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Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Área de Educación Médica Contínua Unidades Académicas de Cardiología y Medicina Interna Casa Museo Bernardo.

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2 Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Área de Educación Médica Contínua Unidades Académicas de Cardiología y Medicina Interna Casa Museo Bernardo Houssay

3 Año del Bicentenario Día de la Hipertensión Arterial Rosario - Mayo de 2010 Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Presidente I. UBA Dr. Hernán Gomez Llambí Área de Educación Médica Continua Director Prof. Dr. Luis A. Colonna Unidad Académica de Medicina Interna Director Prof. Dr. Fernando Filippini

4 FACULTAD de CIENCIAS MEDICAS Universidad Nacional de La Plata UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA E Prof. Titular Dr. Jorge Guillermo Martínez Prof. Ad. Dr. Luis Alberto Colonna 2010

5 Ancianos y muy Ancianos Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Prof. Dr. Luis Alberto Colonna

6 Evaluar la necesidad del tratamiento de la HTA en las poblaciones ancianas y muy ancianas, fue un objetivo que desde 1980 se llevó adelante por numerosas sociedades científicas y grupos de investigadores, que en forma general y desde el punto de vista epidemiológico, demostraron su conveniencia. Evaluar la necesidad del tratamiento de la HTA en las poblaciones ancianas y muy ancianas, fue un objetivo que desde 1980 se llevó adelante por numerosas sociedades científicas y grupos de investigadores, que en forma general y desde el punto de vista epidemiológico, demostraron su conveniencia. Bajo este influjo, otros grupos de investigadores trabajaron en la fisiopatología de esta problemática, escalón imprescindible para la determinación de las conductas terapéuticas, que la epidemiología no pudo aclarar. Bajo este influjo, otros grupos de investigadores trabajaron en la fisiopatología de esta problemática, escalón imprescindible para la determinación de las conductas terapéuticas, que la epidemiología no pudo aclarar. Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

7 Entre 1985 y el 2000, se desarrollaron varios trabajos destinados a evaluar los beneficios del control y tratamiento de la HTA en ancianos y muy ancianos, y los resultados fueron concluyentes: Entre 1985 y el 2000, se desarrollaron varios trabajos destinados a evaluar los beneficios del control y tratamiento de la HTA en ancianos y muy ancianos, y los resultados fueron concluyentes: Todos mostraron la disminución de la morbi- mortalidad con cifras de TA < 140/80, con una advertencia de no bajar la mínima por debajo de 60 de diastólica. Todos mostraron la disminución de la morbi- mortalidad con cifras de TA < 140/80, con una advertencia de no bajar la mínima por debajo de 60 de diastólica. La disminución del Ictus en forma global disminuyó en un 37%, de la EAC en un 32%, de la IC un 60%, y de la mortalidad cardiovascular global en un 23%. La disminución del Ictus en forma global disminuyó en un 37%, de la EAC en un 32%, de la IC un 60%, y de la mortalidad cardiovascular global en un 23%. Estos datos fueron confirmados por el estudio HYVETT recientemente. Estos datos fueron confirmados por el estudio HYVETT recientemente. Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

8 Sin embargo, en este análisis hay que tener en cuenta que el complejo mecanismo de envejecimiento está acompañado de fenómenos ambientales tales como los hábitos de vida que se ha llevado: tabaquismo tabaquismo alcoholismo alcoholismo sedentarismo sedentarismo obesidad obesidad Además de las co-morbilidades que suelen acompañar a la ancianidad: Polimedicaciones Polimedicaciones AINES, etc AINES, etc Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

9 Los fenómenos biológicos que acompañan al envejecimiento marcan características estructurales difíciles de diferenciar de algunos cambios producidos por la HTA, a pesar de ser ésta, un acelerador del reloj de la historia. Sin embargo, podremos ver algunos cambios independientes, ligados a la edad y que influyen en el Impacto HTA. Los fenómenos biológicos que acompañan al envejecimiento marcan características estructurales difíciles de diferenciar de algunos cambios producidos por la HTA, a pesar de ser ésta, un acelerador del reloj de la historia. Sin embargo, podremos ver algunos cambios independientes, ligados a la edad y que influyen en el Impacto HTA.

10 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA La presencia de HTA determina un fenómeno de adaptación de las estructuras cardiovasculares, estando esta determinada por la carga genética de la que se es portador. Este fenómeno de adaptación se denomina: Geometría ventrículo/vascular Geometría ventrículo/vascular donde cada geometría se acompaña de un comportamiento vascular periférico específico, y en los Ancianos y muy ancianos, lo mas frecuente es que sea un fenómeno que se arrastra desde muchos años previos, acorde al tiempo de evolución de su HTA.

11 Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación Imp Ao Imp. S TPAo/m RPTVRAA PHCGPEFTFGFFG Diam Vol VI MVIGPTPDIST Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

12 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA De esta manera determinamos las geometrías ventriculares acorde al método descrito por Devereux et al, en la década de los 90. De esta manera determinamos las geometrías ventriculares acorde al método descrito por Devereux et al, en la década de los 90.

13 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA 104/ GN-aGN-b >120cc<120cc R. DEVEREAUX / E. FROLICH Masa, Penn = (((Dd+Ppd+SIVd)3 – Dd3) / SC)*1.04)-13.6 = GRP = (PPd*2) / ( Dd) = <0.43 Remodelado concétrico HVI-Co HVI-EXGeometrías normales

14 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Hasta 150grs. NORMAL 150 a 200grs. HVIZQ. ADAPTATIVA 201 a 250grs. MASA CRÍTICA MESSERLI VI>250 grs. HIPERPLASIA LINZBACH Peso Seco VI = (IMVI/GRP) / (1.35)

15 El control de la circulación Renal El impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolares HTA Arteriola Aferente Arteriola Eferente Ra2-A/D 70% AT-2 y 30% AT-1 RM-C-Ca+ 70% AT-1 y 30% AT-2 PHCG: 47.3 Fl-ar-Af: >0.72 PEF: 12 Far-Af. = (((PAM / RPT)*FSRc) /100)

16 Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación cerebral Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación cerebralRPTVRAA Diam Vol VI MVIGPTPDIST Dr. Luis Alberto Colonna y Cols. PAM Tp P-HTA HTA - S PA P-HTA B-Bloq ARA-II ORGANO PROTECCIÓN CEREBRAL

17 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Habíamos dicho que existían variables propias del envejecimiento que podían influir en el impacto HTA, siendo estas: Habíamos dicho que existían variables propias del envejecimiento que podían influir en el impacto HTA, siendo estas:

18 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Peso>80 65,4074,54 Peso>7070,7180,7 Peso>6072,4486,67 Adultos Vs. Ancianos

19 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Sup.Corp>80 1,721,84 Sup.Corp>70 1,781,91 Sup.Corp>60 1,811,98

20 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Las cuales influyen de manera directa sobre el cálculo de masa ventricular, y como veremos, en la cuantía del crecimiento ventricular. Las cuales influyen de manera directa sobre el cálculo de masa ventricular, y como veremos, en la cuantía del crecimiento ventricular.

21 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA IMVI>80 99,56134,94 IMVI>70 118,28156,35 IMVI >60 132,58169,35

22 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Nuestro Grupo de trabajo, analizó 60 pacientes ancianos, 31 mujeres y 29 varones, a los que ordenamos por grupos etareos de >80 años y >70 años y los comparamos con el grupo de pacientes adultos de >60 años Nuestro Grupo de trabajo, analizó 60 pacientes ancianos, 31 mujeres y 29 varones, a los que ordenamos por grupos etareos de >80 años y >70 años y los comparamos con el grupo de pacientes adultos de >60 años

23 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA A su ves, los agrupamos acorde a la geometría ventricular, pero aunamos en un solo grupo a las A su ves, los agrupamos acorde a la geometría ventricular, pero aunamos en un solo grupo a las Geometrías con cámara chicas, es decir las GN-a, Rco, e HVIZQ-Co por un lado, y por el otro a las Geometrías con cámara chicas, es decir las GN-a, Rco, e HVIZQ-Co por un lado, y por el otro a las Geometrías con cámaras grandes, es decir a las GN-b y a las HVIZQ-Ex, Geometrías con cámaras grandes, es decir a las GN-b y a las HVIZQ-Ex, con el objetivo de simplificar el criterio de conducta terapéutica, dado las similitudes del perfil de comportamiento hemodinamico y de mecánica arterial periférica. con el objetivo de simplificar el criterio de conducta terapéutica, dado las similitudes del perfil de comportamiento hemodinamico y de mecánica arterial periférica.

24 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA 104/ GN-aGN-b >120cc<120cc R. DEVEREAUX / E. FROLICH Masa, Penn = (((Dd+Ppd+SIVd)3 – Dd3) / SC)*1.04)-13.6 = GRP = (PPd*2) / ( Dd) = <0.43 Remodelado concétrico HVI-Co HVI-EXGeometrías normales

25 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA De esta manera pudimos observar que:

26 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Y que el volumen eyectado contra la compliance Aó / Impedancia Aó Y que el volumen eyectado contra la compliance Aó / Impedancia Aó

27 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA O la relación entre el VM y las RPT:

28 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA VFD + PFD Imp. Aórtica RPT VS + PS RPT SMS Imp. Aó. VpFAo SPAó-s VOP Ar. A * Compliance Aó > PPEy

29 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Imp. Aó RPT VR-Arm. Art Aumentada: 7.53 VOP 10.4 VS 72.3 GPAo 0.31 SPAó-m 371 Elevación precóz de incisura PAS 160 VpFAó 0.96 DAó-s Compliance Aó 19.7 Acople Ventrículo/ Aórtico

30 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Aspectos renales ligados al comportamiento hemodinámico de las geometrías ventriculo / vasculares

31 Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas Tension transmural T = P. r/h Flujo F = 4.Q h/p. r3 Dr. Luis Alberto Colonna y Cols. PAM RPTVRAA

32 El control de la circulación Renal El impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolares HTA Arteriola Aferente Arteriola Eferente Ra2-A/D 70% AT-2 y 30% AT-1 RM-C-Ca+ 70% AT-1 y 30% AT-2 PHCG: 47.3 Fl-ar-Af: >0.72 PEF: 12 Far-Af. = (((PAM / RPT)*FSRc) /100)

33 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

34 Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas. Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas.

35 Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas Imp Ao Imp. S TPAo/m RPTVRAA PHCGPEFTFGFFG Diam Vol VI MVIGPTPDIST Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

36 Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicasRPTVRAA Diam Vol VI MVIGPTPDIST Dr. Luis Alberto Colonna y Cols. PAM Tp P-HTA HTA - S PA P-HTA B-Bloq ARA-II ORGANO PROTECCIÓN CEREBRAL

37 Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas Tension transmural T = P. r/h Flujo F = 4.Q h/p. r3 Dr. Luis Alberto Colonna y Cols. PAM RPTVRAA

38 CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN HTA GRUPO CON CAMARAS CHICAS, VOLUMENES BAJOS CON CARGAS VENTRICULARES COMPENSADAS E Imp.Ao.+ RPT + Cos-PP/VS ALTOS, QUE SUELEN PRESENTAR MAYOR INCIDENCIA DE MICROANGIOPATIA CON IMPACTO CEREBRO/VASCULAR Y LESIÓN DE SUSTANCIA BLANCA ASOCIADO A IMPACTO GLOMERULAR CON AUMENTO DE LA PHCG Y DISMINUCIÓN DEL FAAf, SE BENEFICIAN DE:

39 FARMACOS CAPACES DE MODIFICAR REGIMENES DE: ALTA PRESIÓN / FLUJO NORMAL- BAJO I) FARMACOS QUE PREVIENEN LOS MECANISMOS Gq-Fosfolipasa C: Ip3/DAG IECA IECA ARA-II ARA-II CARVEDILOL CARVEDILOL ALFALITICOS ALFALITICOS Antagonistas competitivos B – 1 Selectivos Antagonistas competitivos B – 1 Selectivos II) FARMACOS CAPACES DE GENERAR MIORELEJACIÓN – VASODILATACIÓN: a) POR ESTIMULACIÓN DE LA ºONS-e NEBIVOLOL b) POR ESTIMULACION DE LA VIA DEL AMP – c Agonistas Parciales B1- B2 : Pindolol - Pembutolol b) POR BLOQUEO DE CANALES Ca+: Antagonistas cálcicos tipo A III) FARMACOS QUE PREVIENEN LOS MECANISMOS Gs-Adenilciclasa : AMP-c CARDIACOS Y RENAL Antagonistas competitivos B – 1 Selectivos Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

40 Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes

41 Imp Ao Imp. S TPAo/m RPTVRAA PHCGPEFTFGFFG Diam Vol VI MVIGPTPDIST Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

42 CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN HTA GRUPO CON CAMARAS GRANDES, VOLUMENES ALTOS CON CARGAS VENTRICULARES NO COMPENSADAS E Imp.Ao.+ RPT PSEUDO-NORMALES y C-PP/VS BAJOS, QUE SUELEN PRESENTAR MENOR INCIDENCIA DE MICROANGIOPATIA E IMPACTO CEREBRO/VASCULAR CON LESIÓN DE SUSTANCIA BLANCA Y PHCG CON FAAF AUMENTADOS SE BENEFICIAN DE:

43 Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandesRPTVRAA Diam Vol VI MVIGPTPDIST Dr. Luis Alberto Colonna y Cols. PAM Tp P-HTA HTA - S PA P-HTA B-Bloq ARA-II ORGANO-PROTECCIÓN CEREBRAL

44 Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes Tension transmural T = P. r/h Flujo F = 4.Q h/p. r3 Dr. Luis Alberto Colonna y Cols. PAM RPTVRAA ORGANO-PROTECCIÓN RENAL

45 FARMACOS CAPACES DE MODIFICAR REGIMENES DE ALTO VOLUMEN / ALTO FLUJO: I) FARMACOS MODIFICADORES DEL VOLUMEN CIRCULANTE: I) FARMACOS MODIFICADORES DEL VOLUMEN CIRCULANTE: 1. DIURETICOS TIAZIDICOS 2. IECA 3. ARA- II II) FARMACOS MODIFICADORES DEL FLUJO: a) ESTIMULANTES DE LA ºONS-e: a) ESTIMULANTES DE LA ºONS-e:NEVIBOLOL b) ANTAGONISTAS CALCICOS TIPO A b) ANTAGONISTAS CALCICOS TIPO ADIHIDROPIRIDINASTIAZEPINASFENILALQUILAMINAS c) ESTIMULANTES DE LA VIA DEL AMPc c) ESTIMULANTES DE LA VIA DEL AMPc AGONISTAS PARCIALES B 1 - B2 AGONISTAS PARCIALES B 1 - B2 Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

46 Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Á rea de Educación Médica Continua Los ARA-II, la zona de penumbras y la protección cerebral del paciente hipertenso Prof. Dr. Luis Alberto Colonna Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

47 La EVH y el Impacto cerebro-vascular Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

48 En el cerebro: La HTA multiplica por 6 el riesgo de sufrir un ictus, de forma que se estima que el 50 % de los infartos isquémicos o hemorrágicos tienen como base la HTA: 1. Además, la segunda clase en frecuencia de demencia, la vascular, tiene una estrecha correlación con la HTA. Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

49 El cerebro es un órgano con una gran actividad metabólica, y a pesar de: El cerebro es un órgano con una gran actividad metabólica, y a pesar de: 1. representar solamente el 2 % del peso corporal 2. consume el 20 % del oxígeno sanguíneo, 3. para lo que recibe aproximadamente un 15 a 20 % del gasto cardíaco, unos 900 a 1000cc por minuto. Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

50 En condiciones normales el flujo arteriolar cerebral es aproximadamente de: ml/100 g/ min. El flujo arteriolar viene determinado por la siguiente fórmula: F. Ar-C = Presión de perfusión cerebral (PPC) / Resistencias vasculares cerebrales (RVC) (((TAM / RPT)*FSC) / 100) 1. Con una PPC normal los cambios en el FSC son debidos a las RVC.

51 El flujo sanguíneo cerebral (FSC):está regulado por diversos mecanismos: El flujo sanguíneo cerebral (FSC):está regulado por diversos mecanismos: El más importante, el de autorregulación, asegura un FSC constante aunque haya diferencias en la presión arterial. También juegan un papel importante: También juegan un papel importante: 1. el SNS (sistema nervioso simpático) 2. el SRAA (sistema renina-angiotensina). Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

52 En el hipertenso la curva de autorregulación cerebral está desplazada a la derecha, de forma que en condiciones de elevación crónica de la presión arterial el paciente muestra una buena tolerabilidad de las cifras de presión elevadas: En el hipertenso la curva de autorregulación cerebral está desplazada a la derecha, de forma que en condiciones de elevación crónica de la presión arterial el paciente muestra una buena tolerabilidad de las cifras de presión elevadas: 1. la reducción de las mismas de forma brusca podrá provocar síntomas de hipotensión y en determinadas circunstancias dará lugar a hipoxia tisular por disminución de la PPC. 2. en reducciones paulatinas el cerebro va autorregulando y no se produce este cuadro. Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

53 Curva de Flujo / TAM Cerebral Curva de Flujo / TAM Cerebral Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Flujo TAM *

54 A pesar del fenómeno de autorregulación cerebral, la HTA sostenida da lugar a lesiones en las arterias que provocan vasoconstricción, causadas por hipertrofia de la pared con disminución de la luz vascular, por lo que se producen lesiones cerebrales como Leucoaraiósis y Lesiones Lacunares. A pesar del fenómeno de autorregulación cerebral, la HTA sostenida da lugar a lesiones en las arterias que provocan vasoconstricción, causadas por hipertrofia de la pared con disminución de la luz vascular, por lo que se producen lesiones cerebrales como Leucoaraiósis y Lesiones Lacunares. Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

55 A su ves un aumento súbito de la velocidad de aceleramiento de la TAM puede dar origen a una severa falla en el mecanismo de autoregulación, generandose intensa vasoconstricción que pueden desembocar en un cuadro de Encefalopatía HTA ó en un ACV. A su ves un aumento súbito de la velocidad de aceleramiento de la TAM puede dar origen a una severa falla en el mecanismo de autoregulación, generandose intensa vasoconstricción que pueden desembocar en un cuadro de Encefalopatía HTA ó en un ACV. Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

56 De esta manera: De esta manera: · La vasoconstricción arterial es un mecanismo protector del incremento de la presión de perfusión destinado a mantener un flujo cerebral constante. · La vasoconstricción arterial es un mecanismo protector del incremento de la presión de perfusión destinado a mantener un flujo cerebral constante. · Sin embargo, frente a una elevación brusca e intensa de la PAM se produce una vasodilatación forzada de las arteriolas y capilares debido a una pérdida de la autorregulación cerebral. · Sin embargo, frente a una elevación brusca e intensa de la PAM se produce una vasodilatación forzada de las arteriolas y capilares debido a una pérdida de la autorregulación cerebral. · Como consecuencia se produce un incremento brusco del flujo sanguíneo cerebral, extravasación de proteínas y edema cerebral, pudiendo aparecer: · Como consecuencia se produce un incremento brusco del flujo sanguíneo cerebral, extravasación de proteínas y edema cerebral, pudiendo aparecer: 1. Oclusión de vasos de pequeño calibre 1. Oclusión de vasos de pequeño calibre 2. Microinfartos y 2. Microinfartos y 3. Hemorragias petequiales. 3. Hemorragias petequiales. Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

57 Fracazo de la Autorregulación Fracazo de la Autorregulación Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA HTA VASO-DILATACIÓN FORZADA VASOCONSTRICCIÓN

58 Zona de Penumbra Isquémica Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

59 Zona de Penumbra Isquémica Zona de Penumbra Isquémica Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

60 Zona de Penumbra Isquémica La estabilidad neuronal está afectada en las áreas que rodean la zona isquémica, creándose una: zona de penumbra isquémica que es potencialmente salvable, pero también potencialmente irrecuperable. Esta zona de penumbra se define como: Un área con un flujo sanguíneo reducido, con una elevada tasa de extracción de oxígeno y una tasa metabólica preservada. Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

61 Por ello un descenso de la PAM podría reducir el flujo sanguíneo colateral, que se dirige al área de penumbra isquémica a: niveles inferiores a 20 ml/100g/min, con pérdida de la función neuronal o incluso menores de 12 ml/ 100 g/min, produciendo la muerte neuronal y, por tanto, aumentando potencialmente el infarto y empeorando la evolución. Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

62 Estas observaciones proporcionan una orientación racional en contra de un descenso desmedido de la PA sistémica y de la PAM a niveles que disminuyan el FSC por debajo del umbral de viabilidad (< 90 de PAM en Pacientes HTA) Estas observaciones proporcionan una orientación racional en contra de un descenso desmedido de la PA sistémica y de la PAM a niveles que disminuyan el FSC por debajo del umbral de viabilidad (< 90 de PAM en Pacientes HTA) Por el contrario, no existe aún evidencia de que el aumento inducido de la PA se traduzca en un beneficio clínico. Por el contrario, no existe aún evidencia de que el aumento inducido de la PA se traduzca en un beneficio clínico. Por otra parte, Por otra parte, la autorregulación está afectada no sólo alrededor de la zona isquémica, sino también en regiones alejadas de la lesión original. La gravedad de esta afectación se relaciona con: La gravedad de esta afectación se relaciona con: 1. la edad avanzada, 2. la severidad de la HTA, 3. la presencia de diabetes y 4. de hipotensión ortostática. Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

63 LOS ARA-II Y LA PROTECCIÓN DE LA ZONA DE PENUMBRA ISQUÉMICA Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

64 ARA-II Grupos químicos Bifeniltetrazoles Losartan Valsartan Irbesartan Candesartan Olmesartan No Bifeniltetrazoles Telmisartan Eprosartan Pro-farmacos Candesartan cilexetil Olmesartan medoxomil Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Los ARA –II en la HTA

65 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Globalmente Producen Vasodilatación Reducen las RPT Reducen la Impedancia Aórtica Normalizan el tono simpático Normalizan Endotelio Vasodilatación Aferente/Eferente ARA-II En pacientes con impacto orgánico Reducen la Hipertrofia/Fibrosis Reducen el Remodelado Concéntrico/Fibrosis Normalizan la Hiperplacia Vascular/Fibrosis Mejoran la circulación coronaria Mejoran la zona de penumbra isq. cerebral Los ARA-II No Producen/Modifican Perfil lipídico Glucosa, K+, Creatinina Retención Hidrosalina Depresión Alteraciones del sueño Impotencia Sexual LOS ARA-II Aumentan los valores de: Renina Plasmática A-I y A-II Aldosterona (levemente) Reduce los valores de: Vasopresina Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

66 IMPACTO CEREBRAL La A-II sintetizada en distintas áreas cerebrales participa en el control de la PA tanto por acción directa como por el aumento de la ingesta de agua y sal. Sin embargo, los ARA-II no modifican el flujo cerebral basal, pero desplazan toda la curva hacia valores inferiores. Área postrema Órgano sub-fornical Eminencia Media Órgano vaculorum de la Lamina Terminalis Núcleo Paraventricular

67 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA IMPACTO CEREBRAL La A-II sintetizada en distintas áreas cerebrales participa en el control de la PA tanto por acción directa como por el aumento de la ingesta de agua y sal. Sin embargo, los ARA-II no modifican el flujo cerebral basal, pero desplazan toda la curva hacia valores inferiores. Área postrema Órgano sub-fornical Eminencia Media Órgano vaculorum de la Lamina Terminalis Núcleo Paraventricular

68 Curva de Flujo / TAM Cerebral Curva de Flujo / TAM Cerebral Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Flujo TAM

69 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Los Antagonistas de los Receptores de AII en la HTA IMPACTO CEREBRAL Los ARA-II reducen La reincidencia de Ictus fatal o no fatal Entre un 25 y 42%

70 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Los Antagonistas de los Receptores de AII en la HTA IMPACTO CEREBRAL Los ARA-II aumentan la circulación colateral a la zona infartada reduciendo así: Los ARA-II aumentan la circulación colateral a la zona infartada reduciendo así: 1. La isquemia de la zona de penumbras circundante peri-infarto 2. El tamaño del, 2. El tamaño del infarto, 3. El edema del hemisferio ipsolateral ARA-II

71 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Los Antagonistas de los Receptores de AII en la HTA IMPACTO CEREBRAL Los ARA-II mejoran la recuperación de la actividad cognitiva Los ARA-II inhiben el aumento de la expresión de proteínas c-fos/c-jun en la corteza/hipocampo que regulan la expresión de proteínas B1c-2 que contribuyen a la Apoptosis Neuronal de las áreas isquémicas. Los ARA-II aumentan la Supervivencia de las neuronas CA1 de hipocampo y disminuyen la producción de radical sub-peroxido. El pasaje de la barrera Hematoencefálica noes Igual para los ARA-II Siendo: 1.Candesartan 2.Telmisartan 3.Irbesartan 4.Losartan El orden de pasaje.

72 Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Los Antagonistas de los Receptores de AII en la HTA Conclusión Es posible que el efecto restaurador de parte de la circulación colateral al área isquémica, esté determinado por que: Al perderse la capacidad de autorregulación en la zona de penumbra, sean los mecanismos Gq-a / Gi, a través del SRA los responsable de la regulación mediata Ante un exceso de vasoconstricción A-II depediente, los ARA-II logren una vasodilatación faborable a las necesidades de la demanda cerebral de oxígeno.

73 En nombre del AEMC de la SAHA MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN Prof. Dr. Luis Alberto Colonna


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