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INCRETINAS e INHIBIDORES DPP-4 EN DIABETES MELLITUS TIPO 2

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Presentación del tema: "INCRETINAS e INHIBIDORES DPP-4 EN DIABETES MELLITUS TIPO 2"— Transcripción de la presentación:

1 INCRETINAS e INHIBIDORES DPP-4 EN DIABETES MELLITUS TIPO 2
Dr. Marco De León Espitia Médico Internista – Intensivista H.U.S. – U.I.S. Departamento de Medicina Interna U.I.S. – H.U.S. Diciembre 9 de 2010 Septiembre 17 de 2010 FHUM Barranquilla

2 CONTROL DE HIPERGLICEMIA
METFORMINA TIAZOLIDINEDIONAS CONTROL DE HIPERGLICEMIA INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASA SULFONIUREAS ANALOGOS GLP-1 INHIBIDORES DPP-4

3 EL SISTEMA DE INCRETINAS
Se ha observado que la administración oral de glucosa produce 50 – 70 % mas de secreción de insulina cuando se compara con una dosis equivalente intravenosa. A este fenómeno se le llama EFECTO INCRETINA. Y es causado por dos hormonas: (GIP) poli péptido insulinotropico dependiente de glucosa (GLP-1) péptido similar al glucagon -1 The journal of clinical investigation Vol.46, N° 12, 1967 PERLEY - KIPNIS

4 The journal of clinical investigation Vol.46, N° 12, 1967

5

6 Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Alogliptina DPP4 GLP-1

7 Cellular actions of GLP-1 that lead to stimulation of insulin secretion
GPR119 AMP levels are elevated leading to activation of protein kinase A (PKA) and cAMP-regulated guanine nucleotide exchange factor II (cAMP-GEFII, also known as Epac2). These two proteins are likely to mediate the plethora of molecular mechanisms (summarized below in points 1–6). 1) GLP-1 acts synergistically with glucose to close ATP-sensitive K+ (KATP) channels and thus facilitates membrane depolarization and the induction of electrical activity. 2) Once electrical activity is initiated, the slower time course of inactivation of the Ca2+  channels results in prolonged bursts of action potentials. In addition, each action potential will be associated with a slightly greater Ca2+  influx because the amplitude of the Ca2+ current is moderately increased (86). 3) Antagonism by GLP-1 of the delayed rectifying K+ (Kv) channels will increase excitability and results in prolongation of the duration of action potentials. 4) In the presence of stimulatory levels of glucose and GLP-1, Ca2+ influx through the Ca2+ channels feeds forward into mobilization of Ca2+ from intracellular stores by Ca2+-induced Ca2+ release through PKA- and cAMP-GEFII-dependent mechanisms. 5) Ca2+ mobilization from intracellular stores will stimulate mitochondrial ATP synthesis, which will promote further membrane depolarization via closure of KATP channels. ATP is also required for stimulation of exocytosis of the insulin-containing granules. 6) The elevation in the cytoplasmic free Ca2+ concentration ([Ca2+]i) triggers the exocytotic response that is further potentiated by increased cAMP levels. This effect is principally attributable to the ability of cAMP to accelerate granule mobilization resulting in an increased size of the pools of granules that are immediately available for release. These effects depend both on cAMP binding to PKA and cAMP-GEFII. Quantitatively the last mechanism is by far the most important one and may account for 70% or more of the total insulinotropic activity of GLP-1 and GIP Holst, J. J. Physiol. Rev. 87: ; doi: /physrev Copyright ©2007 American Physiological Society

8 Incrementa la Liberación de Insulina Disminución del Glucagón en células Alfa pancreáticas Aumenta la saciedad en SNC Estimula el crecimiento e incrementa la supervivencia de las células Beta Pancreáticas. Estimula la proliferación y diferenciación de nuevas células Beta. ACCIONES GLP-1

9 GLP-1 actions on peripheral tissue
Abu-Hamdah, R. et al. J Clin Endocrinol & Metab 2009;94: A review of published, peer-reviewed medical literature (1987 to September 2008) on the extrapancreatic actions of GLP-1. Copyright ©2009 The Endocrine Society

10 Dipeptil Peptidasa 4 (DPP-4)
Célula endócrina intestinal Inhibición Alanina Tirosina Histidina a

11 DPP-4 Dipeptidyl Peptidasa 4 (CD 26)
Es la causante de la rápida degradación de las INCRETINAS. Esta presente en: Riñones - Intestino Hígado - Placenta Útero - Próstata Piel - Endotelio capilar Plasma - Fluidos corporales . La inhibición de la DPP-4 resulta en la prolongación del efecto fisiológico de las incretinas endógenass The American Journal of medicine (2010) 123, S28-S37

12 INHIBIDORES DE LA DPP-4 Laboratorio Molecula Situación MSD
Sitagliptina 2007 Novartis Vildagliptina 2008 BMS/AstraZ Saxagliptina 2009 (USA) Takeda Alogliptina Pendiente FDA Boehringer-I Linagliptina FaseIII Glenmark Melogliptina FaseII Phenomix Dutogliptina INHIBIDORES DE LA DPP-4

13 INHIBIDORES DE LA DPP-4 SITAGLIPTINA VILDAGLIPTINA SAXAGLIPTINA
ALOGLIPTINA INHIBIDORES DE LA DPP-4

14 SITAGLIPTINA VILDAGLIPTINA
Una dosis de 50 – 200 mg produce más de 80 % de reducción de la actividad de la DPP-4, incrementando 2 á 3 veces los niveles de GLP – 1. Excreción urinaria 80 – 90 % Descenso de la HbA1c entre 0.3 – 0.9 % En mono terapia. Y de 0.9 – 1.3 En combinación con otros antidiabéticos orales

15 Javaid H., Fonseca V., Cardiol Clin 26 (2008) 639-348

16 SITAGLIPTINA vs. METFORMINA
6 meses Tamizados: n= 2068 Excluidos n = 1018 Aleatorizados n = 1050 Sitagliptina 100 mg q.d. N = 528 Metformina mg b.i.d n = 522 Diabetes, Obesity and Metabolism 12; , 2010

17 SITAGLIPTINA vs. METFORMINA
Diabetes, Obesity and Metabolism 12; , 2010

18 SITAGLIPTINA vs. METFORMINA
Diabetes, Obesity and Metabolism 12; , 2010

19 SITAGLIPTINA + METFORMINA vs. Mono terapias (SIT. – MET.)
24 semanas N = 1091 (P) = 165 (M 1000 mg) = 178 (M 2000 mg) = 177 (S 50 mg + M 2000 mg) = 178 (S 100 mg) = 175 (S 50 mg + M 1000 mg) = 183 Diabetes Care, Vol. 30, N° 8, August 2007

20 SITAGLIPTINA + METFORMINA vs. Mono terapias (SIT. – MET.)
Metformina 500 mg b. i. d. Sitagliptina 50 mg + Metformina 1000 mg b. i. d. Placebo Sitagliptina 50 mg + Metformina 500 mg b. i. d. Sitagliptina 100 mg q. d. Metformina 1000 mg b. i. d. Diabetes Care, Vol. 30, N° 8, August 2007

21 SITAGLIPTINA + METFORMINA vs. Mono terapias (SIT. – MET.)
Metformina 500 mg b. i. d. Sitagliptina 50 mg + Metformina 1000 mg b. i. d. Placebo Sitagliptina 50 mg + Metformina 500 mg b. i. d. Sitagliptina 100 mg q. d. Metformina 1000 mg b. i. d. Diabetes Care, Vol. 30, N° 8, August 2007

22 SITAGLIPTINA + Insulina vs. Insulina
Sitagliptina 100 mg día q. d. Más insulina N = 322 Placebo Más insulina N = 319 24 semanas – Multicentrico – Doble ciego – Randomizado – 100 centros clínicos Diabetes Obesity and Metabolism 12; 167 – 177, 2010

23 SITAGLIPTINA + Insulina vs. Insulina
Diabetes Obesity and Metabolism 12; 167 – 177, 2010

24 SITAGLIPTINA + Insulina vs. Insulina
Diabetes Obesity and Metabolism 12; 167 – 177, 2010

25 24 semanas – doble ciego – Aleatorizado – Multicentrico – Controlado
VILDAGLIPTINA 24 semanas – doble ciego – Aleatorizado – Multicentrico – Controlado N = 354 Vildagliptina 50 mg día N = 88 Vildagliptina 50 mg b. i. d. N = 83 Vildagliptina 100 mg día N = 91 Placebo N = 92 Diabetes research and clinical practice 76 (2007) 132 – 138.

26 VILDAGLIPTINA Diabetes research and clinical practice 76 (2007) 132 – 138.

27 VILDAGLIPTINA Diabetes research and clinical practice 76 (2007) 132 – 138.

28 VILDAGLIPTINA + METFORMINA VS. Metformina
Doble ciego – Aleatorio - Multicentrico 24 semanas Vildagliptina 50 mg Metformina mg N = 177 Vildagliptina 100 mg dia Metformina 1500 mg dia N = 185 Pacebo Metformina mg dia N = 182 Diabetes care 30: 8090 – 895, 2007

29 VILDAGLIPTINA + METFORMINA VS. Metformina
Vildaglip. 50 mg día Vildaglip. 100 mg día Placebo Diabetes care 30: 8090 – 895, 2007

30 VILDAGLIPTINA + METFORMINA VS. Metformina
Vildaglip. 50 mg día Vildaglip. 100 mg día Placebo Diabetes care 30: 8090 – 895, 2007

31 VILDAGLIPTINA + Insulina vs. Insulina
Vildaglitina + insulina N = 144 Placebo + insulina N = 152 24 semanas – Controlado – Randomizado – Doble ciego Grupo control con placebo – 50 mg cada 12 horas Diabetología (2007) 50:

32 VILDAGLIPTINA + Insulina vs. Insulina
INSULINA + VILDAGLIPTINA Diabetología (2007) 50:

33 VILDAGLIPTINA + METFORMINA
GLICLAZIDA + METFORMINA VS. Journal compilation – Diabetes medicine 2010 – 27;

34 VILDAGLIPTINA + METFORMINA
GLICLAZIDA + METFORMINA VS. Journal compilation – Diabetes medicine 2010 – 27;

35 VILDAGLIPTINA + METFORMINA
GLICLAZIDA + METFORMINA VILDAGLIPTINA + METFORMINA VS. Journal compilation – Diabetes medicine 2010 – 27;

36 EFECTOS SECUNDARIOS inh. DPP-4
SITAGLIPTINA 0.6 – 0.8 Cefalea, Hipoglucemia, Nasofaringitis, Infecciones V.A. Sup. Ajustar dosis en I. Renal, anafilaxis, angioedema, stevens-johnson. VILDAGLIPTINA 0.5 – 1.0 Sudoración, hipoglucemia, nauseas. No recomendada en I. Renal SAXAGLIPTINA 0.7 – 0.9 Artralgia, tos, cefalea, nasofaringitis, infección urinaria, infección respiratoria alta. Ajuste de dosis a 2.5 mg día en ERC severa ALOGLIPTINA 0.6 Cefalea, infección, prurito. No presentan influencia sobre el peso corporal. J. Am. Pharm. Assoc. 2009: 49 (suppl 1) : S16 – S29.

37 BMJ 2010; 341: c3337 Total participantes n= 104 Manejo convencional +
Intervención dietaría (n=45) Manejo convencional (n= 48) BMJ 2010; 341: c3337

38 BMJ 2010; 341: c3337

39 DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS Vol. 12, N° 7, 2010
< 75 años No controlado Intervención en estilos de vida 12 semanas TT0. Oral sin insulina DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS Vol. 12, N° 7, 2010

40 DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS Vol. 12, N° 7, 2010

41 COMPARACION ENTRE ANALOGOS DE INCRETINAS
(Exenetide) vs. INHIBIDORES DPP-4 (Sitagliptina) The American Journal of Medicine (2010) 123, S28 – S37

42 The American Journal of Medicine (2010) 123, S28 – S37

43 1 DPP-4 CONCLUSIONES La evidencia actual señala el uso
de Los inhibidores DPP-4 en combinación Con otros hipoglucemiantes orales o insulina Para obtener su mayor beneficio.

44 ESTILO DE VIDA SALUDABLE
DPP-4 CONCLUSIONES 2 La mas importante y eficaz estrategia de lucha Contra las enfermedades metabólicas y sus Riesgos implícitos, sigue siendo el ESTILO DE VIDA SALUDABLE (alimentación, actividad física, IMC)

45 3 DPP-4 CONCLUSIONES HACEN FALTA ESTUDIOS INDEPENDIENTES QUE
MUESTREN A LARGO PLAZO EL VERDADERO IMPACTO DE LOS INHIBIDORES DPP-4 y LOS ANALOGOS DE INCRETINAS EN LA SOBREVIDA DE LOS PACIENTES DIABETICOS y SUS COMPLICACIONES CRONICAS

46 4 DPP-4 CONCLUSIONES Tanto el medico general como el especialista
Tienen el deber ético y académico de evaluar En detalle, con asertividad, Sensatez, prudencia y juicio Clínico responsable los tan de moda: ESTUDIOS DE NO INFERIORIDAD, antes de ofrecer novedosas alternativas terapéuticas a sus pacientes.

47 5 DPP-4 CONCLUSIONES EN LA AMPLIA GAMA DE OPCIONES TERAPEUTICAS
QUE OFRECE ACTUALMENTE EL MERCADO FARMACOLOGICO PARA LA DIABETES MELLITUS, EL MEDICO DEBE INDIVIDUALIZAR LA ESCOGENCIA BASADO EN CONSIDERACIONES ESTRICTAMENTE FISIOLOGICAS QUE DERIBEN DEL CONOCIMIENTO AMPLIO y SUFICIENTE DE LAS MOLECULAS A USAR.

48 GRACIAS por su atención
“Si la falsedad, como la verdad, tuviese un solo rostro, estaríamos mejor, ya que podríamos considerar cierto lo opuesto de lo que dijo el mentiroso. Pero lo contrario a la verdad tiene mil formas y un campo ilimitado.” Montaigne


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