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Dra. Adriana Alvarado Zermeño R2 Radio-Oncología RADIOTERAPIA EN CÁNCER DE LARINGE E HIPOFARINGE Abril 2009.

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1 Dra. Adriana Alvarado Zermeño R2 Radio-Oncología RADIOTERAPIA EN CÁNCER DE LARINGE E HIPOFARINGE Abril 2009

2 OBJETIVOS RT EN LARINGE Introducción RT en Ca Supraglótico RT en Ca Glótico Temprano Lesiones glóticas In Situ Lesiones glóticas T1 Lesiones glóticas T2 RT en Ca Laríngeo Avanzado RT EN HIPOFARINGE

3 Introducción Cáncer más común de C y C Papel de la radioterapia Rol de la laringe en el habla y comunicación humana RT Tratamiento definitivo Lesiones Tempranas RT + Qx + QT Enfermedad Localmente Avanzada Preservación de la función de órgano Otolaryngol Clin N Am 41 (2008)

4 RT en Ca Supraglótico Temprano 2º en incidencia después de Ca glótico Opciones de tratamiento Control local con RT del % Alta incidencia de involucro ganglionar, 20% subclínicos RT asociada con menores complicaciones Laringectomía total Laringectomía supraglótica RT definitiva Preservación de voz Gunderson L, editor.Clinical Radiation Oncology. 2nd Ed. Elsevier 2006 p Otolaryngol Clin N Am 41 (2008)

5 Initial Treatment of the Early Stages (I, II) of Supraglottic Squamous Cell Carcinoma: Partial Laryngectomía versus Radiotherapy C. Orús, et al (Barcelona, España) Estudio retrospectivo, comparativo Enero 1984 a diciembre 1996 Laringectomía parcial 25 pts RT 90 pts Seguimiento de 29 meses Co Gy al tumor primario, 50Gy electiva a cuello RT en Ca Supraglótico Orús et al. Eur Arch Otorhinolaryngol (2000) 257 :512–516 LPRTp Edad media 58.1 ± ±

6 Initial Treatment of the Early Stages (I, II) of Supraglottic Squamous Cell Carcinoma: Partial Laryngectomía versus Radiotherapy C. Orús et al TratamientoCL Con Qx de salvamento Preservación de laringe RT79%90%83%NS Laringectomía parcial 84%88%80%NS Orús et al. Eur Arch Otorhinolaryngol (2000) 257 :512–516 RT en Ca Supraglótico

7 Initial Treatment of the Early Stages (I, II) of Supraglottic Squamous Cell Carcinoma: Partial Laryngectomía versus Radiotherapy Conclusiones Ambas modalidades son efectivas Menos costos con RT RT más factible como opción de tratamiento Moderada morbilidad y secuelas Recurrencia local fue más fácil de rescatar C. Orús et al Orús et al. Eur Arch Otorhinolaryngol (2000) 257 :512–516 RT en Ca Supraglótico

8 Results of Accelerated Radiotherapy for Supraglottic Carcinoma: A Massachusetts General Hospital and Massachusetts Eye and Ear Infirmary Experience Nakfoor, Bruce M et al (Boston, Massachusetts) 164 pts 1981 a 1992 RT hiperfraccionada acelerada 67.2 – 72Gy/1.6Gy, bifraccionada, 6 semanas Seguimiento 56 meses Co 60, fotones 4-MV Tumor primario y drenaje linfático CL a 5 años, SVG y SVLR, preservación de voz RT en Ca Supraglótico Head Neck 20:379–384, 1998

9 Results of Accelerated Radiotherapy for Supraglottic Carcinoma: A Massachusetts General Hospital and Massachusetts Eye and Ear Infirmary Experience RT en Ca Supraglótico Head Neck 20:379–384, 1998

10 Results of Accelerated Radiotherapy for Supraglottic Carcinoma: A Massachusetts General Hospital and Massachusetts Eye and Ear Infirmary Experience Conclusiones RT acelerada hiperfraccionada mostró un excelente CLR (81%), SVLR (74%) y preservación laríngea (79%). La toxicidad fue aceptable (efectos tardíos del 7%) T y N fueron predictores significativos, con peor pronóstico para T4 y N+ RT en Ca Supraglótico Nakfoor, Bruce M et al Head Neck 20:379–384, 1998

11 Radiotherapy for the Clinically Negative Neck in Supraglottic Laryngeal Cancer Alpert T E, et al (New York, USA) 150 pts 1971 a pts con gg ipsilaterales 98 pts con cuello clínicamente negativo Sitio primario tratado con: RT (91 pts) Qx + RT (59 pts) Disección de cuello en 36/52 pts con gg múltiples o >3cm 50Gy Fx estándar Seguimiento de 48 meses Cancer J.2004 Nov-Dec; 10 (6):335-8 RT en Ca Supraglótico

12 Radiotherapy ofr the Clinically Negative Neck in Supraglottic Laryngeal Cancer Alpert T E, et al (New York, USA) Resultados Cuello clínicamente negativo fue el primer sitio de recaída en 3.3% de los pts Cuello contralateral permaneció negativo El CLR, SVCE y SVG fue de 69%, 74% y 61% respectivamente. RT en Ca Supraglótico Cancer J.2004 Nov-Dec; 10 (6):335-8

13 Radiotherapy for the Clinically Negative Neck in Supraglottic Laryngeal Cancer Conclusiones Uso de RT como tratamiento profiláctico para cuello clínicamente negativo El control tumoral es comparable con series Qx, sugiriendo que la disección de cuello puede no ser necesaria Son necesarios estudios prospectivos Alpert T E, et al (New York, USA) Cancer J.2004 Nov-Dec; 10 (6):335-8 RT en Ca Supraglótico

14 Management of the clinically negative neck (N0) of supraglotticLaryngeal carcinoma: A systematic review J.K. Goudakos, et al (Grecia) Revisión de MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library y CENTRAL databases 6 estudios retrospectivos 792 pts RT en Ca Supraglótico EJSO 35 (2009)

15 Management of the clinically negative neck (N0) of supraglottic Laryngeal carcinoma: A systematic review EJSO 35 (2009) RT en Ca Supraglótico EstudioDiseñoPeriodoNº ptsRT/Nº de pts Sessions et al, 2005 Laryngoscope R Gy tumor + cuello bi/66 Orus et al, 2000 Eur Ach Otorhinolaryngol R Gy tumor + cuello bi 50Gy/90 Spriano et al, 1997 Am J Otolarynfol R Gy tumor + cuello bi/90 Hicks et al, 1999 Otolaryngol Head Neck Surg R NA Baredes et al, 1985 Laryngoscope R NA Gregor et al, 1996 Am J Otolaryngol R NR

16 Management of the clinically negative neck (N0) of supraglottic Laryngeal carcinoma: A systematic review Resultados 75% de los casos fueron T1 y T2 3 estudios mencionan el sitio del primario (epiglotis más común) Disección de cuello 259 pts RT 272 pts Tx combinado 142 pts Vigilancia 119 pts EJSO 35 (2009)

17 Management of the clinically negative neck (N0) of supraglottic Laryngeal carcinoma: A systematic review Qx Vs RTQx Vs Qx+RTQx Vs vigilancia EstudioSVEE Diferencia % SVEE Diferencia % SVEE Diferencia % SVG Sessions et al, 2005 Laryngoscope 75.5% Vs 66.1% 9.4% 75.5% Vs 66.9% 8.6% 75.5% Vs 79.9% 4.4%- Orus et al, 2000 Eur Ach Otorhinolaryngol 78% Vs 87% 10.8%----- Hicks et al, 1999 Otolaryngol Head Neck Surg %Vs 50% Baredes et al, 1985 Laryngoscope % Vs 50% EJSO 35 (2009)

18 Management of the clinically negative neck (N0) of supraglotticLaryngeal carcinoma: A systematic review Conclusiones La presente revisión sistemática sugiere que la disección no proporciona una ventaja en la SV cuando se compara con RT, terapia combinada o vigilancia Estos hallazgos persisten a pesar del tipo de medida de SV que se utilice J.K. Goudakos, et al (Grecia) RT en Ca Supraglótico EJSO 35 (2009)

19 Hinerman et al. Head and Neck. 24: , 2002 RT en Ca Supraglótico Control local posterior a Radioterapia SerieInsituticiónNº ptsT1%T2%T3%T4% Fletcher et al, 1974MD Anderson Ghossein et al, 1974Fundación Curie Wang et al 1991 Hosp Gral de Massachusetts 229qd 209 bid Nakfoor et al, 1998 Hosp Gral de Massachusetts Sykes et al, 2000Hospital Christie Hinerman et al, 2002 Universidad de Florida SeriesInstitución# ptsT1T2T3T4 Ogura et al, 1975Washington Univ17794% Bocca 1991Milan University29994%82% Lee et al 1990M.D. Anderson60100 De Santo 1990Mayo Clinic70100 Control local posterior a Laringectomía supraglótica

20 Conclusiones RT en Ca Supraglótico Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) Lesiones tempranas tratadas con RT, excelente CL y preservación de voz En lesiones infiltrativas N0 o N+, la terapia combinada con RT PO ofrece mejores resultados funcionales y terapéuticos Pacientes médicamente inoperables Se recomiendan esquemas de fraccionamientos alterados Uso de RT como tratamiento profiláctico en cuello clínicamente negativo Disección de cuello post RT no es recomendada T1 dosis de 66Gy a 68Gy T2 dosis de 70Gy Cuello 50Gy

21 RT para Ca Glótico Temprano Otorryngol Clin N Am 41 (2008) Radioterapia Cirugía preservadora de voz (excisión, cordectomía o hemilaringectomía) Porcentajes comparables de control local No ha habido una directa comparación entre estas dos modalidades

22 Carcinoma in Situ Manejo controversial RT radical Cirugía Observación posterior a biopsia RT para Ca Glótico Temprano Hintz BL, Achives of Otolayngology 1981; 107: Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) /3 partes de los pacientes desarrollaron cáncer invasivo. No fue posible tratamiento con preservación de voz

23 Resultados de RT para Carcinoma in Situ de las Cuerdas Vocales Verdaderas Gunderson L, editor.Clinical Radiation Oncology. 2nd Ed. Elsevier 2006 p Autor, añoNº de ptsCLQx Salvamento Pene, %92% Sung, %100% Harwood, %ND Kalter, %ND Fernberg, %ND Smitt, %100% Small Jr, %0% Wang, %98% Spayne, %100% García-Serra, %100% RT para Ca Glótico Temprano

24 Carcinoma-in-Situ of the Glottic Larynx: Results of Treatment with Radiation Therapy Spayne, Jacqueline A. et al Enero 1980 a diciembre de pts Edad media de 65 años RT 51Gy en 20 Fx Seguimiento de 6.5 años Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 49, No. 5, pp. 1235–1238, 2001 RT para Ca Glótico Temprano

25 Resultados 98% libre de recurrencia local Ningún paciente con recurrencia de CIS glótico SV causa específica 100% Radiodermitis y radiomucositis leve No se requirió traqueostomía o gastrostomía Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 49, No. 5, pp. 1235–1238, 2001 Carcinoma-in-Situ of the Glottic Larynx: Results of Treatment with Radiation Therapy RT para Ca Glótico Temprano Spayne, Jacqueline A. et al

26 Carcinoma-in-Situ of the Glottic Larynx: Results of Treatment with Radiation Therapy Conclusiones Dosis moderada de RT es un tratamiento efectivo para CIS glótico Sin efectos secundarios serios a largo plazo Excelente porcentaje de curación Spayne, Jacqueline A. et al Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 49, No. 5, pp. 1235–1238, 2001

27 Radiotherapy for Carcinoma in Situ of the True Vocal Cords García-Serra, A. et al 30 pts Julio 1967 a Mayo1998 Co 60 campos de 5 x 5cm Dosis media de RT 56.25Gy, Fx de 2.25Gy 2/3 partes referidos a RT por recurrencia posterior a al menos un procedimiento endoscópico Seguimiento 7.1años Head Neck 24: , 2002 RT para Ca Glótico Temprano

28 Radiotherapy for Carcinoma in Situ of the True Vocal Cords García-Serra, A. et al Resultados CL con preservación de laringe 88% CL a 5 años 100% Los pacientes que conservaron su laringe tuvieron una voz funcional Ningún paciente experimentó complicaciones relacionadas con el tratamiento o efectos tardíos de la RT RT para Ca Glótico Temprano Head Neck 24: , 2002

29 Radiotherapy for Carcinoma in Situ of the True Vocal Cords Conclusiones RT 60Gy en Fx de 2.25Gy Campo pequeño de 5 x 5cm Co 60 o fotones de 6 MV Produce excelentes resultados Es el mismo tratamiento que utilizan en T1, por la alta probabilidad de enfermedad invasiva García-Serra, A. et al Head Neck 24: , 2002

30 Treatment Results of Carcinoma in Situ of the Glottic Larynx: 61 Patients Treated with Radiotherapy Charbonneau N, et al Enero 1990 y junio pts tratados con RT radical Seguimiento 3.2 años 2 años5 años CL96%94% SVG100%90% J Otolaryngol Head Neck Surg Aug;37(4):572-6 RT para Ca Glótico Temprano

31 Treatment Results of Carcinoma in Situ of the Glottic Larynx: 61 Patients Treated with Radiotherapy Conclusiones RT ofrece excelentes resultados de tratamiento, con pocas complicaciones. Resultados comparables con los publicados en la literatura, lo cual justifica la elección de la RT como tratamiento radical. Charbonneau N, et al J Otolaryngol Head Neck Surg Aug;37(4):572-6

32 Conclusiones de RT en Carcinoma in Situ RT confiere excelente CL, 85% a 100% Es el tratamiento inicial de elección para lesiones in situ recurrentes Preservación de excelente calidad de voz Mínima morbilidad Dosis de 66Gy a 70Gy en Fx de 2Gy RT para Ca Glótico Temprano Gunderson L, editor.Clinical Radiation Oncology. 2nd Ed. Elsevier 2006 p

33 Lesiones Glóticas T1 RT es el tratamiento inicial de elección CL con RT 83% a 95% Preservación de laringe 89% a 95% de los pacientes radiados Recomendaciones de tratamiento basadas en diversos criterios Tamaño Localización Involucro de la comisura anterior RT para Ca Glótico Temprano Gunderson L, editor.Clinical Radiation Oncology. 2nd Ed. Elsevier 2006 p Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43:1009–13.

34 T1-T2N0 Squamous Cell Carcinoma of the Glottic Larynx Treated With Radiation Therapy Mendenhall, et al (Florida, USA) 519 pts Octubre 1964 a Julio 1998 Edad media de 63 años Co 60 (478 pts) Fraccionamiento convencional (452 pts) Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 20 (October 15), 2001: pp RT para Ca Glótico Temprano

35 T1-T2N0 Squamous Cell Carcinoma of the Glottic Larynx Treated With Radiation Therapy Control local posterior a la RT a 5 años Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 20 (October 15), 2001: pp RT para Ca Glótico Temprano

36 T1-T2N0 Squamous Cell Carcinoma of the Glottic Larynx Treated With Radiation Therapy Control local con preservación de voz a 5 años Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 20 (October 15), 2001: pp RT para Ca Glótico Temprano

37 T1-T2N0 Squamous Cell Carcinoma of the Glottic Larynx Treated With Radiation Therapy Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 20 (October 15), 2001: pp RT para Ca Glótico Temprano

38 T1-T2N0 Squamous Cell Carcinoma of the Glottic Larynx Treated With Radiation Therapy Sobrevida libre de metástasis a distancia a 5 años Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 20 (October 15), 2001: pp RT para Ca Glótico Temprano

39 T1-T2N0 Squamous Cell Carcinoma of the Glottic Larynx Treated With Radiation Therapy Conclusiones RT cura un alto porcentaje de Ca glótico T1, T2 Bajo porcentaje de complicaciones severas El tiempo total de tratamiento es el parámetro relacionado con el tratamiento que más influencia en la cura Mendenhall, et al (Florida, USA) Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 20 (October 15), 2001: pp RT para Ca Glótico Temprano

40 Radical radiotherapy for early glottic cancer: results in a series of 1087 patients from two Italian radiation oncology centers. I. The case of T1N0disease. Cellai, E. et al 831 pts Enero 1970 a diciembre de 1999 Ca glótico T1N0 T1a 660 T1b 171 Extensión de tumor 1 cuerda 476 pts 2 cuerdas 73 pts 1 cuerda + CA 184 pts 2 cuerdas + CA 98 pts Involucro de CA Sí 282 pts No 549 pts RT para Ca Glótico Temprano Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1378–1386, 2005

41 Radical radiotherapy for early glottic cancer: results in a series of 1087 patients from two Italian radiation oncology centers. I. The case of T1N0disease. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1378–1386, 2005 RT para Ca Glótico Temprano VariableBS (%)FLO (%)Total (%) Dosis total > 65Gy 331(77)66 (17)397 (48) Energía Co (61)43 (11)308 (37) Tamaño de campo 36 a 49cm (54)243 (61)474 (57) Fraccionamiento 2Gy115 (27)388 (97)503 (60) Tiempo de Tx <45 días205 (47)126 (32)331 (40)

42 Radical radiotherapy for early glottic cancer: results in a series of 1087 patients from two Italian radiation oncology centers. I. The case of T1N0disease Variable3 años %5 años %10 años %p Género HMHM Tamaño T1a T1b Extensión 1 cuerda 2 cuerdas 1 cda + CA 2 cdas + CA Involucro de CA Si No Probabilidad de CL de acuerdo a características del tumor y paciente Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1378–1386, 2005

43 Radical radiotherapy for early glottic cancer: results in a series of 1087 patients from two Italian radiation oncology centers. I. The case of T1N0disease Resultados acumulados a 3, 5 y 10 años Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1378–1386, 2005 RT para Ca Glótico Temprano 3 años5 años10 años SVG86%77%57% CL86%84%83% SVEE96%95%93% Segundo primario 4.6%8.4%13%

44 Radical radiotherapy for early glottic cancer: results in a series of 1087 patients from two Italian radiation oncology centers. I. The case of T1N0disease Conclusiones Resultados acorde a guías internacionales, RT tratamiento de elección en lesiones glóticas T1 Mejores resultados en enfermedad pequeña y con utilización de 4-6MV La mejor técnica disponible es dosis >65Gy y campos de cm 2 Daño tardío es infrecuente Cellai, E. et al Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1378–1386, 2005 RT para Ca Glótico Temprano

45 Radiotherapy For Early Glottic Carcinoma (T1N0M0): Results of Prospective Randomized Study of Radiation Fraction Size and Overall Treatment Time Yamazaki H, et al (Japón) Prospectivo, aleatorizado 180 pts Diciembre 1993 a diciembre 2001 Brazo A: 89 pts 2Gy/Fx Brazo B: 91 pts 2.25Gy/Fx RT para Ca Glótico Temprano Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 1, pp. 77–82, 2006

46 Radiotherapy For Early Glottic Carcinoma (T1N0M0): Results of Prospective Randomized Study of Radiation Fraction Size and Overall Treatment Time Porcentajes de control local entre brazos A y B Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 1, pp. 77–82, 2006 RT para Ca Glótico Temprano

47 Radiotherapy For Early Glottic Carcinoma (T1N0M0): Results of Prospective Randomized Study of Radiation Fraction Size and Overall Treatment Time Reacciones adversas Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 1, pp. 77–82, 2006 RT para Ca Glótico Temprano Reacción adversa Brazo A (88 pts)Brazo B (92 pts) Piel agudas Ninguna Eritema Descamación seca Descamación húmeda Descamación confluente Mucosa agudas Ninguna Hiperemia Ulceración Edema Reacciones crónicas No Sí

48 Radiotherapy For Early Glottic Carcinoma (T1N0M0): Results of Prospective Randomized Study of Radiation Fraction Size and Overall Treatment Time Conclusiones El esquema con Fx de 2.25Gy con un tiempo total de tratamiento más corto, es superior al esquema de 2Gy por Fx en Ca glótico T1 en cuanto a control local Los porcentajes de complicaciones entre brazo A y B no fueron estadísticamente significativos Yamazaki H, et al (Japón) Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 1, pp. 77–82, 2006 RT para Ca Glótico Temprano

49 Voice-related Quality of Life in T1 Glottic Cancer: Irradiation Versus Endoscopic Excision Cohen, SM et al Meta-análisis 1966 a estudios con el Voice Handicap Index 208 pts tratados con excisión láser 91 pts tratados con RT externa Ann Otol Rhinol Laryngol Aug;115(8):581-6 Resultado Los puntajes postratamiento de VHI fueron similares para ambos grupos (p=0.1) Conclusión La excisión láser y la RT proveen niveles comparables de calidad de voz para pts con Ca glótico T1 RT para Ca Glótico Temprano

50 Lesiones glóticas T2 Más díficiles de tratar tanto con Qx como con RT CL con RT sóla del 65% al 80% Salvamento Qx alcanza 70% a 90% en CL RT sola brinda mejores resultados funcionales Mejores porcentajes de control de la enfermedad y preservación de voz con QT/RT (recomendación no estándar) Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) RT para Ca Glótico Temprano

51 Results of Radiotherapy for T2N0 Glottic Carcinoma: Does the 2 Stand for Twice-Daily Treatment? Garden, Adam S. et al (MDACC) 230 pts 1970 a 1998 Seguimiento a 82 meses Edad media 60 años 81 pts (36%) 74-80Gy Bifraccionado 89 pts (38%) 32-75Gy 2Gy/Fx 57 pts (25%) 66-70Gy Gy/Fx Media de tamaño de campo fue 30cm 2 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 55, No. 2, pp. 322–328, 2003 RT para Ca Glótico Temprano

52 Results of Radiotherapy for T2N0 Glottic Carcinoma: Does the 2 Stand for Twice-Daily Treatment? CL, SVG y SVEE a 5 años 72% 73% 92% Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 55, No. 2, pp. 322–328, 2003 RT para Ca Glótico Temprano

53 Results of Radiotherapy for T2N0 Glottic Carcinoma: Does the 2 Stand for Twice-Daily Treatment? CL de acuerdo a la presencia o ausencia de extensión subglótica (p 0.04) Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 55, No. 2, pp. 322–328, 2003 RT para Ca Glótico Temprano

54 Results of Radiotherapy for T2N0 Glottic Carcinoma: Does the 2 Stand for Twice-Daily Treatment? CL de acuerdo al fraccionamiento (p 0.01) Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 55, No. 2, pp. 322–328, 2003 RT para Ca Glótico Temprano

55 Results of Radiotherapy for T2N0 Glottic Carcinoma: Does the 2 Stand for Twice-Daily Treatment? Conclusiones RT hiperfraccionada, mejora significativamente el CL comparada con 70Gy en 35Fx Los resultados de pts tratados con dosis >2Gy también fueron superiores La presencia o ausencia de extensión subglótica fue un Fx pronóstico en cuanto a CL Bajo porcentaje de complicaciones severa (4%) Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 55, No. 2, pp. 322–328, 2003 RT para Ca Glótico Temprano Garden, Adam S. et al (MDACC)

56 Radical Radiotherapy for Early Glottic Cancer: Results in a Series of 1087 Patients from two Italian Radiation Oncology Centers. II. The Case of T2N0 Disease Frata, P. et al (Italia) 256 pts Enero 1970 a Diciembre 1999 Edad promedio 66 años Dosis mayores a 65Gy Co 60 Tamaño de campo >49cm Fracción 2Gy Tiempo de tratamiento días RT para Ca Glótico Temprano Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1387–1394, 2005

57 Radical Radiotherapy for Early Glottic Cancer: Results in a Series of 1087 Patients from two Italian Radiation Oncology Centers. II. The Case of T2N0 Disease Resultados acumulados a 3, 5 y 10 años Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1387–1394, 2005 RT para Ca Glótico Temprano 3 años5 años10 años SVG73%59%37% CL73% 70% SVEE89%86%85% Segundo primario 5%8.3%13.3%

58 Radical Radiotherapy for Early Glottic Cancer: Results in a Series of 1087 Patients from two Italian Radiation Oncology Centers. II. The Case of T2N0 Disease Probabilidad de CL a 3, 5 y 10 años de acuerdo a las variables del tumor y del paciente Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1387–1394, 2005 RT para Ca Glótico Temprano Variable3 años %5 años %10 años %p No de subsitios <2 > Involucro de CA No Si Movilidad dañada No Si

59 Radical Radiotherapy for Early Glottic Cancer: Results in a Series of 1087 Patients from two Italian Radiation Oncology Centers. II. The Case of T2N0 Disease Conclusiones RT radical puede ser considerada como tratamiento estándar para Ca glótico T2 Se obtienen mejores resultados con enfermedad menos extensas Las complicaciones tardías son infrecuentes Frata, P. et al (Italia) Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1387–1394, 2005 RT para Ca Glótico Temprano

60 Radiation Therapy for T2N0 Laryngeal Cancer:a Retrospective Analysis for the Impact of Concurrent Chemotherapy on Local Control Akimoto, T. et al (Japón) 63 pts Enero 1988 a Octubre 2003 RT 67Gy ( Gy) Energías de 4-6MV y rayos γ QT Bajas dosis de CDDP (6mg/m 2 ) diariamente/3s CDDP diario/3s+Docetaxel (10mg/m 2 ) semanal/4c Docetaxel semanal/4s Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 4, pp. 995–1001, 2006 RT para Ca Glótico Temprano

61 Radiation Therapy for T2n0 Laryngeal Cancer:a Retrospective Analysis for the Impact of Concurrent Chemotherapy on Local Control RT para Ca Glótico Temprano 94%90%76% SV causa específica, global y libre de enfermedad posterior al Tx con RT Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 4, pp. 995–1001, 2006

62 Radiation Therapy for T2n0 Laryngeal Cancer: a Retrospective Analysis for the Impact of Concurrent Chemotherapy on Local Control SVCE a 5 años posterior al Tx con RT y QT/RT SVLE a 5 años 93%96% 68%89% (p 0.05) Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 4, pp. 995–1001, 2006 RT para Ca Glótico Temprano

63 Radiation Therapy for T2n0 Laryngeal Cancer:a Retrospective Analysis for the Impact of Concurrent Chemotherapy on Local Control Conclusión El factor de riesgo más significativo que predijo la recurrencia fue el método de tratamiento QT/RT concomitante tiene un impacto positivo sobre el CL de Ca laríngeo T2N0 Akimoto, T. et al (Japón) Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 4, pp. 995–1001, 2006 RT para Ca Glótico Temprano

64 Conclusiones de RT en Lesiones Glóticas Tempranas Modalidad de tratamiento aceptada para estadios tempranos de Ca glótico No hay estudios prospectivos que comparen RT Vs Qx Elección de la terapia dictada por necesidad de control tumoral y deseo de preservar fonación Postoperatorio 60Gy sin evidencia de enfermedad residual T1 66Gy Fx convencional, 63Gy con Fx de 2.25Gy T2 70Gy Fx convencional, 65.25Gy con Fx de 2.25Gy RT para Ca Glótico Temprano

65

66 RT en Ca Laríngeo Avanzado T3-T4 y/o N+, tienen peor pronóstico SVG de 30-60% Metástasis ganglionar 30-60% IV hasta 30% metástasis a distancia Manejo tradicional con cirugía y RT post- operatoria Nuevos avances en tratamiento con QT y RT Preservación de órgano Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) Gunderson L, editor.Clinical Radiation Oncology. 2nd Ed. Elsevier 2006 p

67 Induction Chemotherapy Plus Radiation Compared with Surgery Plus Radiation in Patients With Advanced Laryngeal Cancer. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group RT en Ca Laríngeo Avanzado N Engl J Med Jun 13;324(24): CDDP/5FU (2c) 166 pts Cirugía – RT (50 a 74Gy) 166 pts RT 66 a 76Gy RC o RP 3er ciclo Sin respuesta o Recurrencia Cirugía de salvamento + RT Estudio prospectivo, aleatorizado 332 pts EC III y IV

68 Induction Chemotherapy Plus Radiation Compared with Surgery Plus Radiation in Patients With Advanced Laryngeal Cancer. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group Resultados SV a 2 años 68% para ambos grupos >RL (p= 0.005) y

69 Induction Chemotherapy Plus Radiation Compared with Surgery Plus Radiation in Patients With Advanced Laryngeal Cancer. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group Conclusiones RT/QT disminuyó recurrencia a distancia aunque mayor falla local (12 Vs 2%) Preservación de órgano mejoró calidad de vida No diferencia en SV global N Engl J Med Jun 13;324(24):

70 Concurrent Chemotherapy and Radiotherapy for Organ Preservation in Advanced Laryngeal Cancer RTOG Forastiere, Arlene A. et al Prospectivo, aleatorizado 574 pts EC III y IV Seguimiento de 3.8 años 3 brazos de tratamiento basados en RT 1. CDDP+5FU de RT 2. RT/QT (CDDP) 3. RT N Engl J Med 2003;349:2091-8

71 Concurrent Chemotherapy and Radiotherapy for Organ Preservation in Advanced Laryngeal Cancer RTOG N Engl J Med 2003;349: p= % 75% 70% p=0.001

72 Concurrent Chemotherapy and Radiotherapy for Organ Preservation in Advanced Laryngeal Cancer RTOG N Engl J Med 2003;349: % 61% 56% p=0.001

73 Concurrent Chemotherapy and Radiotherapy for Organ Preservation in Advanced Laryngeal Cancer RTOG Efecto tóxico QT seguido de RT QT/RT %RT % QT %RT % Hematológico Estomatitis Dermatológico-1079 Náusea/vómito Total Efectos tóxicos G3 o 4, de acuerdo al grupo de Tx N Engl J Med 2003;349:2091-8

74 Concurrent Chemotherapy and Radiotherapy for Organ Preservation in Advanced Laryngeal Cancer RTOG Resultados Habla y Deglución RT/QT 78% Inducción + RT 74% RT sola 80% No diferencia significativa N Engl J Med 2003;349: SV 2a (%) 5a (%) RT/QT7454 Inducción + RT7655 RT sola7556

75 Concurrent Chemotherapy and Radiotherapy for Organ Preservation in Advanced Laryngeal Cancer Conclusiones Mejor preservación de laringe con tratamiento concomitante Concomitancia superior a QT de inducción seguido de RT Mejor control local Mayor toxicidad en el grupo de QT/RT QT mejora periodo libre de enfermedad y disminuye metástasis a distancia, no significativo en SVG N Engl J Med 2003;349:2091-8

76 Long-term results of Intergroup RTOG 91–11: A phase III trial to preserve the larynxInduction cisplatin/5-FU and radiation therapy versus concurrent cisplatin and radiation therapy versus radiation therapy Journal of Clinical Oncology, 2006 Vol 24, No 18S (June 20 Supplement), 2006: 5517 I + RTQT/RTRT SV libre de laringectomía 44.6%46.6%33.9% Preservación de laringe 70.5%83.6%65.7% CLR54.9%68.8%51% MD14.3%13.2%22.3% SVG59.2%54.6%53.5%

77 Long-term results of Intergroup RTOG 91–11: A phase III trial to preserve the larynxInduction cisplatin/5-FU and radiation therapy versus concurrent cisplatin and radiation therapy versus radiation therapy Conclusiones Resultados que difieren del análisis a 2 años Mejoría significativa en SV libre de laringectomía en los grupos con QT Vs RT Para preservación de larínge y CLR, QT/RT es superior No hay diferencia significativa en SVG Journal of Clinical Oncology, 2006 Vol 24, No 18S (June 20 Supplement), 2006: 5517

78 A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) Phase III Randomized Study to Compare Hyperfractionation and Two Variants of Accelerated Fractionation to Standard Fractionation Radiotherapy for Head nd Neck Squamous Cell Carcinomas: First Report of RTOG Fu, Karen K, et al (multicéntrico) 1073 pts, 1991 a 1997 Localmente avanzados de CyC Seguimiento de 23m para pts analizables, 41.2m para pts vivos 2 Gy / 70 Gy 1.2 Gy BID / 81.6Gy 1.6 BID / 67.2 Gy (2 sem. descanso) 1.8Gy + 1.5Gy como Boost en los últimos 12 días/72Gy Int J Radiat Oncol Biol Phys Aug 1;48(1):7-16

79 A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) Phase III Randomized Study to Compare Hyperfractionation and Two Variants of Accelerated Fractionation to Standard Fractionation Radiotherapy for Head nd Neck Squamous Cell Carcinomas: First Report of RTOG Int J Radiat Oncol Biol Phys Aug 1;48(1):7-16

80 A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) Phase III Randomized Study to Compare Hyperfractionation and Two Variants of Accelerated Fractionation to Standard Fractionation Radiotherapy for Head nd Neck Squamous Cell Carcinomas: First Report of RTOG Conclusiones Hiperfraccionamiento y Fraccionamiento Acelerado con boost concomitante, son más eficaces que el fraccionamiento estándar en cuanto a CL, no así en SVG Se incrementan los efectos agudos, no así los tardíos Fu, Karen K, et al (multicéntrico) Int J Radiat Oncol Biol Phys Aug 1;48(1):7-16

81 Lesiones T4 (invasión al cartílago tiroides) No candidatos para preservación de función Preferentemente enviar a Qx + RT PO Altos porcentajes de recurrencia Considerar QT/RT

82 Postoperative Concurrent Radiotherapy and Chemotherapy for High-Risk Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck Cooper, JS. et al (RTOG 95-01) 459 pts 1995 a pts sólo RT (60-66Gy) 228 pts RT + CDDP (100mg/m 2 1, 22, 43) Seguimiento 45.9m N Engl J Med 2004;350: Sitio primarioRT % QT/RT % Cavidad oral3024 Orofaringe7848 Hipofaringe267 Supraglotis3214 Glotis115 Subglotis11 EEC Márgenes + > 2 gg

83 Postoperative Concurrent Radiotherapy and Chemotherapy for High-Risk Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck N Engl J Med 2004;350: Control loco-regional 82% 72%

84 Postoperative Concurrent Radiotherapy and Chemotherapy for High-Risk Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck Efectos agudos severos en el 34% de RT Vs 77% en RT/QT (p=0.001) N Engl J Med 2004;350: SVG

85 Postoperative Concurrent Radiotherapy and Chemotherapy for High-Risk Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck Conclusiones Concurrente RT/QT mejoran significativamente los porcentajes de CL, LR y la SVLE La terapia combinada se asocia con incremento sustancial de efectos adversos Cooper, JS. et al (RTOG 9501) N Engl J Med 2004;350:

86 Postoperative Irradiation with or without Concomitant Chemotherapy for Locally Advanced Head and Neck Cancer Bernier, J et al (EORTC 22931) Prospectivo, aleatorizado 334 pts Febrero de 1994 a Octubre de pts RT 66Gy 167 pts RT + QT (100mg/m 2 CDDP 1, 22 y 43) Seguimiento de 60m N Engl J Med 2004;350: Sitio primarioRT % QT/RT % Cavidad oral2825 Orofaringe2832 Hipofaringe20 Laringe2322 Desconocido11 EEC Márgenes + IPN

87 Postoperative Irradiation with or without Concomitant Chemotherapy for Locally Advanced Head and Neck Cancer N Engl J Med 2004;350: SVG

88 Postoperative Irradiation with or without Concomitant Chemotherapy for Locally Advanced Head and Neck Cancer Recaída loco-regional N Engl J Med 2004;350:

89 Postoperative Irradiation with or without Concomitant Chemotherapy for Locally Advanced Head and Neck Cancer Porcentaje de Efectos Adversos Severos N Engl J Med 2004;350:

90 Postoperative Irradiation with or without Concomitant Chemotherapy for Locally Advanced Head and Neck Cancer Conclusiones Posterior a Qx con intento curativo, la adyuvancia con terapia combinada es más eficaz que RT sola para Ca de CyC con factores clínicos y patológicos desfavorables La adición de QT a la RT incrementa significativamente los porcentajes de CL, SVEE y SVG N Engl J Med 2004;350:

91 Conclusiones RT en Ca Laríngeo Avanzado Dosis 70 Gy en 35 fracciones 72 Gy en 6 semanas (1.8 Gy) y 1.5 Gy en últimos 12 días boost como segunda fracción Gy BID (1.2 Gy) RT post-operatoria +60 Gy a primario y cuello si N+ Sin involucro ganglionar 50 Gy Tratamiento con RT dosis estándar NCCN. Practice guidelines in oncology Evidence based Radiation oncology. Springer EEC Márgenes + IPN

92

93 RT en Hipofaringe 2500 casos por año 75 % con metástasis ganglionar Niveles II y III (II-V) Histología epidermoide Evidence Based Radiation Oncology. Springer Gunderson. Clinical Radiation Oncology. 2007

94 Multi-institutional Analysis of Early Squamous Cell Carcinoma of The Hypopharynx Treated with Radical Radiotherapy Nakamura, K. et al 115 pts a 2001 EC I y II Edad media 67 años Seguimiento de 47m Dosis media de RT 63Gy para EC I y 66 para EC II Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 65, No. 4, pp. 1045–1050, 2006

95 Multi-institutional Analysis of Early Squamous Cell Carcinoma of The Hypopharynx Treated with Radical Radiotherapy Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 65, No. 4, pp. 1045–1050, % 77.4% 56.5% tuvieron 83 tumores síncronicos o metacrónicos

96 Multi-institutional Analysis of Early Squamous Cell Carcinoma of The Hypopharynx Treated with Radical Radiotherapy Conclusiones Paciente con Ca de Hipofaringe temprano tienden a tener un buen pronóstico posterior a RT radical Segundos primarios tienen un efecto adverso sobre los resultados globales Nakamura, K. et al Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 65, No. 4, pp. 1045–1050, 2006

97 RT en Hipofaringe AutorSitioT (No. pts) Control % Vandenbrouck IGR Seno Piriforme T1 – 19 T2 – Garden MDACC Todos hipofaringe T1 – 18 T2 – Wang MGH Todos hipofaringe T1 – 24 T (A 5 a.) Amdur UFSeno Piriforme T1 – 22 T2 – (A 5 a.) Resultados con RT sola Gunderson. Clinical Radiation Oncology. 2007

98 EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. Larynx Preservation in Piriform Sinus Cancer: Preliminary Results of a EORTC Phase III trial Lafevbre, et al 202 pts, 194 fueron elegidos Aleatorizados en 2 brazos: 1. Qx + RT PO (50-70Gy) 94 pts 2. QT I (CDDP + 5FU) 2c 100 pts Si RC o RP 3er c Si RC recibieron RT 70Gy Si no hubo respuesta Qx + RT PO (50-70Gy) Qx de salvamento si recaída posterior a QT + RT Journal of the National Cancer Institute, Vol. 88, No. 13, July 3, 1996

99 EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. Larynx Preservation in Piriform Sinus Cancer: Preliminary Results of a EORTC Phase III trial Resultados 51-54% RC después de QT No diferencia en falla regional y local QT disminuyó MD 36% Vs 25% (p=0.41) SV de 25m en Qx+RT PO Vs 44m QT I (p= 0.006) A 3 y 5 años la preservación de laringe fue de 42 y 35% Journal of the National Cancer Institute, Vol. 88, No. 13, July 3, 1996

100 EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. Larynx Preservation in Piriform Sinus Cancer: Preliminary Results of a EORTC Phase III trial Conclusiones Se acepta como tratamiento estándar la QT de inducción seguida de RT para el Ca de hipofaringe Journal of the National Cancer Institute, Vol. 88, No. 13, July 3, 1996

101 Conclusiones RT en Hipofaringe Tratamiento en T1 N2-3, T2-3 y cualquier N QT inducción (2) y posterior RT Cirugía y posterior RT en no respondedores Laringectomía total + RT y QT T4a y cualquier N Cirugía y RT/QT RT + QT O tratamiento multimodal Evidence Based Radiation Oncology. Springer Hinerman. Current Treatment Options in Oncology. 3: NCCN. Practice guidelines in oncology. 2008

102 Conclusiones RT en Hipofaringe RT Post operatoria + QT Márgenes positivos Extensión extracapsular Permeación linfática o vascular Múltiples ganglios positivos (N2-N3) pT3 o pT4 Dosis Más de 60 Gy, 30 Fracciones Cuello 50 Gy en región gg no involucrada Evidence Based Radiation Oncology. Springer Hinerman. Current Treatment Options in Oncology. 3: NCCN. Practice guidelines in oncology. 2008

103 Conclusiones Finales RT y Qx preservadora de órgano ofrecen altos porcentajes de cura y morbilidad aceptable QT/RT actual estándar en Ca laríngeo avanzado con intentos de preservar órgano Qx + QT/RT para no candidatos a preservación Altos porcentajes de efectos tardíos, lo cuales pueden aminorarse con técnicas de IMRT


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