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XVI Curso Internacional de Medicina Intensiva X Curso Internacional de Enfermería Intensiva Sociedad Peruana de Medicina Intensiva.

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1 XVI Curso Internacional de Medicina Intensiva X Curso Internacional de Enfermería Intensiva Sociedad Peruana de Medicina Intensiva

2 APLICACIÓN DE LAS ESCALAS DE VALORACION DE RIESGO DE LAS UPP LIC. CARMEN ELIZABETH CASTRO QUIROGA

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4 DEFINICION: Una escala de valoración de riesgo de desarrollar úlceras por presión (EVRUPP), es un instrumento que establece una puntuación o probabilidad de riesgo de desarrollar úlceras por presión en un paciente, en función de una serie de parámetros considerados como factores de riesgo.

5 ULCERA : Es una herida crónica que afecta a la piel y los tejidos al estar comprimidos entre dos planos duros durante tiempo prolongado.(un plano es el óseo y el otro es la superficie sobre la que se sustenta dicho cuerpo). Puede ser la cama, silla ruedas, una sonda vesical, sonda naso gástrica, una férula de yeso,etc.

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7 ZONAS PROPENSAS A DESARROLLAR UPP

8 Clases de úlceras ESTADIO I.- Alteración que se observa en la piel integra relacionada con la presión que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar, en pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados, puede incluir cambios en la temperatura de la piel (caliente o fría)

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12 ESTADIO II.- Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

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14 ESTADIO III.- Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente

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17 ESTADIO IV.- Pérdida total del grosor de la piel con destrucción externa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén. Puede presentar cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

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20 El número total de EVRUPP publicadas a nivel mundial no es conocido. Recientemente unos autores habían identificado veintidós escalas, en revisiones realizadas se han identificado un total de 47 escalas o instrumentos de valoración del riesgo que han sido publicados hasta el año De ellas 39 son para uso en pacientes adultos y ancianos, y 8 para uso en pacientes pediátricos.

21 OBJETIVOS 1.Identificar de forma precoz los pacientes que pueden presentar UPP en base a la presencia de factores de riesgo. 2.Proporcionar un criterio objetivo para la aplicación de medidas preventivas en función del nivel de riesgo. 3.Clasificar a los pacientes en función del grado de riesgo con fines de estudios epidemiológicos y/o de efectividad

22 VENTAJAS ADICIONALES 1. Asegura la asignación eficiente y efectiva de recursos preventivos limitados. 2. Sirve de soporte para las decisiones clínicas. 3. Permite el ajuste de casos en función del riesgo en estudios epidemiológicos. 4. Facilitar el desarrollo de protocolos de valoración del riesgo. 5. Sirve como prueba en casos de litigios.

23 CRITERIOS QUE DEBE REUNIR UNA ESCALA IDEAL 1.ALTA SENSIBILIDAD.- Definida como la habilidad de un test o escala para identificar correctamente a los pacientes que tienen la enfermedad o condición entre todos los de riesgo.

24 2.ALTA ESPECIFICIDAD.- Definida como la habilidad del test o escala para identificar correctamente a los pacientes que no tienen la enfermedad o condición entre los que no son de riesgo.

25 3.BUEN VALOR PREDICTIVO.- Tanto positivo, entendido como cuantos de los pacientes con úlceras han sido catalogados de riesgo entre el total que la desarrollan como negativo, entendido como cuantos pacientes sin úlcera han sido catalogados sin riesgo entre el total de los que no la han desarrollado

26 4. SER FACIL DE USAR.- Que presente criterios claros y definidos que eviten al máximo la variabilidad interobservadores. 5. Aplicable en los distintos contextos asistenciales

27 Como norma general debemos considerar a todos los pacientes que ingresan en nuestras unidades como de riesgo de padecer ulcera por presión, procediendo a confirmar o descartar este riesgo con la aplicación de una evrupp.

28 La valoración ha de realizarse inmediatamente al ingreso, y de forma periódica durante su estancia.

29 Si el paciente no tiene riesgo, reevaluar semanalmente y especialmente si sufre intervención quirúrgica mayor a 10 horas, isquemia por cualquier causa, hipotensión, disminución de la movilidad, anemia, pruebas diagnósticas que requieran reposo durante al menos 24 horas o cambio en las condiciones del estado del paciente y su entorno.

30 ANTECEDENTES La primera escala de valoración de desarrollar una UPP descrita en la literatura fue desarrollada en 1962 por Doreen Norton y de esta se han derivado múltiples escalas (Nova, Emina, Gosnell, etc). Posteriormente Bárbara Braden junto a Nancy Bergmstrong desarrollaron su escala a través de un esquema conceptual en la que reseñaron, ordenaron y relacionaron los conocimientos existentes sobre las UPP lo que les permitió definir las bases de una EVRUPP

31 ESTADO GENERAL ESTADO MENTAL ACTIVIDADMOVILIDADINCONTINENCIA 4BUENOALERTACAMINANDOTOTALNINGUNA 3DEBILAPATICOCON AYUDADISMINUIDAOCASIONAL 2MALOCONFUSOSENTADOMUY LIMITADA URINARIA 1MUY MALO ESTUPOROSOEN CAMAINMOVILDOBLE INCONTI- NENCIA ESCALA DE NORTON INDICE DE 12 O MENOS: MUY ALTO RIESGO DE ESCARAS O ULCERA EN FORMACION INDICE DE 14 O MENOS: RIESGO EVIDENTE DE ULCERAS EN POSIBLE FORMACION

32 Esta escala considera cinco parámetros: estado mental, incontinencia, movilidad, actividad y estado físico; y es una escala negativa, de forma que una menor puntuación indica mayor riesgo. En su formulación original su puntuación de corte eran los 14, aunque posteriormente, en 1987, Norton propuso modificar el punto de corte situándolo en 16.

33 ESCALA DE NORTON MODIFICADA ESTADO FISICO GENERAL ESTADO MENTALACTIVIDADMOVILIDADINCONTINECIA 4BUENOALERTAAMBULANTETOTALNINGUNA 3MEDIANOAPATICODISMINUIDACAMINA CON AYUDA OCASIONAL 2REGULARCONFUSOMUY LIMITADA SENTADOURINARIA O FECAL 1MUY MALOESTUPOROSO O COMATOSO INMOVILENCAMADOURINARIA Y FECAL PUNTUACIÓN DE 5 a RIESGO ALTO. PUNTUACIÓN DE 10 a RIESGO MEDIO. PUNTUACIÓN 13 a RIESGO BAJO. PUNTUACIÓN MAYOR de NO RIESGO

34 La Escala de Braden consta de seis subescalas: Percepción Sensorial, Exposición de la piel a la humedad, Actividad física, Movilidad, Nutrición, Roce y peligro de lesiones cutáneas, con una definición exacta de lo que se debe interpretar en cada uno de los apartados de estos subíndices. Los tres primeros subíndices, miden factores relacionados con la exposición a la presión intensa y prolongada, mientras que los otros tres están en relación con la tolerancia de los tejidos a la misma. ESCALA DE BRADEN

35 PERCEPCION SENSORIAL HUMEDADACTIVIDADMOVILIDADNUTRICIONFRICCION Y ROCE 1LIMITADOCONSTANTE- MENTE CONFINADOCOMPLETA- MENTE INMOVIL COMPLETA- MENTE INADECUADA CONFINADO 2MUY LIMITADO MUY HUMEDA CONFINADO A LA SILLA MUY LIMITADOPROBABLE- MENTE INADECUADA POTENCIAL- MENTE PRESENTE 3LIMITADO LEVEMENTE OCASIONAL- MENTE HUMEDA OCASIONAL- MENTE CAMINA LEVEMENTE LIMITADA ADECUADAAUSENTE 4SIN IMPEDIMENTO RARAMENTE HUMEDA CAMINA FRECUENTE MENTE SIN LIMITACIONES EXCELENTEAUSENTE ESCALA DE BRADEN SE CONSIDERA COMO RIESGO DE DESARROLAR UPP UN PUNTAJE IGUAL O MENOR DE 16

36 Es una escala elaborada y validada por el grupo de enfermería del Instituto Catalán de la Salud para el seguimiento de las úlceras por presión. Contempla cinco factores de riesgo: Estado mental, Movilidad, Incontinencia, Nutrición y Actividad, puntuados de 0 a 3 cada uno de ellos. Con la primera letra de cada factor se le ha dado nombre a la escala (EMINA). ESCALA DE EMINA

37 ESTADO MENTALMOVILIDADHUMEDAD R/C INCONTINENCIA NUTRICIONACTIVIDAD 0ORIENTADOCOMPLETANOCORRECTADEAMBULA 1 DESORIENTADO O APATICO O PASIVO LIGERAMENTE LIMITADA URINARIA O FECAL OCASIONAL OCASIONAL- MENTE INCOMPLETA DEAMBULA CON AYUDA 2 LETARGICO O HIPERCINETICO LIMITACION IMPORTANTE URINARIA O FECAL HABITUAL INCOMPLETASIEMPRE PRECISA AYUDA 3COMATOSOINMOVILURINARIA Y FECAL NO INGESTANO DEAMBULA Sin riesgo: 0 Riesgo bajo: 1 – 3 Riesgo medio: 4 – 7 Riesgo alto: ESCALA DE EMINA

38 ESTADO MENTAL INCONTINENCIAMOVILIDADNUTRICION INGESTA ACTIVIDAD 0ALERTANOCOMPLETACORRECTADEAMBULA 1DESORIENTADOOCASIONALMENTE LIMITADA LIGERAMENTE INCOMPLETA OCASIONALMENTE CON AYUDA DEAMBULA CON AYUDA 2 LETARGICO URINARIA O FECAL IMPORTANTELIMITACION INCOMPLETA SIEMPRE CON AYUDA DEAMBULA Y SIEMPRE PRECISA AYUDA 3 COMAURINARIA Y FECALINMOVIL NO INGESTA ORAL SIN NO DEAMBULA ENCAMADO ESCALA NOVA Sin riesgo: 0 Riesgo bajo: 1 – 4 Riesgo medio: 5 – 8 Riesgo alto:

39 VARIABLE0123 ESTADO MENTALDESPIERTO Y ORIENTADO DESORIENTADOLETARGICOCOMATOSO INCONTINENCIANO OCASIONAL NOCTURNO O POR STRESSURINARIA SOLAMENTE URINARIA E INTESTINAL ACTIVIDAD SE LEVANTA DE LA CAMA SIN PROBLEMAS CAMINA CON AYUDASE SIENTA CON AYUDA POSTRADO EN CAMA MOVILIDADCOMPLETA LIMITACION LIGERA (EJ. PCTE CON ARTICULACIONES RIGIDAS) LIMITACION IMPORTANTE (PARAPLEJICO) INMOVIL (CUADRAPLEGICO O COMATOSO) NUTRICIONCOME DE FORMA SATISFACTORIA OCASIONALMENTE RECHAZA LA COMIDA O DEJA CANTIDADES CONSIDERABLES NO SUELE TOMAR COMIDA COMPLETA DESHIDRATADO INGESTA MINIMA DE LIQUIDOS NO COME ASPECTO DE LA PIELBUENAAREA ENROJECIDA PERDIDA DE CONTINUIDAD DE LA PIEL A NIVEL A NIVEL DE ULCERA GRADO I EDEMA CON FOVEA DISCONTINUIDAD DE LA PIEL ULCERADA GRADO II SENSIBILIDAD CUTANEA PRESENTEDISMINUIDAAUSENTE EN EXTREMIDADES AUSENTE ESCALA DE ARNELL EL RIESGO DE UPP APARECE CON PUNTUACIONES IGUALES 0 MAYORES DE 12

40 EDADPESOESTADO DE LA PIEL ESTADO MENTALMOVILIDAD 1> 70CUALQUIERA DE LOS ANTERIORES Y EDEMA NECROSIS / EXUDADO COMA/ NO RESPONDE A ESTIMULOS / INCAPAZ DE MOVIMIENTOS ENCAMADO/INM OVIL CAQUECTICOPIEL CON ROZADURAS O EXCORIACIONES APATICO / SEDADO PERO RESPONDE A ESTIMULOS MUY LIMITADA / SENTADA EN SILLON OBESOPIEL ENROJECIDA AGITADO / INQUIETO / CONFUSO CAMINA CON ALGUNA AYUDA 4<40PESO EN LA MEDIA (NORMAL) INTACTADESPIERTO Y ALERTADEAMBULACION COMPLETA ESCALA DE CUBBIN-JACKSON

41 ESTADO HEMODINAMICO RESPIRACIONNUTRICIONINCONTINENCIAHIGIENE 1CRITICO CON SOPORTE INOTROPICO SIN RESPIRACION EN REPOSOS / EN ESFUERZO SUEROTERAPIA IV SOLAMENTE URINARIA + FECAL DEPENDENCIA TOTAL 2INESTABLE CON SOPORTE INOTROPICO VENTILACION MECANICA NUTRICION PARENTERAL FECALNECESITA MUCHA AYUDA 3ESTABLE CON SOPORTE INOTROPICO VENTILACION INVASIVA (CPAP)/ TUBO EN T DIETA PARCIAL/ LIQUIDOS ORALES/ NUTRICION ENTERAL URINARIACAPAZ DE MANTENER SU HIGIENE CON ALGUNA AYUDA 4ESTABLE SIN SOPORTE INOTROPICO EXPONTANEADIETA COMPLETA + LIQUIDOS NO / EN ANURIA / CON SONDA VESICAL CAPAZ DE MANTENER SU HIGIENE ESCALA DE CUBBIN-JACKSON Rango: 10 a 40. Punto de corte de riesgo: 24

42 ESCALA AÑO PAISVALIDADAFIABILIDAD NORTON1962REINO UNIDO SI NORTON MODIFICADA 1995ESPAÑA NO SI BRADEN1987ESTADOS UNIDOS SI EMINA1998/2001ESPAÑA SI NOVA1994ESPAÑA NO ARNELL1983ESTADOS UNIDOS NO

43 Una escala de valoración del riesgo de UPP es una herramienta de cribaje diseñada para ayudar a identificar a los pacientes que pueden desarrollar una UPP. Las escalas de valoración del riesgo de presentar upp (evrupp) constituyen un instrumento objetivo para valorar y poder tomar decisiones, estando por encima del propio juicio clínico.

44 Acerca de las úlceras por presión hay que decir que el 95% pueden ser evitadas si tomamos una serie de medidas que evitarían su aparición. Como citar este documento: Pancorbo-Hidalgo, PL; García-Fernández, FP; Soldevilla-Ágreda, JJ; Blasco García, C. Escalas e instrumentos de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión por Presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº 11. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño © 2009 GNEAUPP - 1ª edición ISBN: Edición y producción: GNEAUPP Imprime: GNEAUPP

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