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ANTECEDENTES HISTÓRICOS 2 PAPIRO EDWIN SMITH 1660 A.C. Si se examina a una mujer con tumor en el pecho, estos son fríos, no hay fiebre, no tienen granulaciones…forman.

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2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS 2 PAPIRO EDWIN SMITH 1660 A.C. Si se examina a una mujer con tumor en el pecho, estos son fríos, no hay fiebre, no tienen granulaciones…forman líquido en su interior Se debe aconsejar que no existe alimento que lo pueda contener…

3 INCIDENCIA: INCIDENCIA:10.9millones por año MORTALIDAD: MORTALIDAD:6.7millones por año PREVALENCIA PREVALENCIA:26.7 millones por año NEOPLASIA MÁS FRECUENTE EN PAÍSES OCCIDENTES J Clin 2005;55: Nature Reviews 2005;5: EJC Supplements 5,No.I (2007) EJC Supplements 5,No.I (2007) PANORAMA MUNDIAL EC IV : 10%

4 PANORAMA MUNDIAL N Engl J Med 2008;58 (3):

5 PANORAMA MUNDIAL: Disminución anual de la mortalidad en 2.2%. Disminución anual de la mortalidad en 2.2%. N Engl J Med 2008;58 (3):

6 CA Cancer J Clin ;2008:58: INCIDENCIA MORTALIDAD

7 7 TASA DE MORTALIDAD 1979: 5.6 / : 10.1/ NÚMERO DE DEFUNCIONES POR CÁNCER CERVICOUTERINO Y CÁNCER DE MAMA EN MÉXICO DE RA. CAUSA DE MUERTE EN MUJERES Salud Pública Mex 2009;51(2):S208-S218.

8 EC IV :16.4%. HGM 18%. INCAN 17%. IMSS: Siglo XXI 5%. Dos terceras partes de la población es menor de 50 años. 8 Ginec Obstet Mex 2000;68:

9 PAÍSES DESARROLLADOS: PAÍSES DESARROLLADOS: 80% EC tempranas. PAÍSES SUBDESARROLADOS PAÍSES SUBDESARROLADOS: 50-70% EC avanzadas. Tumor Biol 2003;24(6): Eur J Cancer 2005,3(5):40: PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA MUNDIAL

10 RIESGO DE RECAÍDA 5 AÑOS EC I20% - 30% EC II40% - 60% EC III > 90% 20-85% tendrán metástasis. 75% a los 5 años. MARCADORESTUMORALES 1. ACE: 70-90%. 2. Ca 15.3: 40%. 3. FA:4%. Predice mejor metástasis que la Clínica o estudios de gabinete. Ann Oncol 2006;17(5):v165-v168. Breast Cancer 1999; The Oncologist 2004;9: Biomedine & Pharmacotherapy 2006;60: Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31(1)S:15-22.

11 SV a 5 años:20%. SV a 10 años: 3%. The Oncologist 2003;8: Eur J Cancer 2005,3(5):40: ENFERMEDAD INCLURABLE 1-3% SUBGRUPO CON SV PROLONGADA ECOG 0-1 ENF. LIMITADA RECIBEN CONTROL LOCAL 9-25% EC IV SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD SOBREVIDA

12 FACTORES PRONÓSTICOS CLÁSICOS The Oncologist 2003;8: Nature Reviews 2005;5: PATRONES DE RECAÍDA POSTMASTECTOMÍA EDO.GANGLIONARN 3a % 10a %SV 10a % N negativos N positivos N > 3 N Ganglios Alto grado Tamaño tumoral

13 Nature Reviews 2005;5:

14 SITIOS DE RECURRENCIA 14 Nature Reviews 2005;5: SOBREVIDA GLOBAL HUESO: 5-7 AÑOS VISCERAL: 8-12 MESES

15 Ki 67 Her 2 Neu,Topoisomerasa II. PROLIFERACIÓN P 53 mutado. EVASIÓN DE APOPTOSIS RE y RPg. Bcl 2. CRECIMIENTO Ann Oncol 2007;18: Ann Oncol 2007;18: FACTORES PRONÓSTICOS Y PREDICTIVOS GENÉTICOS Y MOLECULARES FACTORES PRONÓSTICOS Y PREDICTIVOS GENÉTICOS Y MOLECULARES

16 Es necesario la realización de biopsia de las lesiones metastásicas. La QT adyuvante puede seleccionar clonas,sobre todo en recaídas < 1 año: Primario con RH+ Metastásicas: RH % Metastásicas: RH % Primario con RH- Metastásicas: RH+ 16 Ann Oncol 2007;18: Ann Oncol 2007;18:

17 17

18 OBJETIVOS : 1. Disminuir sintomatología. 2. Retardar progresión. 3. Mantener calidad de vida. 4. Mejorar calidad de vida. 5. Prolongar SVG. The Oncologist 2005;10(suppl 3):20-29.

19 RT HORMONOTERAPIA QUIMIOTERAPIA RT Externa. IMRT Braquiterapia RT 3D Conformal Antraciclinas/Taxanos Antimetabolitos/Alcaloides de la vinca Terapia Blanco Monodroga/Poliquimioterapia. Tamoxifen. Inhibodres de Aromatasa CIRUGÍA Psico-Oncología Consejo Genético Educación IMAGEN US. Mamografía MRI PET CT Scan Gamagrama Óseo. MUGA. Mastectomía de limpieza. Cirugía Reconstructiva. Metastasectomía Nutrición PATOLOGÍA ER/PR HER 2 neu Perfil Genético MANEJO MULTIMODAL Cancer Res 2004;64:

20 20 BAJOALTO Si PRESENCIA DE RECEPTORES HORMONALES No SOBRE-EXPRESIÓN DE HER- 2/NEU Si (???) > 2 años INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD < 2 años LimitadoNÚMERO DE METÁSTASISExtensa TB, Hueso SITIO DEL METÁSTASISVisceral NO INVOLUCRACIÓN DE ÓRGANOS VITALES SI TRATAMIENTO DE ACUERDO A GRUPO DE RIESGO USUALMENTE HORMONOSENSIBLE USUALMENTE HORMONORRESISTENTE The Oncologist 2004;9: Ann of Oncol 2007; 18:

21 21 SITIO ÚNICO Síntomas locales Crisis local Fractura inminente Compresión del cordón espinal Metástasis cerebral TERAPIA LOCAL Cirugía Radiación Radio cirugía TERAPIA SISTÉMICA Terapia endocrina Quimioterapia Terapia Blanco Bifosfonatos SITIOS MÚLTIPLES Crisis visceralRECURRENCIA Brest Cancer Research 2007;9:33-35

22 ER + y/o RP PLE prolongado HT QT ER - y/o RP PLE corto Rápida progresión visceral Terapia endocrina refractaria BISFOSFONATOS TRASTUZUMAB METÁSTASIS ÓSEAS HER 2 NEU + SISTÉMICO Brest Cancer Research 2007;9:33-35

23 23

24 efectividad La efectividad de la QT se valora con: SVG. PLE. Porcentaje de respuestas objetivas. Mejoría de sintomatología. Toxicidad. Hematol Oncol Clin N Am 2007;21:

25 Breast Cancer Res and Treat 2005;89:S9-S15 25 RESPUESTAS GLOBABLES CON MONOTERAPIA QUIMIOTERÁPICO 1A LÍNEA % 2A LÍNEA % ADRIAMICINA EPIRRUBICINA PACLITAXEL DOCETAXEL CAPECITABINE GEMCITABINE VINORELBINE

26 EJC Suplements 2005; Vol 3(5): AUTORNTRATAMIENTORR(%)TTP(meses)SVG(meses)P

27 The Oncologist 2005; 10 (suppl3): AUTORTRATAMIENTONRG%PLS(meses)SVM(meses) RG NO SE RELACIONA DIRECTAMENTE CON INCREMENTO EN SVG

28 J Clin Oncol 1998;16: Ann Oncol ; (Supl 5); TRATAMIENTONORRHR Poliqt vs Mono qt *0.72* Antra vs No antracilinas *0.96 Taxanos vs No Taxanos *0.90* META-ÁNALISIS FOSSATI et al ECA/2242 pac RESPUESTAS GLOBALES Poliquimioterapia 48% Monoterapia 34% SOBREVIDA GLOBAL RR 0.82 IC 95%

29 J Natl Cancer Inst 2008;100: META-ANALISIS Mauri et al Mauri et al ECA/ pac 22 quimioterápicos 45 combinaciones (20%)TRATAMIENTO HR (95% CrI) SVM (m) Vinorelbine ó Gemzar ó Capecitabine + Taxanos0.49( )12.5 Taxanos + Trastuzumab0.51( )11.5 Taxanos ( regimen de combinación)0.53 ( )10.6 Antraciclinas + Trastuzumab0.55 ( )9.8 Antraciclinas +Vinorelbine ó Gemzar ó Capecitabine + Taxanos 0.56 ( )9.4 Taxanos + Lapatinib0.57 ( )9.1 Antraciclinas + Taxanos0.64 ( )6.8 Antraciclinas + Vinorelbine ó Gemzar ó Capecitabine0.65 ( )6.5 Taxanos ( agente único)0.67 ( )5.9 Antraciclinas en combinación0.67 ( )5.9 Vinorelbine ó Gemzar ó Capecitabine + Lapatinib0.68 ( )5.6 Mitoxantrona (dosis bajas) en combinación0.69 ( )5.4 Antraciclinas (bajas dosis) en combinación0.70 ( )5.1 Antraciclinas (agente único)0.71 ( )4.9 Vinorelbine ó Gemzar ó Capecitabine + Bevacizumab0.71 ( )4.9 Vinorelbine ó Gemzar ó Capecitabine (en combinación)0.72 ( )4.7 Vinorelbine ó Gemzar ó Capecitabine (agente único)0.74 ( )4.2 Otros agentes ( en combinación)0.75 ( )4.0 Mitoxantrona en combinación0.75 ( )4.0 Antraciclinas ( dosis baja) en monoterapia0.78 ( )3.4 Mitoxantrona agente único0.82 ( )2.6 DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE MUERTE 70s: 25-30% 90s: 30-50%

30 ECJ 2006;42: REGIMENCRUZAMIENTO BENEFICIO EN SV REFERENCIAESTÁNDAREXPERIMENTALAGENTEFRECUENCIA Adriamicina o Paclitaxel Adriamicina + Paclitaxel A o P único57%NOSledge 2003 AdriamicinaDocetaxel 47%NOParidaens 2000 Metotrexate + Vinblastina Docetaxel 24%SINabholtz 1999 DocetaxelCapecitabine + Docetaxel Capecitabine17%SIOShaughnessy 2002 PaclitaxelGemcitabine + Paclitaxel Gemcitabine14%SIAlbain 2004 CFM Prednisona Paclitaxel 6%SIBishop 1999 EFECTO DE ENTRECRUZAMIENTO EN RESULTADOS DE ESTUDIOS FIII

31 ENF. INDOLENTE Menor toxicidad Modalidad secuencial Monodroga ANTRACICLINASTAXANOS ENF. AGRESIVA Mayor toxicidadProlonga PLPMejora SVG TAXANOS –ANTRACILINAS TAXANOS-CAPECITABINETAXANOS-GEMCITABINE 31

32 32

33 70s Doxorrubicina fue el tratamiento estándar en cáncer de mama % Respuestas Objetivas. SV a 10 años: 20% en pacientes con Respuesta Completa. Ann Oncol ; (Supl 5);

34 Cancer 1978;41: Br J Cancer 1993;67: AUTORESQUEMANLÍNEARGRCRPPROGRESIÓNTLPSVG Bull et al CMF FAC 781° 62% 82% 7.5% 18% 55% 63% 22% 2.6% 9m 10m 17 m 27.2m Hern et al CMFVP FAC 891° 50% ( ) P< m 7 m 14 m 18 m FAC vs CMF

35 META ANÁLISIS META ANÁLISIS Incremento RG 49% vs 44% a favor de FAC. Incremento RG 44% a favor antraciclenos. Disminución 22% del riesgo a muerte p< SV M:18 vs 14 meses. Incremento RG: 49 vs 44% Br J Cancer;1993;67:801-5 J Clin Oncol 1998;16: FAC vs CMF

36 36AUTORNTRATAMIENTORGTTPSVGCONCLUSIÓN Blomqvist et al, J Clin Oncol 1993;11: FEC 60 4 ciclos FEC 1 ciclo 47% 30% 9.2m 5.4m 21.2m 11.8m FEC 4 ciclos mejor en SVG, TTP. Mayor toxicidad French Epirrubicin Study Group, J Clin Oncol 2000;18: FEC 75 11c FEC 100 4c FEC 50 8c sec FEC 100 4c 56% 64% 47% 10.3m 8.3m 6.2m 17.9m 18.9m 16.3m Sin diferencias en SVG en los 3 brazos. Sledge et al, J Clin Oncol 2000;18: RH+ CAF CAF+TMX 69% 68% 13.4m 10.3m 30m 29m Sin mejoria al adicionar HT Del Mastro J Clin Oncol 2001;19: FEC 60 3s 8c F 600 E 80 C 1g 2s 8c 49% 51% 14.3m 12.8m 32.7m 27.2m Altas dosis sin aumento SVG O´Brien J Clin Oncol 2004;15: DLP 50mg/m2 ADR 60mg/m2 33% 38% 6.9m 7.8m 21m 22m Cardiotox ADR RR 3.1 DLP Síndrome M-P. Keller et al J Clin Oncol 2004;22: No resp a Taxol DLP 50mg/m2 NVB o MMC+Vn 10% 12% 5.8m 2.1m 11m 9m SV similares Batist et al Anticancer Drugs 2006;17: DLP ADR 16% 15% 4.5m 3.4m 4.5m 3.4m DLP RR 31% ADR RR 11% Cardiotox con ADR.

37 RESPUESTAS GLOBALES: FAC: 50-80%. CMF: 40-60%. SVM: meses. Beneficia TTP Buena paliación. Toxicidad aceptable. USO PREVIO 1. PLE > 12 meses. 2. Dosis máxima no alcanzada: Doxo: < mg/mS2C. Epirrubicina: < mg/m2SC 3. Utilizar diferente dosis y esquema o medicamento. 37 Hematol Oncol Clin N Am 2007;21: Ann Oncol 2006; 17 (5):v

38 38

39 39 FIII SIN EXPOSICIÓN A ANTRACICLINAS AUTORNESQUEMARRTTPSVGCOMENTARIO Chan et al, J Clin Oncol 1999;17: (174) DOCETAXEL ADR 47.8% 33.3% 26s 21s 15m 14m D mejor que ADR RR (p=0.008) Bishop et al, J Clin Oncol 1999;17: PACLITAXEL CMFP 29% 35% 5.3m 6.4m 17.3m 13.9m P mejor que CMF SVG (p=0.068) Paridaens et al, J Clin Oncol 2000;18: PACLITAXEL ADR 25% 41% 4.2m 7.5m 15.6m 18.3m A mejor que P En RR,TTP Sledges et al, J Clin Oncol 2003;21: PACLITAXEL ADR AP 34% 36% 47% 6.0m 5.8m 8.0m 22.2m 19m 22m A = P< AP

40 40AUTORNESQUEMAROTTPSVGCOMENTARIO Nabholtz et al, J Clin Oncol 1999;17: Doce Mito + Vinb 30% 12% 4.4m 2.5m 11.4m 8.7m Docetaxel >> Mitomicina + Vinblastina en SVG Jones et al, J Clin Oncol 2005;23: Doce Pacli 32% 25% 5.7m 3.6m 15.4m 12.7m Docetaxel > Paclitaxel Estudio pagado por industria Sjöström et al, Eur J Cancer 1999;35: Doce Meto / 5FU 42% 21% 6.3m 3.0m 10.4m 11.1m D>Metotrexate sec con 5FU (RO,TTP) Bonneterre et al, Br J Cancer 2002;87: Doce 5FU /Vinorel 43% 34% 6.5m 5.1m 16m 15m Docetaxel = FUN OShaughnessy et al J Clin Oncol 2002;20: Doce + Cape Doce 42% 30% 6.1m 4.2m 14.5m 11.5m Docetaxel + Capecitabine > Docetaxel en SVG Albain et al J Clin Oncol 2004;22:5s Pacli + Gemci Pacli 39% 26% 5.4m 3.5m 18.5m 15.8m Pac+ Gemcitabine > Pac Mayor toxicidad hematológica Gradishar et al J Clin Oncol 2005; 23: Paclitaxel nano Paclitaxel 34%NR Menor reacción de hipersensibilidad pero mayor neurotoxicidad FIII CON FALLA A ANTRACICLINAS

41 ESQUEMA SEMANAL VS TRISEMANAL J Clin Oncol 2004,22:6s (suppl,abstr 512) J Clin Oncol 2007;25:6s (suppl;abstr 516) 41 Intergroup E1199 Paclitaxel c/3 sem CALGB 9840 Paclitaxel semanal PACIENTES TRASTUZUMAB c/3 sem SIN TRASTUZUMAB QT PREVIA4131 RG2840 PLP5 meses9 meses SVM16 meses24 meses COMENTARIOToxicidad HematológicoMejor SVM y PLP Neurotoxicidad

42 42 META-ÁNALISIS GHERSI et al ECA/3643 pac SVG RR 0.93 IC 95% p=0.05SVG Br J Cancer ,

43 43 TTp RR 0.92 IC 95% p=0.02 TTp RR 0.92 IC 95% p=0.02 META-ÁNALISIS GHERSI et al ECA/3643 pac

44 Br J Cancer , META-ÁNALISIS GHERSI et al ECA/3643 pac RG RR 1.34 IC 95% p= p=0.0001

45 RESPUESTA: RG: 40-94%. RC: 12-41%. MEJORA RESPUESTA EN PACIENTES VÍRGENES A QT: Paclitaxel 17-54%. Docetaxel 18-68%. Incrementa respuestas en refractariedad a antraciclinas.ADMINISTRACIÓN: Paclitaxel semanal. Docetaxel trisemanal. 45

46 46

47 47AUTORNESQUEMARG(RC)TTPSGCOMENTARIO Jassem et al, J Clin Oncol 2001;19: AP FAC 68%(19) 55%(8) 8.3m 6.2m 23.3m 18.3m AP >> AC Biganzoli et al, J Clin Oncol 2002;20: AP AC 58% 54% 5.9m 6.0m 20.6m 20.5m AP = AC Luck et al, Am Soc Clin Oncol 2000;19:73ª AGO 560 EP EC 46% 41% 39 sem 33 sem NA EP = EC Carmichael et al, Proc Am Soc Clin Oncol 2001;20:22ª UKCCCR 705EP EC EP = EC ANTRACICLINAS + PACLITAXEL

48 48AUTORNESQUEMA RG (RC) TTPSVGCOMENTARIO Mackey et al, Proc AM Soc Clin Oncol 2002;21:35a 484DAC FAC 55%(7) 44%(3) 7.2m 6.7m 21m 22m DAC > FAC RG Nabholtz et al, J Clin Oncol 2003;21: AD AC 59% (10) 47%(7) 8.6m 7.3m 22.5m 21.2m AD > AC RG y TTP Bontelbal et al, Eur J Cancer Suppl 2003;1:S AD FAC 62% 38% 8.1m 6.6m 22.6m 16.1m AD> FAC RR AD más tóxico ANTRACICLINAS + DOCETAXEL

49 49 TAXANES ALONE OR IN COMBINATION WITH ANTHRACYCLINES AS FIRST-LINE THERAPY OF PATIENTS WITH METASTATIC BREAST CANCER 11 ECA/3953 pac ESTUDIODOSIS Brazo control (mg/m2) DOSISTaxano(mg/m2) Número de pacientes COMBINACIÓN3, 034 AGENTE ÚNICO919 TOTAL3,953 J Clin Oncol 2008, 26:

50 50 SVG NS 19.8 vs 19.2, HR 0.95, p=0 SVG NS 19.8 vs 19.2, HR 0.95, p=0SVLP 7.7 vs 6.7 m RR 0.92, p <0.031 SVLP

51 CONCLUSIONES DE ESTE META-ANÁLISIS INCREMENTO DE RESPUESTAS: 57 vs 46% p= < BA 11%. INCREMENTO DE SVLP: 7.7 vs 6.7 m RR 0.92, p < Sin beneficio en SVG Heterogeneidad elevada. Agentes más activos en primera línea. Incremento de las respuestas, SV, TTP. Paclitaxel y docetaxel son los agentes más activos y con respuestas superiores al 60%. J Clin Oncol 2008, 26:

52 52

53 AGENTE PORCENTAJE DE RESPUESTA CAPECITABINE20-36 GEMCITABINA14-37 VINORELBINE25-47 Hematol Oncol Clin N Am 2007;21:

54 CAPECITABINE I Aprobada en el 2000 FDA como agente único en paciente con progresión después de tratamiento con antraciclinas y taxanos Proc Am Soc Clin Oncol 2000;19: RESPUESTASOBJETIVAS 20-25% ENFERMEDADESTABLE 30-43%SVM 10-15m

55 55 ESTUDIONTRATAMIENTORGTTPSVG O´Shaughnessy J Clin Oncol 2002;20: Xel g+ D 75m c/3 sem D 100mg/m2 c/3sem 42% 30% 6.1m 4.2m P= m 11.5m P=0.001 Beslija S et al Eur J Cancer Suppl 2005;3:118 (abst407) 100 D 100mg/2 progr Xel 1.250g c/3 sem Xel g + D 100mg/m2 c/3 sem 40% 68% 7.7m 9.3 m P= m 22m P=0.006 Soto et al, J Clin Oncol 2006; 24 (suppl) Abst Xel g progr D 100mg/m2 ó P 175 mg/m2 Xel 850 mg + D 75 mg/m2 Xel 850 mg + P 175 mg/ m2 46% 65% 74% SIMILAR 9 M SIMILAR 24 M CAPECITABINE + TAXANOS CAPECITABINE + TAXANOS

56 56 CAPECITABINE + DOCETAXEL II.Aprobada, en combinación con docetaxel,en pacientes con progresión después de tratamiento con antraciclinas. CAPE+DOCEDOCETAXELRC42%30% SVG14.5m11.5m The Oncologist 2004; 9:

57 57 ESTUDIONTRATAMIENTORGTTP TOXICIDAD Thomas et al, J Clin Oncol 2007,25: Ixabepilona 40 mg/m2 c/3 s + Xel 2000 mg /m2 D1-14 Xel mg/m2 D % 14% P< m 4.1m P< % 4% FIII IXABEPILONA + CAPECITABINE FIII IXABEPILONA + CAPECITABINE

58 GEMCITABINE 58 En primera línea: RO 25-30%. En esquemas combinados (2a línea después de taxanos) Gemcitabina + cisplatino: R.O: 39% SG: no datos Gemcitabina + vinorelbina: RO: 48%; duración de respuesta: 4.8m; SG: no datos. Combinación con Epirrubicina y Paclitaxel (GET) no superior a FEC y con mayor toxicidad. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:7

59 Breast 2007;10: Respuestas Objetivas Pacientes previamente tratados: 47% Pacientes no tratados: 35-53% Mayor beneficio asociado a 1ra y 2da línea con taxanos. Es inferior como agente único en comparación con antraciclinas. VINORELBINE

60 ESTUDIONTRATAMIENTORGTTPSVM Melem et al, Breast Cancer Symposium,San Francisco P 175 mg/m2 P 175 mg/m2 D1 + GMZ 1250 mg/m2 D % 41.2% 2.9m 5.2m 37m 23m Chan et al, 30th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium, 2007 (abs 1078) línea Enf. Visceral GMZ 1000 mg/m2 + D 75 mg/m2 Xel 1250 mg/m2 + D 75 mg/m2 32% 18% 36 sem 13% susp tx 42 sem 27% susp tx GEICAM Lancet Oncol 2007;8: GMZ 1.2g + NVB 30mg d1 y 8 NVB 30mg/m2 d1y8 36% 26% 6m 4m 15.9m 16.4m Albain et al et al, J Clin Oncol 2008;26: GMZ 1.250gr/m2 D1 y 8 + P 175 mg/m2 D 1 P 175 mg/m2 D1 41.4% 26.2% 6.14m 3.98m 18.6m + tóxico G m Chan et al, J Clin Oncol 2009;27: GMZ 1000 mg/m2 D 1 y 8 + D 75 mg/m2 D1 Xel 1250mg/m2 c/12 hrs D1-14 D 75 mg/m2 SC D1 32% 4.24m 4.04m % descont % descont. APROBADO POR FDA

61 No existe un tratamiento estándar para pacientes con CMM resistentes a Antraciclinas y Taxanos. 61 PRIMERA LÍNEA Docetaxel+Gemzar Paclitaxel + Gemzar Docetaxel + Capecitabine Ixebepilone + Capecitabine VALORAR MEJOR PERFIL DE TOXICIDAD

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63 63ESTUDIONTXRGTTPSVGCONCLUSIÓN Slamon et al, J Clin Oncol 1999;17: Progresión QT Trastuzumab 4mg/kg – 2mg/kg 15%9m13mFiebre, escalofrío, cardiotox 4% Vogel et al, J Clin Oncol 2002,20: Trastuzumab 4--2mg/kg 84mg/kg 3+ 35% 2+ 0% 3.8m 3.5m 25.8m 22.9m Beneficio clínico: 3+ 48% 2+ 7% TRASTUZUMAB

64 MODELOS PRE-CLINICOS TRASTUZUMAB SINERGISMO Platino Platino Taxotere Taxotere RT RTADITIVO Adriamicina AdriamicinaPaclitaxelCiclofosfamidaANTAGONISMO 5 FU 5 FU Oncogene 1997; 15:

65 65AUTORNESQUEMAROTTPSV Slamon et al, N Eng J Med 2001;344: AC / Pacli + Trastuzumab AC / Pacli 50% 32% 7.4m 4.6m 25.1m 20.3m Marty et al, J Clin Oncol 2005;23: Doce + Trastuzumab Docetaxel 61% 34% 11.7m 6.1m 31.2m 22.7 Nicholas et al, J Clin Oncol 2006;24: Trast: 4mg/kg…..2mg/kg P: 175 mg/m2 Trast:: 4mg/kg…..2mg/kg P: 175 mg/m2 CPB: AUC 6 36% 52% 7.1m 10.7m 7.6m 13.8m TRASTUZUMAB + QUIMIOTERAPIA

66 66AUTORNESQUEMAROTTPSV Mickwitz et al, J Clin Oncol 2009;344: Cape: 1250 mg/m2 cada 12hrs D1-14 días Trastuzumab: 6 mg/kg cada 3 semanas Cape: 1250 mg/m2 cada 12hrs D % 27.0% 8.2m 5.6m 25.5m 20.4m Agregar Capecitabine en pacientes que han progresado con trastuzumab mejora TTP y RG PROGRESIÓN CON TRASTUZUMAB PROGRESIÓN CON TRASTUZUMAB

67 En pacientes con Her 3+ el tratamiento estándar es Trastuzumab. Trastuzumab más quimioterapia citotóxica incrementa SVG en comparación con sólo QT. Agregar Capecitabine mejora RO, TTP y SV en pacientes que han progresado a trastuzumab. 67

68 68

69 69AUTORNESQUEMAROTTPSVC Geyer et al. N Eng J Med 2006;355: EGF Lapatinib 1250mg +Capecitabine 2g/m2 d1-14 Capecitabine 2.5g/m2 d % 14% 8.5m 4.4m 36 muertes 35 muertes 4 pac AT SNC 11 pac AT en SNC Di Leo et al, J Clin Oncol 2008; 26; Paclitaxel 175 mg/m2 c/3 sem + Lapatinib mg/d Paclitaxel 175 mg/m2 c/3 sem + Placebo 25 sem 22.9sem 99.1 sem 87 sem 2 pac AT SNC 5 pac AT LAPATINIB

70 Puede disminuir lesiones metastásicas en SNC. Disminución de lesiones metastásicas: 2 vs 6% Incrementa porcentaje de respuestas con: Lapatinib + Capecitabine. Lapatinib + Paclitaxel 70

71 71AUTORNESQUEMARO TTP (M) SV Miller et al, N Eng J Med 2005;723: Bevacizumab 15mg/Kg + Capecitabine 2500 mg D % 9.1% P= m 15.1m Miller et al, N Eng J Med 2007;357: Paclitaxel 90 mg/m2 D 1,8, 15, c4s+ Bevacizumab 10 mgs /m2 D 1 a 15 Paclitaxel 90 mg/m2 D1,8, 15, c 4 sem. 36.9% 21.2% p< m 5.9m P< m 25.2m BEVACIZUMAB

72 72 BENEFICIOPARA TRIPLE NEGATIVO JÓVENES N Eng J Med 2007;357:

73 Incrementa el TTP. No mejoría en SVG. No hay evidencia para ofrecerlo de primera línea. Mayor beneficio en triple negativo. MEJORES ESQUEMAS Bevacizumab + Paclitaxel Bevacizumab+ Capecitabine 73

74 Stocker et al 2003: Incremento en SV (HR 1.23) y mejor calidad de vida en QT de mantenimiento. MANTA 2006: Sin beneficio en paclitaxel de mantenimiento. Annals Oncol 2007:18: J Clin Oncol 2006; 24: RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES: 1.Se debe consensar con el paciente la duración del tratamiento. 2.Tener como objetivo la CALIDAD DE VIDA. 3.Monitorizar efectos adversos. 4.Es razonable continuar con quimioterapia en ausencia de progresión o efectos secundarios. 5.Los pacientes con enfermedad estable y respuesta óptima puede darse QT intermitente. 6.HT + QT es una práctica común, y es una opción razonable.

75 75 PROBLEMA DE SALUD MUNDIAL PRIMERA CAUSA DE MUERTE POR CÁNCER EN MUEJERES MEXICANAS ES UNA ENFERMEDAD HETEROGÉNEA TRATAMIENTO SERÁ INDIVIDUALIZADO QT EN CA DE MAMA ECIV TIENE COMO OBJETIVO CALIDAD DE VIDA

76 76 FACTOR PRONÓSTICO FAVORABLEDESFAVORABLEECOGBuenoPobre Sitios de metástasis TB, óseoVísceras # y sitio de metástasis OligometastásicaMúltiples RHPositivoNegativo Her2/neu Positivo ILE> 2 años< 2 años QT adyuvante NoSi QT metástasis previa NoSi SOBREVIDA GLOBAL 3-7 AÑOS 8-12 MESES Brest Cancer Research 2007;9:3.

77 77 QT ADYUVANTE PREVIA ANTRACICLINAS Y TAXANOSANTRACICLINAS, NO TAXANOS SIN ANTRACICLINAS NI TAXANOS CAPECITABINE ¿Taxano? (diferente dosis) ¿Antraciclinas? Taxano + Capecitabine Taxol + Gemcitabine TAXANO solo TAXANO combinado (Capecitabine +taxano, Gemcitabine + taxano, Paclitaxel + Bevacizumab) Capecitabine Taxano ANTRACICLINA sola TAXANO solo ANTRACICLINA + TAXANO CAPECITABINE + TAXANO PACLITAXEL + Bevacizumab


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