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Coordinador Beatriz Martínez Secretario Mario Macuso Disertantes Germán Bertolot "Hospital Interzonal Abraham Piñeyro. Junín Alicia Martinez Cortizas Hospital.

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Presentación del tema: "Coordinador Beatriz Martínez Secretario Mario Macuso Disertantes Germán Bertolot "Hospital Interzonal Abraham Piñeyro. Junín Alicia Martinez Cortizas Hospital."— Transcripción de la presentación:

1 Coordinador Beatriz Martínez Secretario Mario Macuso Disertantes Germán Bertolot "Hospital Interzonal Abraham Piñeyro. Junín Alicia Martinez Cortizas Hospital HIGA Pedro Fiorito Región Prov. de Bs. As. Asma de difícil control en la Provincia de Buenos Aires Región Prov. de Bs. As. Asma de difícil control en la Provincia de Buenos Aires Simposio Regional Nº 1 SABADO 12/10/2012 Salón Inca 11-12,30hs. Simposio Regional Nº 1 SABADO 12/10/2012 Salón Inca 11-12,30hs.

2 Objetivos La prevalencia real del ADC no es conocida, sin embargo se estima que puede representar entre 5% al 10% de los pacientes asmáticos. Patología subdiagnosticada que consume casi el 80% de recursos destinados al manejo de la enfermedad, por lo que su impacto en salud pública es considerable. OBJETIVOS Presentación de caso clínico en la Provincia de Buenos Aires, confirmación diagnóstica de ADC, su manejo terapéutico con posterior evolución. Proponer la notificación de casos en la Prov. Bs As

3 Asma de Difícil Control. Caso Clínico Masculino. 50 años Asma de 25 años de evolución Trabajador rural No TBQ No Vacunado Antecedentes de internaciones 4 en 3 años previos 1 UTI 4 años antes Múltiples consultas no programadas con uso de corticoides v.o. con buena respuesta clínica y espirométrica Sin diagnóstico de enfermedades asociadas No consumía fármacos que puedan provocar o empeorar el asma Tto: CI a dosis alta asociados a LABA, Salbutamol, Tiotropio y Montelukast Evaluación funcional y auto-reporte de síntomas: FVC: 3,11 (76%) FEV1: 1,86 (56%) % ACT: 7

4 Conducta No se realiza esputo inducido por falta de disponibilidad Se investigan y descartan patologías asociadas que dificulten el manejo del asma (ERGE, RS, bronquiectasias, etc) Se evalúa cumplimiento adecuado de la medicación Interpretación Se considera ADC fenotipo dependiente de corticoides de acuerdo a los criterios mayores y menores IgE: 576 UI/L

5 Diagnóstico de ADC Criterios mayores CS VO continuo o por mas de 6 meses durante el año en curso Uso continuo de CSI en dosis altas con un agonista Beta 2 de acción prolongada Criterios menores FEV1 menor de 80% o variabilidad del FEM mayor del 80% Uso diario de Beta 2 de acción corta Uso de CS orales mas de 3 ciclos el año anterior Una o mas consultas al servicio de urgencias el año anterior Haber presentado un episodio de asma con riesgo de muerte Deterioro rápido de la función pulmonar al disminuir el tratamiento con corticoides Consenso ALAT ADC Vol XX Sup X

6 Tratamiento Inicio tratamiento con Omalizumab según peso y nivel de IgE sérica, cada 2 semanas.Buena tolerancia Mejoría clínica y espirométrica Nueva evaluación funcional y auto-reporte de síntomas: FVC: 3,20 (79%) FEV1: 2,16 (65%) FEV1/FVC: 67% ACT: 21 Estable 6 meses y consulta sintomático Motivo: mayor disnea y tos 15 días antes.Subfebril (37,5°c) en las últimas 72 horas Se descartan factores desencadenates de reagudización TAC Tx: LSD y ambos lóbulos inferiores: consolidaciones peribroncovasculares. Probable Neumonía organizativa. FVC: 2,23 (55%) FEV1: 1,04 (31%) FEV1/FVC:46%

7 TAC de tórax

8 Se consideran diagnósticos diferenciales Vasculitis Anca P y Anca C: negativos Sedimento en fresco de orina: normal Neumonía Eosinófila Hemograma sin eosinofilia Neumonía Organizativa Criptogénica Imágenes y cuadro clínico compatibles Conducta Inicia curso de corticoides VO Buena respuesta al tratamiento, con disminución de la dosis de esteroides hasta retirarla. FVC: 3,64 (89%) FEV1: 2,23 (74%) FEV1/FVC: 61% ACT: 25 Actividad laboral: Conservada Estado actual

9 Evolución por espirometrías y ACT FVCFEV1FEV1/FVCACT Previa (Pre-Ac IgE) 3,11 (76%)1,86 (56%)60%7 Omalizumab (Post- Ac IgE) 3,20 (79%)2,16 (65%)67%NE Reagudizado (COP) 2,23 (55%)1,04 (31%)46%NE Actual (Estable) 3,64 (89%)2,23 (74%)61%25

10 ASMA inadecuadamente controlada a pesar de una estrategia terapéutica apropiada con CSI+Broncodilatadores+Anti-Leucotrienos, ajustada al nivel de gravedad clínica (> Nivel 4 de GINA), indicada por un especialista y de al menos seis meses de duración ASMA DE DIFICIL CONTROL Síntomas persistentes Exacerbaciones frecuentes FEV1 patológico

11 ADC: DIFERENTES FENOTIPOS Asma Lábil Tipo I Asma Lábil Tipo I Asma Lábil Tipo II Asma Lábil Tipo II Asma Resistente a Corticoides Asma Resistente a Corticoides Asma Corticoideo-dependiente Asma Corticoideo-dependiente Asma Casi Fatal Asma Casi Fatal

12 PREVALENCIA DEL ASMA EXISTIRIAN ASMATICOS EN EL MUNDO EXISTIRIAN ASMATICOS EN EL MUNDO ASMA NO CONTROLADA: ASMA NO CONTROLADA: 74% DE LOS ADULTOS 74% DE LOS ADULTOS 73% DE LOS NIÑOS 73% DE LOS NIÑOS Carlton y col. Journal of Asthma ADC: 5 a 10% en USA, Inglaterra, Francia Asma en América Latina: 6 % (AIRLA) Asma en América Latina: 6 % (AIRLA) Argentina: 4 % - Estudio Internacional Argentina: 4 % - Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia de Asma y Alergia en la Infancia (ISAAC fase III) (ISAAC fase III) (Thorax-2007, 62: ) (Thorax-2007, 62: ) ENFUMOSA: ENFUMOSA: Predomina en mujeres (4,4 : 1) Predomina en mujeres (4,4 : 1) C/ Menores manifestaciones de atopía C/ Menores manifestaciones de atopía C/ Mayor inflamación neutrofílica C/ Mayor inflamación neutrofílica C/ Mayor sensibildad a AAS y AINEs C/ Mayor sensibildad a AAS y AINEs PREVALENCIA DE A.D.C.

13 CRITERIOS MAYORES de ADC USO CONSTANTE DE GCS USO DE GCS MAS DE 6 MESES/AÑO USO DE DOSIS MAXIMAS DE: LABA/CSI/Anti LT DIAGNOSTICO ADC

14 CRITERIOSMENORES REQUERIMIENTO DIARIO DE SABA VEF1 < 80% VARIABILIDAD PEF > 20% VISITAS 1 A URGENCIA / AÑO ASMA C/ RIESGO VITAL EN ULTIMO AÑO CAIDA DE FUNCION PULMONAR AL REDUCIR CSI =/< 25% DIAGNOSTICO ADC SEPAR- 2005

15 1 CRITERIO MAYOR Y 2 CRITERIOS MENORES = A. D. C.

16 RASGOS FUNCIONALES DEL ADC FEV1 < 79% PERSISTENTE FEV1 < 79% PERSISTENTE FEV1/CVF < 75% FEV1/CVF < 75% Amplias variaciones del PEF Amplias variaciones del PEF Pérdida de la retracción elástica con hiperinsuflación Pérdida de la retracción elástica con hiperinsuflación Falta de broncodilatación ante la inspiración profunda Falta de broncodilatación ante la inspiración profunda Aumento del V.C. Aumento del V.C.

17 OMALIZUMAB Ac. Monoclonal Recombinante Humanizado Ac. Monoclonal Recombinante Humanizado Anti- IgE (Aprobado por ANMAT en 2009) Anti- IgE (Aprobado por ANMAT en 2009) Forma complejos con IgE circulante Forma complejos con IgE circulante Bloquea interacción de IgE c/receptores de basófilos y mastocitos Bloquea interacción de IgE c/receptores de basófilos y mastocitos Impide liberación de mediadores Impide liberación de mediadores Disminuye nivel de IgE hasta en un 90% Disminuye nivel de IgE hasta en un 90% Sin activación de Complemento Sin activación de Complemento INDICACIONES Asma Severa Persistente Asma Severa Persistente NO CONTROLADA NO CONTROLADA Valores de IgE sérica entre 30 y 1500 UI/ml. Valores de IgE sérica entre 30 y 1500 UI/ml. Pacientes cuyo peso oscile entre 30 y 200 kg. Pacientes cuyo peso oscile entre 30 y 200 kg. Aprobado para su uso en niños > 6 años y adultos Aprobado para su uso en niños > 6 años y adultos

18 CONCLUSIONES El ADC es una patología grave, de diagnóstico y manejo complejo. El ADC es una patología grave, de diagnóstico y manejo complejo. No hay datos estadísticos recientes en la Argentina, para dimensionar su verdadera frecuencia en la población. No hay datos estadísticos recientes en la Argentina, para dimensionar su verdadera frecuencia en la población.PROPUESTA Proponer la notificación de casos en la Prov. Bs As


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