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Autores : Patricia Díez Martínez, Andrea Alcalá-Galiano, Raquel Cano Alonso, Laín Ibáñez Sanz, Enrique García-Hidalgo, José Roldán Ramos *S. Radiodiagnóstico.

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1 Autores : Patricia Díez Martínez, Andrea Alcalá-Galiano, Raquel Cano Alonso, Laín Ibáñez Sanz, Enrique García-Hidalgo, José Roldán Ramos *S. Radiodiagnóstico. Sección de Urgencias. TCMD y arteriografía en el sangrado activo abdominal y pélvico.

2 Comparar la capacidad de demostrar sangrado activo abdominal y pélvico del TCMD y de la arteriografía convencional. Correlacionar los hallazgos encontrados con cada técnica. Mostrar el papel del TCMD en el manejo de esta patología urgente. OBJETIVOS

3 Se han revisado retrospectivamente los pacientes que presentaron signos de sangrado activo abdominal o pélvico entre Marzo 2006 y Septiembre 2007 en nuestro centro. Se han incluido únicamente los 46 pacientes a los que se les realizó TCMD y arteriografía urgentes en el mismo momento. Las causa más frecuente fue traumatismo previo. Otras causas incluían lesiones focales, yatrogenia, sangrado espontáneo,… El origen del sangrado se clasificó en hepático (30%), renal (13,3%), esplénico (16,6%), lumbar (10%), pélvico (26%), otros. Se consideró sangrado activo en TCMD solo cuando se demostró extravasación de civ (aunque existieron signos indirectos en todos los casos). Se compararon hallazgos TCMD y arteriografía MATERIAL Y MÉTODOS

4 Pacientes Durante un período de 18 meses (entre marzo 2006 y septiembre 2007) se recogieron los pacientes que en el departamento de urgencias, requirieron TCMD y arteriografía urgentes en el mismo momento. De ellos solo se han incluido los que tienen historia clínica completa, un total de 46 pacientes. De los pacientes estudiados se excluyeron 10: – No sangrado abdominal: 6 Isquemia mesentérica aguda: 3 Hemorragia pulmonar: 3 – CT defectuosos técnicamente/perdidos: 4 Pacientes Paciente politraumatizado. Extravasación activa de contraste en LI pulmón derecho. Caso excluido de este trabajo

5 Se revisaron restrospectivamente los hallazgos en TC de sangrado activo tratando de identificar el origen del sangrado y se compararon con arteriografía. ESTADO HEMODINÁMICO DURANTE REALIZACIÓN TC: –estable: 21 pacientes –Inicialmente inestable, estable en TC: 10 pacientes –inestable: 5 pacientes ¡¡¡El estado hemodinámico debería ser un dato clave para el manejo del paciente!!! TOTAL PACIENTES INCLUÍDOS: 36 ADEMÁS… Muchos pacientes con sangrado activo en TCMD no fueron incluídos por requerir tratamiento quirúrgico inmediato sin arteriografía debido a los hallazgos radiológicos o al estado hemodinámico

6 Técnica TCMD TC Multidetector de 6 detectores (Philips Brilliance 6) instalado en la Sección de Radiología de Urgencias (situado dentro del servicio de Urgencias, muy próximo a la unidad de cuidados intensivos de pacientes politraumatizados). Los parámetros de adquisición variaron dependiendo del paciente (no existe un protocolo validado en la literatura), pero siempre incluyeron fase venosa a los 70 seg. Los más frecuentemente utilizados fueron: … la apariencia del sangrado activo depende de la cantidad de sangrado y de la técnica de TC. PARÁMETROS ADQUISICIÓN 6 x 1,5 mmColimación : 6 x 1,5 mm. Reconstrucción : 2 x1mm. Rotación : 0,5 o 0,75 Pitch : 0,9 Dirección : craneo-caudal No gating-cardiaco CONTRASTE INTRAVENOSO Cantidad: (duración hélice + 10) x tasa inyección Ó 2 x (peso Kg del paciente) Concentración: 300 mg/cc Velocidad: 3 ó 4 cc/seg Bolo suelo salino (40 cc antes y después del civ) Técnica TCMD

7 Se ha observado una buena correlación entre TCMD y arteriografía (72%). La localización donde se encontró mayor discrepancia fue la esplénica, (si bien nuestros resultados no son estadísticamente significativos fundamentalmente debido a que es una muestra pequeña y heterogénea). La localización con mayor concordancia fue la renal (83% resultados superponibles, sin FN). Resultados

8 El TCMD es hoy día la técnica de elección para evaluar los pacientes hemodinámicamente estables con sospecha de sangrado activo. Su rapidez y exactitud han contribuido a disminuir la morbilidad y mortalidad La resolución espacial que permite el TC multidetector permite una mejor valoración de los órganos parenquimatosos y la vascularización abdominal que con equipos secuenciales o no multidetectores. Además de las reconstrucciones multiplanares las técnicas MIP o las tridimensionales pueden ser útiles. Antes de conocer los resultados… aclaremos algunos conceptos El sangrado activo en TCMD

9 Extravasación de contraste –Aumento de densidad en relación con aorta, los tejidos adyacentes –Suele estar rodeado por un hematoma, daño parenquimatoso,… –No se conoce la cantidad exacta de sangrado que se necesita para visualizar este hallazgo. El extravasado suele persistir o aumentar en fases más tardías –Un jet de extravasado raramente puede verse, (es más fácilmente visualizable cuanto > velocidad de adquisición del TC y < colimación) Otros : – hemoperitoneo (líquido intraabdominal de alta densidad) –Hematoma ***La sangre presenta ALTA ATENUACIÓN, hiperdensa, pero varía dependiendo de la edad, extensión y localización de la hemorragia Hemorragia activa ¿cómo se ve? Jet de extravasado, traumatismo esplénico Alta atenuación del extravasado (283UH), en este caso mayor que la aorta (214 UH) AORTA Extravasado Hematoma

10 En el abdomen se puede detectar hemorragia activa originada a partir de cualquier órgano. La sangre libre suele dirigirse hacia las porciones más declives: el Espacio de Morison y el de Douglas (+imp) (recto-uterino, rectovesical). La distribución depende de múltiples factores, pero fundamentalmente de la cuantía y el origen : Hígado : perihepático y hepatorrenal, fosa paracólica, Douglas Bazo : periesplénico, gotiera paracólica, pelvis. Renal : retroperitoneal, si es abundante también intraperitoneal. Pélvica : pelvis, si es abundante en cualquier localización. Intestinal o mesenterio : entre asas, forma triangular, localizada central. **Si hay líquido libre y no alteración víscera sólida: pensar que lo + frecuente por desgarro mesentérico o perforación intestinal. ¿Cómo suele distribuirse el hemoperitoneo?

11 La extravasación activa de contraste se considera un hallazgo relativamente raro en TC, si bien los porcentajes están aumentando debido al uso de los modernos TC- Multidetectores. La detección de hemorragia activa parece ocurrir más frecuentemente en pacientes con daño hepático o esplénico. Sangrado activo hepático por ejemplo, indica la necesidad de arteriografía o tratamiento quirúrgico. Federle et al (Radiology 1998;206:137) afirma que la ausencia de sangrado activo en el traumatismo esplénico es predictor favorable de un manejo no quirúrgico. ¿Cuál es la actitud a seguir con un sangrado activo? La identificación de hemorragia activa es fundamental ya que puede indicar una hemorragia con riesgo vital que tiene importantes implicaciones en el tratamiento urgente, el cual dependerá fundamentalmente de los hallazgos radiológicos y el estado hemodinámico. Ya existen algunos algoritmos de actuación validados en la literatura internacional.

12 Nuestros resultados…

13 Causas TRAUMATICA: 29 –caída (accidental/no): 10 –Accidente vehículo: 7 –postcirugía/intervencionismo: 8 –Atropello peatón: 2 –Arma blanca: 2 NO TRAUMATICA : 7 –Lesiones hepáticas: 2 –Lesiones renales: 2 –espontáneas: 1 –Otras: 3 No traumática traumática Causas sangrado activo

14 * + sangrado activo / - no sangrado activo TCMD : demostró extravasación activa de civ en 30 de los 36 casos Punto de sangrado 11 casos Localizó pero solo no pudo determinar el punto exacto en 19 casos Arteriografía : demostró sangrado activo 21 de los 36 casos. El hecho de realizar TCMD previamente además ayuda a que la arteriografía pueda ser más rápida, se seleccione mejor la arteria a embolizar y se disminuya la cantidad de contraste para localizar el origen del sangrado. Comparación sensibilidad MDCT vs arteriografía ARTERIOGRAFÍA +- TOTAL MDCTMDCT + Determina punto exacto sangrado 8311 No determina punto exacto TOTAL211536

15 MDCT : negativa en 6 casos : 3 falsos-negativos (arteriografía detectó sangrado activo) 3 verdaderos negativos ARTERIOGRAFÍA : negativa en 15 casos: –3 hemorragias contenidas (pseudoaneurismas: 2, fístulas AV: 2) –4 masas –12 falsos positivos en TCMD (arteriografía negativa) Extrapolando resultados … ¿en cuántos casos NO se detectó sangrado activo? Hallazgos TCMD no siempre se confirman en arteriografía TCMD parece ser menos exacto en: Lesiones grandes Hemoperitoneo muy cuantioso Ramas intraparenquimatosas (distales) TCMD parece ser más exacto en: Pequeños focos de sangrado Causas de falsos negativos en fases precoces Hipotensión severa, pérdida de volumen sanguíneo, redistribución vasoespasmo cese de la hemorragia/intermitente Artefactos de perfusion A pesar de que la arteriografía no demostró sangrado activo se embolizaron 11 casos de manera profiláctica

16 HÍGADO: 9 –Laceración/contusión: 4 –subcapsular: 2 –masa: 2 –post-colecistectomía: 1 RETROPERITONEAL: 5 FRACTURA PÉLVICA: 7 RENAL/PERIRENAL: 5 BAZO: 6 –laceración: 3 –hematoma: 2 OTROS: 4 –Gastro-Intestinal: 1 –Génito-Urinario: 2 –Partes blandas:1 BLEEDING SITE Origen del sangrado BAZO RETROP. PELVIS RIÑÓN HÍGADO OTROS

17 Origen del sangrado activo: HÍGADO NUESTROS PACIENTES El hígado es la mayor víscera del organismo y su importancia es vital. Recibe aporte sanguíneo por 3 vías: venosa portal, vena cava y arteria hepática. CAUSA TRAUMÁTICA: > frec –Según la clasificación de…… existen 5 grados dependiendo de la importancia del traumatismo hepático (contusión, laceración, ….). SANGRADO ESPONTÁNEO: raro –en ausencia de traumatismo o terapia anticoagulante debemos sospechar una causa subyacente: carcinoma hepatocelular, adenoma hepático, otras: (hiperplasia nodular focal, hemangiomas, metástasis,…) 9 casos : 6 en relación con traumatismo (Laceración/contusión: 4, subcapsular: 2), 2 con masas y 1 postquirúrgico (post-colecistectomía). Concordancia entre arteriografía y TCMD de aprox. 55,5 % (***muchos casos de sangrado hepático activo cirugía y no arteriografía)

18 Paciente retrasnsplantado hepático que presentó anemización aguda. En TCMD se visualizó hemoperitoneo sin identificar extravasado agudo de contraste. Sin embargo en arteriografía se demostraron dos puntos sangrantes que se embolizaron selectivamente con micropartículas. SANGRADO ACTIVOPOSTEMBOLIZACIÓN

19 Paciente con shock hipovolémico por herida por arma blanca con laceración hepática y síndrome de coagulación intravascular. En TAC se aprecia signos de hepatitis isquémica difusa con signos de sangrado activo en lóbulo izquierdo. En arteriografía se objetiva sangrado activo dependiente de arteria hepática izquierda con origen independiente del tronco celiaco que se cateteriza selectivamente y se emboliza con partículas y coils.

20 Paciente 17 años, con herida por arma blanca hipocondrio derecho, estable hemodinámicamente. En TCMD punto de entrada en hemiabdomen derecho con laceración hepática desde el margen anterior de s. V hasta borde medial de s. VI, donde existe sutil imagen hiperdensa que sugiere sangrado activo. Hemoperitoneo. En arteriografía pseudoaneurisma hepato-portal segmentaria a nivel del segmento VI, que se emboliza.

21 TCMD sin civ tras anemización brusca en paciente con sospecha de sangrado post-PAAF donde se observa hemoperitoneo (caso excluído). En arteriografía se observa que la a. hepática derecha nace de la AMS y existe una extravasación de contraste a nivel del s. VI hepático. En TCMD post-embolización persiste hemoperitoneo y hematoma perihepático sin signos de sangrado activo. La masa correspondía hepatocarcinoma bien diferenciado. PRE-EMBOLIZACIÓN. NO CIV TC CONTROL POST-EMBOLIZACIÓN hemoperitoneo masa Sangrado activo

22 TC es el mejor método de imagen para detectar daño esplénico. Pero… algunos criterios quirúrgicos no pueden ser valorados con exactitud, como: –diferenciación entre hematoma subcapsular e intraesplénico, –profundidad de la laceración parenquimatosa –afectación hiliar. Extravasación activa de contraste = signo directo de sangrado activo (no es frecuente). –Si el sangrado es lento puede no ser visible en TC, pero siempre veremos líquido libre intraperitoneal. Actualmente se tiende a manejo conservador : arteriografía y embolización. Su éxito depende de criterios clínicos (fundamentalmente) y radiológicos al seleccionar los pacientes. Origen del sangrado activo: BAZO NUESTROS PACIENTES 6 casos : 3 laceración, hematoma : 2, otros:1 Llama la atención la poca concordancia que encontramos, el 66% (n=4) fueron falsos negativos para el TCMD (no se vió extravasación activa de contraste aunque sí hematoma y líquido libre)

23 En TCMD laceración esplénica que se extiende desde el hilio hasta la cápsula externa con sangrado activo y hematoma. En arteriografía se demuestra importante sangrado activo dependiendo de una rama periférica de la arteria esplénica postembolización

24 TRAUMATISMO ABDOMINAL. En TC no se observa sangrado activo, tan solo hipodensidad parenquimatosa sin afectación hiliar y aporte venoso dilatado y tortuoso. En arteriografía arteria esplénica enormemente tortuoso por esplenomegalia secundaria a hipertensión portal. Fractura del bazo con dos zonas de extravasación y una zona de contusión. Con microcatéter se emboliza una de las zonas de extravasación y la otra hace fístula con su rama venosa correspondiente.

25 El TCMD permite determinar la severidad del daño renal, extravasado urinario y hemorragia perirrenal, así como el estado del pedículo vascular renal, el sangrado activo u otras anomalías congénitas o tumorales. + frec: traumatismo abdominal cerrado. La presencia de hematuria e hipotensión son los dos signos clínicos más importantes de sangrado, pero hay una pobre correlación entre la severidad de la hematuria y la del daño renal. Indicaciones quirúrgicas de lesiones renales: –Absoluta: sangrado renal que amenaza la vida –Relativas: - Tejido desvitalizado extenso (>50% del parénquima renal) - Extravasación urinaria que no puede ser controlada con maniobras conservadoras. - Trombosis arterial. Origen del sangrado activo: RIÑON 5 casos: 3 traumatismo abdominal cerrado, 1 lesión preexistente (angiomiolipoma), 1 yatrogénico 80 % resultados superponibles, no falsos negativos: gran concordancia. En los casos incluidos el volumen de sangrado fue muy importante y en todos ellos existió hemorragia tanto retroperitoneal como intraperitoneal NUESTROS PACIENTES

26 Mujer 63 años, anemización aguda. En TCMD hematoma retroperitoneal perirrenal derecho, que tiene su origen en masa renal con áreas de densidad grasa en su interior (en cirugía diferida se confirmó angiomiolipoma) y sangrado activo. Aumento del extravasado de civ fase tardía En arteriografía vasos patológicos en polo inferior renal. Se embolizó arteria renal inferior. Fase tardía (300 seg)Fase venosa (70 seg)

27 Antecedente de cateterismo cardiaco y anemización aguda. En TCMD (reconstrucciones coronal, sagital y axial) se demuestra hematoma renal izquierdo con imágenes de sangrado activo en su interior. Importante desplazamiento anterior del riñón. No se demuestra extravasado ni lesión vascular en arteriografía.

28 El TCMD es la prueba de elección para valorar un sangrado retroperitoneal Causas diversas, fundamentalmente traumatismo abdominal y sangrado espontáneo en pacientes anticoagulados o con discrasias sanguíneas. En traumatismo cerrado es obligado la búsqueda de lesiones óseas vertebrales, costales o pélvicas y del resto de estructuras abdominales fundamentalmente retroperitoneales. Si es posible: manejo conservador. Es muy importante localizar un sangrado lumbar, ya que puede tener un mal acceso quirúrgico y la arteriografía puede salvar la situación. La clínica no suele ser muy florida ni específica (anemización brusca origen incierto) Origen del sangrado activo: LUMBAR 5 casos: 3 traumatismo abdominal cerrado, 2 sangrado espontáneo Buena concordancia entre TCMD y arteriografía, aunque las hemorragias pueden contenerse por el propio hematoma en el retroperitoneo. NUESTROS PACIENTES

29 Paciente anticoagulada, sospecha de hematoma retroperitoneal. En TCMD hematoma retroperitoneal izquierdo que desplaza anteriormente el riñón y presenta en su interior pequeños focos de sangrado activo. En arteriografía extravasación de contraste por probables pseudoaneurismas dependientes de cuarta lumbar izquierda, embolización con micropartículas

30 Varón 44 años con traumatismo abdominal cerrado por accidente laboral En TCMD fracturas vertebrales y de apófisis transversas lumbares, evidenciándose un importante sangrado activo retroperitoneal. También se objetivaron fracturas costales y hematoma de pared abdominal. En arteriografía se demostró extravasación de contraste por a. lumbar que se embolizó

31 TC puede determinar con alta fiabilidad (90%) si la hemorragia en pacientes con fracturas de pelvis es estable o activa (no se han publicado aún datos fiables de la cantidad de sangrado detectada por TC ) Suele estar en el contexto de pacientes politraumatizados cuyo manejo clínico y radiológico es complejo. En general 7-11% de pacientes con fracturas pélvicas requieren embolización (cuyo propósito debe más bien disminuir la hemorragia que pararla por completo creando grandes áreas de isquemia, con un procedimiento rápido) Origen del sangrado activo: PELVIS NUESTROS PACIENTES 8 casos : 6 politraumatizados : 2 génito-urinario (yatrogénico tras cirugía prostática y cirugía ginecológica) Existe gran concordancia entre TCMD y arteriografía, sin embargo no suele ser posible diferenciar entre sangrado activo arterial y venoso tal y como se ha publicado en la literatura hasta Falsos positivos TC: –Fuga de civ laceración renal o vesical –Peroración intestinal (sale contrate oral) –Hematoma de alta densidad –Sangrado venoso Falsos falsos positivos TC: arteriografía no selectiva, sangrado lugares atípicos hemostasia entre realización Tc y arteriografia.

32 Mujer de 58 tras histerectomía transvaginal y anemización. En TCMD se visualizan puntos de sangrado activo y hematoma en teórico fondo de saco de Douglas. En el estudio angiográfico descrito no se visualizan lesiones sangrantes activas, pese a lo cual y dado que habían sido visualizadas en TCMD se procedió a embolización TCMD control tras embolización

33 Varón politraumatizado (accidente tráfico) En TCMD fractura de pelvis en múltiples fragmentos desplazados. Se visualizan puntos de sangrado activo en la región perineal profunda. En el estudio angiográfico sangrado hemipélvico derecho. Se realiza embolización subtotal de la arteria hipogástrica derecha. postembolización Sangrado activo

34 Otros lugares como de origen del sangrado activo… Digestivo… Paciente con sangrado digestivo agudo en anastomosis yeyuno -ilieal en TCMD (resección amplia de intestino delgado por isquemia mesentérica aguda). En arteriografía area de extravasado activo en región de anastomosis yeyuno-ilieal que se emboliza supraselectivamente

35 BLEEDING SITE Limitaciones de nuestro estudio Restrospectivo Muestra de pacientes: pequeña y heterogénea (edad, etiología del sangrado activo, repercusión hemodinámica, tiempo transcurrido desde sintomatología aguda hasta realización del TCMD,…). Pacientes a los que no se realizó arteriografía tras TCMD por ir directamente a cirugía o decidirse un tratamiento más conservador. Protocolo TCMD aunque siempre existe fase venosa a los 70 seg. El resto de las fases son variables y el protocolo de adquisición también fue variable. Estudios perdidos y realizados sin civ TCMD 6 detectores

36 Existe una buena correlación TCMD y arteriografía en el sangrado activo abdominal y pélvico El TCMD :… … técnica de elección en pacientes hemodinámicamente estables con sospecha de sangrado activo. … su rapidez y exactitud han contribuido a disminuir la morbilidad y mortalidad: herramienta necesariamente integrada en los departamentos de urgencias. … permite una mejor resolución y por tanto valoración de los órganos parenquimatosos y de la vascularización abdominal que los equipos no multidetectores. Conclusiones

37 En nuestro estudio… TCMD : demostró extravasación activa de civ en 30 de los 36 casos (signos indirectos de sangrado activo en todos los casos). Arteriografía : demostró sangrado activo 21 de los 36 casos. – La localización con menor concordancia fue el bazo, si bien nuestros resultados no son concluyentes debido a que es una muestra pequeña y heterogénea Los falsos positivos y falsos negativos del TCMD no suelen estar en relación con errores diagnósticos sino de otros factores como los hemodinámicos, cuantía y origen del sangrado, TCMD, tiempo transcurrido entre realización del TCMD y arteriografía… Realizar TCMD previo a la arteriografía ayuda a mejorar las indicaciones de ésta y a que sea, más rápida, específica y efectiva. ¡GRACIAS!


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