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Infertilidad y Esterilidad

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Presentación del tema: "Infertilidad y Esterilidad"— Transcripción de la presentación:

1 Infertilidad y Esterilidad
Por Carla América Suárez Juárez

2 Infertilidad Incapacidad de una pareja sexualmente activa para conseguir el embarazo, a pesar de un coito no protegido durante la fase ovulatoria del ciclo menstrual, en un periodo superior a 12 meses para mujeres < 35 años, y de 6 meses para > 35 años. Relación sexual activa: 3 veces x sem. KRONENBERG. Williams. Tratado de Endocrinología. Elsevier. España

3 Han concebido alguna vez en el pasado
Infertilidad Primaria Nunca han concebido Secundaria Han concebido alguna vez en el pasado Iniciar investigaciones: >12 meses tratando de concebir sin éxito. >6 meses en una mujer > 35 años. Inmediato si hay una causa obvia. KAMEL Remah. Management of the infertile couple: an evidence-based protocol. Reprod Biol Endocrinol. 2010; 8:21.

4 Esterilidad Latina estériles —no fértil—
Incapacidad de procrear u obtener un embarazo. Posibilidad de que en una pareja uno de los miembros pueda ser estéril, si tras 2 o 3 años teniendo relaciones sexuales sin utilizar algún método anticonceptivo, no consiguen un embarazo. Afecta al 2% de las parejas. KAMEL Remah. Management of the infertile couple: an evidence-based protocol. Reprod Biol Endocrinol. 2010; 8:21.

5 Epidemiología 6 meses 60%/1er año 84%/2º año 92% Países desarrollados
Países en desarrollo Anormalidades del esperma (50%) Disfunción de la ovulación Obstrucción de la Trompa de Falopio Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) Infecciones de vías urinarias (IVUS) KAMEL Remah. Management of the infertile couple: an evidence-based protocol. Reprod Biol Endocrinol. 2010; 8:21.

6 Causas masculinaS INFERTILIDAD

7 Seminobiograma Examen macroscópico
Licuefacción: 60 min. después de la eyaculación (Temp. Amb) Aspecto: homogénea gris-opalescente. Volumen: ≥ 2ml. Viscosidad: +++ pH: ≥ 7.2. Licuefacción: Cuando hay una eyaculación, el semen normalmente viene en una especia de coagulo producido por una proteína llamada seminogelina, que hace que sea gelatinoso. Dentro de dicho coágulo se encuentran los espermatozoides, pero después de un tiempo existen enzimas que se encargan de romper este coágulo seminal, el cual sufre un proceso de licuefacción. Así es que este período de tiempo debe ser tenido en cuenta cuando se va a llevar una muestra al laboratorio para dicho examen Viscosidad: Una viscosidad elevada puede dificultar la movilidad de los espermatozoides pH: ≥ 7.2. Alteraciones en el pH nos indican una alteración a nivel de próstata o vesículas seminales. 60% liquido seminal, 30% prostático, espermatozoides. El pH alcalino, determinado principalmente por lasecreción de las vesículas seminales protege a los espermatozoides,neutralizando el pH ácido de las secreciones prostáticas ,asi como del aparato genital femenino Semibiograma y otras pruebas espermáticas. En: El 27/07/10.

8 Seminobiograma Examen microscópico
Vitalidad: Espermatozoides vivos ≥ 50% Leucocitos: < 1M de leucocitos/ml. Concentración espermática: ≥ 20M/ml Movilidad espermática Grado 0: Inmóviles Grado 1: “In situ” Grado 2: Movilidad progresiva (50%) Grado 3: Movilidad progresiva lineal y rápida (25%) Vitalidad espermática: Espermatozoides vivos que hay en el eyaculado ≥ 50% Astenozoospermia (más frecuente). Semibiograma y otras pruebas espermáticas. En: El 27/07/10.

9 Sistema computarizado de análisis del semen
(Concentración y movilidad) Semibiograma y otras pruebas espermáticas. En: El 27/07/10.

10 Otras pruebas espermáticas
Penetración y Migración Espermática (SPM): Moco VS Espermatozoide Hemizona: Unión espermática. Supervivencia de semen (SST): Reproducción asistida. Prueba de Inmunidad: Ac. FISH: Fallos fecundación in vitro. Penetración y Migración Espermática (SPM): Defecto en el moco o en el espermatozoide. Moco y los espermatozoides se cruzan con material de donante. Hemizona: Unión espermática. División de célula donada no viable bajo el microscopio. Una mitad del recubrimiento exterior se coloca con esperma donada con fertilidad comprobada. La otra mitad se coloca con el esperma del paciente. Se compara el número de espermatozoides que se unen (adhieren) a cada mitad. Una capacidad de unión muy baja puede indicar que el esperma tiene un problema funcional. Supervivencia de semen (SST): Técnicas de reproducción asistida. Para un procedimiento de FIV normal, es preciso obtener suficiente esperma motil para poder fertilizar los óvulos en el laboratorio. En un procedimiento de ICSI, se selecciona un espermatozoide que se mueva para cada óvulo recolectado; luego se coloca directamente dentro del óvulo. Prueba de Inmunidad: En las mujeres, los anticuerpos inhiben el movimiento de los espermatozoides mientras intentan llegar al óvulo a través del moco cervical. En los hombres, los anticuerpos en la cola del espermatozoide inhiben el paso de la célula espermática a través del moco cervical de la mujer. El desarrollo de estos anticuerpos puede ser el resultado de infecciones, traumas u otros factores. Semibiograma y otras pruebas espermáticas. En: El 27/07/10.

11 Variables el semen (OMS)
Variables del semen Definición Normozoospermia Normal Azoospermia: Ausencia de espermatozoides Oligozoospermia: Menor concentración Astenozoospermia: Motilidad inferior Necrozoospermia: Disminución de formas vivas Aspermia: Ausencia del eyaculado Teratozoospermia: # morfológicamente normales <14% Semibiograma y otras pruebas espermáticas. En: El 27/07/10.

12 Causas masculinas de infertilidad
Categoría diagnóstica Incidencia (%) Idiopática Insuficiencia testicular 1ª Obstrucción del tracto genital Trastornos del coito Hipogonadismo hipogonadotrófico Varicocele Otros 50-60 10-20 5 <1 3-4 15-35 4 Idiopática Insuficiencia testicular 1ª (Cromosómicas, Klinefelter, microdeleciones, irradiación fármacos, etc) Obstrucción del tracto genital (Ausencia congénita de conductos deferentes, vasectomía u obstrucción del epidídimo) Trastornos del coito Hipogonadismo hipogonadotrófico (Adenomas hipofisiarios, panhipopituitarismo, hiperprolactinemia, etc) Varicocele (El varicocele se forma cuando las válvulas dentro de las venas que hay a lo largo del cordón espermático impiden que la sangre fluya apropiadamente. Esto hace que la sangre se represe, llevando a una hinchazón y dilatación de dichas venas) Otros (Autoinmunidad al esperma, fármacos, toxinas o enf. Sistémica) KRONENBERG. Williams. Tratado de Endocrinología. Elsevier. España

13 Causas femeninas Infertilidad

14 Factores Pélvico Cervical Ovulatorio

15 Factor ovulatorio. 40%. La disfunción ovárica es responsable del aproximadamente 40% del factor femenino de infertilidad.

16 Factor ovulatorio Central Periférica Resistencia ovárica
Anovulación hiperandrogenémica crónica Hiperprolactinemia Hipotalámica Hipofisiaria Disgenesia gonadal Falla ovárica prematura Tumor ovárico Metabólicas Tiroideas Hepáticas Renales Obesidad Exceso de andrógenos, suprearrenales o neoplásico DeCherney, NATHAN, GOODWIN, et. Al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 9ª edición. México

17 Spinlde: Huso

18 Fase del embrión 20 SDG: 6 millones de ovarios
Nacimiento: 1-2 millónes 1ª ovulación: 500 mil Menopausia: Ovulación de 500 oocitos Cél germinal Diploide  Mitosis  Oogonia Diploide  Oocito primario diploide BORJA. Ginecología. Manual AMIR. Madrid pp11.

19 Amenorrea + 3 meses, <40 años y FSH >40 mIU/mL (x2)
Reserva de folículos Amenorrea + 3 meses, <40 años y FSH >40 mIU/mL (x2) Falla ovárica prematura (FOP) Menopausia prematura <40 años Menstruaciones ocasionales Menstruaciones ausentes medido al menos en 2 ocasiones. Incidencia de 0.3%. Afección del eje H-H-O. Alteración en neurotransmisores y retroalimentaciones en que esta implicado el estrógeno. Alteraciones genéticas, inmunologicas, alt. físicas, enzimaticas, acción de gonadotropina e idiopatica. DeCherney, NATHAN, GOODWIN, et. Al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 9ª edición. México

20 Reserva ovárica Fecundidad/Edad (RI). >35 años.
Atresia folicular progresiva. Apoptosis. Disminución cantidad folicular Incremento a. cromosómicas Lesiones progresivas del ADNm. Proceso apoptótico: se acelera en el inicio de la 4ª década de la vida y que progresa rápidamente al inicio de la 5ª década. DeCherney, NATHAN, GOODWIN, et. Al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 9ª edición. México

21 Reserva ovárica Respuesta gonadotropinas disminuye.
Mayores concentraciones FSH (Crecimiento y maduración folicular). FSH y estradiol inicio etapa folicular (2-4d) FSH y estradiol: Las concentraciones de FSH de estradiol, pueden preceder la disfunción ovulatorio, y aun indican un pronóstico malo para lograr un embarazo exitoso DeCherney, NATHAN, GOODWIN, et. Al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 9ª edición. México

22 Confirmación de la ovulación
4 Progesterona sérica: > 3 ng/ml. USG: Desaparición y cambios en el folículo. Líquido en saco. LH: Sérica y urinaria. TBC: >0.8°f.(17.3°C) X10d Biopsia: Endometrio secretor. Moco cervical: Grueso y no alcalino. 3 6 2 Progesterona en sangre: Mitad de la fase lútea, o en la tercera semana del ciclo. USG: Fase folicular LH sérica y urinaria: Ovulación ocurre luego de 24 a 36 hrs del inicio de pico de LH, y de 10 a 12 hrs después del pico de LH. Temperatura basal corporal: Reposo, inmediatamente después de despertar en la mañana con al menos 6 hrs de sueño y antes de caminar. La progesterona tiene un efecto termogénico. Biopsia de endometrio: Final de la fase lútea confirma la maduración adecuada de la capa de endometrio, se lleva a cabo 2.3 días antes de experimentar el inicio de la menstruación, se determina la morfología de las glándulas el estroma. El hallazgo de un endometrio secretor confirma la ovulación. Dentro de las 48 hrs de la ovulación, los cambios en el moco cervical bajo la influencia de la progesterona hace que se torne grueso con células, con pérdida del patrón alcalino al secarse. 1 5 DeCherney, NATHAN, GOODWIN, et. Al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 9ª edición. México

23 Algoritmo de tratamiento
1 Citrato de clomifeno 2 Gonadotropinas 3 Fertilización in vitro 4 Donación de embriones y oocitos DeCherney, NATHAN, GOODWIN, et. Al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 9ª edición. México

24 Citrato de clomifeno Elección< 36 a. c/oligo o amenorrea y FSH nl.
Vasomotores, lab. emocional, depresión, meteorismo y a. visuales. VO x5. 3 a 5d del ciclo, mg/día. Citrato de clomifeno Gemelos 8% y múltiples >1%. 3-4 ciclos con relaciones programadas. Bloquea la inhibición de la retroalimentación del estradiol en el hipotálamo y la hipófisis, incrementando la concentración de FSH endógena. Evaluación del eje H-H-O se hace con concentraciones en sangre de FSH, estradiol, prolactina y TSH. Hipotiroidismo e hiperprolactinemia: TSH secretagogo de prolactina, que inhibe secreción de GnRH, ocacionando oligo y amenorrea. Descartar pricotrópicos, galactorrea o prolactinomas en el segundo caso. (Tx con agonistas de dopamina) PH y US (2,3 o 4) 2 tabs (5-9) PH (10-11) US (11,12 o 13) DeCherney, NATHAN, GOODWIN, et. Al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 9ª edición. México

25 Inducción de la ovulación con gonadotropinas
Ef % anovulación crónica + reserva ovárica normal + ausencia de otras alt. endócrinas. Gonadotropina menopáusica humana FSH recombinante Gestación Múltiple (25%). Sx de hiperestimulación ovárica (SHO %). Hay tres gonadotropinas: la hormona luteinizante (abreviada HL o LH), la hormona estimulante del folículo (abreviada HFE o FSH) y la gonadotropina coriónica humana (abreviada GCH o HCG). como hiperprolactinemia e hipotiroidismo). (hMG) consiste en FSH y LH aisaldas en la orina de mijerees post-menopáusicas con varis niveles de purificación.IM. (Rfsh9 contiene FSH pura. SC. EA. Gestación Múltiple (25%) y Sx de hiperestimulación (<2%). ovárica. Vigilancia cercana con US u concentraciones de stradiol. Efectividad de 45-90%. DeCherney, NATHAN, GOODWIN, et. Al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 9ª edición. México

26 SHO Respuesta exagerada del ovario tras la administración de hCG.
Aumento en el tamaño de los ovario y extravasación aguda de líquidos. Hepático, hematológico, renal y respiratorio. SOP Hipotiroidismo Gestación IMC bajo <35 años SHO previo Severo 1.8% VS. Moderado 6%. La frecuencia de SHO aumenta en mujeres jóvenes ya que estas pueden presentar mayor número de folículos ováricos y mayor densidad de receptores de gonadotropina Autolimitada. Desaparece con menstruación. Disminución hCG. Precoz (3-7d) (10-14 d) VS. Tardío (12-17 días. Gestación). (60-70 d) Fecundación in vitro LH o análogos de GnRh Progesterona natural SHO. En: El: 31/07/10.

27 Fertilización in vitro
FSH > dosis. Crecimiento folicular por USG. Aspiración transvaginal de oocitos ant. ovulación. Oocitos se incuban con espermatozoides. Transfieren +3 embriones en la cav. uterina (3-5d después de retirar los oocitos). Embarazos en 3-6 ciclos. DeCherney, NATHAN, GOODWIN, et. Al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 9ª edición. México

28 Donación de embriones y oocitos
Falla ovárica prematura o menopausia temprana. DeCherney, NATHAN, GOODWIN, et. Al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 9ª edición. México

29 Factor pélvico Alteraciones en el útero, oviductos, ovarios y estructuras pélvicas adyacentes. Infección pélvica, por EPI, apendicitis, DIU, endometrtis y aborto séptico. Las adherencias que se originan por endometriosus o por oclusión de oviductos después de salpingitis sin las 2 causas más comúnes de infertilidad.

30 Factor pélvico Infección Endometriosis Alt. estructurales Apendicitis
EPI Sx. Asherman Dietiletilbestrol Falta de fusión o fusión anormal del t. reproductivo Mioma DeCherney, NATHAN, GOODWIN, et. Al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 9ª edición. México

31 Ultrasonido pélvico y transvaginal
Hidrosalpinx Leiomiomas Hidrosalpinx: Trompa de Falopio bloqueada, dilatada y con líquido en su interior, generalmente debido a una infección previa en las trompas. Dolor pélvico crónico y recurrente, o asuntomáticas. Leiomiomas uterinos (fibromas): Tumores más comunes en la mujer, 20% a 50% >30 años. Relación con estrógenos. Embarazo. Asintomáticos. Quistes de ovario: Cavidad o saco cerrado, con líquido o material semisólido, que se desarrolla en el ovario. Generalmente benignos. Inflamación, dispareunia, disuria, flujo oscuro, irregularidad e hirsutismo. Endometrioma: Tumor benigno que se desarrolla casi siempre a nivel de las trompas de falopio, formado por elementos normales aberrantes de la mucosa uterina. Dolor pélvico crónico. Quistes de ovario Endometrioma DeCherney, NATHAN, GOODWIN, et. Al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 9ª edición. México

32 Histerosalpingograma (HSG)
Malformaciones Congénitas del útero Leiomiomas Sx. de Asherman Estudio fluoroscópico que se lleva a cavo a través de la instauración de medio de contraste en la cavidad uterina mediante un caterer, para determinar el contorno de la cavidad endometrial y la permeabilidad de la trompa de Falopio. S 65. E 85. Existe evidencia de un efecto que aumenta la fertilidad al usar base de aceite. Peritonitis riesgo del procedimiento en 1-3% de los pacientes. Doxicilina en el 2periodo inmediato antes y después del procedimiento. Contraindicado en presencia de masa anexial y alergia al yodo. Pólipos intrauterinos Salpingitis itsmica nodosa DeCherney, NATHAN, GOODWIN, et. Al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 9ª edición. México

33 Laparoscopia (Estándar de oro)
Endometriomas: Ovarios que se besan. Endometriomas Hidrosalpinx DeCherney, NATHAN, GOODWIN, et. Al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 9ª edición. México

34 Factor cervical

35 Factor cervical Exposición in útero a DES
Alt. en conductos mullerianos Tx. qx. Papanicolau anormal Sangrado post-coital Crioterapia Moco cervical en oposición a los espermatozoides. Cultivo cervical para Chlamydia y Ureaplasma Tx empirico con doxiciclina DeCherney, NATHAN, GOODWIN, et. Al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 9ª edición. México

36 Algoritmo de tratamiento

37 WELLBEY. Diagnosis and Treatment of Endometriosis
WELLBEY. Diagnosis and Treatment of Endometriosis. American Family Physician. En: El: 29/07/10.

38 Aspectos psicológicos

39 Aspectos psicológicos
Autoimagen, sexualidad y relaciones. Negación, temor, ansiedad y resolución. (Kubler y Ross) KAMEL Remah. Management of the infertile couple: an evidence-based protocol. Reprod Biol Endocrinol. 2010; 8:21

40 Bibliografía DeCherney, NATHAN, GOODWIN, et. Al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 9ª edición. México KAMEL Remah. Management of the infertile couple: an evidence-based protocol. Reprod Biol Endocrinol. 2010; 8:21. KRONENBERG. Williams. Tratado de Endocrinología. Elsevier. España BORJA. Ginecología. Manual AMIR. Madrid pp11. Semibiograma y otras pruebas espermáticas. En: detalle.aspx?a=3&t=62&c1=5. El 27/07/10. WELLBEY. Diagnosis and Treatment of Endometriosis. American Family Physician. En: El: 29/07/10. SHO. En: asistida/embarazada/prevencion-del-sindrome-de-hiperestimulacion-ovarica/. El: 31/07/10.


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