Seguros de Salud en el Perú Programa Descentralizado de Capacitación en Seguros para Periodistas 2011.

Presentación del tema: "Seguros de Salud en el Perú Programa Descentralizado de Capacitación en Seguros para Periodistas 2011."— Transcripción de la presentación:

1 Seguros de Salud en el Perú Programa Descentralizado de Capacitación en Seguros para Periodistas 2011

2 1.Oferta de Seguros de Salud 2.Oportunidades del Mercado Asegurador 3.Evolución de las primas del mercado 4.Factores que afectan los costos de atención 5.Cómo leer una póliza de salud 6.Aseguramiento Universal en Salud Indice

3 1. Oferta de Seguros de Salud

4 Baja Cobertura de Aseguramiento del Sistema de Salud El 40% de la población del Perú no tiene acceso a ningún seguro de salud 4 Fuente: ENAHO (2010) Tendencia de aseguramiento en salud Perú 2004 - 2009 (Porcentajes)

5 2. Oportunidades del Mercado Asegurador

6 Se proyecta crecimiento en todos los ramos Fuente: SBS Elaboración: Propia Primas de Seguros Netas por Ramos * (en mill. US$) 32% Favorable entorno económico en el país en los últimos años Impulso de las inversiones en los sectores de energía, industria, minería, construcción, pesca y financiero Mejora de la capacidad adquisitiva sectores socioeconómicos C y D Importante crecimiento en los ramos de Vida, en gran parte por efecto del nuevo R.E.J.A. (*) Cifras 2010 en base a proyección lineal sobre primas de enero a noviembre 2010

7 Alto potencial ante baja penetración de seguros El Perú tuvo la menor tasa (1.3%) en Latinoamérica, evidenciando el alto potencial para la expansión del servicio, principalmente en el interior de país (*) Penetración de seguros = primas en % del PBI Fuente: Swiss Re (2010) Elaboracíón: Propia Penetración de los Seguros en el 2009 con respecto al PBI (%) * La penetración a nivel mundial fue de 7% como porcentaje de PBI (7% menor que en el 2006). América Latina y el Caribe la penetración fue de 2.8% del PBI (17% mayor que en el 2006).

8 Alto potencial ante bajo gasto promedio per cápita Gasto promedio per cápita en seguros (en US$) Fuente: Swiss RE (2010) Elaboración: Propia

9 3. Evolución de las primas del mercado

10 Primas Asistencia Médica * Fuente: SBS Elaboración: Propia (*) Cifras 2010 en base a proyección lineal sobre primas de enero a noviembre 2010

11 4. Factores que afectan los costos de atención

12 Fuente: Datawarehouse Rimac * Per member per month Comportamiento de la población Relación entre la edad y el gasto en salud (PMPM)* 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2

13 Relación entre el sexo y el gasto en salud (PMPM)* 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 Comportamiento de la población Fuente: Datawarehouse Rimac * Per member per month

14 2 1 1 1 2 2 Infecciones respiratorias agudas se dan más en el invierno Diarreas agudas se dan más en el verano Fuente: Datawarehouse Rimac Estacionalidad de las enfermedades y su impacto en el gasto médico

15 2 1 1 1 2 2 Rinitis Neumonía Estacionalidad de las enfermedades y su impacto en el gasto médico Fuente: Datawarehouse Rimac

16 2 1 1 1 2 2 1)Nuevos medicamentos: Terapia Biológica en Cáncer, Reumatología, Oftalmología. Nuevos antihipertensivos, antidiabéticos, etc. 2)Nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos: Laser Green Prostático, Ganglio Centinela en Cáncer de Mama, PET Scan, Tomografía Multicorte, Resonancia Magnética funcional. 3)Incremento de costos de los servicios médicos por inversiones en nueva infraestructura de salud: costos de habitación, costos de personal, renovación constante de equipos. Inflación médica - ¨Drivers¨de gasto de salud

17 Proceso y análisis para fijación de precios

18 Accidentes Personales Planes Completos Individuales Planes Completos Grupales o Colectivos Planes Indemnizatorios Planes con coberturas específicas/ complementarias: Oncológica Enfermedades graves Rentas hospitalarias Dentales Sólo Hospitalarias Tipos de Planes

19 5. Cómo leer una póliza de salud

20 Condiciones Generales Condiciones Particulares Condiciones Especiales Endoso Partes Integrantes de una Póliza

21 Contrato de Seguro de Salud: Acuerdo de voluntades por el cual la empresa de seguros se obliga contra el pago de una prima, a otorgar atenciones de salud al asegurado, dentro de los límites y condiciones estipulados en la póliza de seguro de salud, en caso se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura. Póliza de Seguro

22 Contiene los términos generales de contratación de la póliza Especifica y detalla los gastos o tratamientos que la póliza cubre y los que no cubre Condiciones Generales

23 Contiene los datos del contratante y/o asegurado así como las demás condiciones de aseguramiento relativas al riesgo individualizado. –Plan de beneficios –Redes de proveedores Condiciones Particulares

24 Documento que contiene modificaciones o extensiones o exclusiones relativas a coberturas puntuales aplicables a una póliza determinada. Condiciones Especiales

25 Documento que se adhiere a la póliza y mediante el cual se modifica(n) alguno(s) de los terminos y condiciones de la misma. Endoso

26 Ambulatoria Hospitalaria Emergencias Maternidad Modalidad de Atención

27 Ampara los gastos médicos incurridos por un diagnóstico cubierto y la atención médica puede ser realizada via crédito en una clínica afiliada o por reembolso en su médico particular. Bajo esta modalidad se cubren los honorarios por consulta médica, medicinas, laboratorio y otros exámenes auxiliares. Atención Ambulatoria

28 Atención realizada de forma hospitalaria en un hospital o clínica legalmente establecida. Cubre honorarios médicos, sala de operaciones y de recuperación, medicinas, radiografias, electrocardiogramas, análisis de laboratorio y otros gastos similares. Atención Hospitalaria

29 Accidentales : Todas aquellas derivadas de accidentes (fuerza externa y violenta contra la voluntad de la persona) y que ponen en peligro la salud del paciente. No accidentales : aparición repentina de una alteración en la salud del ASEGURADO, la cual se manifiesta a través de síntomas agudos de tal severidad que ponen en peligro la vida del enfermo o lesionado, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus órganos por lo que requiere de atención médica inmediata. Atención por Emergencias

30 Este beneficio cubre los gastos de aborto y/o amenaza y cualquier clase de parto, sea normal o con cesárea, incluyendo los gastos normales del recién nacido mientras la madre se encuentre hospitalizada a consecuencia del parto, hasta los límites especificados en el plan de beneficios. Atención por Maternidad

31 1. Sumas aseguradas 2. Ámbito de cobertura 3. Proveedores y sus Condiciones de deducibles y coaseguros 4. Posibilidad de reembolso (para atenciones con proveedores que no necesariamente tienen convenio con la compañía de seguros) 5. Tratamientos y gastos no cubiertos 6. Primas: las que se ajustan a la capacidad adquisitiva ¿Qué aspectos se debe evaluar al comprar un seguro?

32 6. Aseguramiento Universal en Salud

33 Planes médicos colectivos de EPS: –Modifica cobertura –Modifica concursos Amplía mercado del SCTR Salud y Pensiones Crea mercado de seguros de salud para personas independientes Implica cambios importantes en el mercado de salud

34 Fuente: INEI - ENAHO, 2T2010 Otros incluye: Privados, Sanidades FFAA y policía, universitarios y escolares Encuesta ENAHO: 11.4M, 39% ¿ Casi 40% de la población no tiene seguro de salud

35 Extender la cobertura de asegurados Ampliar la cobertura de beneficios Garantizar la oportunidad y calidad de la atención Integración del sistema nacional de salud Objetivos del Aseguramiento Universal en Salud

36 Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) Cías. seguros, EPS, prepagas, autoseguros privados, SIS, EsSalud Clínicas privadas, MINSA, EsSalud, Sanidades PNP/FFAA Agrupa las instituciones en financiadores y prestadores

37 Sistema Integrado de Salud Cobertura Mínima Obligatorio Regímenes de Financiamiento El nuevo sistema tiene tres pilares fundamentales

38 Planes Complementarios Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) 80-85% de las atenciones en salud * No se pueden aplicar: Limitaciones Exclusiones Preexistencias * Según estudios de carga de enfermedad de la población del Perú Se define la cobertura mínima obligatoria

39 Impacto: Se agrega cobertura de dxs mentales, VIH y SIDA Mayor # de dxs a los que no aplican preexistencias ni exclusiones Amplía el chequeo preventivo Incrementa el costo * Escala referencial Cambia la cobertura mínima de Regulares EPS

40 Personas Todos tienen que contratar la cobertura mínima Financiadores (IAFAS) Todos tienen que ofrecer la cobertura mínima Obligatorio para: Afiliados regulares de EPS, cumplen automáticamente mediante su afiliación a Essalud/EPS Está pendiente publicación de Decreto Supremo con mecanismos para hacer efectiva la obligatoriedad de contratación para independientes La participación es obligatoria

41 Contributivo Cuenta propia o empleador con capacidad contributiva Essalud, privados Semi- contributivo ESTADO + cuenta propia o empleador con alguna capacidad contributiva Essalud, privados, SIS SubsidiadoESTADO sin capacidad contributiva SIS Régimen ¿Quién paga? Financiador Dirigido a personas… Se establecen tres regímenes de financiamiento

42 Sistema Integrado de Salud Cobertura Mínima Obligatorio Regímenes de Financiamiento Repasando los 3 pilares fundamentales del sistema

43 Fuente: INEI - ENAHO, 2T2010 Otros incluye: Privados, Sanidades FFAA y policía, universitarios y escolares, SIS y Essalud Semicontributivos (~3.3M) SIS NSE C2/D Contributivos (~500k) Essalud o privados NSE A/B/C1 Todos los financiadores (IAFAS) deben ofrecer a las personas independientes un producto que cumpla con el PEAS Mercado de independientes

44 Fin de la presentación.