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1 VIH sindrome retroviral agudo- viñetas Dr Ciro Maguiña Vargas Profesor Principal de Medicina, UPCH Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt,

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Presentación del tema: "1 VIH sindrome retroviral agudo- viñetas Dr Ciro Maguiña Vargas Profesor Principal de Medicina, UPCH Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt,"— Transcripción de la presentación:

1 1 VIH sindrome retroviral agudo- viñetas Dr Ciro Maguiña Vargas Profesor Principal de Medicina, UPCH Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, UPCH Departamento de Enfermedades Transmisibles y Dermatológicas, HNCH. Julio 2004

2 2 VIH PERU 1983 : Primer caso SIDA PERU 2001 ( Fines): 11,795 casos (MINSA), se estima 76,000 infectados En el Perú la TBC es una enfermedad altamente prevalente, se presenta con mucha frecuencia en pacientes con SIDA. 14% Rx torax normal En EEUU la TBC pulmonar se presentó sólo en 7% y la extrapulmonar en 2% Causas de muerte:HNCH 1999 Neumonía P carinni, TBC, 2002 en Sud Africa meningitis Criptococo neoformans

3 3 VIH ESPECTRO CLINICO % -50% INFECCION AGUDA, 80% enfermedad leve. 2.- Estado ViH crónica, Asintomático cuando Cd4 mayor 500 cel.%0% linfoadenopatia, en autopsias de accidentes se detecta pocas celulas infectadas en tejido linfatico.

4 4 VIH ESPECTRO CLINICO 3.- Enfermedad intermedia Cd4 : , Piel, H zoster, candidiasis, neumonia, EIP ( complejo AIDS antiguo) 4.- Estadio avanzado Cd4 menos de 200.

5 5 Terapia triple e Infecciones Oportunistas Tomado de: Moore RD, Keruly JC, Chaisson RE. Effectiveness of Combination Antiretroviral Therapy in Clinical Practice [Abstract I-176]. 37th ICAAC, Toronto, Canada, 1997.

6 6 Infecciones oportunistas VIH IMT AV HUMBOLDT AÑO TBC 36% 25% 19% % Diarrea Crónica 73% % PCP 11% %

7 7 Caracteristicas clinicas VIH IMT AV HUMBOLDT AÑO Toxop. 1 % % Esofagitis. Candida 6% % Criptoc. 2% %

8 Impacto Clínico de la Terapia Triple (HAART) Resolución del Molusco contagioso Remisión de LMP Mejoría de la Candidiasis oral Resolución de la bacteremia por MAC Resolución del Sarcoma de Kaposi Posibilidad de descontinuar profilaxis contra PCP Posibilidad de descontinuar profilaxis para CMV Rpta. de hipersensibilidad tipo IV a TB, JC, CMV, HCV y HBV

9 9 PATOGENESIS VIH ¿QUÉ FUNCION DESEMPEÑAN LOS PRODUCTOS ESPECIFICOS DEL VIH(GENES VIRALES Y PRODUCTOS DE PROTEINAS) ? ¿CÓMO SE TRASMITE EL VIH ENTRE CELULAS Y ENTRE INDIVIDUOS ? ¿QUE CONTRIBUYE EL SISTEMA IMMUNE PARA CONTROLAR LA INFECCION Y EL PROCESO DE LA ENFERMEDAD? ¿QUÉ FACTORES HUESPEDES Y COFACTORES INFLUYEN EL CURSO Y RESULTADO DE LA INFECCION DEL VIH ? ¿ CUAL ES LA RELACION DE LA INFECCION DEL VIH A LAS MALIGNIDADES, io, DETERIORO NEUROLOGICO,ETC ?

10 10 LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS SIGUEN SIENDO LA COMPLICACION MAS IMPORTANTE DE LA INFECCION DEL VIH Y LA CAUSA PRINCIPAL DE LA MUERTE EN PACIENTES DEL SIDA

11 11 INFECCIONES OPORTUNISTAS EL USO DE LAS TERAPIAS ANTIRETROVIRALES POTENTES HA RESULTADO EN UNA DISMINUCION SORPRENDENTE EN LA INCIDENCIA DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS SUGIRIENDO QUE EL AUMENTO EN EL NUMERO DE CELULAS IMMUNES QUE SURGE DE LAS TERAPIAS HAART EFICACES VIENE ACOMPAÑADO DE LA RECUPERACION DE LA SENSIBILIDAD FUNCIONAL A ANTIGENOS DE VARIOS PATOGENOS OPORTUNISTAS IMPORTANTES.

12 12 INFECCIONES OPORTUNISTAS La infección del VIH también esta asociada con múltiples alteraciones endocrinas, reflejando la interacción critica entre los sistemas endocrino e immune. Las complicaciones hematológicas, pulmonares, renales, mucocutáneas y del corazón asociadas con el VIH también representan una causa de morbosidad en sujetos infectados. Los mecanismos patogénicos involucrados en todas cestas manifestaciones del SIDAS, no se comprenden bien y están bajo investigación.

13 Síndrome Retroviral Agudo: Síntomas Fiebre (96%), Linfadenopatía (74%) Faringitis (70%) Rash (70%) »Maculopapular »Ulceras muco cutáneas Mialgias o artralgias (54%) Diarrea (32%) Cefalea (32%) Nausea y vómitos (27%)

14 14 Sindrome retroviral agudo Hepatoesplenomegalia 14% Pérdida de Peso 13% Muguet oral 12% Síntomas Neurológicos 12% »Meningitis aséptica »Neuropatía periférica o radiculopatía »Parálisis Facial »Guillain-Barre »Neuritis braquial »Psicosis o trast. cognitivos

15 15 Enfermedades indicadoras de SIDA Candiddiasis de esófago, tráquea, bronquios o pulmones. Cáncer cervical invasivo Coccidiodomicosis extrapulmonar Criptococosis extrapulmonar Cristosporiadiosis con diarrea más de un mes. CMV de cualquier órgano. HSV con úlcera mucocutánea mas de un mes Histoplasmosis extrapulmonar Demencia asociada a VIH. Sindrome de consumo asociado a VIH ( perdida de peso más del 10%), más diarrea crónica o fatiga crónica

16 16 Enfermedades indicadores de SIDA Isosporidiasis con diarrea más de un mes Sarcoma de Kaposi < 60 años Linfoma no Hodgkin MAC diseminado Micobacterium TBC diseminado a pulmonar Nocardiosis Neumonía por PCP Neumonia recurrente bacteriana( 2 episodios o más en menos de 12 meses LEMP Septicemia por S no typhy recurrente Estrongilodiasis extraintestina Toxoplasmosis

17 Complicaciones del SNC en SIDA NO FOCALES Demencia por SIDA Meningitis Criptocócica Neurosífilis Encefalitis por CMV Meningitis Tuberculosa Meningitis Aséptica FOCAL (Cerebral) Toxoplasmosis Linfoma PML FOCAL (Medular) Mielopatía vacuolar Raros: Toxo, linfoma, HSV, VZV, CMV

18 18 Compromiso SN por VIH Accion directa VIH: encefalopatía, neuropatía periférica y miopatías Infecciones o neoplasias oportunistas Trastornos autoimmunitarios Fenómenos vasculares, metabólicos o siquiatricos Toxicidad de los medicamentos

19 19 Encefalopatia generalizada o difusa Encefalopatia por VIH Meningitis criptococo MEC TBC MEC Micobacterias no TBC Meningitis VIH Neurosifilis, T. cruzi Encefaltis HSV (multifocal de la sustancia blanca) Encefalitis CMV ( 30% de infeción sistémica) Encefalopatia metabólica

20 20 Complejo Demencia SIDA Evidencia de infcciones por VIH Signos de deficit neurologico adquirido Exclusión de otras causas neuropsiquiatrico. Con AZT disminuye Promedio de sobrevidad 5- 6 meses Varia la severidad TAC Dilatación del sistema ventricular y atrofia en general RMN detecta alteraciones sustancia blanca

21 21 Encefalopatia FOCAL Toxoplasmosis Linfoma Primario (5% vih) bx cerebral sobrevida 11 meses Criptococoma Tuberculoma Nocardia Enfermedad cerebrovascular Vasculitis

22 22 Toxoplasmosis SIDA CD4 < 200 Complicacion frecuente SNC Dx Clinica TAC RMN +++ Lesion única o múltiple Terapia : Pirimetamina+ Clindamicina + Leucovorin Bactrim + Clindamcina Bactrim solo Terapia 6 semanas Recaida, muerte

23 23 Sistema nervioso periférico % neuromusculares Neuropatías: Polineuropatías Mononeuropatías multiple Neuritis radiculopatía

24 24 VIH, perspectiva actual Efecto de HAART sobre infecciones oportunistas Principales infecciones oportunistas »infecciones pulmonares »infecciones del SNC »infecciones del tubo digestivo »fiebre prolongada INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES INFECTADOS CON VIH

25 25 PATOGENOS DEL SNC Muy comunesAlgo comunesRaros C. neoformansTBCNocardia ToxoplasmaCMVVZV VIHAbscesosHistoplasma RAMSífilis LinfomaHSV T. cruzi

26 26 CRIPTOCOCOSIS MANIFESTACIONES CLINICAS Powderly WG. AIDS therapy, 1999.

27 27 76 Pacientes con Sida – Mec Criptococo 2001 HNCH: Dra Rosa Andrade( cultivo +) 89.5% ( Estadio avanzado C3) 54% con CD4 < 50 células., Edad media = 33 años, 81.6% Varones Forma subaguda( 52.6%) Clinica: Cefalea(96%), Vómitos(59%),, signos meningeos (58%), fiebre (39%) LCR : HTE 57.9%, 68% ACELULAR93.4% hipoglucorragia (83.5%) Latex LCR + > 1\10,000 (83.5%)y 77./% ( nivel sérico)

28 28 Imágenes Criptococo Cerebral VIH Dr Gustavo Granados pacientes: 13 TAC 6 normales 7 anormales 8 RMN Todas anormales Atrofia cerebral 4 en TAC y 6 en RMN Lesion pseusoquistica en RMN, Lesiones masa 3 TAC y 1 RM

29 29 CRIPTOCOCOSIS TRATAMIENTO Anfotericin B, desoxicolato » mg/kg/d, VEV, infusión lenta sobre 2 horas »pre-medicación »sales orales para evitar nefrotoxicidad »añadir 5FC 5FC, 25mg/kg/dosis, 4 veces al día, PO por 2 semanas fluconazol 400mg/día por 8 semanas

30 30 CRIPTOCOCOSIS DEL SNC Factores de mal pronóstico: »compromiso de conciencia »poca celularidad »tinta china positiva, cultivo positivo extra-neural »elevada presión intracraneal Tratamiento adyuvante: punciones lumbares repetidas, mantener presión de LCR cerca de 20 cm

31 31 SIFILIS VIH Falsos + y – para VDRL Neurolues en < dos años No adecuada respuesta terapia Cuadro Vasculitis: Neurolues Dx RMN Terapia Pencilina ev PL: VDRL +

32 32 En quien se sospecha neurosifilis? Evidencia clinica de compromiso neurologico por sifilis »Deterioro cognitivo »Deficit motor »Deficit sensorial »Sintomas oftalmicos »Sintomas auditivos »Paralisis de nervio craneal »Sintomas/Signos de meningitis

33 33 Seguimiento Si pleocitosis estuvo presente inicialmente »Repetir PL cada 6 meses hasta que la cuenta sea normal »Tambien evaluar cambio en VDRL, proteinas: aunque estos cambios suelen ser mas lentos »Si la cuenta de celulas no ha disminuido en 6 meses o sigue siendo el liquido anormal a los dos años, retratar

34 Complicaciones del SNC en SIDA NO FOCALES Demencia por SIDA Meningitis Criptocócica Neurosífilis Encefalitis por CMV Meningitis Tuberculosa Meningitis Aséptica FOCAL (Cerebral) Toxoplasmosis Linfoma PML FOCAL (Medular) Mielopatía vacuolar Raros: Toxo, linfoma, HSV, VZV, CMV

35 35 PRESENTACION CLINICA E INMUNOSUPRESION Infección por VIH Clínicatempranaavanzada PPD40-70%10-30% CXRtípica>atípicaadenopatía hiliar efusión pleural miliar, cavernas Localizaciónpulmón>EPpulmón 20-30% EP 20-50% ambas 30-70% BAAR esputo50%30-40% Iseman M. A clinician´s guide to tuberculosis. 2000

36 36 TUBERCULOSIS Y VIH PRESENTACION CLINICA presentación clásica en pacientes con CD4 > 200 cel/mm 3 50% de pacientes presentan esputo positivo para BAAR en pacientes con CD4 < 200 cel/mm 3 : »presentación pulmonar atípica; infiltrados basales, adenopatía mediastinal, infiltrados bilaterales »localización extra-pulmonar »localizaciones inusuales: absceso cerebral, abscesos viscerales, bacteremia, lesiones cutáneas, linfadenopatía intra-abdominal 36% de pacientes en HAART presentan reacción paradojal con terapia anti-TBC; fiebre, adenopatía mediastinal-difusa »duración días; respuesta inmune al M. tuberculosis »casos severos requieren esteroides

37 37 TUBERCULOSIS Y VIH EN EL HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA estudio restrospectivo en mayores de 14 años; TBC en 33.8% de 349 pacientes con VIH TBC fue diagnóstico de estadío IV en 20% TBC fue la segunda infección oportunista localización exclusivamente pulmonar en 44%, extrapulmonar exclusivamente en 21% características clínicas: » pérdida de peso, malestar general, diarrea crónica » linfadenomegalia 33% » 6% MEC » pericarditis, osteomielitis, intestinal 6% Lama J. y col.

38 38 TUBERCULOSIS Y VIH EN EL HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA aspecto radiográfico: » infiltrado intersticial bilateral 54% » exudado alveolar 38% » imagen cavitaria 12% 59 pacientes (54%) no terminaron la terapia anti TBC: 51 fallecieron antes de terminar el tratamiento 16% presentaron reacciones adversas al tratamiento efecto de TBC sobre sobrevida » TBC, sobrevida (mediana) 7.2 meses ( ) » pacientes sin TBC, sobrevida (mediana) 10.4 meses (8-12.8)

39 39 VIH H Loayza: Dra Vera(Tesis) 501 pacientes, 62.9% estadio SIDA, Sindrome de Consumo 61.27% TBC 45.7%(144/315), forma extrapulmonar 51.4%( 74/144) Una de cada tres falleció.(32.5%) Variables asociadas al riesgo de muerte > 40 años: CD4 < 50(RR 4) TBC activa(RR3) Mediana de sobrevivida fue 1637 días(4.5 años), para los que desarrollan TBC 584 días( 1.6 años)

40 40 VIH TBC H LOAYZA 144 pacientes (28.7%) desarrolllaron TBC. TBC Pulmonar en 70/144(48.6%) Forma extrapulmonar en 74 pacientes :51.4%, TBC meníngea 17/74(23%), TBC miliar 16/74 (21.6%) 11 pacientes (7.7%) tbc ganglionar, 11/74(14.9%) TBC pleural, Enteroperitoneal i diseminada 13.5%(10/74).

41 41 CAUSAS DE FIEBRE PROLONGADA SIN FOCO APARENTE Muy comunesAlgo comunesRaros TBCC. neoformansB. henselae PCPH. capsulatumPCP CMVLinfomaLeishmania Drogas Nosocomiales HIV

42 42 Caso clinico 1 Paciente 26 años varon 1999 H zoster Fines 1999 Elisa y Western Blot + Debilidad decaimiento, dificultad al caminar progresiva y debilidad fuerza M inferior derecho Progresa a MSD, dificultad para coger cosas Beg Lox3, palido, no adenopatias Hemiparesia lado D.

43 43 Caso clinico 1 TAC Normal CD4 < 200 C. viral no realizado PPD (-) Rx Torax Normal Hemograma DLN P Hepáticas: N Diagnóstico ??????????????

44 44 Dx final RMN Granuloma zona cerebelosa ( toxoplasmosis, linfoma, tbc, etc) GRANULOMA TBC Terapia antitbc RAM x RFP AZT + 3TC+ INDINAVIR 3 meses desaparecen las molestias Agosto 2000 RMN no lesiones Controles anuales buena evolucion Cd4 > 200 C viral (-)

45 45 Caso 2 Paciente 70 años jubilado octubre meses debilidad cansancio febricula hiporexia Elisa y Western Blot + ( RS extramaritales) CD4 < 70 C viral 700,000. Leucopenia linfocitos bajos Leve elevacion de P hepaticas VDRL(-) HBsAG(-) HCV(-) TARGA: azt+ ddi + Efavirenz

46 46 Caso 2 Esposa con Elisa y Western Blot * A los 15 dias tos disnea fiebre taquipnea Rx Torax Compromiso difuso bilateral intersticial Dx???????????????????? Manejo

47 47 Caso 2 Analisis : PCP ( Giemsa) +++ Bk(-) tres Heces (-) Terapia: Hipoxemia severa UCI Tx Maxipime + Vancomcina+ Clindamicina Falla Multiorganica Intubación Muerte DX FINAL VIH +PCP SEVERO+ FMO

48 48 Caso 3 Paciente de 50 años Cura Acude por serologia + Western Blot + VIH Baja de peso, decaimiento, hiporexia CD4 400,000 Resto de analisis ( -) Rx Torax (-) Manejo ????????????????????

49 49 Caso 3 Targa buena evolucion tres meses Aumento de peso Gastritis Buena adherencia 4 mes SUICIDIO PERIODICO Que paso DX VIH DEPRESION SEVERA

50 50 Caso 4 Paciente 43 años profesor RSH + Profesor Universitario Baja de peso progresivo 10 kilos en dos meses, cambio de color de piel, decaimiento, diarrea ocasional Analisis Western Blot + vih Cd4 < 70 CV > 800,000 Resto de analisis (-)

51 51 Caso 4 Targa: d4t+ 3tc + Efavirenz Taquicardia al mes Ecocardiograma Normal Ansioliticos Diarreas persistentes Faringitis y amigdalitis a repeticion Quemazon en pie derecho EMG ??? Que hacer ???????

52 52 Caso 4 Dx Neuropatia periferica Cambia por AZT Al 4 mes mejoran las parestesias, aumenta de peso CD4 > 120 CV negativo Dx VIH NEUROPATIA PERIFERICA d4t Ansiedad, Taquicardia BUENA ADHERENCIA

53 53 EVALUACION DE PACIENTES CON FIEBRE PROLONGADA SIN FOCO APARENTE Historia clínica; exposición, viajes, drogas Examen físico completo Laboratorios basales con Rx tórax Hemocultivos (3), mielocultivo Test de aglutinación en látex sérico Biopsia de tejidos comprometidos; ganglios linfáticos, piel, médula ósea, hígado


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