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CIRUGIA DE REVASCULARIZACION MIOCARDICA CIRUGIA DE REVASCULARIZACION MIOCARDICA I Historia, Principios, Técnicas y Resultados.

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1 CIRUGIA DE REVASCULARIZACION MIOCARDICA CIRUGIA DE REVASCULARIZACION MIOCARDICA I Historia, Principios, Técnicas y Resultados.

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3 Alexis Carrel Homoinjerto carotídeo entre aorta descendente y coronaria izquierda

4 Operación de Vineberg Entre Enero de 1962 y Enero de 1969: 1,916 pacientes. Mortalidad: 4% para implantes simples.

5 Octubre 1958 Desarrollo de la Cineangiocoronariografía de alta calidad. Hasta el 31 de Diciembre de 1968: 13,602 angiografías.

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7 1962 – Aplicación Rutinaria de la Tecnica de Patch Graft Hasta Diciembre de 1968, 163 pts. 142 RCA, Mortalidad 10.5 %

8 – 1971Cleveland Clinic, USA René G. Favaloro William L. Proudfit, MD F. Mason Sones Jr, MD Donald B. Effler, MD

9 René G. Favaloro Trabajos Fundamentales Annals of Thoracic Surgery, 1968 Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1969 Annals of Thoracic Surgery, 1969 American Journal of Cardiology, 1971 Journal of the American College of Cardiology, 1999

10 David Sabiston Duke University Medical Center CABG to the RCA (previous endarterectomy), died three days later, CVA. Reported in March 1974 (Rienhoff Lecture Johns Hopkins Hospital). Total CABG done through December 1974 at the C.C.: 8,174 H. Edward Garrett and col. November 1964, Baylor College of Medicine, Houston First successful aortocoronary bypass to the LAD of LCA. Reported in February, Total CABGs done through December 1973 at the C.C.: 6,791 Aplicaciones Clínicas del Bypass Coronario con Vena Safena

11 Mayo, 1967 – Autograft Vena Safena A) Interposición

12 – Autograft Vena Safena B) CABG

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21 OBJETIVOS Resolución de la Isquemia Alivio de los Síntomas Prolongación de la Sobrevida Prevención del IAM Preservación de la FSVI Aumento de la Tolerancia al Ejercicio

22 INDICACIONES Angina crónica estable refractaria tratamiento médico Enfermedad de tronco de coronaria izquierda (TCI) Enfermedad proximal de los 3 vasos epicárdicos principales (sobre todo, compromiso descendente anterior) Disfunción ventricular izquierda

23 CIRUGIA REVASCULARIZACION MIOCARDICA VS TRATAMIENTO MEDICO

24 BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO VS MEDICO VACS ECSS CASS Circulation 1992;86: Lancet 1979;1: Lancet 1982;II: Circulation 1983;68: Circulation 1990;82: Circulation 1995;91:

25 ESTUDIOVACSECSSCASS N Edad (años)Sin límite< 65 ClinicaACE > 6m (II-III)ACE CF I-III ACE CF I-II o IAM > 3sem N° vasos FEy> 25-30%> 50%> 35% Puente/Pte (2v) 2.4 (3v)2.7 Mortalidad5.8%3.3%1.4%

26 METAANALISIS TRATAMIENTO QUIRURGICO VS TRATAMIENTO MEDICO Yusuf, S y col 7 trabajos randomizados 2649 ptes (84% VACS, ECSS, CASS) Lancet 1994;344:563-70

27 FEy < 50%: 20% Enfermedad de 3 vasos: 50.6% Enfermedad de TCI: 6.6% Edad promedio: 50.8 años Sexo masculino: 96.8% β Bloqueantes: 50% Antiagregantes plaquetarios: 3% METAANALISIS CARACTERISTICAS DE LA POBLACION Lancet 1994;344:563-70

28 METAANALISIS CONCLUSIONES I La cirugía de bypass comparada con el tratamiento médico redujo significativamente la mortalidad global a 5, 7 y 10 años de seguimiento 40% de los ptes del grupo tratamiento médico fue derivado a cirugía durante los 10 años de seguimiento El beneficio de la cirugía fue proporcional al n° de arterias comprometidas: enfermedad de 3 vasos (OR 0.5; p<0.001) y TCI (OR 0.3; p<0.004) Lancet 1994;344:563-70

29 METAANALISIS CONCLUSIONES II En presencia de compromiso de DA proximal aun con enfermedad de 1 o 2 vasos el beneficio tambien fue significativo (OR 0.58; p<0.001) Beneficio absoluto en ptes con disfunción sistólica ya que en este grupo con tratamiento médico la mortalidad a 5 años es > 20% (OR 0.59; p 0.02) En ptes con isquemia demostrada en estudios complementarios el beneficio también fue significativo (OR 0.52; p<0.001) Lancet 1994;344:563-70

30 METAANALISIS Lancet 1994;344: % MORTALIDAD SEGUIMIENTO p p < p 0.03

31 LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA Tamaño relativamente pequeño de las muestras Escasa inclusión de mujeres Inclusión de ptes mayoritariamente jóvenes Estudios realizados hace mas de 20 años

32 Overview of 10-year Results from Randomised Trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration (CABG 1324; MT 1325; ) This overview has shown that a policy of routine early CABG surgery improves survival over a policy of initial medical therapy (with delayed surgery for advanced symptoms). The benefits are especially pronounced in patients with more extensive coronary disease or ischaemia and in those who have clinical or angiographic features indicating high or moderate risk. Salim Yusuf, MD., David Zucker, MD., Peter Peduzzi, MD., et al: The Lancet, 1994; 344: Effect of Coronary Artery Bypass Graft Surgery on Survival

33 CIRUGIA REVASCULARIZACION MIOCARDICA VS ANGIOPLASTIA CORONARIA

34 ENFERMEDAD DE UN VASO Estudio Suizo RITA MASS METAANALISIS Pocock y col 732 pts Lancet 1995;346:1184-9

35 METAANALISIS Lancet 1995;346: CONCLUSIONES EventoATC (n 374)CRM (n 358)p OR (IC 95%) Muerte cardíaca o IAM (%) ns-- Muerte global (%) ns-- Muerte global o IAM (%) < (1.01 a 2.90) Angor CF II (%) < (1.5 a 4.3) Nueva revascularización < (6 a 22)

36 ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS BARI CABRI EAST ERACI GABI MASS RITA SUIZO TOULUSE ERACI II ARTS + Excluyeron pts obstrucción significativa TCI y con CRM previa Mayoría pts función ventricular conservada Puntos finales:mortalidad global y cardíaca e incidencia de IAM no fatal (periprocedimiento o intrahospitalario) Seguimiento: incidencia de muerte, IAM no fatal, CF angor y necesidad de nueva revascularización Solo el BARI tuvo poder estadístico para detectar o excluir diferencias en mortalidad

37 ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS METAANALISIS I Antes de la presentación de los resultados del BARI 3371 pts (1661 a CRM y 1710 a ATC) Seguimiento promedio 2.7 años Mortalidad: 4.4% CRM y 4.6% ATC Evento final combinado muerte o IAM no fatal: 7.6% CRM vs 7.9% ATC Necesidad de nueva revascularización a 1 año de seguimiento: 3.3% CRM vs 33.7% ATC (p < ) Lancet 1995;346:1184-9

38 BARI RESULTADOS 1829 pts Edad promedio 61 años. FEy 58%. Seguimiento: 10 años A 5.4 años de seguimiento no se observaron diferencias en la mortalidad hospitalaria (10.7% vs 13.7% para ATC y CRM) ni en el evento combinado de muerte cardíaca o IAM Mayor mortalidad cardíaca al final del seguimiento en el grupo ATC 8% vs 4.9% CRM (p 0.02) principalmente relacionada a complicaciones de la angioplastia que derivó en cirugía de urgencia En el grupo quirúrgico hubo una mayor incidencia de infarto periopertorio 4.6% vs 2.1% en el grupo angioplastia Circulation 1997;96:

39 BARI RESULTADOS En el seguimiento a 7 y 10 años se observó una diferencia significativa en la sobrevida a favor de la cirugía en el subgrupo de pts DIABETICOS J Am Coll Cardiol 2000;35: Abstract sesiones cientificas ACC Marzo 2001 CRMATCp DBT No DBT %

40 ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS METAANALISIS II Actualizado resultados BARI, ARTS y ERACI II ATC(%)CRM(%)ORIC 95% Mortalidad total – 1.50 Muerte o IAM – 1.23 Nueva revasc – 7.74

41 ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS METAANALISIS III 13 TCR 7964 pts Seguimiento: 3,5 y 8 años Análisis subgrupo pts diabéticos (6 – 25%) J Am Coll Cardiol 2003;41:

42 ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS METAANALISIS III RESULTADOS J Am Coll Cardiol 2003;41: A 5 años se observó una reducción de riesgo absoluto (RRA) a favor de la cirugía de 1.9% para muerte y de 2% para muerte cardíaca ( p 0.02) Ni la angioplastia ni la cirugía redujeron el riesgo de IAM no fatal El riesgo de reintervención fue significativamente mayor luego de la angioplastia en todos los tiempos de seguimiento (24% al año a 38% a 8 años p < 0.001) El punto final combinado de muerte, infarto no fatal y reintervención fue siempre superior para grupo angioplastia (ARA 26% a 1 año a 31% en 5 años p < 0.001)

43 ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS METAANALISIS III CONCLUSIONES La cirugía se asoció a menor mortalidad, angina y necesidad de nueva revascularización a 5 años La cirugía tiene mejor sobrevida a 5 y 8 años En los pts diabéticos la cirugía tiene mejor sobrevida a 4 años La incorporación de los stents redujo la necesidad de nueva revascularización a la mitad en el grupo tratado inicialmente con angioplastia J Am Coll Cardiol 2003;41:

44 INDICACIONES CIRUGIA CORONARIA ACC-AHA J Am Coll Cardiol 1999

45 INDICACIONES CLINICAS Angina Inestable que no responde al tratamiento medico Angor clase funcional III-IV APIA Isquemia o inestabilidad hemodinámica post PTCA fallida IAM en evolución (<6hs) Complicaciones mecánicas del IAM

46 INDICACIONES ANATOMO- FISIOLOGICAS TCI > 50% Enfermedad de 3 vasos Enfermedad de 2 vasos con LAD crítica proximal Deterioro severo de la FSVI con evidencia de isquemia reversible Talio-Dipiridamol (+) previo a cirugía mayor con lesiones angiográficamente significativas Lesiones críticas durante otras operaciones cardíacas

47 CONTRAINDICACIONES Afección severa y difusa del árbol coronario (Laser, Angiogénesis, etc.) VI severo con miocardio no viable Enfermedad sistémica avanzada con mal pronóstico a corto plazo Edad avanzada con deterioro multiorgánico de jerarquía Ausencia de conductos viables

48 TIPOS DE CONDUCTOS CONDUCTO IDEAL Largo suficiente para alcanzar el target deseado. Diámetro interno 2-3 mm. Coherencia de diámetros con el vaso coronario de destino; 1:1 a 2:1. Espesor parietal menor a 1 mm. Libre de ateromas, calcificacion o fibrosis. Pediculado (in situ). Permeabilidad acumulativa mayor de 80% a 10 años.

49 VENOSOS El mas utilizado es la vena safena interna Remodelación post implante: hiperplasia intimal inversamente proporcional al flujo del injerto Desarrollo de ateroesclerosis con úlceras y placas: importancia del tratamiento con antiagregantes plaquetarios y estatinas Al año el 20% tiene estenosis de la anastomosis proximal A los 5 años el 25% están ocluidos TIPOS DE CONDUCTOS

50 CONDUCTOS VENOSOS PERMEABILIDAD N Eng J Med 1986;314:1-6

51 ARTERIALES – MAMARIA INTERNA Superioridad probada desde 1973 Aceptación universal década de los 80 Reduce la recurrencia de angina Reduce la prevalencia de IAM a largo plazo Reduce la necesidad de reintervenciones y el intervalo entre ellas TIPOS DE CONDUCTOS

52 IAM post operatorio y mortalidad Permeabilidad precoz y tardía comparado al by-pass venoso No se debe negar a ningun sub-grupo de pacientes La velocidad maxima diastólica > by-pass venoso Responde fisiológicamente a la demanda y aumenta su Ø con el tiempo Mejora la performance del VI Mejora la tolerancia al ejercicio Resiste los cambios degenerativos R. Favaloro JACC Vol. 31 N°4 Suppl B March 15; 1998:1 B-63B Mamaria izquierda

53 MAMARIA INTERNA Bajo umbral trombogénico Resistencia al desarrollo de ateroesclerosis Liberación de factor de crecimiento vascular endotelial Liberación de PGI Reactividad a vasodilatadores CONDUCTO IDEAL N Eng J Med 1986;314:1-6 FACTORES FAVORECEN ELEVADA PERMEABILIDAD

54 MAMARIA INTERNA FACTORES DISMINUYEN PERMEABILIDAD Revascularización de conductos diferentes de la DA Revascularización de arterias con estenosis inferiores al 60% Utilización como bypass aortocoronario y no como injerto in situ (mamaria derecha) Resultados de permeabilidad similares vena safena Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:255-61

55 MAMARIA INTERNA IZQUIERDA IN SITU A DESCENDENTE ANTERIOR J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:

56 PERMEABILIDAD DE LOS DIFERENTES TIPOS DE CONDUCTOS

57 PATENCY OF ITA AND SVG Percent Patent Years N= 5657 N=24145ITASVG

58 Saphenous Vein Graft Internal Mammary Artery LITA - LAD vs All SVG SURVIVAL Years % One Vessel Two Vessel Three Vessel Loop et al, 1986

59 CONDUCTOS ARTERIALES MAMARIA DERECHA Anastomosis en y desde la mamaria izquierda Como extensión del injerto Anastomosis secuenciales (excepto en ramas marginales de Cx y sitios distales de la CD) Reserva adecuada de flujo J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:990-6 J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:687-90

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61 CABG MII en Y (DA-DG )

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63 CONDUCTOS ARTERIALES DOBLE MAMARIA Mejora la supervivencia a largo plazo y reduce la prevalencia de reintervenciones Pts diabéticos Esperanza de vida > a 10 años Múltiples factores de riesgo asociados MAYOR BENEFICIO J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127: Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:542-8

64 Reoperation Survival YEARS AFTER CABG BITA n=1989 SITA n=4147 P < Survival % Reoperation (%) / year) SURVIVAL AND REOPERATION 1 vs 2 ITA GRAFTS (1786) (2969) (2889) (1763) Lytle JTCVS 1999

65 CONDUCTOS ARTERIALES – RADIAL Se volvió a utilizar en 1992 Como injerto aorto-coronario simple o secuencial, injerto en y o como extensión de la mamaria interna A corto plazo permeabilidad similar a la mamaria interna (a 5 años 95%) A mediano plazo permeabilidad similar a la mamaria derecha Desde el 2004 su uso en regresión por la recurrencia de angina asociada a espasmo y por tasa de oclusión o estenosis severa superior a lo previamente reportado (51% a 2 años) J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:981-9

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68 Conductos arteriales 2 Mamarias+Radial CABG

69 MII - DA MID-CD Rad-Cx-Cx-Cx CABG

70 CONDUCTOS ARTERIALES GASTROEPIPLOICA EPIGASTRICA INFERIOR Su uso se encuentra también en regresión por angina recurrente debido a desproporción del calibre injerto – arteria coronaria Permeabilidad a 5 y 10 años: 80% y 62% J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105: Ann Thorac Surg 1995;60:517-24

71 ITA RA SVG IMA + SVG x2 Composite BIMA+RA Insitu BIMA + composite RA Insitu BIMA + composite RA x 2

72 Factores Limitantes de Revascularización Arterial Extensa Edad (pacientes ancianos). Expectativa de vida reducida. Diabetes mellitus? Obesidad: BMI mayor a 30 Función Pulmonar: VEF 1 menor de 1L. Disfunción renal. Presentación clínica: Urgencia o Emergencia.


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