalicylic acid (5-ASA) 5-aminosalicylic acid (5-ASA) : mesalamine 4 g/ día/ 4 sem. Antibiotics: Ciprofloxacin(500 mg BID, 6 sem, 500 mg/ dia/ 6 sem ) Clarithromycin (500 mg BID, 6 meses). Tetraciclina y Cefalexina. ILEITIS The American Journal of Medicine, Vol 124, No 4S, April 2011

81 Corticosteroids: Corticosteroids: Prednisona ( mg/day). Budesonida ( 9 mg/day/8-16 sem, suspender en sem Inmunomoduladores Inmunomoduladores Infliximab Infliximab Mantenimiento: Mantenimiento: budesonida 6 mg/day, mesalamine 3 g/day, Infliximab ILEITIS The American Journal of Medicine, Vol 124, No 4S, April 2011

82 Sulfasalazina : Mesalamine: Sulfasalazina : 1 g/day (4 to 6 g/día,oligospermia) Mesalamine: g/día /4 sem. Antibioticos: Metronidazol (10-20mg/kg/d), ciprofloxacino, clarithromicina. Probioticos ILEOCOLITIS Y COLITIS The American Journal of Medicine, Vol 124, No 4S, April 2011

83 Corticoesteroides : Corticoesteroides : Prednisone 40 to 60 mg/d, 5-ASA y antibioticos. Immunosupresión Immunosupresión Infliximab Infliximab Mantenimiento: Mantenimiento: budesonida 6 mg/day, mesalamine 3 g/day, Infliximab ILEOCOLITIS Y COLITIS The American Journal of Medicine, Vol 124, No 4S, April 2011

84 ORAL: Topical: hidrocortisona, sucralfato. GASTRODUODENAL: IBP, ant H2, sucralfato DIARREA: Loperamida, Colestiramina. The American Journal of Medicine, Vol 124, No 4S, April 2011

85 Metronidazol y/o ciprofloxacino Azatioprina o 6-MP Infliximab CIclosporine PERIANAL Surg Clin N Am 90 (2010) 83–97

86 Antibióticos y drenaje percutaneo. Cirugía ABSCESOS

87 Hidratación. SNG NPT ? Esteroides. Cirugía OCLUSION Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

88 Resistencia a esteroides Resistencia a esteroides 5-ASA agents, antibioticos Dependencia a esteroides Dependencia a esteroides REFRACTARIO Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

89 Sulfasalazine, 5-ASA, Corticoesteroids,AZA, 6- MP, Cyclosporine, Infliximab EMBARAZO

90 Temprano INMUNOMODULADORES

91 Tratamiento ambulatorio Suspender: Lactosa, sacarosa y dieta hipoalergênica, Disminución de fibra vegetal Tratamento medicamentoso: Metronidazol 10-20mg/Kg/dia o Ciprofloxacino 1g/dia Mesalazina 2-4g OU Sulfassalazina 3-6g diario NO RESPONDE LEVE-MODERADO

92 Reposo relativo Hospitalizar ?? Dieta líquida Tratamento medicamentoso: Infusões de Infliximab, Azatriopina o Metotrexato 25mg Prednisona (40-60mg/dia) o Budesonida (9mg/dia), durante 7-28 dias NO responde? MODERADO-SEVERO

93 Cuidados intensivos Cirugía de urgencia Tratamento medicamentoso: Prednisona intravenosa(40-60mg) em doses divididas ou infusão contínua NO responde? Ciclosporina o Tacrolimus IV Mejoría? No Mejoría? Terapia oral Considerar ciurgia SEVERA-GRAVE

94 Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

95 15.4 cm (12-20cm) Disminución del dolor (p = 0.001) DILATACION CON BALON GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 70, No. 5 : 2009

96 TRATAMIENTO QUIRURGICO

97 70 a 80 % TRATAMIENTO QUIRURGICO Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

98 Indicaciones: Indicaciones: - Sin respuesta clínica. - Oclusión intestinal. - Fístulas. - Abscesos. TRATAMIENTO QUIRURGICO Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

99 Indicaciones: Indicaciones: - Hemorragia. - Perforación. - Malignidad. - Retraso en crecimiento. TRATAMIENTO QUIRURGICO Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

100 Procedimentos: - Obstrucción, fístulas, perforación y hemorragia. TRATAMIENTO QUIRURGICO Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

101 - Estrituroplastia: - Estrituroplastia: em lesões estenosadas. - Bypass: - Bypass: gastro-duodenal. - Colectomía total + ileostomía de Brooke: Megacólon Tóxico. - Abscesos (US o laparotomÍa). TRATAMIENTO QUIRURGICO Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

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104 J Am Coll Surg 2009;208:1065–1070

105 - 88 pacientes estenoplastia ESTENOPLASTIA J Am Coll Surg 2009;208:1065–1070

106 - Reoperación: - < 8 estenosis: 14 % - > 8 estenosis: 31 % - P = 0.01 ESTENOPLASTIA J Am Coll Surg 2009;208:1065–1070

107 - Reoperación: - < 4 estenoplastía: 14 % - > 4 estenoplastía: 33 % - P = 0.01 ESTENOPLASTIA J Am Coll Surg 2009;208:1065–1070

108 - Reoperación: - Estenosis + estenoplastia: Aumenta reoperación: - P = % Estenosis - 23 % Estenoplastía ESTENOPLASTIA J Am Coll Surg 2009;208:1065–1070

109 Med Clin N Am 94 (2010) 179–188


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