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Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

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Presentación del tema: "Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico"— Transcripción de la presentación:

1 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
Dr. Diego Federico Echazarreta Departamento de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Servicio de Cardiología / Hospital San Juan de Dios Cátedra de Postgrado de Cardiología / Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de La Plata

2 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
Varón de 46 años 12/08/2008 Ingresa a guardia del Hospital con:  Disnea en CF IV  Dolor precordial atípico  Astenia de 1 semana de duración

3 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
Antecedentes de la Enfermedad Actual: Familiares Madre fallecida por Ca de Mama Padre hipertenso Personales 2005 Hernia Inguinal 2007 Neumonía 2008 Episodios de infección de vías aéreas superiores

4 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
EXAMEN FÍSICO Presión Arterial: 90/60 mm Hg (sentado/brazo derecho) 2do ruido disminuido 3er ruido izquierdo con cadencia de galope  Leve Ingurgitación yugular  Ligeros Edemas en ambos miembros inferiores Hepatomegalia dolorosa Rales crepitantes hasta tercio medio de ambos hemitorax

5 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
Estudios Complementarios? ECG Rx de Torax Laboratorio de rutina Nomograma e Ionograma Biomarcadores: CPK, Troponinas, BNP

6 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES CON DOLOR SIN DOLOR

7 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
RADIOGRAFÍA DE TORAX (UC) Indice Cardiotorácico: 0.59 Aumento de la silueta CV Insterticio ocupado en ambas bases y hasta tercio medio

8 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
LABORATORIO GR: GB: 11000 HTO: 39% ERS 21 GLUCEMIA: 1,05 UREA: 35 CREATININA: 1,31 CT: 126 A. URICO: 5,1 NOMOGRAMA PO2: 91 PCO2: 37 Ph: 7,38 HCO3:21,4 SAT. O2: 92 BIOMARCADORES CPK(mb): 270 IU TROPONINAS (TnT): >0,03 ng/ml BNP: >130 pg/ml

9 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
Otro estudio complementario? Ecocardiograma TT 2D Doppler Color

10 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 2D DOPPLER COLOR DDVI: 66 DSVI: 57 FEVI (Simpson):21% FA: 9 AI:31 CM2 SS:10 SD:9 PP:10 PP:8 IM: LEVE-MODERADA PSVD: 31 mm Hg

11 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
Diagnósticos Probables? Insuficiencia Cardiaca Aguda Síndrome coronario agudo? Insuficiencia cardíaca descompensada (preexistente)?  Miocarditis?

12 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
TRATAMIENTO INICIAL (UNIDAD CORONARIA) O2 MORFINA FUROSEMIDA (EV) DOBUTAMINA 5/10 GAMMAS/K/MINUTO DOPAMINA? DIGOXINA 0.15 MGRS/DIA? ACENOCUMAROL (RIN 2-3)?

13 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
Conducta? Cineangiocoronariografía Coronarias angiográficamente normales Deterioro severo de la función ventricular izquierda

14 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO? ICA/Miocarditis CONDUCTA? CATETERISMO DERECHO (Cateter de Swan Ganz)

15 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
RESULTADO FC: 110 LPM PAM: 61.6 AD: 7 VD:40/21 PAPM: 31 AI: 18 PCP: 26 IC: 1,9 l/m RVP: 210,53 d/s/cm-5 RVS: 2301,75 d/s/cm-5 GTP: 5 CONDUCTA? Ajustar hemodinamia con apoyo farmacológico PCP 26 mm Hg! RVS: 2301,75 d/s/cm-5 !

16 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
MONITOREO HEMODINÁMICO VARIABLE BASAL DOBUTAMINA 30’ 2 /17 ugrs/k/m NITROPRUSIATO 0,3/0,8 mgrs/k/m DBT+NTP 3 HS PAM 61,67 (80/55) 78,3 (105/65) 83,3(110/70) 73,3(90/65) PAPM (41/21) 27,6 (33/21) 25 (30/18)22 WEDGE 26 19 16 15 RVP 210,53 d/s/cm-5 252,63 d/s/cm-5 228,57 233,33 d/s/cm—5 RVS 2301,.75 3003,51 2907,54 2211,11 IC 1,9 2 2.1 2.4 AD 7 6 FC 110 105 98 85 2211,11 d/s/cm-5

17 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
8 DÍAS DE INTERNACIÓN EN UNIDAD CORONARIA DEPENDIENTE DE LA DOBUTAMINA ALTA DENSIDAD ARRITMOGÉNICA ELEVACIÓN DE LOS VALORES DE UREA Y CREATININA CONDUCTA? BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA

18 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
FULMINANTE AGUDA Criterios de Dallas Miocitólisis+Infiltración Linfocitaria

19 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
Diagnóstico: Histopatología: PCR (genoma viral): Anticuerpos Anticardíacos: - ac anti mitocondria del miocito - ac anti receptor muscarínico - ac anti cadena pesada de miosina - ac anti B1 adrenoreceptores + + CMV -

20 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
Conducta? Infectológica: Acicolvir (5 mgrs/Kgr cada 8 hs) Hemodinámica: mejorar el perfil

21 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
TRATAMIENTO VIP LEVOSIMENDÁN? NESIRITIDE? ANTAGONISTAS DE LA ENDOTELINA? LEVOSIMENDÁN

22 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
MONITOREO HEMODINÁMICO VARIABLE BASAL LEVOSIMENDÁN 14 ug/k/m (bolo) 0,1 ug/k/m (continuo) LEVODIMENDÁN 1,5 ug/k/m 2 ug/k/m PAM 73,3(90/65) 50(70/40) 80(100/70) PAPM (30/18)22 (28/16) 20 (28/16)20 WEDGE 15 16 RVP 233,33 d/s/cm—5 139,13 d/s/cm-5 181,82 RVS 2211,11 1495,65 2307,25 2654,55 IC 2.4 2.3 2.2 AD 6 7 5 FC 85 110 102 90

23 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
Evolución Estable hemodinámicamente Menor densidad arritmica Incia tratamiento con: Enalapril 2,5 mgrs Carvedilol 3,125 mgrs cada 12 hs Espironolactona 12,5 mgrs Dieta Hiposódica RHCV AL LOS 30 DÍAS: TC6M: 353 METROS VO2: 16 ML/K/MIN FEVI 37%

24 Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
Miocarditis Reseña del Tema Expuesto

25 Miocarditis Inflamación del músculo cardiaco…
Siglo XIX: MCPTD en no valvulares (1837 Sobernheim) (1890 Romberg y Fiedler : Idiopathic Intertitial Myocarditis ) Siglo XX: MCPTD en no coronarios (1940 Saphir: primera clasificación) (1990 Liebermann: la última clasificación) Siglo XXI: diagnóstico del genoma viral Lieberman EB, Herskowitz A, Rose NR, Baughman KL. A clinicopathologic description of myocarditis. Clin Immunol Immunopathol 1993;68:191–6.

26 Miocarditis Epidemiología Estudios post-mortem:
10% con sospecha clínica confirman miocarditis y 50% en los pacientes VIH 20% de las MS en <40 años Dificultad en su definición (10% de positividad en las BEM de las miocarditis clínicas) Criterios de Dallas [1986] Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD et al Myocarditis Pathologic definition and classification. Am J Cardiovasc Pathol 1987;1:3-14

27 Miocarditis Criterios de Dallas
Alta Probabilidad: Miocitólisis + Infiltración Linfocitaria Dudosa Probabilidad: Infiltración Linfocitaria sin Miocitólisis Baja Probabilidad: Sin ninguna de las dos BEM: <10% de positividad en pacientes con criterios clínicos de miocarditis

28 Miocarditis Panel A: normal Panel B/C: miocarditis borderline
Panel C/D: miocarditis

29 Miocarditis Etiología

30 Miocarditis Etiología
MIOCARDITIS FULMINANTE MIOCARDITIS AGUDA

31 Miocarditis Etiología
Desconocida Infecciosa Mediada por inmunidad Tóxica

32 Miocarditis Etiología
Infecciosa Bacteriana Espiroquetas Hongos Protozoos Parásitos Rickettsias Virus

33 Miocarditis Etiología
Bacteriana: brucella, corynebacterium diphteriae, gonococo, haemophilus influenzae, meningococo, mycobacterium, mycoplasma neumoniae, neumococo, salmonella, serratia marcescens, estafilococo, estreptococo neumoniae, estreptococo pyogens, trepondema pallidum, treponema whippelii, vibrio cholerae. Espiroquetas: borrellia y leptospira. Protozoos: toxoplasma gondii, tripanosoma cruzi Rickettsias: coxiella burnetti, rikettssi, tsutsugamushi Hongos: actinomices, aspergilus, blastomices, candida, coccidioides, criptococo, histoplasma, mucormicosis, nocardia esporotrix

34 Miocarditis Etiología
Parásitos: ascaris, equinococus granulosus, paragonimus westermani, equistosoma, tenia solium, trichimella spiralis, larva visceral migrans, wuchereria bancrofti Viral: coxsackievirus, citomegalovirus, dengue, echovirus, encefalomiocarditis , epstein-barr, hepatitis A y C, Parvovirus B19 (PVB19), Virus Sincitial Respiratorio, herpes virus 6 (HHV6), zoster, VIH, influenza A y C, Junin, coriomemingitis, linfocitis, sarampión, rubeola, vaccinia, varicela-zoster, variola y fiebre amarilla

35 Miocarditis Etiología
Inmune Alergeno: azetozolamina, amitriptilina, cefaclor, colchicina, furosemida, isoniacida, lidocaina, metildopa, fenilbutazona, fenitoina, penicilina, reserpina, estreptomicina, toxoide tetánico, tetraciclina y tiazida. Aloantígeno: rechazo de tx Autoantígeno: enfermedad de chagas-mazza, clamidia pneumoniae, chug-strauss, enfermedad inflamatoria intestinal, miocarditis de células gigantes, DBT insulino dependiente, enfermedad de kawasaki, miastenia gravis, polimiositis, sacrcoidosis, esclerodermia y LES, tirotoxicosis y enfermedad de wegener.

36 Miocarditis Etiología
Tóxica Drogas: antraciclina, anfetaminas, catecolaminas, cocaina, ciclofosfamida, etanol, floruracilo, emetina, interleuquina 2, litio y trastuzumab Metales Pesados: cobre, hierro y plomo Agentes Físicos: hiperpirexia, shock eléctrico y radiación Miscelaneas: arsénico, monóxido de carbono, picadura de avispa, serpiente .

37 Miocarditis Etiología

38 Miocarditis Lecciones sobre modelos animales Kawai C
Miocarditis Lecciones sobre modelos animales Kawai C. From myocarditis to cardiomyopathy: mechanisms of inflammation and cell death: learning from the past for the future. Circulation 1999;99: Virus Cardiotropo > Endocitosis> Período intramiocítico> Replicación citoplasmática> Pasaje al intersticio> Captación por el macrófago> Muerte?

39 Miocarditis Etiología
BALANCE MIMETISMO MOLECULAR (Ag VIRUS-MIOCITO) EDAD/SEXO/ACTIVIDAD FÍSICA/BACKGROUND GENÉTICO AGRESIVIDAD DE LA RESPUESTA INMUNE CMH I LINFOCITOS T CITOQUINAS [INTERFERON GAMMA/FNT ALFA] CLEARING VIRAL GRADO DE LESIÓN MIOCÁRDICA

40 Miocarditis Patobiología
Disbalance entre Linfocitos T helpers y citotóxicos Expresión inapropiada del complejo mayor de histocompatibilidad Presencia de Autoanticuerpos órgano-específicos - ac anti mitocondria del miocito - ac anti receptor muscarínico - ac anti cadena pesada de miosina - ac anti b1 adrenoreceptores Michels VV, Moll PP, Rodeheffer RJ, et al. Circulating heart autoantibodies in familial as compared with nonfamilial idiopathic dilated cardiomyopathy. Mayo Clin Proc 1994;69:24-7.

41 Miocarditis Heymans S. Myocarditis and heart failure: need for better diagnostic, predictive, and therapeutic tools. Eur Heart J 2007;28:1279–1280.

42 Miocarditis Diagnóstico
CATEGORÍA SÍNTOMA STATUS BEM EVOLUCIÓN RESPUESTA A LA INMUNOSUPRESIÓN FULMINANTE ABRUPTO SHOCK INFLAMACIÓN MIOCITÓLISIS RECUPERACIÓN AD INTEGRUM O MUERTE EFECTO NEGATIVO AGUDA SUBITO O RECIENTE IC AGUDA INFLAMACIÓN CON MIOCITÓLISIS EN PARCHE RECUPERACIÓN PARCIAL POSIBLE EFECTO BENEFICIOSO CRONICA ACTIVA INDISTINTO ICC INFLAMACIÓN POSIBLE EFECTO BENEFICIOSOS TRANSITORIO CRONICA PERSISTENTE NO ESPECIFICO NORMAL? NORMAL NINGUNO Chaw T, Brady WJ, Pollack M, Electrocardiographic manifestations acute myo-pericarditis J Emerg Med 1999:17:865-72

43 Miocarditis Diagnóstico
ELECTROCARDIOGRAMA Taquicardia sinusal Arritmias SV y V Depresión del PR Supra e Infra ST Alteraciones de la onda T QT largo Q patológicas Trastornos de la conducción IV

44 Miocarditis Diagnóstico
Normal Edema Pulmonar Redistribución de flujo Edema intersticial Edema alveolar Agrandamiento cardiaco Derrame pleural y/o pericárdico Agrandamiento de AD y VD Aumento de la vena ácigos Aumento de la VCS

45 Miocarditis Diagnóstico
LABORATORIO CON ERS ELEVADA, LEUCOCITOSIS Y EOSINOFILIA ANTECEDENTES DE FIEBRE, ARTRALGIAS PACIENTE SINTOMÁTICO O ASINTOMÁTICO ECG/RX DE TORAX ENZIMAS CARDIACAS CPK, TROPONINAS DESCARTAR AUTOINMUNES HIV BEM? PCR Viral Inmunohistoquímica? Inflamación? Vignola PA, Aonuma K, Swaye PS, et al. Lymphocytic myocarditis presenting as unexplained ventricular arrhythmias: diagnosis with endomyocardial biopsy and response to immunosuppression. J Am Coll Cardiol 1984;4:812-9

46 Miocarditis Diagnóstico Prevalencia en las series publicadas según BEM

47 Miocarditis Diagnóstico
ALTERACIONES QUE DEBEN DESCARTARSE Dilatación de cavidades Disminución de la FEVI Derrame pericárdico Anormalidades de la motilidad parietal Hipocinesia focal? Hipocinesia global?

48 Miocarditis Diagnóstico

49 Miocarditis Diagnóstico

50 Miocarditis Algoritmo Diagnóstico
Acute viral myocarditis Robert Dennert, Harry J. Crijns, and Stephane Heymans Department of Cardiology, CARIM, University Hospital Maastricht, The Netherlands June 2008 Eur Heart J

51 Miocarditis Historia natural

52 Miocarditis Tratamiento
Reposo absoluto Evitar drogas sospechosas de toxicidad Diuréticos NTG/NTP IECA Beta Bloqueantes Digoxina? Devices de Asistencia Ventricular? Tx? Matsumori A, Igata H, Ono K, et al. High doses of digitalis increase the myocardial production of proinflammatory cytokines and worsen myocardial injury in viral myocarditis: a possible mechanism of digitalis toxicity. Jpn Circ J 1999;63:

53 Miocarditis Tratamiento
Inmunosupresión? Estudios Clínicos Randomizados sobre Inmunomodulación en miocarditis y MCPTD

54 Miocarditis Tratamiento
Inmunsupresión: indicaciones LES Esclerodermia Polimiositis Sarcoidosis Células Gigantes Maisch B, Hufnagel G, Schonian U, Hengstenberg C. The European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Disease (ESETCID). Eur Heart J 1995;16:173-5.

55 Miocarditis Propuesta de Tratamiento
*Immuno. Infl.: inmunohistological inflamation **AHA: anti-heart auto antibodies Miocarditis Propuesta de Tratamiento Acute viral myocarditis Robert Dennert, Harry J. Crijns, and Stephane Heymans* Department of Cardiology, CARIM, University Hospital Maastricht, The Netherlands Eur Heart J June 2008

56 Existe relación con una peor evolución: No existe relación con:
Miocarditis Conclusiones y futuras direcciones Predictors of Outcome in Patients with Suspected Myocarditis Ingrid Kindermann y col. Circulation Aug 2008; 118: Existe relación con una peor evolución: Clase Funcional NYHA Signos de inflamación en el análisis inmunohistológico Ausencia de tratamiento con beta bloqueantes No existe relación con: Criterios de Dallas Detección de Genoma Viral

57 Miocarditis Conclusiones y futuras direcciones
Entidad conocida por más de dos siglos Curso insidioso No hay tests diagnósticos específicos Novedades en la etiopatogenia Avances en tratamientos individualizados Bases genéticas

58 muchas gracias


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