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Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Dr. Diego Federico Echazarreta Departamento de Insuficiencia Cardiaca.

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1 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Dr. Diego Federico Echazarreta Departamento de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Servicio de Cardiología / Hospital San Juan de Dios Cátedra de Postgrado de Cardiología / Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de La Plata

2 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Varón de 46 años 12/08/2008 Ingresa a guardia del Hospital con: Disnea en CF IV Dolor precordial atípico Astenia de 1 semana de duración

3 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Antecedentes de la Enfermedad Actual: Familiares Madre fallecida por Ca de Mama Padre hipertenso Personales 2005 Hernia Inguinal 2007 Neumonía 2008 Episodios de infección de vías aéreas superiores

4 EXAMEN FÍSICO Presión Arterial: 90/60 mm Hg (sentado/brazo derecho) 2do ruido disminuido 3er ruido izquierdo con cadencia de galope Leve Ingurgitación yugular Ligeros Edemas en ambos miembros inferiores Hepatomegalia dolorosa Rales crepitantes hasta tercio medio de ambos hemitorax Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

5 Estudios Complementarios? ECG Rx de Torax Laboratorio de rutina Nomograma e Ionograma Biomarcadores: CPK, Troponinas, BNP

6 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES CON DOLORSIN DOLOR

7 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico RADIOGRAFÍA DE TORAX (UC) Indice Cardiotorácico: 0.59 Aumento de la silueta CV Insterticio ocupado en ambas bases y hasta tercio medio

8 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico LABORATORIO GR: GB: HTO: 39% ERS 21 GLUCEMIA: 1,05 UREA: 35 CREATININA: 1,31 CT: 126 A. URICO: 5,1 LABORATORIO GR: GB: HTO: 39% ERS 21 GLUCEMIA: 1,05 UREA: 35 CREATININA: 1,31 CT: 126 A. URICO: 5,1 NOMOGRAMA PO2: 91 PCO2: 37 Ph: 7,38 HCO3:21,4 SAT. O2: 92 NOMOGRAMA PO2: 91 PCO2: 37 Ph: 7,38 HCO3:21,4 SAT. O2: 92 BIOMARCADORES CPK(mb): 270 IU TROPONINAS (TnT): >0,03 ng/ml BNP: >130 pg/ml BIOMARCADORES CPK(mb): 270 IU TROPONINAS (TnT): >0,03 ng/ml BNP: >130 pg/ml

9 Otro estudio complementario? Ecocardiograma TT 2D Doppler Color Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

10 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 2D DOPPLER COLOR DDVI: 66 DSVI: 57 FEVI (Simpson): 21% FA: 9 AI:31 CM 2 SS:10 SD:9 PP:10 PP:8 IM: LEVE-MODERADA PSVD: 31 mm Hg

11 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Diagnósticos Probables? Insuficiencia Cardiaca Aguda Síndrome coronario agudo? Insuficiencia cardíaca descompensada (preexistente) ? Miocarditis?

12 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico TRATAMIENTO INICIAL (UNIDAD CORONARIA) O2 MORFINA FUROSEMIDA (EV) DOBUTAMINA 5/10 GAMMAS/K/MINUTO DOPAMINA? DIGOXINA 0.15 MGRS/DIA? ACENOCUMAROL (RIN 2-3)?

13 Conducta? Cineangiocoronariografía Coronarias angiográficamente normales Deterioro severo de la función ventricular izquierda Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

14 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO? ICA/Miocarditis CONDUCTA? CATETERISMO DERECHO (Cateter de Swan Ganz) Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

15 RESULTADO FC: 110 LPM PAM: 61.6 AD: 7 VD:40/21 PAPM: 31 AI: 18 PCP: 26 IC: 1,9 l/m RVP: 210,53 d/s/cm -5 RVS: 2301,75 d/s/cm -5 GTP: 5 CONDUCTA? Ajustar hemodinamia con apoyo farmacológico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico PCP 26 mm Hg! RVS: 2301,75 d/s/cm -5 !

16 VARIABLEBASAL DOBUTAMINA 30 2 /17 ugrs/k/m NITROPRUSIATO 30 0,3/0,8 mgrs/k/m DBT+NTP 3 HS PAM 61,67 (80/55)78,3 (105/65)83,3(110/70)73,3(90/65) PAPM (41/21) 27,6(33/21) 25(30/18)22 WEDGE RVP 210,53 d/s/cm ,63 d/s/cm ,57 d/s/cm ,33 d/s/cm 5 RVS 2301,.75 d/s/cm ,51 d/s/cm ,54 d/s/cm ,11 d/s/cm -5 IC 1, AD 7676 FC Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico MONITOREO HEMODINÁMICO 2211,11 d/s/cm -5

17 8 DÍAS DE INTERNACIÓN EN UNIDAD CORONARIA DEPENDIENTE DE LA DOBUTAMINA ALTA DENSIDAD ARRITMOGÉNICA ELEVACIÓN DE LOS VALORES DE UREA Y CREATININA CONDUCTA? BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

18 AGUDA Criterios de Dallas Miocitólisis+Infiltración Linfocitaria FULMINANTE

19 Diagnóstico: Histopatología: PCR (genoma viral): Anticuerpos Anticardíacos: - ac anti mitocondria del miocito - ac anti receptor muscarínico - ac anti cadena pesada de miosina - ac anti B 1 adrenoreceptores Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico + + CMV -

20 Conducta? Infectológica: Acicolvir (5 mgrs/Kgr cada 8 hs) Hemodinámica: mejorar el perfil Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

21 TRATAMIENTO VIP LEVOSIMENDÁN? NESIRITIDE? ANTAGONISTAS DE LA ENDOTELINA? LEVOSIMENDÁN Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

22 VARIABLEBASAL LEVOSIMENDÁN 14 ug/k/m (bolo) 0,1 ug/k/m (continuo) LEVODIMENDÁN 1,5 ug/k/m LEVOSIMENDÁN 2 ug/k/m PAM 73,3(90/65)50(70/40)73,3(90/65)80(100/70) PAPM (30/18)22(28/16) 20 WEDGE RVP 233,33 d/s/cm 5 139,13 d/s/cm ,13 d/s/cm ,82 d/s/cm 5 RVS 2211,11 d/s/cm ,65 d/s/cm ,25 d/s/cm ,55 d/s/cm -5 IC AD 6765 FC MONITOREO HEMODINÁMICO Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

23 Evolución Estable hemodinámicamente Menor densidad arritmica Incia tratamiento con: Enalapril 2,5 mgrs Carvedilol 3,125 mgrs cada 12 hs Espironolactona 12,5 mgrs Dieta Hiposódica RHCV Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico AL LOS 30 DÍAS: TC6M: 353 METROS VO2: 16 ML/K/MIN FEVI 37% AL LOS 30 DÍAS: TC6M: 353 METROS VO2: 16 ML/K/MIN FEVI 37%

24 Miocarditis Reseña del Tema Expuesto Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

25 Miocarditis Inflamación del músculo cardiaco… Siglo XIX: MCPTD en no valvulares (1837 Sobernheim) (1890 Romberg y Fiedler : Idiopathic Intertitial Myocarditis ) Siglo XX: MCPTD en no coronarios (1940 Saphir: primera clasificación) (1990 Liebermann: la última clasificación) Siglo XXI: diagnóstico del genoma viral Lieberman EB, Herskowitz A, Rose NR, Baughman KL. A clinicopathologic description of myocarditis. Clin Immunol Immunopathol 1993;68:191–6.

26 Miocarditis Epidemiología Estudios post-mortem: 10% con sospecha clínica confirman miocarditis y 50% en los pacientes VIH 20% de las MS en <40 años Dificultad en su definición (10% de positividad en las BEM de las miocarditis clínicas) Criterios de Dallas [1986] Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD et al Myocarditis Pathologic definition and classification. Am J Cardiovasc Pathol 1987;1:3-14

27 Miocarditis Criterios de Dallas Alta Probabilidad: Miocitólisis + Infiltración Linfocitaria Dudosa Probabilidad: Infiltración Linfocitaria sin Miocitólisis Baja Probabilidad: Sin ninguna de las dos BEM: <10% de positividad en pacientes con criterios clínicos de miocarditis

28 Miocarditis Panel A: normal Panel B/C: miocarditis borderline Panel C/D: miocarditis

29 Miocarditis Etiología

30 MIOCARDITIS FULMINANTEMIOCARDITIS AGUDA

31 Miocarditis Etiología Desconocida Infecciosa Mediada por inmunidad Tóxica

32 Miocarditis Etiología Infecciosa Bacteriana Espiroquetas Hongos Protozoos Parásitos Rickettsias Virus

33 Miocarditis Etiología Bacteriana: brucella, corynebacterium diphteriae, gonococo, haemophilus influenzae, meningococo, mycobacterium, mycoplasma neumoniae, neumococo, salmonella, serratia marcescens, estafilococo, estreptococo neumoniae, estreptococo pyogens, trepondema pallidum, treponema whippelii, vibrio cholerae. Espiroquetas: borrellia y leptospira. Protozoos: toxoplasma gondii, tripanosoma cruzi Rickettsias: coxiella burnetti, rikettssi, tsutsugamushi Hongos: actinomices, aspergilus, blastomices, candida, coccidioides, criptococo, histoplasma, mucormicosis, nocardia esporotrix

34 Miocarditis Etiología Parásitos: ascaris, equinococus granulosus, paragonimus westermani, equistosoma, tenia solium, trichimella spiralis, larva visceral migrans, wuchereria bancrofti Viral: coxsackievirus, citomegalovirus, dengue, echovirus, encefalomiocarditis, epstein-barr, hepatitis A y C, Parvovirus B19 (PVB19), Virus Sincitial Respiratorio, herpes virus 6 (HHV6), zoster, VIH, influenza A y C, Junin, coriomemingitis, linfocitis, sarampión, rubeola, vaccinia, varicela-zoster, variola y fiebre amarilla

35 Miocarditis Etiología Inmune Alergeno: azetozolamina, amitriptilina, cefaclor, colchicina, furosemida, isoniacida, lidocaina, metildopa, fenilbutazona, fenitoina, penicilina, reserpina, estreptomicina, toxoide tetánico, tetraciclina y tiazida. Aloantígeno: rechazo de tx Autoantígeno: enfermedad de chagas-mazza, clamidia pneumoniae, chug-strauss, enfermedad inflamatoria intestinal, miocarditis de células gigantes, DBT insulino dependiente, enfermedad de kawasaki, miastenia gravis, polimiositis, sacrcoidosis, esclerodermia y LES, tirotoxicosis y enfermedad de wegener.

36 Miocarditis Etiología Tóxica Drogas: antraciclina, anfetaminas, catecolaminas, cocaina, ciclofosfamida, etanol, floruracilo, emetina, interleuquina 2, litio y trastuzumab Metales Pesados: cobre, hierro y plomo Agentes Físicos: hiperpirexia, shock eléctrico y radiación Miscelaneas: arsénico, monóxido de carbono, picadura de avispa, serpiente.

37 Miocarditis Etiología

38 Miocarditis Lecciones sobre modelos animales Kawai C. From myocarditis to cardiomyopathy: mechanisms of inflammation and cell death: learning from the past for the future. Circulation 1999;99: Virus Cardiotropo > Endocitosis> Período intramiocítico> Replicación citoplasmática> Pasaje al intersticio> Captación por el macrófago> Muerte?

39 Miocarditis Etiología CMH I LINFOCITOS T CITOQUINAS [INTERFERON GAMMA/FNT ALFA] CLEARING VIRAL CMH I LINFOCITOS T CITOQUINAS [INTERFERON GAMMA/FNT ALFA] CLEARING VIRAL MIMETISMO MOLECULAR (Ag VIRUS-MIOCITO) EDAD/SEXO/ACTIVIDAD FÍSICA/BACKGROUND GENÉTICO AGRESIVIDAD DE LA RESPUESTA INMUNE MIMETISMO MOLECULAR (Ag VIRUS-MIOCITO) EDAD/SEXO/ACTIVIDAD FÍSICA/BACKGROUND GENÉTICO AGRESIVIDAD DE LA RESPUESTA INMUNE BALANCE GRADO DE LESIÓN MIOCÁRDICA

40 Miocarditis Patobiología Disbalance entre Linfocitos T helpers y citotóxicos Expresión inapropiada del complejo mayor de histocompatibilidad Presencia de Autoanticuerpos órgano-específicos - ac anti mitocondria del miocito - ac anti receptor muscarínico - ac anti cadena pesada de miosina - ac anti b 1 adrenoreceptores Michels VV, Moll PP, Rodeheffer RJ, et al. Circulating heart autoantibodies in familial as compared with nonfamilial idiopathic dilated cardiomyopathy. Mayo Clin Proc 1994;69:24-7.

41 Miocarditis Heymans S. Myocarditis and heart failure: need for better diagnostic, predictive, and therapeutic tools. Eur Heart J 2007;28:1279–1280.

42 Miocarditis Diagnóstico CATEGORÍASÍNTOMASTATUSBEMEVOLUCIÓNRESPUESTA A LA INMUNOSUPRESIÓN FULMINANTE ABRUPTOSHOCKINFLAMACIÓN MIOCITÓLISIS RECUPERACIÓN AD INTEGRUM O MUERTE EFECTO NEGATIVO AGUDA SUBITO O RECIENTE IC AGUDAINFLAMACIÓN CON MIOCITÓLISIS EN PARCHE RECUPERACIÓN PARCIAL POSIBLE EFECTO BENEFICIOSO CRONICA ACTIVA INDISTINTOICCINFLAMACIÓNRECUPERACIÓN PARCIAL POSIBLE EFECTO BENEFICIOSOS TRANSITORIO CRONICA PERSISTENTE NO ESPECIFICONORMAL?INFLAMACIÓNNORMALNINGUNO Chaw T, Brady WJ, Pollack M, Electrocardiographic manifestations acute myo-pericarditis J Emerg Med 1999:17:865-72

43 Miocarditis Diagnóstico Taquicardia sinusal Arritmias SV y V Depresión del PR Supra e Infra ST Alteraciones de la onda T QT largo Q patológicas Trastornos de la conducción IV ELECTROCARDIOGRAMA

44 Miocarditis Diagnóstico Normal Edema Pulmonar Redistribución de flujo Edema intersticial Edema alveolar Agrandamiento cardiaco Derrame pleural y/o pericárdico Agrandamiento de AD y VD Aumento de la vena ácigos Aumento de la VCS

45 Miocarditis Diagnóstico PACIENTE SINTOMÁTICO O ASINTOMÁTICO ECG/RX DE TORAX PACIENTE SINTOMÁTICO O ASINTOMÁTICO ECG/RX DE TORAX ANTECEDENTES DE FIEBRE, ARTRALGIAS LABORATORIO CON ERS ELEVADA, LEUCOCITOSIS Y EOSINOFILIA ENZIMAS CARDIACAS CPK, TROPONINAS DESCARTAR AUTOINMUNES HIV Vignola PA, Aonuma K, Swaye PS, et al. Lymphocytic myocarditis presenting as unexplained ventricular arrhythmias: diagnosis with endomyocardial biopsy and response to immunosuppression. J Am Coll Cardiol 1984;4:812-9 BEM? PCR Viral Inmunohistoquímica? Inflamación? BEM? PCR Viral Inmunohistoquímica? Inflamación?

46 Miocarditis Diagnóstico Prevalencia en las series publicadas según BEM

47 Miocarditis Diagnóstico ALTERACIONES QUE DEBEN DESCARTARSE Dilatación de cavidades Disminución de la FEVI Derrame pericárdico Anormalidades de la motilidad parietal Hipocinesia focal? Hipocinesia global?

48 Miocarditis Diagnóstico

49

50 Miocarditis Algoritmo Diagnóstico Acute viral myocarditis Robert Dennert, Harry J. Crijns, and Stephane Heymans Department of Cardiology, CARIM, University Hospital Maastricht, The Netherlands June 2008 Eur Heart J

51 Miocarditis Historia natural

52 Miocarditis Tratamiento Reposo absoluto Evitar drogas sospechosas de toxicidad Diuréticos NTG/NTP IECA Beta Bloqueantes Digoxina? Devices de Asistencia Ventricular? Tx? Matsumori A, Igata H, Ono K, et al. High doses of digitalis increase the myocardial production of proinflammatory cytokines and worsen myocardial injury in viral myocarditis: a possible mechanism of digitalis toxicity. Jpn Circ J 1999;63:

53 Miocarditis Tratamiento Inmunosupresión? Estudios Clínicos Randomizados sobre Inmunomodulación en miocarditis y MCPTD

54 Miocarditis Tratamiento Inmunsupresión: indicaciones LES Esclerodermia Polimiositis Sarcoidosis Células Gigantes Maisch B, Hufnagel G, Schonian U, Hengstenberg C. The European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Disease (ESETCID). Eur Heart J 1995;16:173-5.

55 Miocarditis Propuesta de Tratamiento Acute viral myocarditis Robert Dennert, Harry J. Crijns, and Stephane Heymans* Department of Cardiology, CARIM, University Hospital Maastricht, The Netherlands Eur Heart J June 2008 *Immuno. Infl.: inmunohistological inflamation **AHA: anti-heart auto antibodies

56 Miocarditis Conclusiones y futuras direcciones Predictors of Outcome in Patients with Suspected Myocarditis Ingrid Kindermann y col. Circulation Aug 2008; 118: Existe relación con una peor evolución: Clase Funcional NYHA Signos de inflamación en el análisis inmunohistológico Ausencia de tratamiento con beta bloqueantes No existe relación con: Criterios de Dallas Detección de Genoma Viral

57 Miocarditis Conclusiones y futuras direcciones Entidad conocida por más de dos siglos Curso insidioso No hay tests diagnósticos específicos Novedades en la etiopatogenia Avances en tratamientos individualizados Bases genéticas Entidad conocida por más de dos siglos Curso insidioso No hay tests diagnósticos específicos Novedades en la etiopatogenia Avances en tratamientos individualizados Bases genéticas

58 muchas gracias


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