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MANEJO QUIRURGICO CUCI Jorge Farell Rivas HCSAE CIRUGIA GENERAL PEMEX 2012.

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Presentación del tema: "MANEJO QUIRURGICO CUCI Jorge Farell Rivas HCSAE CIRUGIA GENERAL PEMEX 2012."— Transcripción de la presentación:

1 MANEJO QUIRURGICO CUCI Jorge Farell Rivas HCSAE CIRUGIA GENERAL PEMEX 2012.

2 CUCI HISTORIA NATURAL Dos picos de incidencia. 50 % recurrente intermitente. 15 a 30 % ameritan Tx MD de salvamente y/o QX 15 % a 30 % no lograran remisión con Tx MD, lo que los llevaría a la QX Ciclosporina – Infliximab % les evitara la cirugía. ACS

3 HISTORIA NATURAL - CUCI Current misunderstandings in the management of ulcerative colitis Thomas Ochsenku¨hn,1 Geert DHaens2 Gut 2011

4 CLASIFICACION DE SEVERIDAD CRITERIOS DE TRUE LOVE ACS

5 CUCI FULMINANTE Enfermedad crónica, 10 % presentan con CUCI FUMINANTE Mortalidad 5 %. Perforación 20 a 50 % Experto. Multidisciplinario. Megacolon toxico. – mortalidad 30 % Tiene Crohn ? Tiene Colitis Pseudomembranosa ? Apego a Medicamento – 40 %. CLINICAL REVIEW Toxic Megacolon Daniel M. Autenrieth, MD, and Daniel C. Baumgart, MD, PhD Inflamatory Bowel Disease. 2012

6 CLINICAL REVIEW Toxic Megacolon Daniel M. Autenrieth, MD, and Daniel C. Baumgart, MD, PhD Inflamatory Bowel Disease. 2012

7 CUCI FULMINANTE LABORATORIOS Preoperatorios Nutrición C. Difficile, CMV. GABINETE Rx de Tx, TAC de ABDOMEN Colonoscopia – controversial : ulceras continuas, profundas y extensas – 90 % fallan al Tx Medico. CLINICAL REVIEW Toxic Megacolon Daniel M. Autenrieth, MD, and Daniel C. Baumgart, MD, PhD Inflamatory Bowel Disease. 2012

8 CUCI FULMINANTE UPTODATE. 2012

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10 CUCI FULMINANTE MANEJO Ayuno. NPT. Líquidos. Hemoderivados Anticoagulación profiláctica. Antibiótico amplio espectro. Esteroide. Inmunosupresor. Anticuerpos monoclonales. Perforación, choque hipovolémico es : QX. UPTODATE. 2012

11 CUCI FULMINANTE

12 MANEJO QX CUCI FULMINANTE URGENCIA I-II- III etapas. ETAPA I Colectomía subtotal + Hartmann + ileostomía terminal. ( < morbilidad). ETAPA II Proctectomía + ileostomía terminal ó ileostomia continente Ó ProctectomíaI ileo-Ano anastomosis + ileostomía en asa*. Proctectomía Ileo-Recto anastomosis. ETAPA III Cierre de Ileostomía. UPTODATE. 2012

13 CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD INDICACIONES PARA MANEJO QX NO URGENTE

14 HISTORIA NATURAL - CUCI Current misunderstandings in the management of ulcerative colitis Thomas Ochsenku¨hn,1 Geert DHaens2 Gut 2011

15 INDICACIONES PARA MANEJO QX NO URGENTE Falla en el terapia medica con afección a la calidad de vida por la severidad de los síntomas. Síntomas persistentes a pesar de altas dosis de esteroides Dependencia de esteroides para mantener remision Tx MD máximo y presencia de complicaciones Efectos adversos de medicamentos Displasia UPTODATE. 2012

16 MANEJO QX DE CUCI Proctocolectomía con Ileostomía permanente (Brooke) Proctocolectomía con ileostomía continente (Kock pouch) Colectomía subtotal con ileo-procto anastomosis Colectomía Total con con ileo-ano anastomosis UPTODATE. 2012

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19 MANEJO QX DE CUCI ColectomÍa Total con con ileo-ano anastomosis. Gold Standard * Individualizar Adecuada morbi-mortalidad Adecuada calidad de vida Función de esfínter y Ausencia de cáncer o displasia. > complicaciones Infertilidad 15 % SIN IPAA vs 45 % IPPA Curativa ?? 2 ó 3 procedimeintos ? ileostomía protectora ?. UPTODATE. 2012

20 MANEJO QX DE CUCI

21 ColectomÍa Total con con ileo-ano anastomosis. Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery in Patients with Ulcerative Colitis Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1 ABSTRACT Cleveland Clinic

22 IPAA : 1.- COLECTOMIA TOTAL ACS

23 IPAA : 2.- POUCH EN ¨J¨ Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery in Patients with Ulcerative Colitis Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1 ABSTRACT Cleveland Clinic

24 IPAA : 2.- POUCH EN ¨J¨ Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery in Patients with Ulcerative Colitis Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1 ABSTRACT Cleveland Clinic ACS

25 IPAA : 2.- POUCH ACS

26 IPAA : 3.- ANASTOMOSIS Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery in Patients with Ulcerative Colitis Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1 ABSTRACT Cleveland Clinic

27 IPAA : 3.- ANASTOMOSIS Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery in Patients with Ulcerative Colitis Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1 ABSTRACT Cleveland Clinic ORIGINAL CONTRIBUTION Repeat Pouch Surgery by the Abdominal Approach Safely Salvages Failed Ileal Pelvic Pouch Feza H. Remzi, Department of Colorectal Surgery, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio 2010

28 IPAA : ILEOSTOMIA PROTECCIÓN + DRENAJES Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery in Patients with Ulcerative Colitis Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1 ABSTRACT Cleveland Clinic ORIGINAL CONTRIBUTION Repeat Pouch Surgery by the Abdominal Approach Safely Salvages Failed Ileal Pelvic Pouch Feza H. Remzi, Department of Colorectal Surgery, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio 2010

29 MANUAL Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery in Patients with Ulcerative Colitis Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1 ABSTRACT Cleveland Clinic Completion Mucosectomy for Retained Rectal Mucosa Following Restorative Proctocolectomy with Double-Stapled Ileal Pouch–Anal Anastomosis Maria E. Litzendorf J. Gastrointest Surg (2010) 14:562–569

30 MANUAL

31 IPPA : COMPLICACIONES Y PRONÓSICO Complicaciones : 15 % obstrucción intestinal ( 30 % Qx ). Adherencias pélvicas 5 a 10 % fuga del Pouch. 10 % estenosis de anastomosis. 4 al 10 % Fistulas – Pouch. 15 a 20 % Pouchitis ( 10 % - 20 % falla total). Disfunción eréctil : 5 % Incontinencia urinaria : 1-4 % Dispareunia : 7 % A Comparison of Hand-Sewn Versus Stapled Ileal Pouch Anal Anastomosis (IPAA) Following Proctocolectomy A Meta-Analysis of 4183 Patients Annals 2006

32 IPPA : COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO Pronóstico y Calidad de vida : Calidad de vida mejor que Ileostomía. Mayoría adecuada función del Pouch. Adecuada calidad de vida. Evacuaciones diarias : 4-8 (5). 90 % continencia diurna. 10 %. 90 % incontinencia ocasional. 10 : incontinencia completa. Evacuaciones nocturna : 1-3 (1). 50 % incontinencia nocturna. A Comparison of Hand-Sewn Versus Stapled Ileal Pouch Anal Anastomosis (IPAA) Following Proctocolectomy A Meta-Analysis of 4183 Patients Annals 2006

33 ILEO-RECTO ANASTOMOSIS NO ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN, SI ES UNA OPCION Más fácil Menos complicaciones quirúrgicas Adecuada continencia Indicado : EII inespecífica Ancianos Manifestaciones muy leves de la enfermedad Quienes no desean un estoma Tension de la anastomosis. Puede individualizarce en mujeres jóvenes sin paridad satisfecha Clinical outcomes of ileorectal anastomosis for ulcerative colitis A. da Luz Moreira, R. P. Kiran and I. Lavery Department of Colorectal Surgery, Digestive Disease Institute, Cleveland Clinic, Ohio, USA 86 pacientes

34 ILEO-RECTO ANASTOMOSIS NO ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN, SI ES UNA OPCION PERO : EL RECTO PERMANECE Nunca hacerlo en : Px con enfermedad severa y multiples recurrencias. Px con manifestaciones extraintestinales de CUCI. Displasia. Clinical outcomes of ileorectal anastomosis for ulcerative colitis A. da Luz Moreira, R. P. Kiran and I. Lavery Department of Colorectal Surgery, Digestive Disease Institute, Cleveland Clinic, Ohio, USA 86 pacientes

35 ILEO-RECTO ANASTOMOSIS Literatura Mundial : %. 46 % eventualmente tiene proctectomía por displasia del recto (17%), cancer de recto (8%) o proctitis recurrente (28%) Probabilidad acumulativa de displasia de recto 5, 10, 15, 20 años (7 %, 9 %, 20 % y 25 % ) Probabilidad acumulativa de cancer de recto 5, 10, 15, 20 años (0,2,5,14%) Probabilidad acumulativa de una Ileo-recto funcional a 10 y 20 años ( 74 % y 46 % ) Clinical outcomes of ileorectal anastomosis for ulcerative colitis A. da Luz Moreira, R. P. Kiran and I. Lavery Department of Colorectal Surgery, Digestive Disease Institute, Cleveland Clinic, Ohio, USA 86 pacientes

36 CONCLUSION 20 a 40 % de los pacientes con CUCI ameritan cirugía en algún momento de su vida. La cirugía NO cura al paciente. CUCI - CIRUGIA URGENTE COLECTOMIA SUBTOTAL HARTMANN CUCI – NO URGENTE IAPP ES EL GOLD STANDARD * * INDIVIDUALIZAR AL PACIENTE.


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