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El valor de la Resonancia Magnética Nuclear en el diagnóstico de enfermedad coronaria Dr. Ricardo Obregón Instituto de Cardiología de Corrientes Dr. Ricardo.

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1 El valor de la Resonancia Magnética Nuclear en el diagnóstico de enfermedad coronaria Dr. Ricardo Obregón Instituto de Cardiología de Corrientes Dr. Ricardo Obregón Instituto de Cardiología de Corrientes

2 Detección de enfermedad coronaria Sensible y específico Sin sustancias contaminantes Fácil de realizar Fácil de interpretar Reproducible En tiempo real Bajo costo Esté disponible masivamente

3 Diagnóstico de isquemia Detección de enfermedad coronaria Cuantificación de la isquemia Pronóstico clínico Pronóstico post-procedimiento

4 RMN diagnóstica Parámetros para detectar isquemia 1.Captación de marcadores en las necrosis 2.Alteración de la motilidad parietal 3.Alteraciones en la perfusión miocárdica 4.Alteraciones en la perfusión coronaria 5.Visualización directa de las coronarias Parámetros para detectar isquemia 1.Captación de marcadores en las necrosis 2.Alteración de la motilidad parietal 3.Alteraciones en la perfusión miocárdica 4.Alteraciones en la perfusión coronaria 5.Visualización directa de las coronarias

5 RMN diagnóstica Parámetros para detectar isquemia 1.Captación de marcadores en las necrosis 2.Alteración de la motilidad parietal 3.Alteraciones en la perfusión miocárdica 4.Alteraciones en la perfusión coronaria 5.Visualización directa de las coronarias Parámetros para detectar isquemia 1.Captación de marcadores en las necrosis 2.Alteración de la motilidad parietal 3.Alteraciones en la perfusión miocárdica 4.Alteraciones en la perfusión coronaria 5.Visualización directa de las coronarias

6 Captación de Gadolinio-DTPA

7 Evaluación Segmentaria Radial Segmentación en el IAM

8 Tamaño del IAM Holman ER.Am J Cardiol 1993;71:1036

9 Rochitte CE.Circulation. 1998;98: Tiofravina RMN con Gd-2min Infarto Agudo de Miocardio

10 Rochitte CE.Circulation. 1998;98: Infarto Agudo de Miocardio

11 CARDIORESONANCIA Pislaru SV.Circulation 99: ; 1999 Vivo: r 2 =0.98 p< Gadofrin-2 T1 T1 POST-MORTEM T2 POST-MORTEM TTC

12 RMN diagnóstica Parámetros para detectar isquemia 1.Captación de marcadores en las necrosis 2.Alteración de la motilidad parietal 3.Alteraciones en la perfusión miocárdica 4.Alteraciones en la perfusión coronaria 5.Visualización directa de las coronarias Parámetros para detectar isquemia 1.Captación de marcadores en las necrosis 2.Alteración de la motilidad parietal 3.Alteraciones en la perfusión miocárdica 4.Alteraciones en la perfusión coronaria 5.Visualización directa de las coronarias

13 Isquemia y función ventricular

14 Motilidad segmentaria

15 Cardioresonancia Cine RMN Tagging

16 Necrosis intra miocárdica Tl Gado Cuantificación Sustracción

17 IAM DE VD

18 Aneurisma ventricular

19 RMN diagnóstica Parámetros para detectar isquemia 1.Captación de marcadores en las necrosis 2.Alteración de la motilidad parietal 3.Alteraciones en la perfusión miocárdica 4.Alteraciones en la perfusión coronaria 5.Visualización directa de las coronarias Parámetros para detectar isquemia 1.Captación de marcadores en las necrosis 2.Alteración de la motilidad parietal 3.Alteraciones en la perfusión miocárdica 4.Alteraciones en la perfusión coronaria 5.Visualización directa de las coronarias

20 Evaluación de Isquemia PEG Basal PEG Pico stress

21 Perfusión miocárdica

22 Perfusión Miocárdica Ventrículo DerechoPerfusión 6 segPerfusión 12 seg

23 IAM y perfusión Paciente con Insuf. Mitral Intra-dolor Paciente con Insuf. Mitral Intra-dolor Gadolinio IV (bolo)

24 RMN diagnóstica Parámetros para detectar isquemia 1.Captación de marcadores en las necrosis 2.Alteración de la motilidad parietal 3.Alteraciones en la perfusión miocárdica 4.Alteraciones en la perfusión coronaria 5.Visualización directa de las coronarias Parámetros para detectar isquemia 1.Captación de marcadores en las necrosis 2.Alteración de la motilidad parietal 3.Alteraciones en la perfusión miocárdica 4.Alteraciones en la perfusión coronaria 5.Visualización directa de las coronarias

25 Flujo coronario BasalAdenosina

26 Cardioresonancia evaluación del flujo coronario Comparación con Doppler intravascular Reserva de flujo con Adenosina Coeficiente de correlación : 0.81 Reserva de flujo con Adenosina Coeficiente de correlación : 0.81 Diagnóstico de lesión mayor 70% Sensibilidad : 100% Especificidad : 83% Diagnóstico de lesión mayor 70% Sensibilidad : 100% Especificidad : 83% Hundley et al.Circulation 99: , 1999

27 Comparación de flujos coronarios

28 RMN diagnóstica Parámetros para detectar isquemia 1.Captación de marcadores en las necrosis 2.Alteración de la motilidad parietal 3.Alteraciones en la perfusión miocárdica 4.Alteraciones en la perfusión coronaria 5.Visualización directa de las coronarias Parámetros para detectar isquemia 1.Captación de marcadores en las necrosis 2.Alteración de la motilidad parietal 3.Alteraciones en la perfusión miocárdica 4.Alteraciones en la perfusión coronaria 5.Visualización directa de las coronarias

29 Coronarias por Resonancia Magnética Nuclear Instituto de Cardiología de Corrientes Coronaria derecha Descendente anterior

30 Cardioresonancia Coronarias nativas RMN CCG

31 Malignant Right Coronary Artery Anomaly Detected by Magnetic Resonance Coronary Angiography Dirksen MS, Circulation 2002;106:1881 Isquemia inferior reversible

32 Three-Dimensional Black-Blood Cardiac Magnetic Resonance Coronary Vessel Wall Imaging Detects Positive Arterial Remodeling in Patients With Nonsignificant Coronary Artery Disease Kim WY y col. Circulation. 2002;106:296

33 Cardioresonancia Coronariografías Manning WJ N Eng Med 328,1993 Manning WJ N Eng Med 328,1993 Sensibilidad Especificidad 90% 92% Duerinckx AJ 63% 37-84% Radiology 193:731,1997 Duerinckx AJ 63% 37-84% Radiology 193:731,1997 Muller MF. 84% 94% Magn Reson Imaging 7:644,1997 Muller MF. 84% 94% Magn Reson Imaging 7:644,1997 Huber A. 73% 50% AJR 173:95, 1999 Huber A. 73% 50% AJR 173:95, 1999 Post JC. 38% 95% AJR 166:1404,1996 Post JC. 38% 95% AJR 166:1404,1996 2D 3D 2D 3D

34 Coronariografía por RMN Técnicas ReferenciasTécnica Supresión respiratoria Nº de pacientes Vasos visualizados % Edelman et al 24 2D seg. GRE Breath-hold22100 (ostia) Manning et al 180 2D seg. GRE Breath-hold2576–100 Pennell et al 182 2D seg. GRE Breath-hold2676–95 Oshinski et al 181 2D seg. GRE Prospective navigator gating Hofman et al 179 2D seg. GRE Breath-hold1080–100 3D GRERetrospective navigator gating 3D GRENone 80–100 Paschal et al 185 3D, TOF, MT None1457–100 Li et al 172 3D GRE, MT None1478–100 Li et al 184 3D GRERetrospective navigator gating Post et al 186 3D GRERetrospective navigator gating 2096 Wielopolski and de Feyter 178 3D seg. EPIBreath-hold10100 Goldfarb et al 183 3D, contrastBreath-hold4100 Circulation. 1999;100:

35 Estudios de coronariografía por RMNpara la detección de enfermedad coronaria significativa (>50% de estenosis) Referencias Tecnica Supresión respiratoria Nº de pacientes Nº de ptes.(%) con estenosis Sensibilli dad % Espesifici dad % Manning et al 193 2D seg. GRE Breath-hold 3952 (35) 90 (71– 100) 92 (78–100) Duerinckx and Urman 199 2D seg. GRE Breath-hold 2027 (34) 63 (0–73)(37–82) Post et al 186 3D GRERetrospective navigator gating 2021 (27) 38 (0–57)95 (85–100) Pennell et al 194 2D seg. GRE Breath-hold 3955 (35) 85 (75– 100) Hu et al 198 2D Interlea. Breath-hold Post et al 196 2D seg. GRE Breath-hold 3535 (28) 63 (0–100)89 (73–96) Muller et al 197 3D GRERetrospective navigator gating 3554 (31) 83 (50– 100) 94 (85–100) Circulation. 1999;100:

36 Berlin LeidenBostonAarhus ZürichLeedsTexasKöln

37 3D Alta resolución TFE (Navegador Gated) Berlin LeidenBostonAarhus ZürichLeedsTexasKöln Kim WY, Danias PG, Stuber M, Flamm SD, Plein S, Nagel E, Langerak SE, Weber OM, Pedersen EM, Schmidt M, Botnar RM, Manning WJ. Coronary magnetic resonance angiography for the detection of coronary stenoses. N Engl J Med Dec 27;345(26):

38 By Pass por RMN

39 Flujo en By pass Instituto de Cardiología de Corrientes

40 Tipificación de placa Tricloroacético Masson Toussaint JF. Circulation. 1996;94:

41 Tipificación de lesión coronaria Botnar RM. Circulation. 2000;102:2582

42 Tipificación de placa Zahi A. Fayad, PhD; Valentin Fuster, Circulation. 2000;102:506

43 Conclusiones 1.In vivo y respirando normalmente la pared del vaso como las placas de ateromas pueden ser evaluadas exitosamente con RMN 2.El engrosamiento de la pared del vaso fue mayor en la enfermedad de la coronaria derecha (tipifica lesión) 3.El estudio seriado con RMN puede ser utilizado para evaluar los resultados de intervenciones farmacológicas Botnar RM. Circulation. 2000;102:2582 Tipificación de lesión coronaria

44 Accuracy of Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging in Predicting Improvement of Regional Myocardial Function in Patients After Acute Myocardial Infarction Gerber BL y col. Circulation. 2002;106:1083

45 Viabilidad Miocárdica

46 Cardioresonancia Viabilidad post-IAM con Dobutamina y Tagging 20 pacientes. Dobutamina 5 g/kg El aumento de la motilidad con la Dobu de los segmentos medial y epicárdico tienen valor predictivo de viabilidad no así el sub-endocardio Viabilidad post-IAM con Dobutamina y Tagging 20 pacientes. Dobutamina 5 g/kg El aumento de la motilidad con la Dobu de los segmentos medial y epicárdico tienen valor predictivo de viabilidad no así el sub-endocardio Geskin G.Circulation 1998;98:

47 RMN Stress Aumento de la motilidad ventricular Aumento del espesamiento parietal Disminución de los volúmenes ventriculares Aumento de la fracción de eyección Aumento de la motilidad ventricular Aumento del espesamiento parietal Disminución de los volúmenes ventriculares Aumento de la fracción de eyección Basal Stress

48 Viabilidad Criterios de viabilidad 1.Espesor parietal diastólico 5.5mm 2.Dobu: Engrosamiento 1mm Criterios de viabilidad 1.Espesor parietal diastólico 5.5mm 2.Dobu: Engrosamiento 1mm Baer FM. Circulation 1995;91:1006

49 Viabilidad Espesor diast % 89% 91% Espesor diast % 89% 91% Dobu 1 81% 95% 96% Dobu 1 81% 95% 96% Sensibilidad Especificidad VP(+) Sensibilidad Especificidad VP(+) Baer FM. Circulation 1995;91:1006

50 Resonancia Stress XXV Congreso Argentino de Cardiología de la S.A.C.1998 Análisis de los segmentos hipocinéticos ECORMN Basal Stress 61% 86% 28 7

51 Cardioresonancia Dobutamina a 40 ug/Kg/min Eco stress Sensibilidad 74% Especificidad 70% Nagel E. Circulation.1999 Dobutamina a 40 ug/Kg/min Eco stress Sensibilidad 74% Especificidad 70% Nagel E. Circulation % 80% RMN Stress

52 ConclusionesConclusiones En nuestra población de pacientes ambos métodos fueron adecuados para el estudio de la motilidad segmentaria bajo stress de Dobutamina. La RMN evaluó mejor que el Eco Stress los segmentos inferiores. ICC en SAC año En nuestra población de pacientes ambos métodos fueron adecuados para el estudio de la motilidad segmentaria bajo stress de Dobutamina. La RMN evaluó mejor que el Eco Stress los segmentos inferiores. ICC en SAC año La RMN pudo evaluar mejor los segmentos de la cara Inferior y Lateral basal del ventrículo izquierdo Nagel et al.Circulation 1999;99:

53 Cardioresonancia Estimación de Miocardio Hibernado 30 pacientes. Dobutamina 5-10 g/Kg/min RMN Tl(t) Tl(s-r) Sensibilidad 50% 76% 68% Especificidad 81% 44% 49% 30 pacientes. Dobutamina 5-10 g/Kg/min RMN Tl(t) Tl(s-r) Sensibilidad 50% 76% 68% Especificidad 81% 44% 49% Gunning MG. Circulation 98: ,1998 Tl tardío 2 Moti reposo 1 Tltardío>Tlreposo Tl tardío 2 Moti reposo 1 Tltardío>Tlreposo 18% 83%

54 ¿Existen trabajos que avalen la utilidad de la RMN con Stress?

55 Actualización EstudioTipoSensEspeVP+VP- VanRuge FP. JACC 1993;22:431 Dobu 20 g/Kg/min 81%95% Dendale P Am J Cardiol 1998;82:375 Dobu 5 g/Kg/min, Viabilidad PTCA-Trombol.80%85%68% Baer FM. Circulation 1995;91:1006: Dobu 10 g/Kg/min, Viabilidad 86%90%96% Zhao S. Magn Reson Imaging 1997;15:891Dipiridamol, DiagnósticoBreth hold80%75% Sayad DE. Am J Cardiol 1998;82:1149 Dobu g/Kg/min, Viabilidad Post-op89%93%96%82% Geskin G. Circulation 1998;98:217 Dobu 10 g/Kg/min, Viabilidad Tagging, capas Gunning MG. Circulation 1998;98:1869 Dobu 10 g/Kg/min, viabilidad SPECT, Post op76% Nasguel E. Circulation 1999;99:763 Dobu 40 g/Kg/min, diagnóstico Vs..Eco stress86% Crosille P. Circulation 1999;99:284 Dobu 5 g/Kg/min, diagnóstico Perros Scott CH. Am J Cardiol 1999;83:412 Dobu 10 y 20 g/Kg/min Ac.circ. Tagging Hundley NG. Circulation 1999;100:1697 Dobu 10 g/Kg/min, motilidad Vs..TEE83% Baer FM. JACC 1998;31:1040 Dobu 10 g/Kg/min,viabilidad 89%94% Trent RJ. Heart 2000;83:40 Dobu 15 g/Kg/min,Viabilidad Post op71%70% Baer FM.Eur Heart J 2000;21:981 Dobu 5 y 10 g/Kg/min,Viabilidad Post op vs. TEE85%80%

56 ¡Todas estas técnicas juntas se pueden realizar en el término en el término de 1 hora! de 1 hora! ¡Todas estas técnicas juntas se pueden realizar en el término en el término de 1 hora! de 1 hora!


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