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Fundacion ReussiSMIBA Desordenes de fluidos y electrolitos Dr. Martin Deheza Jefe de UTI Hospital Bernardino Rivadavia

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Presentación del tema: "Fundacion ReussiSMIBA Desordenes de fluidos y electrolitos Dr. Martin Deheza Jefe de UTI Hospital Bernardino Rivadavia"— Transcripción de la presentación:

1 Fundacion ReussiSMIBA Desordenes de fluidos y electrolitos Dr. Martin Deheza Jefe de UTI Hospital Bernardino Rivadavia

2 Fundacion ReussiSMIBA CASO CLINICO Paciente masculino de 65 años, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud, asintomático en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos día e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen físico era normal sin rales, ingurgitación yugular o edema. Su estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na + p:112 mEq./l, K + : 3.2 mEq/L, CL - : 82mEq/L, HCO3 - :24mEq/L, Urinaria : Cual es la causa mas fcte de HipoNa+? a)Polidipsia b)Enf de Addison c)SIHAD d)Diureticos e)Hipotiroidismo Cual es su conducta inicial a)Restricción acuosa b)Sol salina 3% c) Furosemida d)Sol Fisiologica. Cual es la causa mas probable de HipoK+? a)Kaliuria 2ª a exceso de H 2 O b)Uso de Diureticos c) Hiperaldost. d) Tubulopatía renal

3 Fundacion ReussiSMIBA Revisar la fisiología del balance del Agua, Sodio, Potasio, Calcio y Magnesio Reconocer las alteraciones cationicas séricas mas comúnes en los pacientes críticos Intervenir en el tratamiento agudo de los desordenes del balance de cationes Objetivos

4 Fundacion ReussiSMIBA INGRESOS (en ml) EGRESOS (en ml) Procedencia ObligatoriosFacultativosObligatorios Facultativos Bebida Orina Alimentos 750Piel500 Oxid.celular 350 Pulmón400 Heces 150 Subtotales Totales Balance normal del agua

5 Fundacion ReussiSMIBA Agua total del organismo 60% del peso FLUIDO INTRA CELULAR 40 % FLUIDO INTERSTICIAL 15% F.INTRA VASCULAR 5 % FLUIDO EXTRA CELULAR 20 % Agua total del organismo distribución El agua corporal total (ACT) ocupa el 60% en hombres y 50% en mujeres del peso corporal total, dividido en dos compartimientos el Liquido intracelular (LIC) 2/3 y el Liquido extracelular (LEC)1/3. Este último se subdivide a su vez, con relación 1:4, en Intra vascular (LIV) e intersticial (L I)

6 Fundacion ReussiSMIBA

7 Fundacion ReussiSMIBA Ca + Mg + K + CL - Na + DISTRIBUCIÓN IONICA Intracelular Intravascular

8 Fundacion ReussiSMIBA

9 Fundacion ReussiSMIBA SODIO PLASMATICO OSMOLARIDAD HOMEOSTASIS DEL AGUA SED Hormona anti diuretica RIÑONES

10 Fundacion ReussiSMIBA SODIO - OSMOLARIDAD OSMOLARIDAD SERICA mOsm/L 2(Na + +K + )+(Glucosa/18)+(Urea/ 2.8) Dr M.Deheza. UTI Htal Rivadavia

11 Fundacion ReussiSMIBA Desordenes electroliticos Concepto : SODIO SERICO OSMOLALIDAD TONICIDAD VEC SODIO CORPORAL TOTAL El sodio sérico no se correlaciona al Sodio Corporal Total

12 Fundacion ReussiSMIBA HipoNa + Osm. Serica ? < > 295 Evaluar VEC Lipidemia? Proteinemia? Glucemia? Manitol? SCCM/ACCP 1999 Hiponatremia no se correlaciona siempre con Hipoosmolalidad

13 Fundacion ReussiSMIBA DIAGNOSTICO CLINICO DE LOS CAMBIOS EN EL SODIO CORPORAL TOTAL SODIO CORPORAL TOTAL VEC RALES INJURGITACION YUG. EDEMAS R3 SODIO CORPORAL TOTAL VEC TAQUICARDIA HIPOTENSION MUCOSAS SECAS SIGNO del PLIEGUE

14 Fundacion ReussiSMIBA BALANCE DE AGUA Na + SERICO PERDIDAS GASTRICAS RENALES PERDIDAS OSMOTICAS GASTRICAS Y RENALES POLIDIPSIA SIHAD HIPOTIR-CORT. INSUF CARD CIRROSIS NEFROSIS DI CENTRAL DI NEFROGENICA INSENSIBLE HCONa S.SALINA 3% AGUA DE MAR 140[ 140 ] BAJOBAJO NORMALNORMAL ALTOALTO Na CORPORAL TOTAL (VEC) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HIPO E HIPERNATREMIA SCCM/ACCP 1999

15 Fundacion ReussiSMIBA VEC Hipovolemia ( VEC ) NORMOVOLEMIA (N. VEC) HIPERVOLEMIA( VEC) Diag nósti cos Vomitos Diarrea Fístula Diuréticos Hipoaldoster. A.T. R. Sd. Perdida de sal Polidipsia Malnutrición SIHAD Hipotiroidismo Hipocorticos ol Insuf. Cardíaca Cirrosis / Ascitis Insuf. Renal U 0sm mOm/ L > < 100 > 100 > 300 Una mEq /L < 20 > 20 > 30 > 30 < 10 Esta dos Rela ciona dos Hipokalemia: Vomitos, diarrea, diuréticos, A.T. R. Hiperkalemia; Hipoaldost. Alcalosis Met: Vómitos, diuréticos Acidosis Met: Diarrea, Hipoaldosteronismo Hipokalemia: SIHDA, polidipcia Hiperkalemia: Hipocortisol Hipouricemia Trat. Fluid os Solución fisiológica Restricción de H2O Restricción de H2O y Na Hiponatremias

16 Fundacion ReussiSMIBA BALANCE DE AGUA (Na + SERICO) PERDIDAS GASTRICAS RENALES PERDIDAS OSMOTICAS GASTRICAS Y RENALES POLIDIPSIA SIHAD HIPOTIR-CORT. INSUF CARD CIRROSIS NEFROSIS DI CENTRAL DI NEFROGENICA INSENSIBLE HCONa S.SALINA 3% AGUA DE MAR 140[ 140 ] BAJOBAJO NORMALNORMAL ALTOALTO Na + CORPORAL TOTAL (VEC) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HIPO E HIPERNATREMIA SCCM/ACCP 1999

17 Fundacion ReussiSMIBA VECVEC HIPOVOLEMIA ( VEC ) NORMOVOLEMIA (N. VEC) HIPERVOLEMIA( VEC ) Dia gnóst icos GI: Vomitos Diarrea Fístula Renal: Hiperglucemia Manitol Dieta Hiperprotieca Poliuria Post Obstructiva Polidipsia Malnutrició n DI.Central DI. Nefrogenica HCO3Na Hipertonico Sol Hipertonica CL Na Ingesta Agua de Mar U 0sm mOm/ L > – 800 >800 <300 >800 Una mEq/ L < 20 >30 <20 >30 Estado s Relaci onados Hipokalemia: Vomitos, diarrea, diuréticos, A.T. R. Alcalosis Met: Vómitos diuréticos Osm Ur. AVP Cent: 400 – 800 Nefro: S/C Trat Flui dos AGUA Y SODIO AGUA AGUA Hipernatremias

18 Fundacion ReussiSMIBA OSMOLARIDAD Y CEREBRO PERDIDA DE ELECTROLITOS OSMOLES IDIOGENICOS SCCM/ACCP 1999

19 Fundacion ReussiSMIBA

20 Fundacion ReussiSMIBA REPOSICION DE SODIO Hiponatremia Na + déficit= (Na + p deseado - Na + p actual ) x 0.6x Peso Kg. Hipernatremia Déficit de Na + = (Na + actual/Na + deseado ) x 0.6x Peso Kg. ¡ PRECAUCION ¡ La corrección de sodio plasmático no debe ser > 0,5 a 1 mEq/L/hora y de 12 mEq en 24 hs

21 Fundacion ReussiSMIBA Formula para el tratamiento de la Hiponatremia Infusión de sodio- sodio serico Agua corporal total + 1L Cambio del Sodio serico Infusión S odio mEq./L Distribución EC Cloruro de sodio 3% % Solución Fisiológica % Ringer lactato % Sol.Fisiológica 0.45% 77 73% Dextrosa 5% 0 40% Horacio J.Adrogue NEJM Vol 342 Nº21

22 Fundacion ReussiSMIBA HIPONATREMIA EN EL POST OPERATORIO. Paciente sana de 32 años, comienza con convulsiones, en el 2do día de una Apendicectomia no complicada, tratada con: diazepam 20 mg y Difenilhidantoina 250mg IV y se coloca en V.M. En su primer día de postoperatorio se administro un plan de hidratación de 3L/día de D/A 5%. y la paciente tomo líquidos por vía oral en forma libre. Al examen físico la paciente esta euvolemica, pesa 46kg, y esta estuporosa sin rpta a ordenes y con respuesta al dolor. Lab: Sodio sèrico: 112 mEq/L, Potasio sèrico: 4.1 mEq./L, Osmolarida serica 228 mosm/kg de H2O, Osm Urinaria 510 mOsm/kg H2O. DIAGNOSTICO: Hiponatremia hipotónica, por retención hídrica, debido al postoperatorio

23 Fundacion ReussiSMIBA PLAN TERAPÉUTICO Restricción hídrica, Infusión de Cloruro de sodio al 3%, Fursemida 20 mg. El agua corporal estimada es de: 23L ( 0.5 x 46 Kg) De acuerdo a la formula: Sodio infundido-Sodio sèrico/ ACT+1L la administración de 1L de Cloruro de sodio al 3%: ( dividido 23+1 = 16.7), por cada Litro de solución infundida, aumentara 16,7 mEq. el sodio plasmático. Dada la severidad de los síntomas el objetivo será aumentar en 3 mEq/L en 3hs el sodio plasmático, ósea 0.18L de solución hipertónica, 3/16.7, o 60 ml por hora. Un control de ionograma cada 3 hs será necesario por posibles ajustes de la infusión. Tres horas mas tarde, el paciente esta sin convulsiones, pero con alteración de la conciencia, su natremia 115 mEq./L. El nuevo objetivo es aumentar el sodio plasmático en 3 mEq/L en 6 hs., con igual solución hipertónica. El ritmo de infusión será de 30 ml/hora. A las 9hs del ingreso el sodio sérico es de 119mEq, /L. Persiste sin convulsiones y con mayor reactividad de la conciencia. La Solución de cloruro de sodio al 3% es interrumpida, y sé continua con monitoreo del estado de conciencia y sodio sèrico. En caso de pasarse del sodio deseado, podemos utilizar soluciones hipotónicas.

24 Fundacion ReussiSMIBA CASO CLINICO Paciente masculino de 65 años, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud, asintomático en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos día e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen físico era normal sin rales, injurgitación yugular o edema. Su estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na + p:112 mEq./l, K + : 3.2 mEq/L, CL - : 82mEq/L, HCO3 - :24mEq/L, Urinaria : Cual es la causa mas fcte de HipoNa+ a)Polidipsia b)Enf de Addison c)SIHAD d)Diureticos e)Hipotiroidismo Cual es su conducta inicial a)Restricción acuosa b)Sol salina 3% c) Furosemida d)Sol Fisiologica. Cual es la causa mas probable de HipoK+ a)Kaliuria 2ª a exceso de H 2 O b)Uso de Diureticos c) Hiperaldost. d) Tubulopatía renal

25 Fundacion ReussiSMIBA DESORDENES DEL POTASIO +

26 Fundacion ReussiSMIBA BALANCE DE K + Dieta (100 mEq) Músculo K + SéricoK + Sérico Músculo GI (10 mEq) Renal (90 mEq) ß bloqueantes Déficit Insulina Déficit Aldosterona ß agonistas Insulina Aldosterona Acidosis HCl - Hipertonicidad SCCM/ACCP 1999 Luz T( _ ) Flujo Aldo

27 Fundacion ReussiSMIBA HIPOKALEMIAS ETIOLOGIAS Perdidas gastrointestinales -Diarrea - Fístula -Adenoma Vellosos Perdidas Renales: - Hiperaldosteronismo - Sd, Perdida gastrica - Adenoma Suprarrenal - Estenosis Renal - Corticoides Aniones no Reabsorvibles: - Carbenicilina. - Ticarcilina Aumento del Flujo Urinario: -Diureticos - ATR tipo I-II - Sd Bartter. Movimiento transcelular : - Insulina/Alimentación - ß 2 agonistas - Parálisis periódica Dr M.Deheza. UTI Htal Rivafavia

28 Fundacion ReussiSMIBA HIPOKALEMIA MANIFESTACIONES CLINICAS MUSCULARES Debilidad Hipoventilación Ileo RENALES D.I nefrogénica Disminución del Fósforo Disminución del pH Ur. CARDIACAS: Extrasist. Vent., Taquicardia Ventricular, Intoxicación digitálica E.C.G: Onda U, aplanamiento onda T, depresión onda T y segmento ST, Bloqueo AV.

29 Fundacion ReussiSMIBA Hipokalemia

30 Fundacion ReussiSMIBA Hiperkalemia

31 Fundacion ReussiSMIBA HIPOKALEMIA TRATAMIENTO No usar soluciones >60 mEq./l por vía periférica Ubicación correcta del catéter VCS, no AD: o VD. - Importante : NO olvidar Reposición de Mg+

32 Fundacion ReussiSMIBA HIPERKALEMIA ETIOLOGIAS Ingreso aumentado : Suplemento de K+ Penicilinas potásicas Sangre almacenada Movimiento Transcelular Beta bloq. Deficit Aldosterona Deficit Insulina Hiperglucemia Acidosis HCL Lisis celular Dismiución Excreción Renal FG > 5 ml/min. Secrecion Tubular Nefritis Tubulo Intersticial Analgésicos Pielonefritis Cr. Uropatía Obstructiva ATR tipo IV DROGAS Diuréticos ahorradores de K+ Ciclosporina Trimetoprima

33 Fundacion ReussiSMIBA HPERKALEMIA TRATAMIENTO K + mEq/LECG TRATAMIENTOMECANISMO 6NDieta Oral > 6 T picuda Expansión Vol, Fursemida Kayexalate Renal GI > 7 PR prolongado QRS Ancho Glucosa/ Insulina. Salbutamol Redistribución > 8 Bloqueo A-V Asistolia Onda sinusoide Calcio 10%Antagonismo de Membrana SCCM/ACCP 1999

34 Fundacion ReussiSMIBA CASO CLINICO Paciente masculino de 65 años, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud, asintomático en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos día e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen físico era normal sin rales, ingurgitación yugular o edema. Su estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na + p:112 mEq./l, K + : 3.2 mEq/L, CL - : 82mEq/L, HCO3 - :24mEq/L, Urinaria : Cual es la causa mas fcte de HipoNa+? a)Polidipsia b)Enf de Addison c)SIHAD d)Diureticos e)Hipotiroidismo Cual es su conducta inicial a)Restricción acuosa b)Sol salina 3% c) Furosemida d)Sol Fisiologica. Cual es la causa mas probable de HipoK+? a)Kaliuria 2ª a exceso de H 2 O b)Uso de Diureticos c) Hiperaldost. d) Tubulopatía renal Responda las preguntas planteadas aquí


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