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Neumonía Nosocomial Dr. José Carlos Moreno Martínez Geriatra / MI HECT Dr. Gustavo Baz Prada DIF / Cuatitlán Izcalli Dr. José Carlos Moreno Martínez Geriatra.

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1 Neumonía Nosocomial Dr. José Carlos Moreno Martínez Geriatra / MI HECT Dr. Gustavo Baz Prada DIF / Cuatitlán Izcalli Dr. José Carlos Moreno Martínez Geriatra / MI HECT Dr. Gustavo Baz Prada DIF / Cuatitlán Izcalli

2 Infección Nosocomial (Del latín nosocomium, hospital de enfermos) a la infección contraída por pacientes ingresados en un recinto de atención a la salud (no sólo hospitales). En el ámbito médico se denomina infección nosocomial Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no

3 Infección Nosocomial Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no

4 Infección Nosocomial Comprende las infecciones contraídas en el hospital. Manifiestas después del alta hospitalaria. Las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento. Comprende las infecciones contraídas en el hospital. Manifiestas después del alta hospitalaria. Las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no

5 Infección Nosocomial Dispensarios muy bien equipados. Hospitales universitarios con tecnología avanzada. Unidades de atención primaria. Hospitales. Centros de Salud. Unidades de Estancia Prolongada Dispensarios muy bien equipados. Hospitales universitarios con tecnología avanzada. Unidades de atención primaria. Hospitales. Centros de Salud. Unidades de Estancia Prolongada Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no

6 Infección Nosocomial El contagio hospitalario se comenzó a tener en cuenta sólo a partir de la mitad del siglo XIX. Para los médicos era inadmisible pensar en que el sanador de enfermos era también propagador de enfermedades, como en el caso de la sepsis puerperal y el doctor Ignacio Felipe Semmelweis.

7 Infección Nosocomial Gram Positivos 50 – 60´s StreptococosStreptococos Staphylococus Aureus

8 Infección Nosocomial EU. Neonatos hospitalizados, 1951 Streptococo B hemolítico A

9 Infección Nosocomial Pseudomonas aeuruginosa Enterobacterias Pseudomonas aeuruginosa Enterobacterias 1970´s

10 Infección Nosocomial S. Aureus meticilino resistentes Enterococos S. Aureus meticilino resistentes Enterococos 1980´s

11 Infección Nosocomial Gram positivos S. epidermidis S. aureus Enterococcus sp. Gram positivos S. epidermidis S. aureus Enterococcus sp. 1990´s Gram negativos E. Coli P. aeruginosa K. pneumoniae Enterobacter sp. Gram negativos E. Coli P. aeruginosa K. pneumoniae Enterobacter sp. INC 34% 30 % Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no

12 Infección Nosocomial Desarrollo de Nuevos Antimicrobianos. Imipenem Meropenem Carbaopene Linezolid Desarrollo de Nuevos Antimicrobianos. Imipenem Meropenem Carbaopene Linezolid 2000 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no N Engl J Med 2003;348:

13 Infección Nosocomial Desarrollo de Nuevos Antimicrobianos. Desarrollo de Nuevos Antimicrobianos Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no Cleveland Clinic Journal of Medicine 2007;74(Suppl 4):S12-S20

14 Infección Nosocomial Ertapenem Doripenem Tigeciclina Daptomicina Dalbavancina Telavancina Oritavancina. Ertapenem Doripenem Tigeciclina Daptomicina Dalbavancina Telavancina Oritavancina. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no Linezolid Ceftobiprole Ceftaroline Iclaprim Linezolid Ceftobiprole Ceftaroline Iclaprim J Antimicrobial Chemother 2007;60:433-5

15 Infección Nosocomial Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no Int J Antimicrobial Agents 2007;30:356-9

16 Infección Nosocomial Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no Clinical Infectious Diseases 2009;48:1-12

17 Mecanismos Reducción de la inmunidad.Reducción de la inmunidad. Mayor variedad de procedimientos médicos.Mayor variedad de procedimientos médicos. Técnicas invasivas.Técnicas invasivas. Bacterias farmacorresistentes.Bacterias farmacorresistentes. Unidades de estancia prolongada. Unidades de estancia prolongada. Reducción de la inmunidad.Reducción de la inmunidad. Mayor variedad de procedimientos médicos.Mayor variedad de procedimientos médicos. Técnicas invasivas.Técnicas invasivas. Bacterias farmacorresistentes.Bacterias farmacorresistentes. Unidades de estancia prolongada. Unidades de estancia prolongada. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no

18 Infección Nosocomial Países desarrollados (Carentes de recursos)Países desarrollados (Carentes de recursos) Principales causas de defunción.Principales causas de defunción. Aumento de la morbilidad en pacientes hospitalizados.Aumento de la morbilidad en pacientes hospitalizados. Son una pesada carga para el paciente y para el sistema de salud pública.Son una pesada carga para el paciente y para el sistema de salud pública. Pacientes hospitalizados presentaban INFECCION NOSOCOMIAL 8.7%Pacientes hospitalizados presentaban INFECCION NOSOCOMIAL 8.7% Países desarrollados (Carentes de recursos)Países desarrollados (Carentes de recursos) Principales causas de defunción.Principales causas de defunción. Aumento de la morbilidad en pacientes hospitalizados.Aumento de la morbilidad en pacientes hospitalizados. Son una pesada carga para el paciente y para el sistema de salud pública.Son una pesada carga para el paciente y para el sistema de salud pública. Pacientes hospitalizados presentaban INFECCION NOSOCOMIAL 8.7%Pacientes hospitalizados presentaban INFECCION NOSOCOMIAL 8.7% Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no

19 Infección Nosocomial Heridas quirúrgicas Vías urinarias Vías respiratorias inferiores. (Neumonia nosocomial) Unidades de cuidados intensivos. Pabellones quirúrgicos y ortopédicos Atención de enfermedades agudas. Heridas quirúrgicas Vías urinarias Vías respiratorias inferiores. (Neumonia nosocomial) Unidades de cuidados intensivos. Pabellones quirúrgicos y ortopédicos Atención de enfermedades agudas.

20 Infección Nosocomial Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no

21 Infección Nosocomial Agravan la discapacidad funcional.Agravan la discapacidad funcional. Tensión emocional del paciente.Tensión emocional del paciente. Reducen la calidad de la vida.Reducen la calidad de la vida. Mayor costoMayor costo Mayor hospitalizaciónMayor hospitalización ExámenesExámenes TratamientoTratamiento Agravan la discapacidad funcional.Agravan la discapacidad funcional. Tensión emocional del paciente.Tensión emocional del paciente. Reducen la calidad de la vida.Reducen la calidad de la vida. Mayor costoMayor costo Mayor hospitalizaciónMayor hospitalización ExámenesExámenes TratamientoTratamiento Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no

22 Infección Nosocomial

23 Infección Nosocomial (Lugar) QuirófanoQuirófano UCI (Unidad de Cuidados Intensivos)UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) OrtopediaOrtopedia Unidades de estancia prolongada.Unidades de estancia prolongada. PediátricosPediátricos GeriátricosGeriátricos QuirófanoQuirófano UCI (Unidad de Cuidados Intensivos)UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) OrtopediaOrtopedia Unidades de estancia prolongada.Unidades de estancia prolongada. PediátricosPediátricos GeriátricosGeriátricos Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no

24 Geriatría Diabetes mellitusDiabetes mellitus Enfermedad Vascular CerebralEnfermedad Vascular Cerebral Insuficiencia Renal CrónicaInsuficiencia Renal Crónica Cáncer / NeutropeniaCáncer / Neutropenia DemenciaDemencia ParkinsonParkinson Fractura de CaderaFractura de Cadera InmovilidadInmovilidad IncontinenciaIncontinencia Diabetes mellitusDiabetes mellitus Enfermedad Vascular CerebralEnfermedad Vascular Cerebral Insuficiencia Renal CrónicaInsuficiencia Renal Crónica Cáncer / NeutropeniaCáncer / Neutropenia DemenciaDemencia ParkinsonParkinson Fractura de CaderaFractura de Cadera InmovilidadInmovilidad IncontinenciaIncontinencia Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no

25 Geriatría MecanismoMecanismo

26 Neumonía Nosocomial La neumonía nosocomial (NN) según la Asociación Americana de Tórax (ATS) se define como una enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar causado por agentes infecciosos no presentes o en incubación en el momento de la admisión y cuyos síntomas se desarrollan 48 horas o más después del ingreso al hospital. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no

27 Neumonía Nosocomial Comienza después de 48 hs, de ingreso hospitalario o dentro de las 2 semanas posteriores al alta. La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la NIH que aparece en pacientes tratados con ventilación mecánica, debe aparecer después de comenzar ésta. Comienza después de 48 hs, de ingreso hospitalario o dentro de las 2 semanas posteriores al alta. La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la NIH que aparece en pacientes tratados con ventilación mecánica, debe aparecer después de comenzar ésta. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no

28 Neumonía Nosocomial Mortalidad entre el 30 y 50 %. Generalmente producidas por gérmenes de elevada virulencia, casi siempre gramnegativos.Generalmente producidas por gérmenes de elevada virulencia, casi siempre gramnegativos. Mortalidad entre el 30 y 50 %. Generalmente producidas por gérmenes de elevada virulencia, casi siempre gramnegativos.Generalmente producidas por gérmenes de elevada virulencia, casi siempre gramnegativos. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no

29 Neumonía Nosocomial Etiología. GramnegativosMortalidad 30 – 60% (75 – 85%) GrampositivosMortalidad 5 – 20% Polimicrobiana Pseudomonas sp es el germen más frecuente en el paciente ventilado 20 – 30%. Etiología. GramnegativosMortalidad 30 – 60% (75 – 85%) GrampositivosMortalidad 5 – 20% Polimicrobiana Pseudomonas sp es el germen más frecuente en el paciente ventilado 20 – 30%. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no

30 Neumonía Nosocomial Etiología. 50% Se desconoce el agente etiológico. Etiología. 50% Se desconoce el agente etiológico. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no

31 Neumonía Nosocomial TEMPRANA. Manifiesta en tiempos que varían de 4 a 7 días. Es causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe. TARDÍA Desarrolla más tarde, causada por patógenos hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso. TEMPRANA. Manifiesta en tiempos que varían de 4 a 7 días. Es causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe. TARDÍA Desarrolla más tarde, causada por patógenos hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso.

32 Neumonía Nosocomial Etiología (grupo población – hospital – áreas del hospital) Pseudomonas aeruginosa S. aureus Polimicrobiana es SDRA (40%) Acinetobacter spp Enterobacteriaceae. Etiología (grupo población – hospital – áreas del hospital) Pseudomonas aeruginosa S. aureus Polimicrobiana es SDRA (40%) Acinetobacter spp Enterobacteriaceae. Patógenos más comunes de NIH en UTI de adultos.

33 Neumonía Nosocomial Causas prevenibles. Broncoaspiración Delirium Antiácidos Bloquentes H2 (ranitidina) Sonda nasogástrica. Causas prevenibles. Broncoaspiración Delirium Antiácidos Bloquentes H2 (ranitidina) Sonda nasogástrica.

34 Neumonía Nosocomial Causas No prevenibles Edad > a 60 años. (Relativo) EPOC Alteración de la vía aérea superior. Gravedad ( APACHE II) Enfermedades neurológicas (Demencia – Parkinson – EVC) Cirugías Traumatismos Causas No prevenibles Edad > a 60 años. (Relativo) EPOC Alteración de la vía aérea superior. Gravedad ( APACHE II) Enfermedades neurológicas (Demencia – Parkinson – EVC) Cirugías Traumatismos

35 Neumonía Nosocomial Específicos para NAV: Prevenibles. Cabecera no elevada Cambios frecuentes del circuito del respirador. Uso de relajantes musculares Sedación continua Reintubación Traslado fuera de la UTI. Específicos para NAV: Prevenibles. Cabecera no elevada Cambios frecuentes del circuito del respirador. Uso de relajantes musculares Sedación continua Reintubación Traslado fuera de la UTI.

36 Neumonía Nosocomial Específicos para NAV: No prevenibles VM por más de 24 hs SDRA Enfermedad cardiaca Quemaduras Delirium hipoactivo Específicos para NAV: No prevenibles VM por más de 24 hs SDRA Enfermedad cardiaca Quemaduras Delirium hipoactivo

37 Neumonía Nosocomial Factores de riesgo para organismos multirresistentes. VM prolongada (más de 4-7 días) Uso previo de antibióticos. Factores de riesgo para organismos multirresistentes. VM prolongada (más de 4-7 días) Uso previo de antibióticos.

38 Neumonía Nosocomial Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16: Estertores crepitantes o matidez a la percusión y al menos uno de los siguientes.Estertores crepitantes o matidez a la percusión y al menos uno de los siguientes. Nueva aparición de esputo purulentoNueva aparición de esputo purulento Cambio en las características del esputo.Cambio en las características del esputo. Hemocultivo positivo.Hemocultivo positivo. Cultivo positivo de aspirado traqueal (>106 ufc/ml).Cultivo positivo de aspirado traqueal (>106 ufc/ml). Cepillado bronquial (>103 ufc/ml)Cepillado bronquial (>103 ufc/ml) Biopsia (>104 ufc/ml).Biopsia (>104 ufc/ml). Infiltrado nuevo o progresivoInfiltrado nuevo o progresivo ConsolidaciónConsolidación CavitaciónCavitación Derrame pleural en RX de tórax.Derrame pleural en RX de tórax. Estertores crepitantes o matidez a la percusión y al menos uno de los siguientes.Estertores crepitantes o matidez a la percusión y al menos uno de los siguientes. Nueva aparición de esputo purulentoNueva aparición de esputo purulento Cambio en las características del esputo.Cambio en las características del esputo. Hemocultivo positivo.Hemocultivo positivo. Cultivo positivo de aspirado traqueal (>106 ufc/ml).Cultivo positivo de aspirado traqueal (>106 ufc/ml). Cepillado bronquial (>103 ufc/ml)Cepillado bronquial (>103 ufc/ml) Biopsia (>104 ufc/ml).Biopsia (>104 ufc/ml). Infiltrado nuevo o progresivoInfiltrado nuevo o progresivo ConsolidaciónConsolidación CavitaciónCavitación Derrame pleural en RX de tórax.Derrame pleural en RX de tórax.

39 Neumonía Nosocomial Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:

40 Neumonía Nosocomial Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16: Aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias. Título diagnóstico de anticuerpos específicos (IgM) aislado, o incremento de cuatro veces en muestras séricas pareadas del patógeno (IgG). Evidencia histopatológica de neumonía. (ufc: unidades formadoras de colonias.) Aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias. Título diagnóstico de anticuerpos específicos (IgM) aislado, o incremento de cuatro veces en muestras séricas pareadas del patógeno (IgG). Evidencia histopatológica de neumonía. (ufc: unidades formadoras de colonias.)

41 Neumonía Nosocomial Presentación Típica Febril – RespiratoriaFebril – Respiratoria Presentación Atípica Alteraciones neurológicasAlteraciones neurológicas Deambulación (abatimiento funcional)Deambulación (abatimiento funcional) DigestivasDigestivas Presentación Típica Febril – RespiratoriaFebril – Respiratoria Presentación Atípica Alteraciones neurológicasAlteraciones neurológicas Deambulación (abatimiento funcional)Deambulación (abatimiento funcional) DigestivasDigestivas 60%60% 40%40%

42 Neumonía Nosocomial Factores pronósticos de mortalidad. Edad mayor 80ª. (Oldest old) Edad mayor 80ª. (Oldest old) Mala calidad de vida previa Mala calidad de vida previa Enfermedad rápida o finalmente fatal Enfermedad rápida o finalmente fatal Enfermedades con déficit inmunitario Enfermedades con déficit inmunitario Ingreso en UTI quirúrgicas Ingreso en UTI quirúrgicas Necesidad de oxigeno > al 35% Necesidad de oxigeno > al 35% Necesidad de presión positiva al final de la espiración Necesidad de presión positiva al final de la espiración Factores pronósticos de mortalidad. Edad mayor 80ª. (Oldest old) Edad mayor 80ª. (Oldest old) Mala calidad de vida previa Mala calidad de vida previa Enfermedad rápida o finalmente fatal Enfermedad rápida o finalmente fatal Enfermedades con déficit inmunitario Enfermedades con déficit inmunitario Ingreso en UTI quirúrgicas Ingreso en UTI quirúrgicas Necesidad de oxigeno > al 35% Necesidad de oxigeno > al 35% Necesidad de presión positiva al final de la espiración Necesidad de presión positiva al final de la espiración

43 Neumonía Nosocomial Tratamiento Grupo INeumonía leve – moderadaGrupo INeumonía leve – moderada Sin factores de riesgo. Grupo IIFactores de riesgo A, B, CGrupo IIFactores de riesgo A, B, C Grupo IIIPreviamente sanosGrupo IIIPreviamente sanos 5 días post Qx. Traumatismo Grupo IVUCI – AMV Tratamiento Grupo INeumonía leve – moderadaGrupo INeumonía leve – moderada Sin factores de riesgo. Grupo IIFactores de riesgo A, B, CGrupo IIFactores de riesgo A, B, C Grupo IIIPreviamente sanosGrupo IIIPreviamente sanos 5 días post Qx. Traumatismo Grupo IVUCI – AMV

44 Neumonía Nosocomial Tratamiento Grupo I CefuroximaCefuroxima CeftriaxonaCeftriaxona Ampicilina /SulbactamAmpicilina /Sulbactam CefotaximaCefotaxima CeftazidimaCeftazidima QuinolonasQuinolonas Levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino. Tratamiento Grupo I CefuroximaCefuroxima CeftriaxonaCeftriaxona Ampicilina /SulbactamAmpicilina /Sulbactam CefotaximaCefotaxima CeftazidimaCeftazidima QuinolonasQuinolonas Levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino. P. aeruginosa

45 Neumonía Nosocomial Tratamiento Grupo II A BroncoaspiraciónA Broncoaspiración BDiabetes / IRC / InmunosupresiónBDiabetes / IRC / Inmunosupresión CHospitalización prolongadaCHospitalización prolongada Uso previo de antibióticos Múltiples factores de riesgo Tratamiento Grupo II A BroncoaspiraciónA Broncoaspiración BDiabetes / IRC / InmunosupresiónBDiabetes / IRC / Inmunosupresión CHospitalización prolongadaCHospitalización prolongada Uso previo de antibióticos Múltiples factores de riesgo

46 Neumonía Nosocomial Tratamiento Grupo II A B CTratamiento A B C Cefalosporina 3ª. Generación + Metronidazol o Clindamicina Quinolonas Cefalosporina 3ª. Generación + Metronidazol o Clindamicina Quinolonas Cefalosporina 3ª. Generación +Vancomicina +Vancomicina Carbenicilina / Ticarcilina / Allozilina /Piperazolina – Tazobactam +Aminoglucosido +Aminoglucosido

47 Neumonía Nosocomial Tratamiento Grupo III Tratamiento Cefalosporina 3ª. Generación +VancomicinaLinezolid +VancomicinaLinezolid

48 Neumonía Nosocomial Tratamiento Grupo IV Tratamiento Carbapenem ( Imipenem / Meropenem ) +QuinolonaCarbapenem +Quinolona

49 Neumonía Nosocomial TratamientoTratamiento

50 Prevención Lavado de manos Lavado de manos Uso de guantes y bata. Uso de guantes y bata. Mantener la cabecera a 30-45º Mantener la cabecera a 30-45º Evitar grandes volúmenes gástricos Evitar grandes volúmenes gástricos alimentación enteral. alimentación enteral. Medidas para evitar la contaminación de Medidas para evitar la contaminación de los circuitos de aspiración. los circuitos de aspiración.Prevención Lavado de manos Lavado de manos Uso de guantes y bata. Uso de guantes y bata. Mantener la cabecera a 30-45º Mantener la cabecera a 30-45º Evitar grandes volúmenes gástricos Evitar grandes volúmenes gástricos alimentación enteral. alimentación enteral. Medidas para evitar la contaminación de Medidas para evitar la contaminación de los circuitos de aspiración. los circuitos de aspiración. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no


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