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1 SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD Ec. Daniel Olesker.

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1 1 SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD Ec. Daniel Olesker

2 LA REFORMA DE SALUD COMO COMPONENTE DEL PLAN DE EQUIDAD

3 3 Plan de Equidad REFORMAS SOCIALES Y ECONOMICAS ESTRUCTURALES Reforma del Estado. Reforma Tributaria. Reforma de Salud. Reforma de Educación. Red integral de protección social Reforma Laboral.

4 4 Plan de Equidad CRITERIOS COMUNES A LA REFORMA SOCIAL Carácter universalista del acceso. Aportes de los beneficiarios según su ingreso y recepción del beneficio según sus necesidades. Incremento presupuestal para complementar los recursos del desarrollo de la política social. Prioridad en los hogares con mayor presencia de menores de 18 años.

5 EL PUNTO DE PARTIDA

6 6 Descripción previa: Los Prestadores Integrales - Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) personas (52%) US$ 14 mensuales - Servicios de Sanidad Militar y Policial personas (4%) US$ 17 mensuales - Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) personas (42%) US$ 36 mensuales - Seguros Privados No Regulados (SPNR) personas (2%) US$ 73 mensuales

7 7 Contexto (1) Existencia de dos subsistemas (público para pobres y el resto de la población en privados parte por la seguridad social y parte por pago de bolsillo) fragmentados-fuertes inequidades en prestaciones. Modelo de atención – curativo - medicalocéntrico – hospitalocéntrico - sin enfoque de género. Debilidad de la función de rectoría (F.Esenciales-incluyendo Sistema de Información en Salud) Modelo de financiamiento-fuertes inequidades. Estancamiento-retroceso de indicadores sanitarios. Participación: sujetos de gestión- ejercicio de derechos de usuarios/as.

8 8 Contexto (2) Población envejecida con índices crecientes de pobreza y exclusión social. Pobreza asociada a género e infancia. Algunos Indicadores: MAC- embarazo adolescente, captación precoz y control de embarazo, Maternidad Segura, ITS/VIH-SIDA, violencia doméstica/sexual, cáncer genito-mama/próstata, salud bucal-mental, climaterio, Esterilidad-Infertilidad, feminiz. TTSS/decisión. Deterioro formas participativas de gestión, débil gerencia alta competencia entre prestadores, multiempleo TTSS, formación modelo hegemónico. La Seguridad Social comprendía a: TTPP, mujeres embarazadas y niños < de 1 año. Solo era para prestadores privados(3% del trabajador y 5% patrón)

9 LA REFORMA DE SALUD Diseño Conceptual

10 Distintos modos de recaudar ingresos para la salud Los sistemas presentan distintos esquemas para recaudar ingresos: impuestos generales, contribuciones obligatorias a seguros de salud de carácter social, a través de la seguridad social, contribuciones voluntarias a seguros de salud privados, pagos de bolsillo del usuario.

11 Objetivo de la recaudación: protección al usuario Si el objetivo es proteger a los usuarios contra el riesgo financiero en el que incurren, el problema central es buscar las alternativas que permitan el nivel más alto de separación entre contribución y utilización de servicios de salud. Para ello hay que: incrementar la participación en la recaudación del mecanismo de pago anticipado en relación al pago de bolsillo dado que la idea de prepago se asocia a la de separación entre contribución y utilización. dicho prepago esté asociado a la capacidad de pago de la persona. pero ello no asegura un financiamiento justo si se hace de forma individual y por ende el segundo elemento es que dichos aportes de prepago vayan a un fondo común. SÍNTESIS DE LA RECAUDACIÓN PREPAGO PORCENTAJE DE LOS INGRESOS A UN FONDO COMUN

12 La compra del servicio Los fondos recibidos como prepago en función de los ingresos de los contribuyentes y mancomunados en un Fondo Común tienen como objetivo la compra de una canasta de servicios de salud a los prestadores de salud en nombre de los contribuyentes. OBJETIVOS DE LA COMPRA Asegurar a todos por igual una canasta de servicios en calidad homogénea. Asegurar la probabilidad de riesgo asociado a cada persona. Generar los incentivos adecuados para que las organizaciones lo hagan eficazmente. incentiven la contención de costos y por ende la eficiencia.

13 Relación entre el Fondo y los Proveedores Finalmente, se debe señalar la importancia de la negociación de contratos entre organizaciones compradoras y proveedores en relación a los servicios que se van a prestar. Entre las características que deben tener estos contratos es que deben ser lo más… explícitos posibles en cuanto a los servicios a proveer, contar con cláusulas de desempeño y de evaluación del mismo, contar con premios y castigos ante logros y desvíos de las metas fijadas.

14 Sistemas Nacionales de Salud Los sistemas del tipo Servicios Nacional de Salud (SNS) constituyen los mecanismos de financiamiento más extendidos en el mundo, constituyendo un fondo administrador de riesgos para toda la población, financiado por el presupuesto del Estado, el cual prepaga el costo de la atención. Las principales características de este tipo de sistemas es: su carácter universal, provisión de servicios de forma gratuita y, financiamiento a través de impuestos generales.

15 Principales fortalezas a) Cobertura universal de la población: La naturaleza no contributiva de este esquema facilita la inclusión de toda la población, incluso aquella vinculada a los sectores menos estructurados de la economía. b) Amplitud en las fuentes de financiamiento: Debido a que los recursos del sistema provienen de rentas generales, las fuentes de financiamientos pueden ser múltiples haciendo potencialmente posible que toda la población contribuya. Su impacto en términos de equidad, depende del sistema impositivo vigente en el país. Principales debilidades a) Inestabilidad de los recursos: Debido a que la corriente de recursos proviene de las rentas generales, el monto disponible para financiar el sistema está relacionado al ciclo del producto, así como a las decisiones de política en cuanto a la distribución del presupuesto. b) Potencial ineficiencia en la provisión de servicios: Muchas veces se suele alegar que la rigidez en la estructura de este tipo de sistemas impide la capacidad de ajuste de las organizaciones proveedoras.

16 Seguros Sociales de Salud Los esquemas de financiamiento basados en Seguro Social de Salud (SSS) se han establecido en varios países, comenzando por Alemania en el siglo diecinueve, y extendiéndose a varios países en desarrollo especialmente en América Latina. La participación en el fondo es obligatoria para un determinado grupo de la población. En muchos países, este mecanismo de financiamiento es insuficiente, por lo cual el estado debe realizar contribuciones de su presupuesto general para equilibrar el fondo.

17 Principales fortalezas a) Mecanismo de recaudación: La sencillez y efectividad del sistema de aportes y recaudación del SSS lo constituye en una alternativa deseable para incrementar el flujo de recursos destinado al sistema de salud b) Menor dependencia en la negociación del financiamiento: c) Equidad en el financiamiento: Los esquemas de SSS suelen tener un importante componente de redistribución. Esto es así ya que el mecanismo de recaudación (no asociado al riesgo) y de mancomunión permiten subsidios cruzados entre individuos u hogares de bajos ingresos y altos ingresos, entre aquellos de bajo riesgo y alto riesgo, y desde los más jóvenes a los mas viejos. d) Confianza de usuarios y proveedores: En los países con tradición de SSS donde la cobertura y prestaciones de salud han sido importantes, se observa un alto grado de confianza de parte de los usuarios y proveedores. Principales debilidades a) Limitaciones en la universalización de la cobertura: Debido a que la mayoría de los sistemas de SSS están basados en el vínculo con el mercado de trabajo y en particular al sector formal, esto representa una potencial limitación para cumplir con el objetivo de universalización de la cobertura. b) Efectos negativos del mecanismo de aporte sobre la economía: c) Complejidad en la administración del sistema: La interacción de múltiples agentes en este tipo de esquema implica un costo de administración importante.

18 18 La Estrategia de la Reforma Cambio en el modelo de atención Cambio en el modelo de gestión Cambio en el modelo de financiamiento Sistema Nacional Integrado de Salud Seguro Nacional de Salud

19 LA REFORMA DE SALUD El Seguro Nacional de Salud

20 20 La Conformación del Seguro Nacional de Salud ( SNS ) Fondo Nacional de Salud Aporte del Estado Aporte de los Hogares Aporte de las Empresas USUARIOS Pago por Ingreso y Cob. Familiar Pago por: Capita, Edad, Sexo y Metas Prestacionales INSTITUCIONES Integrado al Sistema Nacional de Salud Público y Privado sin fines de lucro LIBRE ELECCION BRINDAN ATENCION INTEGRAL

21 21 Cápitas Ajustadas por Edad y Sexo < 11 a 45 a 1415 a 1920 a 4445 a 6465 a 74más de 74 Hombres Mujeres

22 22 Redistribución de Recursos Entre mayores y menores ingresos (a través del pago por ingresos). Entre diferentes cargas de enfermedad (a través del pago por riesgo y las acciones del Fondo Nacional de Recursos). Entre generaciones (a través del pago por edad y sexo). Entre Montevideo e Interior (por efecto combinado del sistema de pago y las características demográficas).

23 23 Estímulo al cambio del Modelo de Atención (Pago por metas) A.SALUD DEL NIÑO hasta los 14 meses Promoción de la Salud. Lactancia Materna. Control de crecimiento y desarrollo. B.SALUD DE LA MUJER Promoción de la salud. Captación y control adecuado del embarazo. Salud sexual y reproductiva. Prevención del cáncer.

24 LA REFORMA DE SALUD Las Leyes

25 25 Ley de creación del FONASA ( Ley ) Se crea el Fondo de Salud que reúne a todos los fondos de la seguridad social destinados a financiar servicios de salud. (FONASA). Los trabajadores públicos que hasta ahora no estaban cubiertos en materia de salud pasan a estar cubiertos. Se incorpora a la ASSE como una nueva opción asistencial aumentando las opciones para los beneficiarios de la seguridad social. Dicha opción es inmediata para los nuevos afiliados a la seguridad social. Se uniformizan las cuotas salud que paga el BPS. El FONASA pagará cuotas salud ajustadas por riesgo (edad y sexo) y se paga un complemento por metas prestacionales con el cumplimiento de programas.

26 26 Integración entre prestadores Los miembros del SNIS podrán contratar entre sí y con terceros las prestaciones incluidas en los programas integrales de atención a la salud que apruebe el Ministerio de Salud Pública. La Junta Nacional de Salud regulará las relaciones entre prestadores del Sistema Nacional Integrado de Salud y entre estos y quienes no lo integran.

27 27 Cobertura de atención médica Programas Integrales de Prestaciones Serán aprobados por el MSP. Deberán ofrecerse a los usuarios de los servicios de salud de los integrantes del SNIS. Prestaciones incluidas Se definirán taxativamente. Serán descritas en términos de sus componentes. Contarán con indicadores de calidad de los procesos y resultados.

28 28 Junta Nacional de Salud Directorio con 7 miembros: 4 por el Poder Ejecutivo : 2 a propuesta del MSP, uno de los cuales lo presidirá; 1 a propuesta del MEF y otro del BPS. 1 representante de los prestadores de servicios de salud que integren el SNIS. 1 representante de los trabajadores. 1 representante de los usuarios.

29 29 Competencias de la Junta Nacional de Salud: a) Suscribir con los prestadores que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud los contratos de gestión. b) Aplicar los mecanismos de financiamiento de la atención integral a la salud que corresponda a los usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud y fiscalizar la efectiva integración de los aportes al Fondo Nacional de Salud que se determinan en el Capítulo VII de la presente ley. c) Disponer el pago de cuotas salud a los prestadores que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud, de acuerdo a sus padrones de usuarios y previa verificación del cumplimiento de las obligaciones a su cargo.

30 30 Competencias de la Junta Nacional de Salud: d) Controlar las relaciones entre los prestadores que integren el Sistema Nacional Integrado e Salud y entre éstos y tercero. e) Disponer la suspensión temporal o definitiva, total o parcial del pago de cuotas salud en caso de incumplimiento de las obligaciones a cargo de los prestadores, determinado por acto administrativo firme.

31 31 Aportes al Seguro Nacional de Salud Los trabajadores públicos y privados aportarán un porcentaje de sus retribuciones de acuerdo al siguiente detalle: 6% (tres por ciento) si las retribuciones superan 2.5 BPC (dos con cinco Bases de Prestaciones y Contribuciones) mensuales y tienen a cargo hijos menores de 18 años o mayores de esa edad con discapacidad, incluyendo a los hijos menores del cónyuge o del concubino. 4.5% (uno con cinco por ciento) si las retribuciones superan 2.5 BPC (dos con cinco Bases de Prestaciones y Contribuciones) mensuales y no tienen a cargo hijos menores de 18 años ni mayores de esa edad con discapacidad, incluyendo a los hijos menores del cónyuge o del concubino.

32 32 Aportes al Seguro Nacional de Salud 3% (cero por ciento) si las retribuciones no superan 2.5 BPC (dos con cinco Bases de Prestaciones y Contribuciones) mensuales, con independencia de que tengan o no a cargo hijos menores de 18 años o mayores de esa edad con discapacidad, incluyendo a los hijos menores del cónyuge o del concubino

33 33 Aportes al Seguro Nacional de Salud Empresas El Estado, las personas públicas no estatales y las empresas privadas aportarán al Fondo Nacional de Salud un 5% (cinco por ciento) del total de las retribuciones sujetas a montepío que paguen a sus trabajadores amparados por el Seguro Nacional de Salud y los complementos de cuota salud que correspondan. Las empresas rurales comprendidas seguirán aportando en base a la superficie explotada en un todo de acuerdo a dicha norma.

34 34 Aportes al Seguro Nacional de Salud Unipersonales Los propietarios de empresas unipersonales que no tengan más de un trabajador subordinado y estén al día con sus aportes al sistema de la seguridad social, realizarán solamente los aportes personales y patronales al Fondo Nacional de Salud, (9,5% u 11%) sobre un ficto de 6.5 BPC para tener derecho a la cobertura suya y de sus hijos menores de 18 años.

35 35 Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud Los jubilados que se desempeñaron como no dependientes (hasta ahora sólo tenían este derecho los jubilados dependientes) y cuyo haber jubilatorio total no supere la suma de 2.5 BPC mensuales y, que además, integren hogares donde el promedio de ingresos por todo concepto, por integrante no supere la suma de 2.5 BPC mensuales podrán optar por ingresar en el Seguro Nacional de Salud aportando un 3% de su pasividad a partir del 1º de enero de 2008.

36 36 Seguro de salud de por vida Los trabajadores incorporados al Seguro Nacional de Salud que se acojan al beneficio de la jubilación, continuarán amparados por el mismo con derecho a la cobertura de salud propia de su familia y realizando los aportes sobre el total de haberes jubilatorios por los cuales se jubila.

37 37 Ingresos previstos al SNS Cónyuges entre 2010 y 2013 Los trabajadores comprendidos en el régimen de Cajas de Auxilio o Seguros Convencionales privadas, CHAFOSSE u otras similares: no más allá de enero de Quienes obtengan ingresos originados en la prestación de servicios personales fuera de la relación de dependencia. Funcionarios Municipales (facultad del Poder Ejecutivo)

38 38 Privados Prim.y Jud. Pasivos dep. menos $ Lo anterior más trab. Públicos sin cobertura Todos los trabajadores formales (pub y priv) y sus hijos menores de 18 años (salvo mil. Pol, OSE. e Intend). Todos los jubilados de menos de 2,6 BPC (dep y patrones) y los nuevos jubilados Cónyuges ( 2010 a 2013) Profesionales y otros que no trabajan en rel. de dep. (2011) Cajas de Auxilio (2011) Func. Mun. (fac. del P.E) 1ª Etapa Agosto de ª Etapa Número de personas incluidas: Gasto incluido: : pesos Número de personas en FONASA: Gasto incluido : pesos Número de personas en FONASA: Punto de Partida 1/3/2005 2ª Etapa De enero a julio 2008

39 Ingresos Salario médico mínimo

40 Ingresos Salario no médico

41 GASTO POR USUARIO EN ASSE 41 Objetivo 7: Fortalecer el presupuesto de ASSE

42 Mayor justicia en la distribución del gasto El punto de partida Gasto por usuario en IAMC900 pesos por mes Gasto por usuario en ASSE280 pesos por mes Una relación de 3 a 1 La situación actual incluyendo los recursos que se propondrán asignar en la rendición de cuentas: Gasto por usuario en IAMC1.000 pesos por mes Gasto por usuario en ASSE710 pesos por mes Una relación de 1,4 a 1

43 PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA REFORMA DE LA SALUD 8 COMPONENTES ESCENCIALES DEL PROCESO

44 Pasado, Presente y Futuro de la Reforma de la Salud 8 Componentes Esenciales del Proceso ItemPunto de partida (el Pasado) Situación Actual (el Presente) Resta (el futuro) Universalidad (cob. Integral) 91 %100%Nada Justicia Social (1)25%50%50% (3) Justicia Social (2)3 a 11,4 a 1 Costo para quedar 1 a 1: 100 millones de U$S (1) Porcentaje de miembros SNIS con aseguramiento SNS (2)Relación entre gasto mutual y gasto ASSE per cápita (3)El porcentaje faltante tiene ingresos previstos por ley entre 2010 y 2013 y el ingreso de los ASSE cuando se igualen las cápitas de ambos subsistemas. La previsión es completar el SNS en 2013

45 Pasado, Presente y Futuro de la Reforma de la Salud 8 Componentes Esenciales del Proceso ItemPunto de partida (el Pasado) Situación Actual (el Presente) Resta (el futuro) Accesibilidad de Copagos Impuesto a la enfermedad Rebaja del 40% de Ticket de medicamento Gratuidad de acceso de medicamentos para la población diabética Gratuidad de exámenes para control de embarazo Gratuidad de Exámenes preventivos: mamografía – papanicolau Set de ticket gratuitos para jubilados que ingresen por el FONASA por un valor cercano a los 500 pesos mensuales Gratuidad total para los 9 controles preventivos de los menores de hasta 14 meses. Gratuidad de acceso de medicamentos para neurolépticos de depósito Mayor reducción en primer nivel, en particular para la atención de niños, adolescentes, atención de la mujer y portadores de enfermedades crónicas favoreciendo la atención a las personas mayores (pasivos)

46 Pasado, Presente y Futuro de la Reforma de la Salud 8 Componentes Esenciales del Proceso ItemPunto de partida (el Pasado) Situación Actual (el Presente) Resta (el futuro) Regulación Liberalismo Total Cuerpo inspectivo Contratos de Gestión de JUNASA Marco Sancionatorio Metas Asistenciales Tiempos de espera máximos Auditoría de historias clínicas Mejora de la información SINADI Seguir profundizando la regulación Monitoreo de los contratos de gestión Cambio Modelo de Atención Modelo Hospitalario Hegemónico Pago de plus por metas asistenciales todas del primer nivel de atención Decreto regulatorio de exigencias en el primer nivel Decreto regulatorio de emergencias móviles Estímulo a convenios de complementación en primer nivel Seguir profundizando el cambio de modelo y trabajar los temas de educación

47 Pasado, Presente y Futuro de la Reforma de la Salud 8 Componentes Esenciales del Proceso ItemPunto de partida (el Pasado) Situación Actual (el Presente) Resta (el futuro) PIAS Genérico Taxativo y con mayor contralor Incorporación de drogo dependencia Incorporación de más medicamentos de alto costo a FNR Eliminación e tope de 1 mes a internación psiquiátrica de menores de 18 años Incorporación de clave 1 de emergencia: Enero/2009 -Taxativo teniendo en cuenta los niveles de atención a los efectos de promover la resolutividad del Primer Nivel de atención Recursos Humanos Sin negociación colectiva Salario deprimido Empleo estancado Diferencial público- privado Grupo 15 de negociación colectiva para salud Recuperación de salario real privado por encima de la media nacional Salario mínimo médico en salud pública aumentó 400% Salario medio no médico en salud pública aumentó 35% en valores reales Salario público no médico equipara laudo privado del grupo 15 Estatuto del trabajador de la salud Mayor compromiso de trabajo ligado al aumento salarial

48 Pasado, Presente y Futuro de la Reforma de la Salud 8 Componentes Esenciales del Proceso ItemPunto de partida (el Pasado) Situación Actual (el Presente) Resta (el futuro) Participación Social Nada Delegados sociales en JUNASA Consejos consultivos en prestadores Trabajadores y usuarios en Directorio de ASSE Profundizar la participación y la organización especialmente en usuarios


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